Aulas Clínica Médica Parte 1 - Prática

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HAM IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
Aulas Clínica Médica - Prática
 AULA 2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DISPEPSIAS 
 L.R.L, sexo feminino, 20 anos, parda, estudante, natural de 
Feira de Santana e procedente de Salvador. Paciente 
encaminhada ao ambulatório de gastroenterologia com história 
de pirose retroesternal há 5 anos. 
 Anteriormente o sintoma se apresentava de forma 
esporádica, mas nos últimos 6 meses, a frequência e a 
intensidade dos episódios aumentaram. 
 Atualmente apresenta episódios todos os dias da semana com 
piora após refeições volumosas e após deitar-se, além de ser 
acompanhada de regurgitação; sem fator de melhora. 
 Refere que associado a esses sintomas, apresenta tosse 
seca e rouquidão. Nega náuseas, vômitos, diarreia, odinofagia, 
disfagia, hematêmese, perda ponderal e halitose. 
 Nega uso de medicamentos contínuos e alergias. Nega 
tabagismo e etilismo. Refere que possui uma alimentação bem 
desregulada, abusando de pães, fast food e comidas 
processadas. 
 Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado 
geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, vigil, sem 
linfadenomegalias, afebril (36,3ºC), corada, hidratada, 
anictérica, acianótica, normopneica (12 irp), normocárdica (78 
bpm) e normotensa (120×80 mmHg). Peso: 53 kg. Altura: 
1,61m. IMC: 20,4. 
 Exame de cabeça e pescoço apresenta erosão do esmalte 
dentário e irritação na faringe. 
 AR: expansibilidade preservada, FTV preservado, murmúrio 
vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios. 
 ACV: apresenta ictus visível e palpável no 5º EIC na linha 
hemiclavicular esquerda, com bulhas rítmicas e 
normofonéticas, sem sopros. 
 AD: apresenta abdômen plano RHA normais, timpânico, espaço 
de Traube livre, hepatimetria sem alterações, indolor à 
palpação. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: DRGE 
 CONDUTA: melhorar as condições nutricionais, tomar 
omeprazol 20mg/dia e realizar uma Endoscopia Digestiva Alta 
com biópsia. 
 A Endoscopia Digestiva Alta apresentou esofagite erosiva 
grau B e esôfago de Barret. Além disso paciente relata 
controle dos sintomas, refere uso correto de medicamento e 
está tentando melhorar os hábitos alimentares, evitando 
excessos e consumindo alimentos mais leves e saudáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AULA 3 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANCILOSTOMÍASE 
E INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS NO EXAME 
PARASITOLÓGICO DE FEZES E NO HEMOGRAMA 
 E.O.S., sexo masculino, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de 
Alto Alegre do Pindaré – MA. 
 QP: diarreia e palidez cutânea 
 HMA: paciente queixa de diarreia, com fezes líquidas, 
enegrecidas e de odor fétido. Piora do estado geral há 
aproximadamente 15 dias, com vômitos pós-prandiais, 
febre (38 ºC), hiporexia, apatia e sonolência. 
 REVISÃO DE SISTEMAS: Urina escura e com odor fétido. 
Coriza hialina. Nega tosse. Geofagia e “vontade de comer 
arroz cru”. 
 ANTECEDENTES – GESTAÇÃO E PERÍODO NEONATAL: 
Mãe G4 P3 A0, nunca fez pré-natal, refere anemia não 
tratada durante a gestação. Parto normal, domiciliar, 
peso ao nascer 3,7Kg. Aleitamento materno irregular, 
com oferta de leite de vaca desde o período neonatal. 
 HP e HF: nunca foi ao médico, mae 23 anos, gestante, 
com anemia (geofagia), pai saudável e avó materna 
tabagista. 
 HPS: Dieta atual: leite de vaca / leite materno 
esporadicamente, mingau de maisena, cremogema com 
água, arroz e peixe. Mora em sítio localizado em zona 
rural, sem saneamento básico, 5 cômodos para 5 
pessoas. Banho em rio ou lagoa. Cães, gatos, aves, gado 
suíno e bovino. 
 EXAME FÍSICO: Regular estado geral, hipocorado (3+/4+), 
desidratado leve, acianótico, anictérico. Extremidades 
frias, pulsos palpáveis. Pele sem lesões aparentes 
 ACV: RCR, 3T (ritmo em galope), SS (3+/6+) mais 
audível em Fp e Fao. FC=180bpm 
 AR: MV rude, s/RA. FR=44irpm 
 AD: globoso, RHA+, baço a 3 cm de RCE e fígado a 
5cm de RCD, normotenso 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: parasitose, diarreia crônica. 
