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ANEXO 2 RELATÓRIO FINAL – POSTAGEM 2 PARTE 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA CRISTIANE MARCELA MARTINS CAMPOS RA: 1987753 POLO HAUER 2021/ 5º SEMESTRE Consulta de enfermagem Roteiro para Avaliação do Lactente e da Criança 1. ANAMNESE Dados de identificação Nome: Y.J.K. Apelido ou nome que a criança reconhece: Data de Nascimento: 17 /09 /2021 Sexo: (x) Feminino ( ) Masculino Nome da mãe: E.F.K. Nome do pai: --- Cuidador principal: mãe Endereço: RUA HUMBERTO CASTELO BRANCO Telefone: Em caso de acidentes, avisar: MÃE 16 Genograma e ecomapa Mãe (hipotireoidismo) tem três irmãos (apenas um mora com ela, sexo e idade dos outros irmãos desconhecidos pelos profissionais), avô materno desconhecido. Primeira filha da sua mãe. Mãe trabalha de diarista, avó também é diarista. Padrasto é coletor de material reciclável. Tio desempregado. Recebe bolsa família e cesta básica do CRAS e da igreja do bairro. Recebe visita da Pastoral da Saúde. (MONTAR GENOGRAMA E ECOMAPA A PARTIR DESSAS INFORMAÇÕES) NA TIO E.F.K Y.J.K AVÓ MARIDO DA AVÓ UBS UBS TRABALHO DE DIARISTA HIPOTIRIOIDISMO NAMORADO USUÁRIO DE CANABIS TRABALHO DE DIARISTA CRAS/BOLSA FAMÍLIA Condições de moradia Tipo: (X) Casa ( ) Apartamento No de cômodos: 4 Casa: ( ) Própria ( ) Alugada ( X ) Temporário ( ) Outros: Tipo de construção: ( ) Alvenaria (X) Madeira ( ) Outros: Tipo de abastecimento de água: ENCANADA/TRATADA Tratamento da água para beber: FILTRO Escoamento sanitário: REDE ÁGUA E ESGOTO Destino do lixo no domicílio: COLETOR PÚBLICO (X ) Animais domésticos ( ) Insolação ( X ) Umidade (X) Fumantes no domicílio Número de moradores e idades: MÃE (21), AVÓ (42), MARIDO DA AVÓ (45), TIO (19) 1.1 História pregressa de saúde 1) História do nascimento Peso: 2910g Estatura: 49,5 PC: 34,5 PT: Outros: Nascimento a termo ( X ) Pós-termo ( ) Pré-termo ( ) Apgar: 8/9 / Motivo: Idade da mãe: 21 2) Fatores de risco associados a problemas de desenvolvimento Fatores de risco SIM NÃO N/S Ausência de pré-natal ou pré-natal incompleto ( ) (X ) ( ) Problemas na gestação, parto ou nascimento (HIPOTIREOIDISMO E HAC) (X ) ( ) ( ) Prematuridade (< de 37 semanas) ( ) (X ) ( ) Peso abaixo de 2.500g ( ) (X ) ( ) Y.Z.K 20 DIAS E.F.K 21ANOS HIPOTIRIOI DISMO AVÓ 42ANOS AVÔ DESCONHECIDO MARIDO DA AVÓ 45 ANOS PADRASTO CANABIS TIO 19 ANOS Icterícia grave ( ) (X) ( ) Hospitalização no período neonatal ( ) (X) ( ) Doenças graves (Ex.: meningite, TCE, convulsões) ( ) (X ) ( ) Parentesco entre os pais ( ) (X ) ( ) Casos de deficiência ou doença mental na família ( ) (X ) ( ) Fatores de risco ambientais, como violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa (TIO USA CANNABIS) (X ) ( ) ( ) 3) Antecedentes mórbidos da criança (doenças, acidentes e cirurgias) Data Idade Doenças, acidentes ou cirurgias Medicações Pronto- atendimento Internação 4) Medicamentos atuais ou suplementações de vitaminas e ferro Nome Dose Horário Duração Motivo ADTIL 2 GTS 1/DIA ATÉ 1 ANO IDADE 5) É alérgico? ( ) Sim (X) Não. Se sim, preencher quadro abaixo: Agentes alergênicos Reações apresentada Condutas 6) Situação vacinal (anexar cópia da carteira de vacinação da criança) Carteira vacinal atualizada: SIM (X) NÃO ( ) Se “não”, relatar quais vacinas e doses estão em atraso. Vacina