DISTÚRBIOS CONVULSIVOS

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DISTURBIOS CONVULSIVOS 
As convulsões são causadas pelas descargas neuronais excessivas e desordenadas no cérebro.
A manifestação das convulsões depende da região do cérebro a partir da qual elas se originam e pode incluir inconsciência ou alteração da consciência; movimentos involuntários; e alterações na percepção, comportamentos, sensibilidade e postura.
AS CAUSAS: podem ser infecciosas, neurológicas, metabólicas, traumáticas ou relacionadas à ingestão de toxinas.
AS CONVULSÕES SÃO CLASSIFICADAS EM TRÊS PRINCIPAIS CATEGORIAS:
1. Convulsões parciais, que têm um início localizado e envolvem uma localização relativamente pequena do cérebro.
1.1 Convulsões Parciais Simples com Sinais Motores
Caracterizadas por:
• Sintomas motores localizados
• Sintomas somatossensoriais, psíquicos, autonômicos 
• Combinação destes 
• Descargas anormais permanecendo unilaterais
Manifestações:
• Convulsão aversiva (convulsão motora mais comum em crianças) – Olho ou olhos e cabeça giram para fora do local do foco; consciência do movimento ou perda da consciência.
• Convulsão rolândica (Sylvan) – Movimentos tônico-clônicos envolvendo rosto, salivação, fala presa, mais comum durante o sono.
• Marcha jacksoniana (rara em crianças) – Progressão ordenada e sequencial de movimentos clônicos iniciando-se no pé, mão ou rosto e movendo-se ou “marchando” para partes do corpo adjacentes.
1.2 Convulsões Simples Parciais com Sinais Sensoriais (Incomuns em crianças com idade inferior a 8 anos)
Caracterizadas por diversas sensações, incluindo: 
• Dormência, formigamento, picadas, parestesia ou dor originando-se de uma área (p. ex., face ou extremidades) e disseminando-se para outras partes do corpo 
• Sensações visuais ou imagens formadas 
• Fenômeno motor tal como postura ou hipertonia.
1.3 Convulsões Parciais Complexas (Convulsões Psicomotoras) Observadas mais frequentemente em crianças a partir de 3 anos até adolescência
Caracterizadas por: 
• Período de alteração de comportamento 
• Amnésia para o evento (ausência de lembrança do comportamento) 
• Incapacidade de responder ao ambiente 
• Comprometimento da consciência durante o evento 
• Sonolência ou sono geralmente após a convulsão
• Convulsão e amnésia possivelmente prolongadas 
• Fenômeno sensorial complexo (aura) –A sensação mais frequente é uma sensação estranha na boca do estômago que sobe para a garganta e geralmente é acompanhada por um odor ou gosto estranho ou desagradável; audição complexa ou alucinações visuais; sentimentos mal definidos de euforia ou estranheza; sentimentos fortes de medo e ansiedade; um senso distorcido de si próprio e do tempo; e em crianças pequenas, emissão de um choro ou tentativa de correr por ajuda;
 Padrões de comportamento motor: 
• Pode cessar a atividade repentinamente, parecer tonto, parar no espaço, tornar-se confuso e apático e tornar-se manco ou duro ou exibir alguma forma de postura 
• Pode realizar atividades sem propósito e complicadas de maneira repetitiva (automatismos), tais como andar, correr, chutar, rir ou falar de forma incoerente, mais frequentemente seguidas de confusão ou sono pós-ictal; pode exibir atividades orofaríngeas, tais como abaixar os lábios, mastigar, babar, deglutir e sentir náusea ou dor abdominal, seguidas de rigidez, uma queda e sono pós-ictal; raramente manifesta raiva ou birras temperamentais; atos agressivos são incomuns durante a convulsão.
2. Convulsões generalizadas, que envolvem ambos os hemisférios do cérebro e não têm início localizado.
2.1 Convulsões Tônico-clônicas - é a mais comum e mais dramática de todas, ocorre sem aviso e a Fase tônica dura aproximadamente 10 a 20 segundos. 
