Turma Especial CAC I - estudo dos casos

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ESTUDO DOS CASOS CLÍNICOS - CAC I 
 1) LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL: 
 Como um nervo pode ser lesado - ruptura total das fibras (trauma), compressão, distensão 
 ou estiramento (trauma sem descontinuar as fibras), toxicidade (drogas podem interferir em 
 sua função), patologias específicas (ex. hanseníase), distúrbios vasculares (afeta o 
 suprimento nervoso e sua função) 
 Sintomatologia - depende do tipo de nervo lesado 
 -motor: paralisa a parte inervada por ele, com atrofia subsequente 
 -sensitivo: perda da sensibilidade da regiao (área afetada sempre menor do que a 
 distribuição anatômica) 
 – misto: perdas sensitivas e motoras 
 Causalgia - é uma sensação de queimação intensa, seguida de alterações tróficas e 
 aumento da temperatura local. 
 Lesões Superiores do Plexo Braquial – C5 e C6 
 - A paralisia de Erb-Duchene é a forma mais comum de lesão; 
 - Músculos inervados por essas raízes, como: deltóide, braquial, braquiorradial, 
 supra-espinhoso, infra-espinhoso e bíceps (devido ao comprometimento dos nn. 
 axilar, musculocutâneo, supra-escapular e fibras do radial); 
 - Se os músculos rombóides, elevador da escápula e serrátil anterior estiverem 
 envolvidos é mau sinal de prognóstico,pois saem diretamente das raízes nervosas 
 - Membro superior encontra-se hipotônico, pendente ao lado do corpo em adução, 
 rodado medialmente, com o antebraço pronado e estendido. A função da mão 
 encontra-se preservada. O reflexo bicipital é perdido. A perda sensitiva é mínima. 
 - As causas mais comuns são tração da cabeça ou ombros, quedas contra a cabeça 
 do úmero e injúrias obstétricas. 
 Lesões Inferiores do Plexo Braquial – C8 e T1 
 - A paralisia de Klumpke ocorre com menor freqüência 
 - lesão de nn. Mediano e Ulnar no nível da mão 
 - músculos afetados são os flexor ulnar do carpo e os flexores dos dedos e os 
 músculos intrínsecos da mão (região tenar e hipotenar e mm interósseos) 
 - perda da flexão do punho e dos dedos, e perda também da capacidade de realizar 
 movimentos finos com as mãos, além de trofismo das eminências tenar e hipotenar. 
 - O déficit sensitivo é na porção medial do antebraço (acometimento do n. cutâneo 
 medial do antebraço) 
 - motricidade do braço e antebraço é mantida. 
 - causas: tumores ou outra patologia na região do ápice pulmonar, fratura da 
 clavícula, síndrome da costela cervical, aneurisma do arco da aorta,ato de puxar o 
 braco subitamente (principalmente em RN e crianças menores), metástases 
 malignas para linfonodos cervicais, queda de altura com tentativa de paralisacao 
 com os bracos… 
 Lesão do Plexo total – C5 a T1 
 A paralisia de Erb-Klumpke é a lesão total do plexo braquial. É rara e com difícil 
 determinação da localização exata da lesão anatômica. A lesão afetará todo o braço, que se 
 encontra completamente flácido. Manifestações clínicas como atrofia, hipomobilidade, 
 edemas, e hematomas são indicativos. 
 Lesão do n. Torácico Longo (C5 a C7) = escápula em asa ou alada 
 - Há perda da função do m. Serrátil Anterior, ficando comprometido o movimento de 
 abdução do braço acima de 90º, movimento que acentua a aparência em asa da 
 escápula. 
 - As causas mais comuns derivam de impactos ou pressão no triângulo posterior do 
 pescoço , lesões iatrogênicas (lesões que decorrem de um procedimento médico), 
 como a de uma mastectomia radical (retirada total de mama) e carregar objetos 
 pesados sobre o ombro. 
 Lesão do n. Axilar (C5 e C6) 
 - atrofia do m. deltóide , perda de sensibilidade da porção lateral superior do braço e 
 diminuição do poder de abdução do braço até 90º (não esquecer, que a abdução do 
 braço é realizada também pelo m. supraespinhal) 
 - causas mais comuns decorrem de compressão da axila para cima , por ex. do uso de 
 muletas, e t raumas ou fraturas que desloquem a cabeça do úmero da cavidade 
 glenóide, uma vez que o n. axilar passa entre o colo cirúrgico e a cabeça do úmero 
 Lesão do n. Musculocutâneo (C5 a C7) 
 - Uma das causas de lesão deste são os ferimentos cortantes ao nível do braço na 
 porção anterior ( porém é raro devido sua localizacao) 
 - Ocorre comprometimento dos mm bíceps braquial, coracobraquial e braquial, assim 
 a flexão do antebraço é perdida quase em sua totalidade e a flexão do braço fica 
 comprometida. 
