Hipoglicemia Fundoscopia HAM 5

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HAM V | Isabella Afonso
Hipoglicemia
Mecanismos anti-hipoglicemia
A hipoglicemia desencadeia vários mecanismos contrarreguladores, sendo os principais:
1. Supressão da secreção de insulina pelas cèlulas beta
2. Estímulo da liberação de glucagon pelas células alfa, de epinefrina pela medula
adrenal, bem como de cortisol pelo córtex adrenal do GH! pela adeno-hipófise
3. Liberação de norepinefrina pelos neurônios simpáticos pós-ganglionares c
acetilcolina pelos neurônios pós-ganglionares simpáticos e parassimpáticos, além de
outros neuropeptídicos.
Fatores de risco
♡Absorção variável ou retardada da insulina por via subcutânea
♡Contra Regulação defeituosa
♡Controle glicêmico rígido
♡Dose excessiva de insulina ou sulfonilureia
♡Exercícios prolongados ou extenuantes
♡Fármacos indutores de hipoglicemia ou que prejudiquem o reconhecimento da
hipoglicemia
♡Hipotireoidismo
♡Ingestão excessiva de bebidas alcoólicas
♡Insuficiëncia renal ou adrenal
♡Insulinoma (raramente)
♡Omissão ou atraso de refeição
♡Síndrome de má absorção
♡Variável necessidade basal de insulina durante a noite
♡uso de hipoglicemiantes orais , como sulfonilureias, metformina ou combinação de
ambos.
♡A utilização de análogos de insulina de ação lenta (Glargina, Detemir ou Degludeca) ou
ultrarrápida (Lispro, Aspart e Glulisina) tem diminuido bastante o risco de hipoglicemias na
prática clínica.
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Quadro clínico
1. Sinais e sintomas neuroglicopênicos
● Casos mais leves
- tonturas, cefaléia, parestesias, confusão mental ou distúrbios do comportamento.
● Casos mais graves
-convulsões, torpor e coma
2. Sinais e sintomas de hiperatividade autonômica
● Adrenérgicos
-taquicardia, palpitações, sudorese, tremores
-alertam o paciente para a ocorrência de hipoglicemia
● Parassimpáticos
-náuseas, vômitos ou, mais comumente, sensação de fome
São os
3. Complicações cardiovasculares
● Hipoglicemias graves
- em isquemia miocárdica recorrente, prolongamento do intervalo QT e arritmias
ventriculares.
-inibe processos metabólicos miocárdicos induz apoptose dos cardiomiócitos.
-Elevação da pressão arterial
Hipoglicemia noturna
- um dos principais temores dos pacientes submetidos à insulinoterapia.
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-Pode ser assintomática ou se manifestar por pesadelos, sudorese noturna, cefaléia matinal
ou, nos casos mais graves, coma.
Diagnóstico
♡Definida pela tríade de Whipple: glicemia <45, sintomas adrenérgicos, resolução com
correção da hipoglicemia
Tratamento
♡ melhor tratamento da hipoglicemia é sua prevenção.
♡Os pacientes devem ser orientados a reconhecer Os sinais hipoglicêmicos de alerta,
♡Evitar atitudes que possam predispor a hipoglicemia:
-omitir refeições. ingerir bebidas alcoólicas em excesso, praticar exercícios em jejum
- a insulina não deve ser aplicada em um local, que será muito trabalhado durante a
atividade física (P. ex. nas coxas, em um paciente que for correr ou pedalar), devido ao
aumento da absorção da insulina a partir do tecido celular subcutâneo.
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Diabetes Mellitus
♡Na suspeita de DM1 o tratamento com insulina deve ser iniciado imediatamente,
independentemente da confirmação laboratorial do diagnóstico.
◇O diagnóstico de DM2 em crianças deve ser suspeitado em adolescentes com obesidade
e afrodescendentes, com história familiar positiva para DM2, que apresentam hiperglicemia
e/ou glicosúria em exame de rotina.
● LADA
- forma híbrida de DM, com características de DM1 e DM2 sobrepostas, critérios:
1) Idade de diagnóstico > 30 anos;
2) anticorpos positivos;
-O anticorpo mais usado para o diagnóstico é o anti-GAD, pois é o mais frequente em
adultos.