em atraso Dose /reforço Documentar o planejamento das próximas doses de vacinas Vacina Data Dose/reforço PENTAVALENTE 17/11/2021 1ª VIP 17/11/2021 1ª PNEUMOCÓCICA 17/11/2021 1ª ROTAVÍRUS 17/11/2021 1ª 7) Hábitos Sim Não Usa chupeta (X ) ( ) Chupa o dedo ( ) ( X) Usa mamadeira ( ) (X ) Possui controle esfincteriano (diurese) Diurno Se sim, em qual idade: ( ) (X ) Possui controle esfincteriano (diurese) Noturno Se sim, em qual idade: ( ) (X ) Possui controle anal Se sim, em qual idade: ( ) (X ) Tem apego com objeto de segurança (paninhos, cobertores) ( ) (X ) Frequenta creche ou escola Horário: ( ) (X ) Dorme a noite toda ( ) (X ) Dorme durante o dia (sonecas) Períodos das sonecas: DE MANHÃ E TARDE APÓS MAMADAS (X ) ( ) 8) Histórico alimentar Sim Não Recebeu aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade. Tempo total em aleitamento materno exclusivo: (X ) ( ) Recebeu aleitamento materno complementar até 2 anos de vida. Tempo total em aleitamento materno: ( ) (X ) 9) Alimentação atual: Tipo: LEITE MATERNO EXCLUSIVO Horários: LIVRE DEMANDA Quantidade Alimentos que não gosta: EXAME FÍSICO Peso: 3200 Kg Frequência cardíaca: 135 bpm Estatura: 50,5 cm Frequência respiratória: 35 rpm PC: 35 cm Temperatura: 36,5 º C IMC: 12,54 Pressão arterial: mmHg Estado geral Expressão facial: ( ) Feliz (X ) Interage com os pais e com o examinador ( ) Interage com brinquedos disponíveis no ambiente ( ) Outros Postura: ( ) Confiante ( ) Ereta e equilibrada (X ) Outros Simétrica Higiene corporal: ( ) Adequada (X ) Inadequada ( ) Outros Comportamento (X ) Ativa ( ) Atenta (X ) Reação às frustrações compatíveis com a idade ( ) Outras Sinais de dor (X ) Não ( ) Sim _ ( ) Relata dor ( ) Não relata dor AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO Utilizar Instrumento de acompanhamento do desenvolvimento preconizado pelo Ministério da Saúde (anexo) Impressão diagnóstica ( ) Provável atraso no desenvolvimento ( ) Alerta para o desenvolvimento (X ) Desenvolvimento normal, com fatores de risco (PESSOA QUE MORA NA CASA USUÁRIA DE DROGAS) ( ) Desenvolvimento normal Pele e estruturas acessórias / Pele (X ) Textura macia ( ) Levemente seca ( ) Turgor elástico ( ) Corada ( ) Outros Cabelo ( ) Limpos ( ) Brilhantes (X ) Opacos ( ) Quebradiço (X ) Alinhados ( ) Falhas ( ) Pediculose ( ) Outros Couro cabeludo ( X ) Íntegro ( ) Limpo ( ) Seborreico ( ) Escamoso ( ) Prurido ( ) Lesões ( ) Outros Unhas (X ) Rosadas ( ) Convexa ( X) Lisas ( ) Roídas ( ) Lesões ( ) Outras Linfonodos ( ) Palpáveis ( X) Não palpáveis ( ) Dolorosos à palpação ( ) Outros Características (localização, tamanho e temperatura): Cabeça e pescoço / Sistema respiratório Sim Não Especificar (X ) Eupneia ( ) Taquipneia Ritmo ( ) Bradipneia ( ) Dispneia ( ) Outros Tipo ( ) Toráxica (x ) Abdominal ( ) Toracoabdominal ( ) Outros Profundidade ( ) Superficial (X ) Profunda ( ) Outros (X ) Simétrica Amplitude (X ) Adequada ( ) Irregular ( ) Outras ( X) Presentes Murmúrios ( ) Ausentes vesiculares ( ) Ruídos adventícios: ( ) Outros ( ) Uso de musculatura acessória Musculatura ( ) Batimento de asa de nariz acessória ( ) Tiragem intercostal ( ) Retração subdiafragmática ( ) Retração de fúrcula ( ) ( ) ( ) Aumentado Frêmito ( ) Diminuído vocal (X ) Adequado ( ) Outros Cabeça e face simétricas. Possui controle