 Lesão de n. Radial (C5 a T1) - é misto! MÃO CAÍDA 
 - O nervo radial pode ser lesado em qualquer região de seu trajeto e então há perda 
 da sensibilidade da sua região de inervação e a deformidade da mão conhecida 
 como “mão caída”. 
 - Acomete a musculatura extensora do punho e da mão. Além do movimento de 
 extensão, a supinação também é prejudicada. 
 - As fraturas do úmero são uma das principais causas da lesão nervosa. É causada 
 também por cortes, ferimentos por projeteis de arma de fogo , formação de calo 
 ósseo após fratura do úmero e pressão de muletas. 
 Lesão do n. Ulnar (C7 a T1) - misto - MÃO EM GARRA 
 - O nervo ulnar pode ser lesado em qualquer região de seu trajeto e então há perda 
 da sensibilidade da sua região de inervação e a deformidade da mão conhecida 
 como “mão em garra”. 
 - fisiopatologia é demarcada pela abdução da mão, punho extendido, extensão das 
 falanges distais e proximais e flexão das médias 
 - Lesões agudas ou decorrentes de pequenos e repetidos traumas no cotovelo e 
 punho, lesões cortantes, fibrose e aderências após cirurgias sobre o epicôndilo 
 medial. 
 - Curiosidade: quando a lesão ocorre no nível do cotovelo, o começo do tratamento 
 exacerba a manifestação clínica (garra mais pronunciada). 
 Lesão de n. Mediano (C5 a T1) - MÃO SIMIESCA 
 - Inerva a porção lateral do flexor profundo dos dedos, o m. flexor longo do polegar e 
 o músculo pronador quadrado, bifurca para ir para o punho até o túnel carpal e 
 divide dnv 
 - Confere motricidade a parte da musculatura intrínseca lateral da mão e sensibilidade 
 da palma da mão , porção lateral do 4º dedo e de todos 3º e 2º dedos. 
 - Em lesões acima da bifurcação pode haver impossibilidade de fletir a 
 interfalangeana do polegar e a interfalangeana distal do indicador, assim como perda 
 de força para pronação do antebraço, além de atrofia da musculatura tenar 
 - acomete a função dos mm. por ele inervados (porção lateral do flexor profundo dos 
 dedos, flexor radial do carpo, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar, 
 oponenente 
 - Comumente mais lesionado no nível do punho, que geralmente acarreta em 
 Síndrome do túnel do Carpo , caracterizada pela impossibilidade de oponência e 
 abdução do polegar, alteração na sensibilidade, presença de dor e atrofia da 
 eminência tenar. 
 CASO 2: Fortalecimento dos estabilizadores da cintura escapular na dor no ombro 
 . Fatores como flexão ou abdução dos ombros por tempo prolongado, vibrações, postura 
 estática ou carga no membro superior, posturas incorretas, uso excessivo do membro 
 superior, práticas de esportes de impacto e alterações anatômicas preexistentes aumentam 
 a probabilidade para que o indivíduo desenvolva dor no ombro. 
 . causas de dor no ombro, destaca- -se a fraqueza e incoordenação dos músculos 
 estabilizadores da cintura escapular. 
 . Dentre os músculos estabilizadores, destacam-se manguito rotador, trapézio inferior e 
 trapézio médio 
 OBJETIVO: desteestudo foi realizar uma revisão sistemática para investigar a efetividade 
 do fortalecimento da musculatura estabilizadora da cintura escapular na diminuição da dor e 
 melhora da função da articulação do ombro em adultos 
 . mostraram redução da dor para o grupo que utilizou os exercícios de estabilização 
 . ESTUDO 1 : Ginn et al. (25), não houve apresentação numérica dos resultados, mas os 
 autores concluíram que ocorreu redução significativa da dor e aumento da independência 
 com cuidados pessoais diários nos indivíduos que realizaram o tratamento durante 30 dias 
 .Senbursa et al. (21), ambos os grupos apresentaram redução da dor; porém, o grupo que 
 realizou terapia manual associada a alongamentos, fortalecimentos da musculatura 
 estabilizadora da escápula e crioterapia (GTM) os resultados evidenciaram maior nível de 
 redução média (70,1%) no quadro doloroso do que no grupo que realizou fortalecimento 
 associados com alongamentos (54,5%). 
 . Wang e Trudelle-Jackson (22), não houve diferença significativa, após 8 semanas de 
 tratamento, na redução da dor entre os grupos 
 .Maior redução da dor foi observada no estudo conduzido por Ginn e Cohen (24 
 . No grupo que realizou exercícios, houve uma redução de 80% após cinco semanas, no 
 grupo injeção uma redução de 89% e no grupo que realizou diversas modalidades 
 terapêuticas houve uma redução de 61% 
 . A injeção de corticosteroide apresenta os mesmos benefícios dos exercícios de 
 estabilização, mas exercícios fisioterápicos parecem ser a melhor opção para os indivíduos 
 tanto a curto como a longo prazo 
 . A associação do fortalecimento com técnicas de terapia manual, aplicação de gelo e 
 mobilizações realizadas por um fisioterapeuta na clínica reduziram significativamente a dor 
 e foram superiores ao fortalecimento associado ao alongamento 
 . Há evidências de que a estabilização associada ao alongamento reduz a dor (21–25), 
 entretanto, evidências para associação de outras técnicas com a estabilização, como 
 eletroterapia (24), mobilizações com aplicação de gelo (21), não podem ser sugeridas 
 devido à baixa qualidade metodológica e o número reduzido de estudos. 