3) ausência de necessidade de insulina por pelo menos 6 meses
após o diagnóstico.
● Diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetesof the
Young),
- autossômico dominante.
- forma de DM é causada por defeitos em genes que direta ou indiretamente participam da
secreção de insulina.
-As suas principais características são hiperglicemia de início precoce (< 25 anos), história
familiar de DM antes de 25 anos em 2 a 3 gerações, autoanticorpos negativos e peptídeo C
detectável (>0,6 ng/ml) após cinco anos do diagnóstico de DM
-A calculadora para risco de probabilidade de MODY pode ser usada para avaliação
derisco. Sugere-se que pacientes com valor preditivo positivo > 60% sejam submetidos a
testes genéticos.
-A pesquisa de mutações para pacientes com suspeita de MODY deve ser feita por via de
painel de genes.
- Os tipos mais comuns de MODY são MODY-GCK, MODY-HNF1A e MODY HNF4A e
MODY-HNF1B.
- O MODY-GCK é caracterizado por hiperglicemia leve em jejum, assintomática e não
progressiva, geralmente sem evolução para complicações micro e macrovasculares.
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-Nos casos de MODY-HNF1A e HNF4A, geralmente há boa resposta a sulfonilureias por
vários anos. Pacientes com MODY-HNF1B apresentam malformações urogenitais e em
cerca de 50% dos casos pode não haver história familiar.
♡ crianças com DM surgido antes dos 16 anos associado a diabetes insipidus, atrofia óptica
e surdez, é RECOMENDADO realizar teste genético para síndrome de Wolfram.
♡Síndrome de Wolfram cursa com DM, atrofia óptica, surdez neurossensorial e diabetes
insipidus. Anormalidades do trato urinário, complicações neurológicas, gonadais e
gastrointestinais também podem ser observadas.
Cetoacidose diabética
♡Para pessoas com cetoacidose ao diagnóstico de DM, com evolução subsequente para
baixa ou nenhuma necessidade de insulina, É RECOMENDADO a dosagem do peptídeo C
e de autoanticorpos associados ao DM, especialmente na presença de obesidade e sinais
clínicos de resistência à insulina.
♡Cetoacidose diabética pode ocorrer não apenas nos casos de DM1, mas também em DM2
A retinopatia diabética
◇ é uma complicação microvascular comum e específica do diabetes mellitus
◇O atraso no diagnóstico e o surgimento das formas graves constituem a principal causa
de perda visual evitável na população economicamente ativa
◇Os microaneurismas são o sinal mais precoce de RD.
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◇A base da doença é a microangiopatia com danos relacionados direta e indiretamente
com hiperglicemia.
◇Nos estágios iniciais, os pacientes são assintomáticos.
♡ Com o progredir da doença, surgem sintomas variados, tais como escotomas, visão
embaçada e distorção na imagem.
● Fatores de risco
-Duração do diabetes?
-Gestação
-Variabilidade glicêmicas.
-Doença renal crônical
-Hipertensão arterial sistêmica
-Hipoglicemia
-Mau controle glicêmico
-Dislipidemia
-Anemia
● Rastreio
◇ Crianças e adolescentes com DM1 após a puberdade (11 anos) ou ao completarem 5
anos de doença;
◇ Adultos com DM1 após 5 anos de doença;
◇ Pacientes com DM2: imediatamente após o diagnóstico;
◇ Intervalo entre os exames anual, mas pode ser menor, dependendo do grau de
retinopatia ou maculopatia encontrado.
♡Em pessoas com DM2, É RECOMENDADO iniciar o rastreamento de RD no momento do
diagnóstico do diabetes.
♡A RD progride mais rapidamente nos jovens com DM1 do que com DM2.
♡As principais estratégias para rastreamento de RD são: o mapeamento de retina por meio
de oftalmoscopia indireta, a biomicroscopia de fundo e a retinografia, exame que consiste
em fotografias padronizadas da retina
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♡ É RECOMENDADO otimizar o controle glicêmico para reduzir o risco de surgimento ou
retardar a progressão da RD.
♡É RECOMENDADO otimizar o controle da pressão arterial para reduzir o risco de retardar
a progressão da RD
TÉCNICA FUNDOSCOPIA:
♡ A fundoscopia permite a visualização direta da papila óptica (disco), isto é, da porção
distal do nervo óptico.