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 EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
 RESULTADO: 
 
 
 AULA 3 – EXECUTAR TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DE 
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL ATRAVÉS DA PALPAÇÃO 
PESQUISANDO OS SINAIS DE MURPHY, BLUMBERG E ROVSING 
 Sinal de Blumberg: a partir da cicatriz umbilical e crista ilíaca, 
traça uma linha horizontal, 
acha o ponto de Mc Burney 
(meio da linha). No quadrante 
inferior direito/fossa ilíaca 
direita. Comprime devagar e 
profundo e na descompressão rápida sente dor = 
descompressão brusca (Blumberg positivo), comum em 
apendicite. 
 
 Sinal de Rovsing: comprime com a mão 
fechada em sentido anti-horário, faz no 
quadrante inferior esquerdo e sente dor 
no direito, pode identificar apendicite, 
mexe os gases (Rovsing positivo). 
 Sinal de Murphy: Encontra-se o ponto 
cístico, na linha hemiclavicular na última 
costela, assim, com as mãos 
em garra comprime e palpa 
a vesícula e pede o paciente 
pra inspirar fundo e expirar, 
ao expirar a mão entra mais 
e é possível identificar fígado e vesícula inflamada (paciente 
sente dor). 
 
 AULA 3 – AVALIAR E INTERPRETAR IMAGEM 
HIPERECOGÊNICA NO USG DE ABDOME SUPERIOR 
(COLELITÍASE) 
 E.B., 70 anos, masculino, natural de Passo Fundo-RS, 
procedente de Claudia-MT, casado, católico, aposentado, 
trabalhava como agricultor; deu entrada em clínica de Sinop – 
MT no dia 18 de fevereiro de 2017 com queixa de “dor 
abdominal há 15 dias”. 
 Paciente refere história de 15 dias de evolução, com dor 
abdominal em região de hipocôndrio direito de forte 
intensidade, tipo dolente, com irradiação para dorso, associada 
a náuseas e vômitos, com início após refeição com carne 
assada (churrasco). 
 Paciente refere que dor iniciou aproximadamente duas horas 
após a refeição, com duração de várias horas e alívio parcial 
após uso de escopolamina via oral. Desde então, apresentou 
vários episódios semelhantes, mesmo em jejum. No momento, 
queixa leve desconforto local. Nega febre. Refere perda 
ponderal de 2 kg nesse período. Sem outras queixas. 
 Mãe e irmã com história de colecistopatia calculosa crônica 
com necessidade de colecistectomia. Mãe falecida por 
neoplasia não especificada. Pai falecido por IAM. 
 Refere portar Hipertensão Arterial Sistêmica; em uso de 
Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Losartana 50mg/dia 
controlada. Nega outras comorbidades. 
 Nega tabagismo e etilismo. Nega uso de drogas ilícitas. Nega 
exercícios físicos regulares. 
 Exame físico: BEG, lúcido, orientado e coerente; mucosas 
úmidas e coradas; peso: 108 kg; altura: 172 cm; anictérico, 
acianótico. Sinais Vitais: FC: 78 bpm; FR: 19 irpm; afebril. 
 ACV: Ictus cordis não palpável. Tórax simétrico, sem 
tiragem; bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 
2T, sem sopros; padrão respiratório torácico; murmúrio-
vesicular presente, bilateral, simétrico e universalmente 
audível, sem ruídos adventícios. FTV preservado. 
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 AD: globoso, RHA +, timbre normal, normotenso, doloroso 
a palpação profunda de hipocôndrio direito; sinal de 
Murphy negativo. 
 CONDUTA: Iniciada medicação analgésica e solicitados exames 
laboratoriais e ultrassonografia de abdome superior. 
 RETORNO: US de abdome superior mostrando vesícula biliar 
de tamanho aumentado (85x15mm), com paredes espessadas 
e irregulares; calculo único de três cm, localizado em 
infundíbulo. Sem dilatação das vias biliares intra ou extra-
hepáticas. Sem outras alterações. Exames laboratoriais sem 
alterações relevantes. 
 
 AULA 4 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DIARREIA AGUDA. 
PREVENÇÃO E REIDRATAÇÃO ORAL 
 Paciente, sexo feminino, 6 meses de idade. 
 QP: fezes diarreicas há 4 dias. 
