ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO PACIENTE CRÍTICO

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ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO PACIENTE CRÍTICO 
PROFª KARY HENDGES 
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 A prescrição do exercícios físico na UTI deve levar em consideração a avaliação adequada dos paciente e do tipo de protocolo a ser utilizado suas implementações são diversas e podem estar associadas a: 
Eletroestimulação 
Cicloergômetro ativo ou passivo 
Prancha ortostática 
Deve-se buscar que o exercício seja realizado em quantidade adequada para o paciente, o fisioterapeuta devera individualizar a FREQUÊNCIA, INTENSIDADE, E PERIODICIDADE. 
PRESCRIÇÃO 
fisioterapia intensivista 
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O objetivo principal é minimizar os efeitos da inatividade, como perda da massa muscular, declínio da mobilidade em especial em pacientes em uso de ventilação mecânica. 
A meta é a progressão dos níveis de mobilização, com foco no retorno ao estado de mobilidade anterior a VM. 
Mobilização precoce 
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A substituição do uso sedação profunda por estratégia de pouca ou ausência total de sedação, permitiu a atividade física ser introduzida precocemente ao seu atendimento 
A ideia que o paciente esta muito doente para sair da cama esta sendo substituída. 
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 Durante o repouso no leito , os músculos são ativados com menor frequência por curtos períodos de tempo e com cargas menores quando comparados com situações normais do dia a dia. 
Além disso esses pacientes estão sujeitos a: 
 
Imobilismo e fraqueza adquirida 
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Sepse
Falência múltipla de órgãos 
Inflamação sistêmica 
VM prolongada 
Fraqueza adquirida por uso de BNM e CORTICÓIDES 
Geralmente iniciada nos primeiros dias de internação, mesmo em pacientes em VM.
Manutenção e restauração da força muscular 
Independência funcional 
Redução do tempo de internação 
Indicação da mobilização precoce 
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Fatores relacionados 
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Segurança do paciente 
Capacidade de deambulação 
Mortalidade 
AVD’s
Tempo de VM 
Barreiras 
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Pacientes 
Gravidade do doente
Estruturais 
N° limitado de profissionais ou equipamentos
Culturais 
Falta de conhecimento 
 treinamento inadequado
Tempo limitado e
Falta de protocolo 
Instabilidade hemodinâmica 
Agitação e delírio 
Desnutrição ou obesidade 
Falta de apoio do restante da equipe 
Falta de cultura de mobilização precoce 
Sedação excessiva
Avaliação cuidadosa 
Paciente deve apresentar condições clinicas compatíveis com a intensidade de exercício.
Estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica.
Critérios de segurança 
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PAM < 65 ou > 120	mmHg
FC <50 ou >140bpm 
Fio2 > 60% com pao2 <70mmHg 
Spo2 <85% ou queda de 10% do valor basal 
FR > 35ipm 
Paciente agitado ou agressivo 
Plaquetopenia 
Hipoglicemia 	
Convulsão não controlada 
Contraindicação no momento 
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Níveis (MORRIS et al.) 
pct, inconsciente ou não responsivos 
Pct, alertas e conscientes 
Pct conscientes e MRC > ou = 3
MRC > 3
Tabela de MRC 
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Mobilização passiva de MM ( nível 1) 
Pacientes inconscientes ou não responsivos ( 5x para cada articulação), para pacientes alertas e conscientes, capaz de obedecer a 3/5 comandos, deve ser realizado exercícios ativos- assistidos ou resistidos de acordo com a força muscular medida pela tabela MRC. 
Posicionamento sentado com apoio no leito pelo menos 20min em 3x/dia (nível 2).
( MORRIS e colaboradores, 2008). 
Exercícios 
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Abra ou feche os olhos 
Olhe para mim 
Abra a boca e ponha a língua para fora 
Mexa a cabeça 
Erga sua sobrancelha após contar até 5.
Sentar beira leito sem apoio MRC > ou = 3 (nível 3)
Transferência ativa e ortostatismo MRC > ou = 3 (mínimo 20 min/dia).