♡inspecionar as seguintes estruturas oculares: câmara anterior, pupila, cristalino, retina,
nervo óptico, mácula, artérias e veias.
♡ O fundo de olho do paciente é analisado através do oftalmoscópio que possui um
conjunto de lentes e aberturas para correção refrativa e regulação da luz
♡ Exame oftalmológico completo, incluindo um detalhado exame da retina (fundo de olho
/fundoscopia) com a pupila dilatada.
♡utiliza fenilefrinaa 2,5% ou tropicamida a 1%
♡ Os principais efeitos colaterais são a fotofobia, a dificuldade de visão, principalmente
para perto e que o uso de óculos escuros diminui o desconforto》 duram o efeito de 3 a 24h.
♡Se Tiver alguma lesão, descrever:Coloração, Localização, Tamanho aproximado e
Caracteristicas das bordas
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICA
1. cristalino》 transparente e apresentar o “reflexo vermelho” sem opacidades.
2. A retina 》 cor vermelho-alaranjada, homogênea,sua maior ou menor
pigmentação varia com a cor da pele do paciente.
3. O disco óptico 》 coloração rósea, com bordas bem-definidas, podendo haver
leve borramento da borda nasal. A escavação fisiológica corresponde à área de
penetração do nervo óptico. Localiza-se na porção central do disco, sendo de cor
branca ou amarelo-pálida e de tamanho variável.
4. Os vasos retinianos projetam-se radialmente a partir do disco óptico, com a
veia acompanhando a artéria na maioria das vezes. A visualização direta permite
diferenciá-los entre artérias e veias.
5. MACULA 》 plano horizontal do disco óptico,
6. coloração rosa-pálida e com pequena área vermelho-escura central (fóvea).
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1° PASSO : preparação do ambiente
♡ É recomendado que o paciente esteja uma completa midríase, podendo utilizar colírios
midriáticos de curta duração
♡É necessário, antes de iniciar o exame, preparar o ambiente, mantendo o paciente
sentado e as luzes apagadas
♡Para realizá-la, solicite que o paciente fixe seu olhar em um objeto imóvel diretamente a
frente.
♡ Aproxime-se pela lateral, a cerca de 15° deste eixo de fixação.
2° PASSO: Oftalmoscópio
♡deve-se regular o aparelho lente e luz), incidindo a luz na mão ou em uma folha escrita e
mudar a lente até achar uma nítida para o examinador
3° PASSO: TRV
◇AO TESTE do reflexo vermelho (TRV) é uma avaliação que detecta anomalias congênitos
◇ Esse teste é feito incidindo a luz com a maior abertura do diafragma a uma distância de
aproximadamente um braço.
♡Se tiver uma alteração pedimos para o paciente mover suavemente horizontal e
verticalmente o olho para determinarmos》o local do opacidade 》 opacidade se desloca a
favor do movimento 》estará na córnea ou no cristalino 》 se contra no humor vitreo.
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Ex: catarata
♡Iniciar o exame com o aparelho em 10 dioptrias, incidindo a luz do oftalmoscópio 15°
lateralmente ao paciente a cerca de 30 cm de distância do olho. Aproximar a luz do olho do
paciente atentando para o reflexo vermelho.
4° PASSO : Papilas
♡ Deve-se ir aproximando o oftalmoscópio até aparecer alguma estrutura do olho,
localizando a papila a cerca de 20-30° em relação à linha média da face
♡ Avaliar forma, cor, escavação, limites
5° PASSO: Vasos
♡ Avalia-se todo o trajeto dos vasos sanguíneos em busca de alterações vasculares (
calibre, hemorragia ..
♡ Siga os vasos até sua confluência na papila óptica.
♡ Exame do olho direito: use o polegar esquerdo para segurar a pálpebra do paciente,
sua mão direita para segurar o oftalmoscópio e seu olho direito para o exame.
♡Exame do olho esquerdo: ao examinar o olho esquerdo, alterne seu olho examinador
para o esquerdo e também segure o oftalmoscópio com a mão esquerda.
♡ A papila óptica é uma região mais clara com tons róseos ou amarelados que apresenta
um centro mais claro ainda (escavação fisiológica).