 HMA: Previamente hígida, é admitida na UBS com história de 
fezes diarreicas há 4 dias. Genitorainforma que no primeiro 
dia notou que as fezes ficaram amolecidas, e a frequência de 
evacuações aumentou um pouco, mas a partir do 2º dia, a 
lactente apresentou-se chorosa e febril ao toque, e os 
episódios de diarreia se acentuaram, totalizando 4 
dejeções/dia volumosas, fétidas, explosivas, sem muco ou 
sangue. Desde ontem, sem saber o que fazer, a mãe 
suspendeu a alimentação por achar que o leite de vaca estava 
fazendo mal e está dando, no momento, apenas água de coco, 
quando a lactente aceita. Nega episódios de vômitos e outras 
queixas. 
 Antecedentes gestacionais, obstétricos e perinatais: G1P1A0, 
genitora realizou 6 consultas no pré-natal, refere ter 
realizado as sorologias da gestação e ter tomado as vacinas, 
nega uso de drogas e álcool, parto natural a termo (38s), 
aleitamento na sala de parto, APGAR 9/10, peso 3.150g, 
comprimento 50cm. 
 HP: criança anda sem apoio, fala algumas palavras, reconhece 
as pessoas ao seu redor. Antecedentes patológicos: nega 
internamentos, cirurgias, traumas e comorbidades. Cartão 
vacinal completo (visto pelo médico). 
 HF: pai e mãe hígidos. 
 HPS: reside em casa de alvenaria, com rede de esgoto e coleta 
de lixo diária. Bebe água fervida. Aleitamento materno 
exclusivo até 4 meses, quando iniciou fórmula maternizada, 
mas não teve condições financeiras de continuar, e há 1 mês, 
substituiu pelo leite integral com amido de milho e papa de 
frutas. 
 EXAME FÍSICO: Criança em regular estado geral, ansiosa, 
irritada, mucosas secas, olhos fundos, pele com turgor e 
elasticidade diminuídos, pulso periférico filiforme, tempo de 
enchimento capilar 2 segundos, afebril, eupneica, acianótica. 
Temp. axilar: 37,5. Demais segmentos não foram examinados 
devido a agitação da lactente. Peso atual: 6,8Kg, peso anterior 
registrado na caderneta: 7,5Kg. Diurese discretamente 
reduzida, com urina concentrada. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: síndrome diarreica, desidratação, 
erro alimentar. 
 CONDUTA: Dieta zero; Terapia de reidratação oral 21ml de 
15/15 min durante 4h, via oral, na colher. Após 1 hora, 
reavaliar; solicito dosagem de sódio, cloro e potássio séricos; 
Pesquisa de rotavírus nas fezes. 
 REAVALIAÇÃO DO CASO: Paciente apresentou dificuldade 
para ingerir a solução de reidratação oral. Sódio: 140 mEq/L; 
Cloro: 99 mEq/L; Potássio: 4,1 mEq/L. 
 AULA 4 – ENTREVISTA: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
 A hemorragia digestiva baixa é todo sangramento que ocorre 
a partir do ângulo de Treitz, ou seja, da flexura duodenojejunal. 
 A principal manifestação clínica desse quadro é a 
hematoquezia, que corresponde à eliminação de sangue vivo 
nas fezes. Dentre as principais causas de sangramento, 
temos a doença diverticular, angiodisplasia, câncer colorretal 
e as doenças inflamatórias intestinais, como a retoculite 
ulcerativa e doença de Crohn. 
 Na maioria dos casos, o sangramento é indolor, porém, 
pode ser acompanhado de cólicas devido aos espasmos 
do cólon em resposta à presença de sangue intraluminal. 
Colelitíase. Há presença da 
sombra acústica posterior, 
presença do cálculo 
hiperecogênico 
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 Outros sintomas inespecíficos também podem estar 
presentes, como alteração do ritmo intestinal e distensão 
abdominal. Apesar de incomum, o sangramento pode ser 
maciço e o paciente cursar com instabilidade hemodinâmica, 
apresentando sinais de choque, como hipotensão, taquicardia 
e síncope. 
 CASO CLÍNICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: J. A. C. L., 
50 anos, masculino, branco, casado, pedreiro desempregado, 
natural e procedente de região metropolitana da capital do 
estado da Bahia, é levado pela esposa para emergência do 
Hospital Universitário da capital com história de melena, 
seguido de hematêmese volumosa, há cerca de 24 horas. 
 Refere vômito borráceo, odor de ferro, sem presença de 
restos alimentares ou outros elementos. A melena foi 
caracterizada pelo paciente, como pastosa, escura, de 
caráter em borra de café e odor consideravelmente fétido. 
 Nega febre, dispneia, tonturas, desmaios, cefaleia ou outras 
queixas álgicas no momento. 