Manifestações:
 • Giro dos olhos para cima 
• Perda imediata da consciência 
• Se estiver de pé, cai no chão ou solo 
• Rigidez em contração tônica simétrica e generalizada da musculatura de todo o corpo 
• Braços geralmente flexionados 
• Extensão de pernas, cabeça e pescoço 
• Pode ter um choro estridente 
• Apneico, pode se tornar cianótico 
• Aumento da salivação e perda do reflexo de deglutição
A fase clônica dura cerca de 30 segundos, mas pode variar de apenas alguns segundos até meia hora ou mais.
Manifestações: 
• Movimentos espasmódicos violentos, uma vez que o tronco e as extremidades realizam contração e relaxamento rítmicos 
• Pode espumar pela boca 
• Pode ficar incontinente de urina e fezes
Assim que o evento termina, os movimentos se tornam menos intensos, ocorrendo em intervalos mais longos e depois cessando inteiramente.
Estado epilético – Série de convulsões em intervalos muito breves para permitir que a criança recupere a consciência entre o período em que um evento termina e o outro se inicia.
• Requer intervenção emergencial 
• Pode levar à exaustão, falência respiratória e morte.
Estado pós-ictal: 
• Parece relaxar 
• Pode permanecer semi-inconsciente e com dificuldade de despertar 
• Pode despertar em alguns segundos 
• Permanece confuso por diversas horas 
• Pouca coordenação 
• Comprometimento leve de movimentos motores finos 
• Pode ter dificuldades visuais e de fala 
• Pode vomitar ou reclamar de dor de cabeça grave 
• Quando deixado sozinho, geralmente dorme por diversas horas 
• Está completamente consciente ao acordar 
• Geralmente se sente cansado e reclama de dores musculares e dores de cabeça 
• Não tem lembrança de todo o evento.
2.2 Convulsões tipo Ausência (Anteriormente Chamadas de Pequeno Mal ou Lapsos)
 Caracterizadas por: Início geralmente entre 4 e 12 anos de idade; Mais comum em meninas do que em meninos; Geralmente cessam na puberdade; Breve perda da consciência; Alteração mínima ou ausente no tônus muscular; Podem passar despercebidas devido à pouca mudança no comportamento da criança; Início abrupto; de repente desenvolve 20 ou mais ataques diariamente; Evento geralmente confundido com falta de atenção ou sonhar acordado; Eventos possivelmente precipitados por hiperventilação, hipoglicemia, estresses (emocional e psicológico), fadiga ou insônia. 
 Manifestações: 
• Breve perda da consciência 
• Aparecem sem aviso ou aura 
• Geralmente duram cerca de 5 a 10 segundos 
• A leve perda de tônus muscular pode fazer com que a criança derrube objetos 
• Capacidade de manter controle postural; raramente cai 
• Movimentos menores, tais como estalar os lábios, espasmos de pálpebras ou rosto ou leve movimentos das mãos 
• Não são acompanhadas por incontinência 
• Amnésia do episódio 
• Pode precisar reorientar-se à atividade prévia.
2.3 Convulsões Atônicas e Acinéticas (Também Conhecidas como Ataques de Gotas) 
Caracterizadas por: Início geralmente entre 2 e 5 anos de idade; Perda repentina e momentânea do tônus muscular e controle postural; Eventos recorrendo frequentemente durante o dia, particularmente nos períodos da manhã e logo após o despertar.
 Manifestações: 
• Perda de tônus fazendo com que a criança caia no chão violentamente 
• Incapaz de evitar a queda colocando as mãos na frente 
• Pode ocorrer uma lesão grave no rosto, cabeça ou ombro 
• Perda da consciência apenas momentaneamente.
2.4 Convulsões Mioclônicas 
Uma variedade de episódios convulsivos, Pode ser isolada como mioclonia essencial benigna, Pode ocorrer em associação a outras formas de convulsão.