Treinos de equilíbrio 
Marcha ortostática 
Deambulação ( níveis 3 e 4) 
Transferências 
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Passiva; é um modo totalmente motorizada, sem contração muscular, indicada para pacientes críticos sedados e imóveis, com o objetivo de manutenção da arquitetura muscular. 
20 min passivo não acarreta nenhum efeito hemodinâmico ou metabólico adverso 
Benefícios 
Redução da proteólise muscular
Promove maior ganho de força muscular 
Maior capacidade funcional na alta hospitalar 
Cicloergometria 
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Critérios de segurança para indicação 
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Cardiovasculares 
FC >40bpm, <130 
PAM >60 e <110 
Respiratórias 
FR > 5 a <35ipm 
Neurológicas 
PIC normal 
Ausência de agitação 
Estabilidade hemodinâmica 
Ausencia de aumento de DVA nas ultimas 2 h
Ausencia de arritmias ou isquemias 
Spo2 > 90% 
Fio2 < 60% ou peep < 10 
Ausência de diagnóstico de doenças neuromusculares que impeçam a realização da mobilização 
Ortopédicas 
Ausência de fraturas 
Ausência de contraindicação ortopédicas 
Outros 
Ausência de BNM 
Ausência de TVP 
Ausência de HDA 
Pacientes críticos com maior tempo de internação e em ventilação mecânica sem doenças neuromusculares prévias são diagnosticados com polineumiopatia da doença critica ou fraqueza adquirida na UTI. 
A aplicação de NMES transcutânea é realizada através de correntes elétricas. De diversas aplicações terapêuticas possibilitando,
Realizar o diagnóstico eletrofisiológico 
Analgesia 
Acelerar recuperação pós exercício
Facilitar o processo de cicatrização de feridas 
Gerar hipertrofia e ganho de força muscular 
Estimulação elétrica neuromuscular 
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O que diferem os efeitos da NMES transcutâneas são: 
Polaridade da corrente 
Formato e largura do pulso 
Intensidade 
Frequência do pulso 
Duração da terapêutica 
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Na literatura atual quando algum tipo de corrente é aplicada para preservar ou gerar hipertrofia e ganho de força muscular essa terapêutica e denominada NMES 
Marcadores de segurança 
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Critérios para interrupção ou não realização 
Novo diagnostico de TEP ou TVP na ausência de anticoagulação 
Instabilidade fisiológica , temp >41°c, lactato > 3mmol, plaquetopenia 
Inflamação muscular( rabdomiólise, miosite, síndrome maligna neuroléptica, síndrome da serotonina) 
Instabilidade hemodinâmica 
Acidose documentada ph < 7,2 
Uso de DVAS elevadas 
Fratura com risco de instabilidade 
Áreas com lesão descontinuada em pele 
Pacientes gestantes 
Marca passo cardíaco 
Contraindicação 
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A deambulação e todas as etapas de mobilidade progressiva devem ser encaradas como um objetivo multiprofissional. 
A depender da quantidade de dispositivos invasivos acoplados ao paciente (ventiladores, bombas de infusão...) deve-se considerar a participação de no mínimo três profissionais e encorajando a participação de alguns familiares ou cuidadores.
Deve-se atentar aos critérios de segurança e fixar uma distancia a ser percorrida, baseada em escalas funcionais. 
Deambulação 
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Escala de mobilidade em UTI (EMU)
Perme escore
Escala de estado funcional na UTI (EEF-UTI) 
Instrumento de avaliação física em cuidados intensivos Chelsea (CPAx) 
Surgical optimal Mobility Score (SOMS) 
Teste de capacidade funcional na UTI (PFIT) 
Exemplos de escalas funcionais para deambulação 
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Verificar sinais vitais 
Usar a percepção subjetiva ao esforço (escala de borg) 
Usar dispositivos auxiliares (andadores, cintos estabilizadores, bengalas, cadeira de rodas ).