 . Exercícios mobilizações com aplicação de gelo (21) se mostram eficazes na melhora da 
 função do ombro; porém, essas técnicas não se mostram superiores a exercícios de 
 estabilização associados apenas com alongamentos. Assim como na dor, a realização de 
 exercícios específicos para os estabilizadores da cintura escapular parece não exercer 
 influência na melhora da função estabilização e alongamentos associados ao uso de 
 eletroterapia (24) e também a mobilizações com aplicação de gelo (21) se mostram eficazes 
 na melhora da função do ombro; porém, essas técnicas não se mostram superiores a 
 exercícios de estabilização associados apenas com alongamentos. Assim como na dor, a 
 realização de exercícios específicos para os estabilizadores da cintura escapular parece 
 não exercer influência na melhora da função 
 .Dois estudos apresentaram resultados em relação à amplitude de movimento (22, 25). O 
 estudo conduzido por Wang e Trudelle-Jackson (22) observou aumento médio de 16,1° no 
 movimento de abdução e Ginn et al. (25) relataram aumento médio de 16° na ADM sem dor 
 para o movimento de flexão e 22° para o movimento de abdução. 
 CASO 3: Transposição da veia braquial como acesso para hemodiálise: uma 
 alternativa ao uso de prótese sintética 
 - A maior perviedade, a menor taxa de infecção e a menor morbimortalidade fazem da 
 fístula arteriovenosa autógena com veias superficiais em antebraço a primeira 
 escolha entre os acessos para hemodiálise; 
 - Nas últimas duas décadas, observou-se um aumento de três vezes no número de 
 paciente em hemodiálise no Brasil, com 120 mil pacientes em 2016. Observa-se 
 uma mortalidade anual de até 20%, associada principalmente aos eventos 
 cardiovasculares e à sepse. 
 - A sepse está relacionada com infecção ao cateter e próteses sintéticas, por isso o 
 aumento de estratégias para o uso de veias autólogas para confecção de fístulas 
 arteriovenosas p/ hemodiálise; 
 - Os acessos com veias autógenas superficiais apresentam menores taxas de 
 complicações e maior perviedade em longo prazo; 
 - Uso da veia braquial transposta é bastante utilizado; 
 - objetivo: avaliar a perviedade e complicações da transposição da veia braquial em 
 comparação aos outros acessos autógenos como veias superficiais regulares e 
 apresentá-la como alternativa a prótese sintética; 
 - Método: caso-controle retrospectivo em um período de agosto de 2012 e maio de 
 2014; 
 - Esses pacientes foram divididos em dois grupos, a saber: Grupo A: transposição da 
 veia braquial (grupo caso); e grupo B: demais tipos de acessos (grupo controle, 
 todos foram submetidos a eco-doppler para mapeamento pré-operatório); 
 - Diversas variáveis foram levadas em conta, idade/genero/commorbidades… 
 - Os pacientes foram acompanhados 7,30,60 dias. Hematomas, infecção ou isquemia 
 foram analisados, e a perviedade foi estabelecida por meio da palpação do frêmito 
 no trajeto da fístula 
 - Os dados foram apresentados como média e as variáveis foram avaliadas por meio 
 do teste t Student, como a média de idade. Foi usado o teste U de Mann-Whitney 
 para a comparação do diâmetro arterial e venoso, número de cirurgias prévias e 
 pressão sistólica no membro operado; 
 - Variáveis categóricas (perviedade aos 7, 30 e 60 dias) foram estudadas por meio do 
 teste do qui-quadrado com a correção de Yates ou teste de Fischer, quando 
 apropriado. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Toda 
 a análise estatística foi realizada por meio do software Prism 8 para IOS versão 
 8.0.1 
 - RESULTADOS: foram alocados 43 pacientes com um total de 45 procedimentos. Os 
 pacientes foram divididos em dois grupos, a saber: Grupo A: transposição da veia 
 braquial com 10 procedimentos; e Grupo B: demais tipos de acessos, com 35 
 procedimentos. 
 - Não houve diferença relacionada à anatomia ou exame clínico, não houve diferença 
 quanto a pervidade aos 7 dias. Houve diferença quanto ao número de fístulas 
 prévias e a presença de edema em membro superior aos 7 dias ( MTO MAIOR NO 
 A). Porém o edema foi restrito ao antebraço e sumiu aos 30 dias; 
 - A veia doadora com um diâmetro menor que 3 mm foi o maior preditor de falência 
 precoce . 
 - a anatomia fixa da v. braquial juntamente com sua estrutura delicada e irregular a torna 
 suscetível a lesões durante transposição