da cabeça (marco do desenvolvimento obtido até os 4 meses) SIM Fontanela anterior plana e normotensa (X ) ( ) Acuidade visualadequada ( ) ( ) Pupilas claras, arredondadas, isocóricas e fotorreagentes. Conjuntiva palpebral rosada e brilhante. Fissura palpebral horizontal. Ausência de estrabismo (X ) ( ) Audição adequada ( ) ( ) Forma e implantação das orelhas normais. Higiene adequada (X ) ( ) Localização e alinhamento adequado do nariz. Mucosas nasais avermelhadas, sem edema e sem secreção (X ) ( ) Cavidade oral limpa e úmida. Sem lesões. Lábios hidratados e rosados. Língua de tamanho adequado e mobilidade adequada. Gengivas rosadas, sem sangramento (X ) ( ) Presença de dentição de acordo com a idade. Sem cáries ( ) ( ) Presença de amígdalas sem sinais inflamatórios (X ) ( ) Sistema cardiovascular Pulsos (carotídeos, braquiais, femorais, poplíteos, tibiais e dorso do pé) (X ) Comparativamente simétricos (X ) Intensidade adequada ( ) Irregulares ( ) Outros Pulso apical (X ) É simétrico comparado aos outros pulsos ( ) Não é simétrico comparado aos outros pulsos ( ) Outros Tempo de enchimento capilar (X ) Adequada <3seg ( ) Inadequada ( ) Outros Ictus cordis ( ) Visível (X ) Não visível (X ) Outras PALPÁVEL Ritmo ( X) Rítmico ( ) Arrítmico (X ) BCNF 2T ( X) Sem sopros ( ) Ouros Queixas e alterações ( ) Sim (X ) Não ( ) Outros Abdome Sim Não Especificar Abdome globoso ou plano, flácido. Ausência de cicatrizes e hérnias. Umbigo limpo, plano ou levemente protuberante ( ) (X ) HÉRNIA UMBILICAL, UMBIGO COM HIGIENE PRECÁRIA Ruídos hidroaéreos presentes ( X) ( ) Som timpânico ( X) ( ) Indolor à palpação, sem visceromegalias e sem massas palpáveis ( X) ( ) Baço não palpável, exceto em lactentes, que pode ser palpável a 1-2 cm do rebordo costal (X ) ( ) Fígado não palpável (X ) ( ) Evacuações normais. Especificar frequência de evacuações (X ) ( ) 3 A 5X/DIA Genitais e ânus Meninas Sim Não Especificar Higiene adequada (X ) ( ) Grandes e pequenos lábios rosados e úmidos, de tamanho adequado para a idade e sem fusão (X ) ( ) Meato urinário localizado posteriormente ao clitóris ( X) ( ) Orifício vaginal localizado posteriormente ao meato uretral (X ) ( ) Ausência de pelos pubianos (X ) ( ) Esfíncter anal sem lesões. (X ) ( ) Diurese presente. Cor e volume adequados. X Meninos Sim Não Especificar Higiene adequada ( ) ( ) Pênis presente e adequado para a idade. Prepúcio retrai facilmente e possibilita a avaliação da glande ( ) ( ) Meato uretral centralizado na ponta da glande. Sem secreções ( ) ( ) Ausência de pelos pubianos ( ) ( ) Testículos presentes na bolsa escrotal ( ) ( ) Esfíncter anal sem lesões. ( ) ( ) Diurese presente. Cor e volume adequados. ( ) ( ) Musculo esquelético Músculos (X ) Eutrofia ( ) Atrofia: ( ) Outros: Força motora (X ) Normal em MMSS ( ) Reduzida em MMSS ( ) Normal em MMII ( ) Reduzida em MMII ( ) Outros Deambulação ( ) Presente (X ) Ausente ( ) Usa cadeira de rodas ( ) Dificuldade ( ) Necessita de auxílio ( ) Modo de andar peculiar ( ) Outros Coluna vertebral (X ) Alinhada ( ) Curvaturas e mobilidades adequadas ( ) Desvio de ângulo da coluna ( ) Outras Membros superiores ( ) Polidactilia ( ) Sindactilia ( ) Prega palmar única (X ) Íntegros ( ) Lesões ( ) Outros Membros inferiores ( ) Joelho varo ( ) Joelho valgo (X ) Arco plantar