Antes do ortostatismo devem ser conectados dispositivos portáteis de monitorização e ventilação , se o paciente estiver em VM é interessante colocar em modo PSV. 
 é importante tentar se antecipar ás complicações do ortostatismo como: hipotensão postural, dor e queda na oxigenação. 
Preparação 
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Critérios de interrupção da deambulação.
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Respiratórios 
Spo2 <88% com fio2 >60% 
Escala de borg >5 
Hemodinâmicas 
Palidez 
SudoreseOutros 
Solicitação do paciente 
Aumento da FR acima de 20ipm 
Uso de musculatura acessória 
FC acima da máxima 
Alterações do ritmo cardíaco 
Dor precordial.
Queda
O uso da ventilação mecânica, reduz a mobilidade do paciente devido o uso de sedação e lhe confere uma fraqueza generalizada, com piora da efetividade da tosse redução o transporte mucociliar permitindo assim o acúmulo maior de secreção em vias aéreas, podendo levar a obstrução parcial ou total.
São utilizadas de forma isolada ou combinadas , em paciente em respiração espontânea ou mecânica.
Terapias de higiene brônquica 
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Posicionamento: visa melhorara relação ventilação/ perfusão garantindo melhores volumes pulmonares, facilitando o transporte mucociliar, o aumento da expansibilidade torácica facilita o deslocamento de secreções para as vias centrais, facilitando a remoção via tosse ou aspiração. 
Terapias de higiene brônquica 
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A técnica envolve desconectar o paciente do ventilador mecânico e inflar os pulmões com um grande volume de ar, usando o “ ambu ou o próprio ventilador mecânico. 
Previne colapso pulmonar reexpansão alveolar, melhorando a complacência e oxigenação, estimula a tosse. 
Pode ser associada a vibro compressão.
Hiperinsuflação com o ventilador ou manual 
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A capacidade de tossir é essencial a vida, é a maneira do organismo de remover o muco que foi produzido nos pulmões, evitando infecções 
Uma tosse efetiva depende da capacidade de produção do pico de fluxo adequado .
Tosse 
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Inicia-se com uma inspiração profunda, constituida por um volume variável. A glote fecha, permitindo que a pressão se acumule nos pulmões, os músculos expiratórios se contraem e a glote abre, forçando o ar para fora dos pulmões. 
O fisioterapeuta orienta o paciente a realizar uma inspiração profunda seguida de uma rápida apneia, após o fisioterapeuta realiza uma compressão no esterno ou no abdome superior durante a expiração abrupta. 
Tosse manualmente assistida 
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Pacientes que apresentam fraqueza dos músculos respiratórios ou ausência do reflexo de tosse, tendem a acumular muita secreção (doenças neuromusculares). Existem no mercado algumas maquinas (cough assist) que facilitam a remoção de secreções. 
Ela aplica um grande Volume de ar na insp. (pressão positiva) após a expansão pulmonar o dispositivo rapidamente reverte o fluxo para empurrar as secreções para fora( pressão negativa). 
Tosse mecanicamente assistida 
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Expiração forçada com a glote aberta.
Percussão: com as mãos em forma de concha, de forma rítmica, com o punho ou dedos, esse movimento produzem ondas mecânicas que se propagam no tórax para o pulmão. 
Vibração: realizada através de contração isométrica alternada e rápida dos membros superiores do fisioterapeuta, com uma intensidade e frequência que variam de 3 e 75hz 
Compressão torácica: aplicada sobre os arcos costais na expiração do paciente o com o objetivo de deslocamento de secreção através de aumento de fluxo exp. 
HUFFING
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Shaker ou HFOO: é realizada através de um aparelho plástico em forma de cachimbo, ele possui uma esfera metálica que oscila durante a expiração, gerando pressão positiva expiratória oscilante 
Seu fundamento consiste na geração de vibrações do ar contida no interior do aparelho.
