Mobilização precoce no paciente crítico na UTI

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MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO 
PACIENTE CRÍTICO NA UTI
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, houve aumento das taxas de sobrevida de pacientes com doença
crítica e, consequentemente, do número de morbidades deles em decorrência da
permanência prolongada em unidades de terapia intensiva (UTI). Entre eles pode-se
destacar a redução da capacidade física e funcional do paciente.
O declínio funcional é caracterizado:
Redução da capacidade de realizar as AVD’s.
Podendo estar associado à diminuição do desempenho físico e cognitivo.
Por isso é importante comparar o desempenho do paciente desde o pré-internamento
na unidade até a alta hospitalar.
FRAQUEZA ADQUIRIDA NA UTI
Para minimizar esse declínio funcional o fisioterapeuta deve conhecer as causas que
culminam na fraqueza adquirida na UTI.
Fatores como VM prolongada
Imobilismo no leito
Desordens Clínicas como a sepse e a Síndrome de resposta inflamatória sistêmica
(SRIS) – O aumento na produção de macrófagos e citocinas geram uma alteração da
estrutura muscular, podem gerar disfunções por neurotoxicidade.
Déficit Nutricional
Utilização de bloqueadores neuromusculares e corticosteroides – Geram
inatividade dos canais de cálcio, levando a redução da passagem de
neurotransmissores na placa motora.
SNC acometido – Gerando redução da condução nervosa, diminuição da função
cognitiva, delírio e desorientação.
IMPACTO DO IMOBILISMO SOBRE OS DIVERSOS 
SISTEMAS
Sistema Musculoesquelético Sistema Cardiovascular Sistema Respiratório
Redução da síntese proteica 
muscular
Alteração do Sistema
Autonômico
Atelectasia
Atrofia Muscular Diminuição do Débito Cardíaco Pneumonia 
Redução da força muscular Redução da resistência vascular 
periférica
Diminuição da força muscular 
inspiratória e expiratória
Contraturas articulares e 
musculares
Trombose venosa profunda Redução da capacidade vital 
forçada
Diminuição da densidade óssea
Úlceras por pressão
Modificado de Truong et al, 2009.
AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA
 Manovacuometria – É fundamental para identificar e traçar protocolo de
treinamento muscular respiratório, além disso, alguns trabalhos mostram que a Pimáx
tem influencia direta sobre o fracasso no desmame em pacientes em VM.
 MRC – Utilizado para identificar paresias adquiridas na UTI. Lembrando que a
obtenção de valores inferiores a 48 pontos ou um MRC médio inferior a 4 em duas
avaliações diárias consecutivas sugerem a polineuromiopatia do paciente crítico.
 Dinamometria de preensão palmar – É um fator preditivo para diagnóstico de
disfunção neuromuscular, sendo associado a esse declínio um valor de <11kgf para
homens e <7 kgf para mulher.
 Padrão ouro: Testes Eletrofisiológicos e a análise histológica por biópsia – Porém
são testes caros e de difícil realização no ambiente de terapia intensiva.
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE EM UTI
Antes de iniciar a avaliação da funcionalidade dentro da UTI, deve-se identificar
quais eram as participações e atividades que o paciente executava previamente ao
internamento. Já na UTI deve-se avaliar a capacidade que o paciente tem de
realizar transferências e deambulação, dentre elas se destacam os testes:
Escala de Barthel
Medida de Independência Funcional (MIF)
Time Up to Go (TUG)
Teste de caminhada de 6 minutos
Escala de equilíbrio de Berg
Escala de Mobilidade de Perm – Única escala que avalia se existe barreira para a
mobilização
CRITÉRIOS PARA INICIAR A MOBILIZAÇÃO
Critérios Cardiovasculares:
 Avaliar se o paciente apresenta uma
boa reserva cardíaca.
 Deve apresentar FC <50% da
máxima
 Pressão sistólica entre 90 a 170
mmHg
 Não utilizar drogas vasopressoras (ou
que estejam utilizando em baixa
vazão)
 Ausência de arritmias, IAM recente ou
descompensação cardíaca
Critérios Respiratórios:
 SpO2 >90%
 Utilizando FiO2 <55%
 Pressão arterial de oxigênio
>60mmhg
 FR de até 30 incursões por minuto
 Relação PaO2/FiO2 > 300
 Capacidade de manter a ventilação
mecânica durante a mobilização
contraindicações ortopédicas.
Outros Parâmetros: Hb >7ml/dL,
temperatura corporal <38ºC, PIC
<20mmHg e ausências de
contraindicações ortopédicas.
CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A MOBILIZAÇÃO
 Pressão arterial média < 65 ou > 120 mmHg
 FC menor que 50 ou maior que 140 bpm
 Quadro de arritmia
 Alteração de oxigenação e ventilação pulmonar (FiO2 > 60%, SpO2 < 85%)
 Taquipneia
 Temperatura superior a 38ºC
 Sinais de desconforto respiratório ou torácico
 Hipoglicemia
 Pacientes com piora do quadro clínico
 Sonolência, confusão, visão borrada, perda de coordenação, comprometimento do 
julgamento, tempo de reação lento, atividade maníaco-depressiva.
PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE 
Nos últimos anos alguns protocolos foram publicados e discutidos no meio científico. A ideia
central dos protocolos é padronizar e estabelecer um pensamento uniforme entre os
profissionais, melhorando a assistência prestada aos pacientes. A sistematização dos
atendimentos baseados em protocolos vem mostrando que existe segurança, não gera
aumento de custos e reduz tempo de internação hospitalar. Entretanto, a maior parte das
pesquisas relacionadas à mobilização são internacionais (cultura relativamente diferente_ e
ainda existe questionamento sobre o melhor tipo de protocolo.
A maioria dos protocolos estratifica os pacientes e estima etapas de mobilização, com
base principalmente no nível de consciência, na força muscular e na condição clínica do
paciente.
Pode ser iniciada com posicionamento funcional Mobilização passiva Mobilização
Ativa Sedestação Ortostatismo Deambulação.
Além disso, pode-se utilizar outros recursos para potencializar o treinamento nesses
pacientes críticos, como a eletroestimulação neuromuscular, treinamento de força muscular
respiratória, prancha ortostática e cicloergômetro.
PRINCIPAL PROTOCOLO PUBLICADO ATÉ HOJE
Divide em 5 estágios de mobilização:
1. O primeiro ainda se dá com o paciente inconsciente,
realizando alongamento passivo e mobilização passiva nos
quatros membros. Essas atividades devem ser feitas 3 vezes
por dia, cinco repetições para cada articular durante
aproximadamente 30 segundos. Além disso deve ser
realizado o reposicionamento corporal a cada 2 horas,
visando a prevenção de ulceras de pressão.
2. Quando o paciente começar a contactar com o meio,
obedecendo a comandos como abrir os olhos, abrir a boca e
protrair a língua e direcionar o olhar. O paciente deve ter
força muscular grau 2 para MMSS baseados no MRC.
Incrementa-se exercícios ativo-assistido ou livres além de
transferências de deitado para sentado no leito por, no
mínimo, 20 minutos.
3. O paciente apresenta força muscular grau 3 para
MMSS também com base no MRC. Os exercícios
passaram a ser ativos contra a gravidade ou com auxílio
de pesos, transferência de deitado para sentado com
MMII pendentes e a inclusão do cicloergômetro para
MMII.
4. O paciente passa para o estágio 4 se as extremidades
inferiores conseguirem vencer a gravidade, ou seja, um
MRC ≥ 3. Além dos exercícios feitos na fase 3, inclui
transferências para poltrona e treino de ortostase.
5. O paciente deve ser estimulado a realizar treino de
equilíbrio e deambulação.
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
O tempo prolongado de VM, dentre outros fatores, pode gerar redução da força
muscular periférica e diafragmática. Sendo assim, o treinamento muscular respiratório
deve começar o mais precoce possível, visando melhorar ou até mesmo manter a força
e/ou resistência dos músculos respiratórios. Em pacientes em VM, o treinamento de
musculatura respiratória reduz o tempo de desmame.
 Threshold – Impõe uma resistência contra a inspiração do paciente, gerando uma
sobrecarga. O músculo só aumenta sua força quando for estimulado contracarga acima
daquela encontrada normalmente.
 3 vezes por dia – 7 dias na semana
 Intervalo de 1 minuto entre as séries
 Com carga de 30 a 40% do valor da PImáx
Endurace: carga e repetições
Força: carga e repetições
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
Outras maneiras de treinamento são:
 Resistores de orifícios
Redução da pressão de suporte
 Períodos de ventilação em Tubo T
 Ajuste de sensibilidade ventilatória – menos
específico.
Lembrar do principio da 
REVERSIBILIDADE é fundamental, pois 
ele afirma que só permanecerá forte 
se for continuamente estimulado.
ORTOSTATISMO
É um recurso a ser empregado tanto de forma ativa como passiva. 
Benefícios:
 Melhora do controle autônomo 
cardiovascular
 Incremento na oxigenação
 Aumento da ventilação
 Melhora do nível de consciência
 Prevenção contra ulceras de pressão
 Prevenção de contraturas
Efeitos Adversos:
 Instabilidade Hemodinâmica
 Diminuição da saturação periférica de 
O2
 Aparecimento de arritmias
O método mais comum para assumir a
posição ortostática é a prancha ou
mesa ortostática que proporciona
ortostase de forma gradual naqueles
pacientes incapacitados ou inseguros
em adotar a posição vertical.
Deve-se Inclinar a Prancha 
obedecendo à angulação de 
20 a 30º permanecendo de 
10 a 20 minutos em cada 
posição possibilitando uma 
readaptação do fluxo 
sanguíneo, verificando assim 
a PA constantemente por 
causa da Hipotensão 
Ortostática.
ORTOSTATISMO
Estudos demonstram que a adição
da postura ortostática em
paciente crítico gera:
 otimização do volume corrente,
 capacidade vital e pressão
inspiratória máxima,
acarretando discreto aumento
da FC e da PA média dentro
dos valores de segurança para
o paciente.
ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
 A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é uma técnica que promove atividade 
muscular sem demandar uma sobrecarga ao sistema cardiovascular e respiratório. 
Utiliza corrente elétrica de baixa intensidade mimetizando um estímulo nervoso para 
o músculo esquelético.
Efeitos:
 Prevenção de Hipotrofia
 Aumento de força muscular
 Melhora da capacidade oxidativa
muscular 
 Redução do Edema e da Inflamação 
devido ao aumento do fluxo sanguíneo.
ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
Contra-Indicações:
 Instabilidade Cardíaca
 Presença de marca-passo
 Aumento da PIC
 Hipertemia (>38ºC)
 Hemoglobina baixa de 7 mg/DL
Cuidados:
 Não estimular uma região com pele 
lesionada
 Pacientes com Hipossensibilidade
 Gravidez
Existem 3 tipos de correntes:
1. Corrente Direta, que pode ser contínua ou monofásica
2. Corrente alternada, sendo bifásica, continuada ou formato
de onda quadrada, triangular ou senoidal
3. Corrente pulsada, com apresentação monofásica ou bifásica,
separada por intervalos entre pulsos formato de onda
quadrada, triangular ou senoidal.
Deve-se levar em consideração a duração do pulso, a
frequência de pulso, ciclo on-off e intensidade. A duração do
pulso deve ser ajustada pensando no grupo muscular
trabalhado e no objetivo terapêutico, podendo variar de 150 a
140 μs. A duração do treino pode ser de 45 min, dependendo
da intensidade e da aceitação do paciente.
Um ponto importante para a efetividade da técnica é o
posicionamento dos eletrodos e a localização do ponto motor,
local da pele que apresenta menor resistência a passagem da
correntente, reduzindo a quantidade necessária de estímulos
para promover contração.
CICLOERGÔMETRO
O cicloergômetro é um aparelho de utilização estacionária que permite rotações
cíclicas, seja de forma passiva, ativa ou com resistência. A realização de exercícios
pode ser em membros superiores ou inferiores.
Benefícios:
• Aumento da capacidade de exercícios
• Aumento da força muscular periférica
• Redução da sensação de fadiga e 
dispneia
• Preservação das estruturas 
osteomioarticulares
Pesquisas demonstram que a utilização do
cicloergômetro em pacientes críticos
apresenta uma pequena variação sobre as
variáveis hemodinâmicas, como FC, PA
sistêmica, SpO2, FR e escala de Borg. Sendo
assim, apesar de essa variação estar dentro
de um parâmetro de segurança, a
monitorizaão pré, durante e pós atividade
deve ser realizada.
DEAMBULAÇÃO
 A deambulação pode ser realizada tanto com o paciente em ventilação
espontânea como em ventilação mecânica, sendo um procedimento complexo, porém
seguro, havendo riscos de extubação que pode ser minimizado pela adoção de
critérios de segurança e está associado à diminuição do tempo de internamento na
UTI e hospital.
Deambulação precoce por 5 vezes na 
semana:
 Aumento da força periférica e 
respiratória
 Aumento da funcionalidade 
 Aumento do tempo fora da ventilação 
mecânica invasiva
 Prevenção neuromusculares 
Efeitos Cardiovasculares:
 Diminuição da PA a médio e longo prazo
 Aumento da FC
 Aumento de Débito Cardíaco comparado 
ao exercício estático, porque a Pós-carga 
é mais alta no coração durante exercício 
estático e o trabalho cardíaco torna-se 
significativamente mais alto que no 
exercício dinâmico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 A mobilização precoce deve começar a partir do momento em que o paciente
demonstra estabilidade clínica e hemodinâmica, continuando durante toda a
internação na UTI, podendo melhorar a função física e cognitiva fazendo com que o
paciente retorne suas atividades funcionais o mais breve possível.
 Essa atividade é segura e viável, porém são necessários estudos estabelecendo o
tipo de exercício, a duração, a intensidade e os parâmetros de segurança.
Essa mobilização exige o desenvolvimento de uma equipe multidisciplinar
coordenada, cujos membros compartilham uma expectativa cultural de atividade
precoce em todos os pacientes.
REFERÊNCIAS
Sarmento, George. Fisioterapia respiratória de A a Z. Editora Manole, 2016.
Dantas, C.M, Silva, P.F.S., Siqueira, F.H.T., Pinto, R,M,F., Matias, S., Maciel, C., et al.
Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em
pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2): 173-178. Acesso: 27 maio de
2018. Disponivel: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v24n2/13.pdf
França, E.E.T., et al. Proposta de Organograma para estabelecer níveis de progressão
da mobilização do doente crítico: Força Tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos
adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia
Intensiva (ASSOBRAFIR). Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
Conceição TM, Gonzáles AI, Figueiredo FC, Vieira DS, Bündchen DC. Critérios de
segurança para iniciar a mobilização precoce em unidades de terapia intensiva. Revisão
sistemática. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):509-519. Acesso: 27 maio de 2018.
Disponível: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v29n4/0103-507X-rbti-29-04-0509.pdf
OBRIGADA!
Dra. Laís Lemos
CREFITO 256570 – F
Fisioterapeuta