♡veias e artérias: observar》 entrecruzamentos, irregularidades, pulsação venosa e
tortuosidades;
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♡Veias -são vermelho escuro, maiores, com pouca reflexão luminosa
♡ Artéria- vermelho claro , reflexão luminosa Forte
♡ A papila distingue-se do restante da retina não apenas pela diferença de cor, mas
também por apresentar bordos bem delimitados e nítidos.
♡ As artérias retinianas têm uma cor vermelho-clara. As veias retinianas são mais
calibrosas, têm uma coloração vermelho-escura.
6° PASSO: Retina
♡ Apos avaliar os vasos, avalia-se a retina como um todo, pedindo para o paciente fazer
movimentações com o olho
♡ retina superior, inferior, nasal e temporal
♡Observar na retina pigmentação e presença de lesões;
♡disco óptico: cor, margens e foco relativo à retina.
7°PASSO:Macula
♡Pede-se para a paciente olhar em direção o luz, podendo perceber o reflexo faveolar em
jovens
Classificação
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1. Proliferativa: neovascularização
1) Baixo risco
2) Alto risco:
-neovasos no disco óptico > ⅓ da área,
-hemorragia acompanhada por neovasos no disco óptico < ⅓ da área do disco
- neovasos na retina > ½ da área do disco
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2. Não proliferativa
1) Leve
Pouca hemorragia e microaneurismas
2) Моderado
-Moderada hemorragia e microaneurismas
-exsudatos duros e algodanosos podem estar presentes
3) Grave: veias em rosário em pelo menos 2 quadrantes e anormalidades
microvasculares em pelo menos 1 quadrante.
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ACHADOS DA FUNDOSCOPIA
1. MICROANEURISMAS:
◇sinal mais precoce da RD.
◇ Causados pela perda dos pericitos capilares.
◇ Aumento persistente na glicemia = metabolização em sorbitol.
◇ Os pericitos intramurais dos capilares retinianos são afetados pelo nível elevado de sorbitol.
◇ Enfraquecimento da estrutura da parede do capilar e favorecimento à formação de
microaneurismas.
◇ Herniações saculares nas paredes dos capilares retinianos.
◇ Pontos avermelhados nas camadas superficiais retinianas.
◇ A ruptura dos microaneurismas provoca hemorragias retinianas superficiais (em chama de vela) e
profundas (hemorragias puntiformes).
2. HEMORRAGIAS RETINIANAS:
◇ Quando acontecem nas camadas mais profundas da retina o aspecto é de
micro-hemorragias puntiformes.
Já as hemorragias em chama de vela são mais extensas
e superficiais.
3. EDEMAS RETINIANOS E EXSUDATOS DUROS:
♡ São causados pela quebra da barreira hematorretiniana, permitindo o vazamento de
proteínas, lipídios e plasma.
♡ Parecem ser mais comuns em pacientes com dislipidemias.
4. MANCHAS ALGODONOSAS:
♡São infartos da camada de fibras nervosas devido à oclusão das arteríolas pré-capilares.
5. LOOPS VENOSOS E ENSALSICHAMENTO VENOSO:
♡ Variações do calibre e do trajeto venoso que ocorrem adjacentes a áreas de não perfusão
capilar e refletem aumento da isquemia.
♡ O surgimento dessas alterações é um importante fator preditivo de progressão para
retinopatia proliferativa.
6. ANORMALIDADES MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS:
♡Representam leitos capilares remodelados, com shunts arteriovenulares, sem mudanças
proliferativas.
7. EDEMA MACULAR:
♡ É a principal causa de baixa visual em pacientes com diabetes.
♡ Ocorre por dano aos capilares retinianos e consequente quebra da barreira
hematorretiniana, permitindo o extravasamento para o espaço extracelular de líquido,
proteínas e lipídios.
♡ Pode atingir pacientes em qualquer estágio de retinopatia.
8. NEOVASOS RETINIANOS:
♡São vasos desenvolvidos a partir do estímulo da isquemia retiniana.
♡ A presença de neovasos é o que define a RD proliferativa.
♡ Pode haver presença de tecido proliferativo fibrovascular associado a complexos de
neovascularização.
♡ Forte adesão com o corpo vítreo: descolamento retiniano tracional, provocado por tração
vitreorretiniana.