Urgência urológica

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Dara Cunha – Sabiston + MEDCEL 
Urgência urológica 
Emergência: perigo de vida ou de viabilidade de órgão. Necessidade de resolução 
imediata. Priapismo, escroto agudo, parafimose. 
Urgência: sem perigo de vida ou de viabilidade imediatos. Necessidade de resolução em 
até 24h. Cólica renal e retenção urinaria. 
Torção testicular: 
Ocorre torção no quadro de uma deformidade congênita (p. ex., 
deformidade em badalo de sino), na qual o testículo não está normalmente ligado 
dentro do compartimento do escroto, de modo que é capaz de girar livremente 
no pedículo do cordão espermático. 
Tipos de torções: 
• Extravaginais: ocorre em testículos não descidos, exclusivas no período 
intrauterino ou em recém-nascidos, quando as fixações da túnica vaginal e 
do gubernáculo ao musculo dartos são frouxa. Correspondem a 10% de todas 
as torções. 
• Intravaginais: ocorre em qualquer idade, pico de incidência na puberdade, 
por uma anomalia de fixação do testículo, que permite que ele e o epidídimo 
flutuem dentro da túnica vaginal (balado de sino). São defeitos anatômicos 
congênitos. 90% dos casos. 
Clínica: 
→ Se não houver distorção espontânea logo em seguida, haverá edema progressivo e oclusão 
arterial e venosa, o que irá resultar em enfarte testicular sem intervenção. 
→ A dor é de início súbito, de grande intensidade, pode estar associada a náuseas e vômitos. 
→ Exame físico: elevação do testículo na bolsa (redux testis), edema, eritema, dor a palpação e 
endurecimento. 
→ Para diferenciar de torção de cordão de orquiepididimite: analisar o sinal de Angell (paciente 
em pé e testículo contralateral horizontalizado), e o sinal de Prehn (piora ou manutenção da 
dor com elevação do testículo na torção testicular e melhora da dor na orquiepididimite 
(sinal positivo). 
Diagnóstico: 
→ Deve ser de maneira precisa e rápida. 
→ A torção pode ser de 90° e 180°, quanto maior o número de torção, pior o prognóstico. 
→ O comprometimento testicular é de 80% de viabilidade nas primeiras 5h e de 20% de 
viabilidade após 10h. 
→ O diagnóstico é confirmado com ultrassonografia com Doppler do escroto, o que demonstra 
a ausência de fluxo arterial para os testículos. Se houver uma alta suspeita de torção e não 
estiver disponível ultrassonografia em um período de tempo razoável (≈1 hora após a 
apresentação), convém prosseguir com a exploração cirúrgica, porque uma demora 
excessiva na intervenção definitiva pode afetar negativamente o resultado. 
→ Cintilografia escrotal com o tecnécio 99mm também demonstra irrigação dos testículos, 
porém demora muito e não é muito utilizada. 
 O diagnóstico diferencial inclui trauma, epididimite, hérnia encarcerada e torção do 
apêndice testicular ou do epidídimo. 
 
 
 
Dara Cunha – Sabiston + MEDCEL 
Tratamento: 
➢ Os melhores resultados são obtidos se ocorre distorção nas primeiras quatro horas após o 
início da dor. Depois de oito a 12 horas, a probabilidade de manter a viabilidade e a função 
testiculares diminui significativamente. 
➢ Dois terços das torções ocorrem de lateral para medial, pode-se tentar distorcer 
manualmente de maneira inversa, tentando manter a viabilidade do testículo. Mas mesmo 
conseguindo distorcê-lo manualmente, ainda é indicada a cirurgia. 
➢ A cirurgia consiste em uma incisão escrotal, inspeção do testículo com distorção e fixação de 
sutura na parede interna do escroto, seguida também de orquipexia bilateral realizada no 
lado contralateral na mesma configuração (pois o defeito anatômico que permitiu a torção 
de um lado, em geral, existe do outro. 
➢ Mesmo em pacientes em que há suspeita de torção tardia (p. ex., vários dias de inchaço fixo, 
firmeza), ainda é indicada exploração urgente, uma vez que é difícil saber definitivamente 
quanto uma isquemia completa esteve presente e se é passível de salvamento. 
