TERMO DE CONHECIMENTO DE RISCO E DE CONSENTIMENTO PARA CAMPO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO (1)

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TERMO DE CONHECIMENTO DE RISCO E DE CONSENTIMENTO PARA RETORNO AO CAMPO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO
Eu, 
	Nome Completo:
	Nº de matrícula: 
	Curso:
	Semestre em Curso:
	Documento de identificação (RG):
	CPF:
	E-mail:
	Telefone de Contato:
Declaro para os devidos fins que se façam necessários que:
tenho ciência dos riscos a que estou submetido no campo de estágio denominado,
e assumo qualquer responsabilidade pelas possíveis consequências desse ato. 
ter sido orientado acerca da cobertura da apólice realizada pela Instituição nº Apólice: 206703, MAPFRE PROTEÇAO ESCOLAR MULTIFLEX / SUPERA COR SEG LTDA ME. que trata sobre Morte e Invalidez.
Declaro ainda ter sido orientado (a) que: 
ter ciência da declaração de "Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional" reconhecida pela OMS, em 30 de janeiro de 2020, em razão da pandemia da COVID-19; 
ter conhecimento do perfil das pessoas que integram o grupo de risco da COVID-19, conforme recomendações do Ministério da Saúde;
não integrar o grupo de risco da COVID-19 e não residir com pessoa pertencente ao grupo de risco da COVID-19;
ter conhecimento dos riscos de contágio presentes no desempenho das atividades de estágio em tempo de pandemia da COVID-19, e que para evitá-los dependerá dos cuidados indispensáveis e individuais: da correta lavagem das mãos com frequência, usando sabão e água ou um gel à base de álcool; manter uma distância segura de qualquer pessoa que esteja tossindo ou espirrando; não tocar nos olhos, no nariz ou na boca; quando tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com o cotovelo dobrado ou um tecido; usar máscaras de proteção adequadamente, bem como outros EPIs; e verificar a temperatura regularmente;
que o preenchimento deste termo representa expressa declaração de vontade, livre e motivada, de que tenho ciência da pandemia do COVID-19, da necessidade de adoção dos meios e procedimentos de higiene, como acima descrito, e de prevenção a fim de mitigar os riscos de contaminação, bem como do impedimento de frequentar as aulas caso venha a apresentar temperatura corporal acima de 37,5º ou outros sintomas do COVID-19; 
que cumprirei o treinamento obrigatório para colocação, utilização e retirada dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), disponível em nosso portal. 
Assumo o compromisso de comunicar imediatamente à Instituição de Ensino Superior (IES) e à unidade concedente, caso eu e/ou pessoa que resida no mesmo ambiente apresente qualquer sintoma relacionado à COVID-19 durante as atividades de aulas práticas e os estágios curriculares obrigatórios.
Sendo de minha livre e espontânea vontade, e ciente de todos os riscos apontados nas questões anteriores, informo que desejo participar das atividades de aulas práticas laboratoriais, cuja retomada foi autorizada pelo autorizada pelo DECRETO N°40.567, PORTARIA N°271, de 23 de Outubro de 2020, segundo o qual “Aprova o Protocolo Sanitário de regulação ao retorno das atividades práticas de estágios educacionais, vinculados à graduação, pós-graduação e cursos de educação profissional nas unidades de saúde públicas e privadas.”. Ver Decreto	na	íntegra https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=403209
Portanto, estou completamente esclarecido (a) pelo professor (a) supervisor (a) ou profissional responsável pela realização do estágio.
	Assinatura do Aluno:
	Cidade:
	Data:
	
 Concedente (empresa)				 Assinatura da IES
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