 Caracterizadas por: Contraturas breves e repentinas de um músculo ou grupo de músculos; Ocorre isolada ou repetidamente; Ausência de estado pós-ictal; Podem ou não ser simétricas; Podem ou não incluir perda de consciência. 
2.5 Espasmos Infantis 
Também chamados de mioclonias, espasmos massivos, hipsarritmia, episódios de Salaam ou espasmos mioclônicos infantis Ocorrem mais comumente durante os primeiros 6 a 8 meses de vida Duas vezes mais comum em meninos do que em meninas; Convulsões numerosas durante o dia sem tontura ou sono pós-ictal.
 Manifestações: 
• Possíveis séries de contrações musculares repentinas, breves e simétricas 
• Flexão de cabeça, extensão de braços e pernas dobradas 
• Olhos às vezes girando para cima ou para dentro 
• Podem ser precedidas ou seguidas por choro ou riso 
• Podem ou nãoincluir perda de consciência 
• Às vezes há rubor, palidez ou cianose.
Lactentes que podem sentar, mas não ficar de pé: 
• Queda súbita para a frente da cabeça e do pescoço com a flexão do tronco para frente e joelhos dobrados – as crises de Salaam ou espasmos em canivete
 Menos comum: formas clínicas alternativas 
• Espasmos extensores em vez de flexão de braços, pernas e tronco e balançar de cabeça 
• Eventos leves envolvendo uma contração única, momentânea e parecida com um choque de todo o corpo.
3. Convulsões epiléticas não classificadas.
DIAGNÓSTICO 
A história das convulsões deve ser detalhada, incluindo o tipo de convulsão ou descrição do comportamento da criança durante o evento, a idade do início e o momento no qual a convulsão ocorre (p. ex., de manhã cedo, antes das refeições, enquanto acorda ou durante o sono). Quaisquer fatores que possam ter precipitado as convulsões são importantes, incluindo febre, infecção, traumatismo craniano, ansiedade, fadiga, privação de sono, ciclo menstrual, álcool e atividade (p. ex., hiperventilação ou exposição a estímulos fortes, tais como luzes brilhantes intermitentes ou sons altos). 
Deve-se registrar a duração e progressão da convulsão (caso houver) e os sentimentos e comportamentos pós-ictais (p. ex., confusão, incapacidade de falar, amnésia, dor de cabeça e sono). 
Um exame físico e neurológico completo, incluindo avaliação do desenvolvimento da fala, aprendizado, comportamento e das capacidades motoras, pode fornecer indícios da causa das convulsões. Um número de testes laboratoriais e de neuroimagem pode ser solicitado, dependendo da idade da criança, de se a convulsão é de início recente, das características da convulsão e da história.
Estudos laboratoriais que podem ser importantes incluem: o nível sanguíneo de chumbo, se justificado pela história, ou leucograma (para sinais de infecção). Mensurações de glicose sérica podem evidenciar episódios hipoglicêmicos, e os eletrólitos séricos, níveis sanguíneos de nitrogênio e cálcio, aminoácidos séricos, lactato, amônia e ácidos orgânicos na urina podem indicar distúrbios metabólicos.
Deve-se realizar uma avaliação toxicológica se houver suspeita de ingestão de álcool ou drogas. 
A punção lombar pode confirmar uma suspeita diagnóstica de meningite. 
A TC pode ser realizada para detectar hemorragia cerebral, infartos e malformações grosseiras.
O EEG confirma a presença de descargas elétricas anormais e fornece informações sobre o tipo de convulsão e o seu foco. O EEG é realizado sob condições variáveis – com a criança dormindo, acordada, acordada, provocando-se um estímulo (luzes intermitentes, barulho) e hiperventilada. (Um EEG normal não elimina a possibilidade de convulsões)
CONDUTA TERAPÊUTICA
O objetivo do tratamento dos distúrbios convulsivos é: Controlar as convulsões ou reduzir sua frequência e gravidade, descobrir e corrigir a causa, quando possível, e ajudar a criança a viver uma vida o mais normal possível. 