 Diz ter diagnóstico, há 2 anos, de doença parenquimatosa 
crônica do fígado e hipertensão portal, sendo atualmente 
acompanhado no ambulatório de centro de referência de seu 
município. 
 Ademais, conta seguir as orientações médicas, não 
apresentando, desde o início do diagnóstico, outros problemas 
advindos dessa doença (sic). 
 Ainda a respeito de seus antecedentes médicos e patológicos, 
nega transfusões ou traumas. Nega HAS, DM e epidemiologia 
para Doença de Chagas e Esquistossomose. 
 Nega uso de antiplaquetários, anti-inflamatórios ou 
anticoagulantes. 
 Refere ambos pais falecidos em idade longeva, acreditando 
ter causa associada à senilidade. Tem dois irmãos, de 37 e 45 
anos, vivos e aparentemente hígidos. 
 Refere desconhecimento sobre doenças de caráter 
hereditário ou congênito na família. 
 Em hábitos de vida e psicossociais, descreve sedentarismo, 
alimentação hiperlipídica sem consumo regular de frutas e 
leguminosas, além de abstenção de álcool há 10 meses, quando 
perdeu o emprego. 
 Conta, também, história passada de hábito etílico desde os 20 
anos aos finais de semana, fazendo uso até o momento da 
embriaguez, com eventuais perdas da consciência, 
consumindo aguardente (cachaça a base de cana-de-açúcar) 
e cervejas. 
 Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas ou injetáveis, múltiplos 
parceiros ou parceiras sexuais, relação sexual desprotegida 
ou história de infecção sexualmente transmissível. 
 Dados vitais: Pressão arterial 110×70 mmHg, FC 84 bpm, FR 
18 ipm, temperatura axilar: 37,3 °C, SpO2: 98%. 
 Dados antropométricos: 64 kg; 1,68 m; IMC 22,67 kg/m². 
 Exame geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e 
orientado no tempo e espaço, mucosas anictéricas, hidratadas 
e hipocoradas (+/++++), fácies atípicas. 
 Exame de pele e fâneros: Pele normocorada, anictérica, 
turgor preservado, assim como textura, espessura e 
mobilidade. 
 ACV: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, tempo de 
enchimento capilar de 1 segundo, pulso radial cheio e regular. 
 AR: Tórax de conformação normal, simétrico, sem sinais de 
esforço respiratório. Expansibilidade preservada, som claro 
pulmonar a percussão, frêmito tóraco-vocal preservado. 
Murmúrios vesiculares preservados e bem distribuídos 
bilateralmente, sem sons adventícios. 
 AD: semigloboso, flácido, cicatriz umbilical de conformação 
normal, sem cicatrizes cirúrgicas, sem ondas peristálticas 
visíveis e com discreta circulação colateral periumbilical do tipo 
caput medusae. Ruídos hidroaéreos normofonéticos e bem 
distribuídos nos quatro quadrantes abdominais. À 
hepatimetria, notou-se fígado diminuto. À palpação, borda 
normal e textura rígida. Traube livre. Baço não palpável à 
manobra de Schuster. Ausência de dor na compressão de 
ponto cístico à inspiração. 
 O paciente foi encaminhado para serviço de Endoscopia 
Digestiva Alta para investigação da causa da hemorragia. 
Concomitantemente, foram pedidos exames laboratoriais: 
Hemograma e avaliação de função hepática. 
 EDA: 
 Esôfago: Forma, calibre, mucosa e distensibilidade 
normais. Padrão vascular revela 2 cordões 
varicosos de médio e 2 de pequeno calibre, azulados, 
ausência de manchas vermelhas, em terço distal. 
Ausência de úlceras ou lesões. Transição esôfago 
gástrica encontra-se coincidente com o pinçamento 
diafragmático. 
 Estômago: Forma, volume, coloração, mucosa, 
pregas e distensibilidade dentro dos padrões de 
normalidade. 
 Duodeno: Forma, calibre, mucosa, padrão vascular e 
distensibilidade dentro dos padrões de normalidade. 
 Impressão diagnóstica: Presença de varizes 
esofágicas de fino e médio calibre. 
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 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Hemorragia Digestiva Altasecundária 
a Varizes Esofagianas. 
 AULA 5 – ENTREVISTA: ICTÉRICIA E USUÁRIO DE DROGAS 
INJETÁVEIS 
 A. S. F., sexo masculino, 45 anos. 
 QP: Urina escura há 3 dias. 