 
Torção dos apêndices testiculares: 
→ Estruturas remanescentes do desenvolvimento embriológico. 
→ São quatro apêndices testiculares: apêndice testicular, apêndice 
epididimário, paradídimo – órgão de Giraldés e ducto aberrante – órgão 
de Haller. 
→ Apêndice testicular, é o mais comum encontrado e torcido, é uma 
estrutura de até 1cm ovoide e pedunculada, no polo superior do 
testículo, próximo a cabeça do epidídimo. 
→ O diagnóstico é pela clínica: dor súbita, no polo superior do testículo, que 
acompanha ou não edema e hiperemia da bolsa. USG é o exame de diagnóstico, O 
tratamento pode ser conservador com analgésico e anti-inflamatórios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Priapismo: 
→ O priapismo é uma ereção prolongada e persistente dos corpos cavernosos que ocorre na 
ausência de excitação sexual, mantida por pelo menos 4 horas. 
→ O priapismo pode se resolver espontaneamente, mas, se persistir por mais de duas a três 
horas, medidas deverão ser tomadas para reverter o processo na maioria dos casos. 
Classificação e etiologia: 
Importantes causas de priapismo incluem a doença falciforme, certos tipos de uso de 
drogas ou medicamentos, trauma pélvico ou genital, doença hematológica maligna, diabetes 
juvenil, neoplasias, disfunções neurológicas, leucemia em adultos e crianças. 
 Os urologistas classificam o priapismo como de baixo fluxo ou de alto fluxo (isquêmico 
ou veno-oclusivo): 
• O priapismo de baixo fluxo é o mais comum e está associado a diminuição do retorno 
venoso, levando a estase vascular, que faz isquemia tecidual. É uma emergência. É típico de 
pacientes com anemia falciforme, e o sangue nos corpos cavernosos resulta em acúmulo de 
material espesso e escuro, que é observado na aspiração com agulha ao se realizar um desvio 
percutâneo. 
• O priapismo de alto fluxo ou não isquêmico, é menos comum e é caracterizado pelo 
aumento do retorno venoso normal, geralmente não é doloroso, o sangue aspirado tem 
coloração vermelho-clara. É observado após traumas com formação de fistula arteriovenosa. 
O tratamento pode ser eletivo. 
Diagnóstico: 
→ História clínica + exame físico. 
→ Para descobrir etiologia, solicitas exames laboratoriais: gasometria 
arterial, hemograma, glicemia, eletroforese de hemoglobina 
(hemoglobinas B e C, HbS) e exames de urina. 
• No isquêmico: a gasometria apresenta uma acidose metabólica e 
o sangue aspirado dos corpos cavernosos são de coloração 
vermelho-escura. 
• No não isquêmico: a gasometria é do tipo arterial, sem acidose ou 
hipoxemia. 
Exames complementares: 
o Rx de tórax para averiguar metástase 
o USG com Doppler colorido do pênis para analisar sinais de fistula 
e o fluxo das artérias cavernosas (aumentado no não isquêmico e diminuído no isquêmico). 
o Arteriografia apenas se embolização seletiva (na forma não isquêmica). 
Tratamento: 
➢ Priapismo isquêmico: identificar a etiologia e tratar 
concomitantemente. É realizado punção de esvaziamento seguido ou 
não de lavagem, dos corpos cavernosos com soro fisiológico. Caso não 
seja resolvido, faz tratamenro medicamentoso (epinefrina, 
norepinefrina, fenilefrina, metaraminol). 
o Se não resolver, faz tratamento cirúrgico: realiza duas fistulas 
entre o corpo esponjoso e o corpo cavernoso, sendo utilizada 
as técnicas de shunts distais e em caso de insucesso, shunts 
proximais. 
 
 
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➢ Priapismo não isquêmico: a punção dos corpos cavernosos serve para diagnóstico e não 
para esvaziamento e lavagem. Pode ser usado gelo local, sedação, analgesia, hidratação, alfa-
adrenérgicos intracavernosos, arteriografia com embolização seletiva e ligadura arterial. 
