Caso clínco

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Universidade Federal do Maranhão/UFMA
Disciplina: Enfermagem na saúde do adulto em
Cuidados cirúrgicos
Plano de cuidados em enfermagem
Imperatriz-MA, 2023.
Caso Clínico
Paciente G.S. S, proveniente de internação devido a acidente automobilístico,
consciente e orientado em tempo espaço e no momento não deambula. Apresenta
escoriações por todo o corpo, principalmente lado direito, fratura de mandíbula,
MMSS esquerdo e MMII esquerdo com edema na periferia. Passou por consulta
com bucomaxilo para realização de cirurgia, relata dor na articulação úmero-ulnar.
Nega doenças crônicas e alergias .SSVV: PA: 110/80 mmHg, FC: 71 bpm, FR: 12
irpm, TP: 36,4 , Dor: Presente.
Diagnóstico de
Enfermagem
Resultados
esperados
Intervenção atividades
Nutrição
desequilibrada menor
que as necessidades
corporais evidenciado
por cavidade oral ferida
relacionado a ingestão
alimentar insuficiente.
Estado Nutricional:
Ingestão de
Alimentos e
Líquidos
indicadores:
ingestão e Estado
Nutricional
aumentar de 2/ 5
Assistência no
Autocuidado:
Alimentação
Alimentação
Controle da
Hipoglicemia(Se
houver)
Ensino: Dieta
Prescrita
e manter terapia
Endovenosa para
evitar desidratação.
Integridade de pele
prejudicada
relacionado a trauma
evidenciado por
alterações na
integridade da pele.
Integridade Tissular:
de Pele e Mucosas
aumentar de 1/5
Administração de
Medicamentos:
Tópica
Cuidados da Pele:
Tratamentos
Tópicos, avaliação
contínua das lesões,
cuidado com o
posicionamento do
paciente no leito.
Se possível realizar
mudança de
decúbito ou utilizar
colchão pneumático.
Dor aguda relacionado
a condição relativa
pós-trauma evidenciado
por auto relato das
características da dor.
Controle da Dor
indicadores:
Desconforto, sono
interrompido
Aumentar 2/4
Controle da dor Promover o
repouso/sono
adequado para
proporcionar alívio
da dor em
conjunto com
Administração
medicamentosa
Perfusão tissular
periférica ineficaz
relacionada a trauma e
evidenciado por Edema.
Perfusão Tissular:
Periférica
Aumentar de 3/ 5
Perfusão Tissular:
Periférica
Avaliar estado
Circulatório, elevar
o membro inferior
em 45 graus para
auxiliar no retorno
sanguíneo e
avaliação de
sinais vitais e
pulsos tibial e
pedioso.
Risco de Infecção
relacionado a alteração
na integridade da pele
Integridade tissular
prejudicada.
Cicatrização de
Feridas: Segunda
Intenção
Controle de Riscos:
Processo Infeccioso
Aumentar de 3/5
Controle de
Infecção
Cuidados com
Lesões com as
lesões, avaliar se
há sinais
flogísticos(supervi
são da pele) e
terapia
medicamentosa
tanto endovenosa
como tópica.
Risco de lesão por
pressão relacionado a
pressão sob saliência
óssea/ Redução da
mobilidade.
Evitar o surgimento
de lesões por
pressão.
aumentar de 2/5
Prevenção à lesão
por pressão
Realizar mudança
de decúbito a cada
2 horas, Proteger as
proeminências
ósseas com coxins
(almofadas ou
toalhas enroladas)
também ajuda a
evitar a pressão nos
locais mais
propícios a escaras.