 HMA: Paciente chega a Pronto Atendimento com queixa de 
colúria há 3 dias. Relata que há aproximadamente 20 dias 
apresentou quadro característico de gripe com mal-estar, 
astenia, vômitos e diarreia com resolução rápida dos sintomas. 
Referiu ainda acolia fecal desde o dia em que notou a alteração 
urinária. 
 HP: HIV + diagnosticado há aproximadamente 6 meses e em 
tratamento. Nega DM ou HAS. 
 HF: Pai hipertenso e mãe com tuberculose tratada (SIC). Nega 
histórico de diabetes. 
 Hábitos de vida: Paciente etilista, tabagista e usuário de drogas 
injetáveis. 
 Exame físico: Dados antropométricos: Peso: 75kg; Altura:1,80 
m; TA: 135×80; PR: 86 bpm; FR: 17 ipm 
 Impressão geral: regular estado geral e nutricional, ictérico, 
acianótico, eupneico com idade aparente superior a referida. 
 Cabeça e pescoço: escleras ictéricas. Sem linfonodos 
palpáveis em cadeia cervical. 
 AR: Simétrico, com boa expansibilidade, MV preservado sem 
ruídos adventícios, FTV presente. 
 ACV: Precórdio calmo, ictus palpável no VI EIC esquerdo com 
aproximadamente 3 cm. BRFN em dois tempos sem sopros. 
 AD: Plano, cicatriz umbilical intrusa sem circulação colateral. 
RHA presentes. Timpanismo à percussão, Traube livre, sem 
sinais de ascite. Dor à palpação de hipocôndrio direito. Fígado 
palpado abaixo do rebordo costal, doloroso à palpação. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Hepatite viral 
 CONDUTA: Solicitadas sorologias para Hepatite + exames 
laboratoriais. 
 Resultados dos exames: 
 
 TGO: é conhecido como transaminase oxalacética ou AST 
(aspartato aminotransferase). 
 TGP: é conhecido como transaminase pirúvica ou ALT (alanina 
aminotransferase). 
 Ambos são transaminases, ou seja, enzimas que podem ser 
dosadas no sangue e refletem o status de LESÃO do fígado. 
 CONHECER O ESTUDO URODINÂMICO 
 O “estudo urodinâmico”, também chamado de “avaliação 
urodinâmica”, é um exame que tem como objetivo demonstrar 
a função do trato urinário inferior. = diagnóstico e 
acompanhamento de deficiências urinarias 
 Em termos práticos, ele mostra se a bexiga consegue cumprir 
sua função: armazenar urina sob baixa pressão e 
proporcionar adequado esvaziamento (micção normal). 
 Para realização do 
exame é 
necessária a 
introdução de 2 
sondas uretrais 
finas e uma sonda 
retal. 
 Uma das sondas uretrais serve para encher bexiga com 
soro durante a fase de enchimento. 
 A 2ª sonda uretral é responsável por medir a pressão 
na bexiga durante o exame. 
 Por último, a sonda retal é conectada a um balão, e tem 
por objetivo avaliar a pressão abdominal. 
 Para termos a medida da pressão causada pelo músculo 
da bexiga, precisamos descontar a pressão abdominal da 
pressão medida na bexiga. 
 FASES: 
 UROFLUXOMETRIA: a urofluxometria consiste da micção 
livre em um recipiente sobre um medidor de fluxo. Está 
fase inicial visa exclusivamente avaliar o fluxo urinário e 
é realizado sem qualquer sonda uretral. 
 CISTOMETRIA: nesta fase as sondas são posicionadas. 
Avaliamos quanto de urina ficou na bexiga após a micção 
realizada na urofluxometria, a esse volume chamamos 
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resíduo pós-miccinoal. O exame prossegue com a 
avaliação da pressão do músculo da bexiga, denominado 
músculo detrusor, durante o enchimento da bexiga. Nesta 
fase podemos avaliar a capacidade da bexiga de segurar 
a urina. Teremos informações importantes como a 
quantidade de liquido que cai na bexiga, se ela contrai 
involuntariamente e se ocorrer perdas de urina nesta 
fase. Alguns testes como indução de tosse ou esforço 
abdominal são utilizados nesta fase para sensibilizar o 
exame. 
 ESTUDO FLUXO-PRESSÃO: nesta fase do estudo 
urodinâmico o paciente urina novamente no medidos de 
fluxo, mas desta vez com as sondas introduzidas. O 
objetivo é avaliar a pressão do músculo detrusor durante 
a micção e confrontar com o fluxo urinário. Com estas 
medidas podemos identificar obstruções ao fluxo urinário 
ou bexiga com problemas para contrair e expulsar a 
bexiga.