presente ( ) Arco plantar ausente ( ) Estrias ( ) Dor ( ) Câimbras ( ) Lesões ( ) Outros Articulações (X ) Flexão e extensão de membros superiores (X ) Flexão e extensão de membros inferiores Reflexos e funcionamento cerebelar Escolares Idade Sim Não Teste dedo no nariz ( ) ( ) Teste do calcanhar na canela ( ) ( ) Teste de Romberg ( ) ( ) Reflexo do bíceps ( ) ( ) Reflexo do tendão de Aquiles ( ) ( ) Reflexo patelar ( ) ( ) Recém-nascidos e lactentes Idade Sim Não Reflexo de Moro 20 DIAS (X ) ( ) Reflexo de sucção e voracidade 20 DIAS (X ) ( ) Reflexo de preensão palmar e plantar 20 DIAS (X ) ( ) Reflexo de marcha 20 DIAS (X ) ( ) Reflexo do esgrimista 20 DIAS (X ) ( ) Diagnóstico de Enfermagem Risco de infecção: suscetibilidade a invasão e multiplicação de organismos patôgenos que podem comprometer a saúde relacionados à alteração na integridade da pele, conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos. Processos familiares disfuncionais: funcionamento familiar que falha em sustentar o bem estar de seus membros caracterizado a comportamento não confiável relacionado a abuso de substancias. Resultados Esperados Risco de infecção: cicatrização de feridas de primeira intenção, melhora da higiene. Processos familiares disfuncionais: capacidade da família em atender as necessidades de seus membros, durante os processos de desenvolvimento. Indicadores 1 2 3 4 5 Meta Formação de cicatrizes X 5 em 5 dias Cuidados dos membros dependentes X Manter 5 Regular o comportamento dos membros X 5 em 6 meses Intervenções de Enfermagem Orientação sobre higiene, adequada do coto, Noção da integridade familiar, orientar terapia familiar. Atividades Orientar sobre a importância da higiene do rn, a necessidade do cuidado da limpeza da casa e dependências onde convive a criança, orientar da necessidade de tratamento médico para o membro da família usuário de drogas, orientações sobre importância de manter a vacinação corretamente em dia, remarcar retorno de consulta em 5 dias. Data: Nome do avaliador: Cristiane Marcela ANEXO 2 POSTAGEM 2 RELATÓRIO FINAL – PARTE 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA AGENDA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE CRISTIANE MARCELA MARTINS CAMPOS RA: 1987753 POLO HAUER 2021/ 5º SEMESTRE PROCEDIMENTOS REALIZADO (data) DADOS COMPLEMENTARES (local onde foi realizado) VISTO DOCENTE DO CAMPUS PROCESSO DE ENFERMAGEM Anotação de enfermag em 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Evolução de enfermag em 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Consulta de enfermagem 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Orientações em grupos 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Investigação clínica e epidemiológica TRIAGEM/ACOLHIMENTO Sinais vitais 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Peso e altura 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande CURATIVO Curativo 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Bandagens 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande DIETOTERAPIA Alimentação oral 23/10/2021 Laboratório Fapar Alimentação por sondas 23/10/2021 Laboratório Fapar OXIGENIOTERAPIA Nebulização 23/10/2021 Laboratório Fapar Instalação de cateter de O2 23/10/2021 Laboratório Fapar Inalação 23/10/2021 Laboratório Fapar