Pode ter resolução espontânea. 
➢ Para priapismo relacionado com a doença falciforme, o tratamento médico da crise 
falciforme (p. ex., hidratação, oxigenação, controle da dor, tratamento da hemoglobina e 
situação de transfusão) com suporte de hematologia é um esteio da terapia. 
Complicações: 
→ O início de tratamento não deve ultrapassar 4 horas, pois há risco de fibrose corporal e perdada função erétil. 
→ Nos casos não isquêmicos, as complicações são, geralmente, sequelas da embolização: 
necrose glútea ou peniana, cavernosite ou abscesso perineal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Urolitíase 
 
Etiologia e fisiopatologia 
→ Os cristais de cálcio estão presentes em 80% dos casos de litíase urinaria, e o oxalato de 
cálcio é o composto mais comumente encontrado, 70% dos casos. 
→ Os cristais podem ser classificados em mono-hidratado e o di-hidratado. 
→ Os fatores epidemiológicos mais conhecidos são: climático (clima seco), ocupacional, 
dietético e hereditário. 
 
Fisiologia e litogênese: 
→ A formação do cálculo ocorre por um estado de supersaturação de sais formadores de 
cálculos, como o oxalato de cálcio, associado a certas condições (pH e temperatura), que 
leva a precipitação de cristais sobre uma base que pode ter características bioquímicas 
semelhantes. 
→ Em condições normais, temos os inibidores da cristalização que atuam ligando-se aos solutos 
ou aumentado o solvente, diluindo os sais. Para ocorrer a litogênese, os inibidores de 
cristalização urinária geralmente estão com níveis abaixo do necessário. A água é um grande 
inibidor e serve como solvente. 
→ Algumas substâncias exógenas como o triantereno e o indinavir podem produzir cálculos. 
Diagnóstico: 
→ Definir a etiologia através da avaliação metabólica. 
→ Deve-se solicitar dosagem sérica de cálcio, fosforo e ácido úrico, além da dosagem urinária 
de 24h: de creatinina, cálcio, fosforo, ácido úrico e oxalato. Urina tipo 1 pode apresentar 
hematúria, leucocitúria e bacteriúria. 
OBS: pH alcalino + infecção + cálculo = proteus mirabilis. 
➢ Avaliação inicial: pacientes com dieta normal, 
são dosados, na urina de 24h: creatinina, 
cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato e citrato, 
pH, volume urinário. Mais utilizada. 
➢ Restrição dietética: dieta pobre em cálcio 
(400mg) e sódio (100mEq) por uma semana. 
Após esse período, faz nova coleta dos 
mesmos exames. 
➢ Sobrecarga de cálcio: após ingestão de água apenas no período da noite, o paciente cai ao 
laboratório as 7h da manhã. Após desprezar a urina da noite, é coletada das 7h as 9h. o 
paciente recebe 1g de gluconato de cálcio oral as 9h, e é coletada a urina das 9h as 13h. 
➢ Rx de abdome: baixa sensibilidade 
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➢ USG: tem pontos cegos, não visualiza ureter médio e ureter distal ante da JUV; bom para 
cálculos maiores que 5mm. 
➢ Urografia excretora: está em desuso 
➢ TC de abdome (padrão ouro): sem contraste, tem boa sensibilidade e boa especificidade. 
#Cálculos indinavir (radiotransparentes): diagnóstico é pelo ultrassom – imagem hiperecogenica 
com sombra acústica e hidronefrose. 