Se a atividade convulsiva é uma manifestação de um processo infeccioso, traumático ou metabólico, o tratamento da convulsão é instituído como parte de um regime terapêutico geral e pode apenas ser necessário por um período de tempo, caso a causa subjacente seja corrigida.
O manejo da epilespia tem quatro opções de tratamento: tratamento com fármacos, dieta cetogênica, estimulação do nervo vago (ENV) e cirurgia de epilepsia.
Terapia Farmacológica: 
A administração de fármacos anticonvulsivantes, o tratamento primário para o distúrbio convulsivo é a administração de fármacos adequados ou a combinação de fármacos em uma dosagem que forneça o efeito desejado sem causar efeitos colaterais indesejados ou reações tóxicas.
EX: fosfenitoína sódica. 
Dieta cetogênica:
 É uma dieta com alto teor de gordura, baixo teor de carboidrato e adequada quantidade de proteína. O consumo de uma dieta assim força o corpo a desviar o uso de glicose como fonte primária de energia para utilizar a gordura, e o indivíduo desenvolve o estado de cetose. (Quando há cetose sanguínea contínua, inicia-se uma fase de adaptação do metabolismo cerebral, depois da qual os neurônios passam a utilizar os corpos cetônicos em lugar da glicose como principal gerador de energia, sendo que o efeito terapêutico é a elevação do limiar convulsivo). 
Estimulação do Nervo Vago
É utilizado um dispositivo implantável que reduz as convulsões em indivíduos que não tiveram controle eficaz com a terapia medicamentosa. É indicada concomitantemente como uma terapia adjuvante em pacientes de 12 anos ou mais velhos, com convulsões de início parcial (com ou sem generalização secundária) que são refratárias a fármacos anticonvulsivantes.
Os eletrodos tunelizados sob a pele entregam impulsos elétricos ao nervo vago esquerdo. (O nervo vago controla funções involuntárias do corpo: contém tanto fibras sensoriais como motoras)
Tratamento Cirúrgico
Quando se determina que as convulsões são causadas por um hematoma, tumor ou outra lesão cerebral, o tratamento é a remoção cirúrgica. Em crianças com epilepsia, a cirurgia é reservada àquelas que têm convulsões incapacitantes e refratárias. Convulsões refratárias são geralmente definidas como a persistência de convulsões apesar de ensaios adequados de três medicamentos anticonvulsivantes, isolados ou combinados. 
Há diversos tipos de intervenções cirúrgicas. 
A ressecção focal envolve a remoção de uma zona epileptogênica e a hemisferectomia envolve a remoção de todo ou quase todo um hemisfério em pacientes com epilepsia catastrófica hemisférica.
A calostomia consiste na separação de conexões entre os dois hemisférios cerebrais para evitar a atividade convulsiva por bloquear descargas epilépticas
O estado epiléptico - O tratamento inicial é direcionado ao suporte e manutenção das funções vitais, que são o suporte de vida ABC, a administração de oxigênio e a inserção de acesso venoso, imediatamente seguidos da administração IV de agentes anticonvulsivantes.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
· observar o episódio de convulsão e registrar os eventos acuradamente
· Descrição dos eventos (antes, durante e após)
· Cuidados com a broncoaspiração e obstrução de vias aéreas;
· Administrar medicamentos anticonvulsivantes (AC) 
· Ensinar a família e criança, conforme necessário, sobre o propósito dos AC, as respostas e ações esperadas, os possíveis efeitos colaterais, o tempo, a dosagem, via de administração e sobre como monitorar os efeitos 
· Monitorar os efeitos colaterais e níveis terapêuticos dos AC, de acordo com o crescimento da criança, os fatores patológicos que afetam o metabolismo e efeitos dos fármacos 
· Insistir quanto à importância da aderência ao regime de medicação, mesmo se a criança não tiver evidência de atividade convulsiva 
· Ensinar o paciente e a família a identificar e evitar situações que são precipitantes conhecidos de uma convulsão (p. ex., piscar de luzes, privação do sono, excesso de atividade ou exercício, fatores físicos)