CATETERIZAÇÕES Sondagem vesical demora 23/10/2021 Laboratório Fapar Sondagem vesical de alívio 23/10/2021 Laboratório Fapar SNG 23/10/2021 Laboratório Fapar SNE 23/10/2021 Laboratório Fapar MEDICAÇÃO Cálculo de drogas 23/10/2021 Laboratório Fapar Soroterapia 23/10/2021 Laboratório FaparAdministração VO 24/09/2021 Laboratório Fapar Administração SC 24/09/2021 Laboratório Fapar Administração IM 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Administração EV 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Punção venosa 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande HIGIENE E CONFORTO Banho 23/10/2021 Laboratório Fapar Higiene oral 23/10/2021 Laboratório Fapar Higiene íntima 23/10/2021 Laboratório Fapar Mudança de decúbito 23/10/2021 Laboratório Fapar IMUNIZAÇÃO Rede de frio 06/11/2021 UBS Vargem Grande Carteira de vacinação 06/11/2021 UBS Vargem Grande Preparo e aplicação 06/11/2021 UBS Vargem Grande Orientações 06/11/2021 UBS Vargem Grande VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA OUTROS Glicemia capilar 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Transporte de pacientes Enteroclisma Retirada de pontos 23/10/2021 Laboratório Fapar Tricotomia Coleta de Citologia Oncótica (CO) 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande Consulta de enfermagem no pré-natal 24/09/2021 Laboratório Fapar Teste de acuidade visual 29/10/2021 Laboratório Fapar Curva de crescimento e desenvolvimento 24/09/2021 23/10/2021 29/10/2021 Laboratório Fapar Laboratório Fapar Laboratório Fapar Cálculo do IMC 24/09/2021 e 22/10/2021 Laboratório Fapar e UBS Vargem Grande ANEXO 2 POSTAGEM 2 RELATÓRIO FINAL – PARTE 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA CRISTIANE MARCELA MARTINS CAMPOS RA: 1987753 POLO HAUER 2021/ 5º SEMESTRE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA 1. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO Conteúdo avaliado Descrição Conceito Conceitual Capacidade de apreender conceitos Qualidade dos conhecimentos prévios Atenção/motivação: consciência do processo de construção Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes Capacidade de abstração Capacidade para comparar e diferenciar Procedimental Capacidade de ordenamento de uma ação Capacidade de execução da ação Aplicação de uma ação em contextos diferenciados. Capacidade de resolução eficaz Atitudinal Amadurecimento afetivo/compromisso com o aprendizado Desenvolvimento do pensamento crítico Capacidade de tomar decisões Possibilidade de analisar situações considerando os pontos positivos e negativos Possuir envolvimento afetivo e ético Capacidade de revisar situações e avaliar-se CONCEITO (satisfatório / parcialmente satisfatório / insatisfatório) 2. LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA Comentários: 3. ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO Comentários: 4. AUTOAVALIAÇÃO DO (A) ALUNO (A) Com certeza nesta nova etapa, consegui ascimilar os conhecimentos administrados pela professora em aula, conseguindo aplicá-los em aulas na ubs, as aulas práticas foram bastante esclarescedoras e importantes para meu crescimento pessoal. CONCEITO FINAL: Curitiba, 06 de novembro de 2021. Assinatura do (a) Professor (a) : Assinatura do (a) ALUNO (a):
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