Alterações bioquímicas nos formadores de cálculos: 
• Hipercalciúria: excesso de cálcio 
o Reabsortiva: hiperparatireoidismo – paratireoidectomia 
o Absortiva: aumento da absorção 
intestinal – restrição de cálcio (400 
mg/d) e sódio (100meq). 
o Renal: Hipercalciúria renal – diuréticos 
tiazídicos 50mg, 2x/d (hidroclorotiazida 
e clortalidona) 
• Hiperuricosúria: excesso de ácido úrico na urina, são cálculos mais radiotransparentes, 
dependem de um pH ácido, e 25% estão associados a gota e doença maligna. 
o Tratamento: hidratação, alcalinização da urina com bicarbonato de sódio 
650mg, 6x/d (manter pH > 6,5) reduzir dieta proteica para 90g/dia, Alopurinol 
(200-600 mg/dia) 
• Hiperoxalúria: 
o Primária: doença recessiva rara, eleva o oxalato urinário. TTO: piridoxina 100-
400 mg/dia. 
o Entérica: associada com doença inflamatória intestinal ou síndrome do intestino 
curto. – TTO: baixa ingesta de oxalato e gordura, hidratação e reposição de 
cálcio. 
o Exógena: excesso de ingestão de substâncias que tem oxalato como produto 
final (etilenoglicol, ácido ascórbico). TTO: baixa ingesta. 
o OBS: alimentos com oxalato: amendoim, chocolate, pimenta, beterraba, café. 
• Hipocitratúria: 50% dos cálculos de cálcio, inibe a precipitação de cristais de cálcio na 
urina. TTO: reposição de citrato de potássio e dieta rica em cítricos. 
• Acidose tubular renal: acidose metabólica hipocalêmica associada a hipocitratúria e 
urina supersaturada em fosfato e cálcio. TTO: alcalinização da urina com bicarbonato de 
sódio ou citrato de potássio. 
• Cistinúria: doença autossômica recessiva rara, o diagnóstico é feito com cistinúria acima 
de 250 mg/dia. TTO: restrição de cistina na dieta (carnes e aves), hidratação e 
alcalinização da urina. 
• Estruvita (cálculo coraliforme): proteus mirabilis (urease), cálculo volumoso que 
preenche 3 cálices renais ou mais, está relacionado a infecções. TTO: Nefrolitotripsia 
percutânea é o tratamento de escolha + tratamento da infecção. 
Medidas gerais de prevenção: 
Ingestão hídrica, restrição de proteína animal, Ingestão de cítricos, restrição de sal. 
Clínica e tratamento: 
Litíase do trato superior: 
→ Quadro assintomático, até o momento em que o cálculo se move e causa obstrução (dor, 
náuseas, vômitos, ITU e sepse), quando crônica pode ser assintomática. Pode ter hematúria 
micro ou macroscópica. 
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→ Quadro caracterizado por dor repentina, em cólica na região lombar ou abdominal, que pode 
irradiar para região inguinal, para o testículo do homem ou para o lábio vaginal da mulher, 
pode eventualmente levar a irritação vesical (polaciuria, urgência miccional – ureter distal). 
Diagnóstico: 
• Avaliação inicial: hemograma, creatinina sérica, urinálise, urocultura e Rx simples de abdome 
(permite diagnostico em até 90%, porém pode ter baixo grau de opacidade em cálculo de 
ácido úrico, sobreposição de gases, estruturas ósseas, calcificações pélvicas e cálculos 
menores de 2mm). 
• USG: bastante utilizado, demonstra até cálculo radiotransparentes, e dilatações ocasionadas 
por ele. 
• TC: método de maior sensibilidade e especificidade. Permite diagnostico diferencial de 
cálculos, coágulos e tumores. Não é necessário contraste. 
Tratamento: 
Depende do tamanho, localização, grau de obstrução do cálculo e quadro clínico do 
paciente. 
Cálculo ureteral: 
A dor na cólica renal se deve pela distensão da capsula renal, secundaria a obstrução 
renal, em cálculos maiores, ou ureteral, em cálculos menores. Associado a obstrução, tem 
edema e espasmo da mucosa uretral, contribuindo ainda mais para a não descida do cálculo. 