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Realizada em pacientes em VM 
Objetivo é aumentar o fluxo expiratório, proporcionando rápido deslocamento de ar semelhante a tosse, 
Quando elava-se a peep o ar é redistribuído, propicia a reabertura de pequenas vias aéreas, deslocando secreção das paredes, quando diminuirmos a peep a 0 cmH2O, modifica-se o padrão de fluxo expiratório auxiliando o transporte da secreções das vias aéreas de menor calibre para as centrais de maior calibres. 
PEEP/ ZEEP
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Os dispositivos de VAA são tubos orotraqueais, traqueostomias, confeccionados em Pvc, silicone ou metal, podem possuir ou não balonete.(cuff), que promove a vedação da via aérea a nível traqueal, possibilita a pressurização durante a VM, evita migração de secreções gástricas e alimentos para as vias aéreas inferiores.
Aspiração endotraqueal
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Indicações 
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VAA 
Colapso da via aérea com piora da troca gasosa
Ventilação espontânea 
Presença de roncos ou e /ou creptos, redução dos sons pulmonares 
Hipoxemia 
PCR 
Ansiedade e desconforto 
Bronconstricção e atelectasia 
Colonização bacteriana 
Aumento do trabalho resp.
Diminuição do reflexo de tosse e expectoração 
Hipoxemia por componente secretivo 
Presença de corpo estranho.
Fixação e posicionamento da cânula 
Ajuste da pressão do cuff 
Umidificação e filtragem 
Cuidados com as VAA 
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Nasotraqueal: introdução da sonda de aspiração da narina até a laringe, provocando tosse. Indicado para pacientes secretivos sem VAA, com dificuldade de expectoração 
Orotraqueal: introdução de aspiração na boca até a traqueia, indicada para casos que a aspiração nasotraqueal não pode ser realizada, e grandes volumes de secreção. Elevado risco de vômito. 
Endotraqueal: realiza em pacientes em uso de VAA, uma sonda é intruduzida na traqueia do paciente via tubos ou traqueostomias. 
Formas de aspiração 
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A aspiração é um procedimento, necessário no entanto não insenta de risco e deve ter indicação quando o seu beneficio for maior que o seu risco.
SAA( sistema de aspiração aberto): desconecta-se o paciente do ventilador é realiza-se a sucção por meio da introdução de sanda descartável na VAA, deve ser realizado com o máximo de assepsia.
SAF (sistema de aspiração fechado): fixação de um tubo estéril ao circuito do ventilador com uma sonda de sucção envolta por uma capa plástica, sem contato com o meio externo , não há necessidade de desconexão do paciente da VM , recomenda-se troca com 96h. 
Sistemas de aspiração 
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MARTINEZ , Bruno et al. Recomendações da assobrafir sobre aspiração traqueal e cuidados com as vias aéreas artificiais. Profisio, fisioterapia em terapia intensiva adulto , porto alegre, v. 3, ed. 10, p. 137-160, 2020
BUTTOGNOL , Monique; PIRES NETO , Ruy; ANNONI, Raquel. Protocolo de mobilização precoce no paciente critico: UP-TO-DATE. Profisio, fisioterapia em terapia intensiva adulto , porto alegre, v. 2, ed. 7, 2016.
GIACOMASSI , Ivens et al. Deambulação na unidade de terapia intensiva. Profisio, fisioterapia em terapia intensiva adulto , porto alegre, v. 2, ed. 10, 2019.
SILVA , Paulo et al. Estimulação eletrica neuromuscular em pacientes criticamente enfermos: estado da arte. Profisio, fisioterapia em terapia intensiva adulto , porto alegre, v. 1, ed. 8, 2017
EBERHARDT, Eduardo; SILVA , Sabrina. Fisioterapia respiratória. In: EBERHARDI , Eduardo; DA SILVA , Sabrina. Inspirando fisioterapia em terapia intensiva: fisioterapia respiratória. 1. ed. São paulo: Andreoli, 2018. v. 1, cap. 10, p. 138- 146. ISBN 9788560416653
Referências 
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