Tratamento: 
→ Medicamentoso/conservador: Considerar para cálculos até 6mm. Para alívio da dor pode 
usar anti-inflamatórios, antiespasmódicos e analgésicos. Se dor intensa pode utilizar 
opioides. 
o Anti-inflamatórios não esteroidais e alfa bloqueadores tipo 1 auxiliam na eliminação 
do cálculo mais precocemente. Terapia expulsiva de cálculo ureteral: tansulosina, 
que promove o relaxamento da via urinaria e auxilia na eliminação. Deflazacorte, 
diminui o edema ureteral. 
o Cálculos menores de 4mm passam espontaneamente pelo ureter. Local com maior 
dificuldade de passagem são a junção ureteropiélica, o cruzamento do ureter com 
os vasos ilíacos e a junção ureterovesical. 
o Cálculos de 5mm, com pouca dilatação do trato urinário ou cálculos ureterais distais 
devem ser tratados com analgésicos e hidratação. E terapia expulsiva por até 45 dias. 
o Monitorização da eliminação do cálculo: RX ou USG semanalmente (o tempo de 
saída do cálculo é de 4 a 6 semanas, depois disso é indicado outro método 
terapêutico). 
→ Cirúrgico: é indicado quando há alto grau de obstrução do trato urinário, com risco de perda 
da função renal, calculo ureteral em rim único e funcionante, elevação da creatinina, 
insuficiência renal preexistente, infecção urinaria por uropatia obstrutiva e dor intratável 
com medicação. Nesses casos a retirada do cálculo e a drenagem de via urinaria é 
obrigatória. 
o Em quadros agudos a drenagem com cateter pielovesical (cateter duploJ) ou 
nefrostomia percutânea é adequada. 
o Em casos de infecções ou sepse associada, a drenagem de urgência é obrigatória. 
o Ureterolototripsia: aparelho endoscópico de fino calibre que é introduzido pela 
uretra do paciente, sendo possível fragmentar o cálculo com litotriptor 
intracorpóreo (laser). Indicado para cálculo ureteral obstrutivo com repercussão 
sistêmica, dor refratária ao tratamento, falha da litotripsia extracorpórea por ondas 
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de choque e fragmentos múltiplos. As principais complicações são perfuração, 
sangramento, avulsão e fistula urinaria. 
o Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO): o cálculo é localizado por 
ecografia ou radioscopia. Indicado para cálculos até 2cm; O aparelho fragmenta os 
cálculos. É contraindicado em distúrbio de coagulação, hipertensão descontrolada, 
aneurisma de aorta, gravidez e em 
suspeita de infecção. 
o Ureterolitotripsia laparoscópica: 
usada em cálculos maiores que 2cm 
ou naqueles que foram 
contraindicados os outros métodos. 
Usa duplo J após retirada do cálculo. 
o Ureterorrenolitotripsia flexível: 
cálculos no ureter proximal. 
Indicado para cálculos menores. 
o Nefrolitotripsia percutânea: cálculos > 2cm ou > 1cm no cálice inferior. 
OBS: no final de todos os procedimentos se utiliza o duplo J. 
Cálculo renal: 
• Conservador: cálculos menores e 6mm que 
podem ser eliminados espontaneamente. Até 
15mm se assintomático pode só observar. 
• LECO: indicada para cálculos menores de 2 cm e 
para os maiores de 1,5 cm usa-se duplo J 
temporário. É contraindicado em distúrbio de 
coagulação, aneurisma de aorta, gravidez e em 
suspeita de infecção. 
Situações especiais: 
o Gestação: cateter duplo J; LECO contraindicada; 
o Rua de Cálculos: vários cálculos obstruindo, faz terapia expulsiva medicamentosa por seis 
semanas; e a LECO pode ser resolutiva se não houver infecção. 
o Cálculos urinários na infância: trata que nem adulto, LECO ou ureterolitotripsia. 
Litíase do trato urinário inferior - Cálculos vesicais: 
→ São mais comuns em homens, e estão associados a alguma disfunção que retem resíduo 
urinário na bexiga (bexiga neurogênica, HPB, ca de próstata e estenose de uretra). 
→ Clínica: dor no hipogástrio ou na genitália, disuria, hematúria e infecção de repetição. 
→ Diagnóstico: rx simples de abdome, USG de bexiga e cistoscopia. 
→ Tratamento: Deve se tratar a causa concomitantemente. O tratamento é via endoscópica e 
quando muito volumoso faz aberta – cistolitotomia.