Exame Clínico I - Amamnese e Exame Físico Geral

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Exame Clínico I - Amamnese e Exame Físico Geral
 
Exame clínico 
Anamnese + Exame Físico 
 
Exame físico 
Geral 
Locoregional 
 
 
Anamnese 
Coleta de dados do histórico do paciente 
➢ Identificação 
➢ Queixa principal 
➢ História da doença atual 
➢ História médica (pregressa e atual) 
➢ História familiar 
➢ História social 
➢ História dental 
➢ Hábitos 
 
 
Queixa principal 
➢ Motivo da consulta 
➢ Descrever com as palavras do 
próprio paciente 
➢ Entre aspas 
➢ Segundo informações colhidas (sic) 
 
Ex: “Tem uma ferida na minha 
bochecha há 1 mês” sic 
 
História doença atual 
História da queixa principal 
➢ Duração 
➢ Frequência 
➢ Curso 
➢ Eventuais tratamentos 
 
História Médica 
História pregressa 
➢ Doenças passadas 
➢ Vacinações 
➢ Hospitalizações 
➢ Processos alérgicos 
➢ Procedimentos cirúrgicos 
 
História Atual 
➢ Doenças presentes 
➢ Tratamentos em curso 
➢ Medicações 
➢ Frequência das consultas médicas 
➢ Revisões dos sistemas 
 
História dentária 
➢ Experiências dentárias anteriores 
➢ Procedimentos cirúrgicos 
➢ Anestesias 
➢ Higienização 
 
 
 
 
 
extrabucal 
intrabucal 
 
Sinais vitais 
➢ Pulso – 60-90 bpm (FC) 
➢ Ritmo respiratório – 12-20 
(FR) 
➢ Temperatura – pessoas 
inativas 37ºc 
• Indivíduos ativos - 37,2°C 
• Crianças em atividade - 38°C 
➢ Pressão arterial – 120x80 
mmHg 
➢ Saturação – 95-100% 
 
Exame físico geral 
Manobras semiotécnicas 
Manobras semiotécnicas diretas: 
• Inspeção 
• Palpação 
• Auscultação 
• Olfação 
• Percurssão 
 
 Manobras semiotécnicas indiretas: 
• Vitropressão ou diascopia 
• Punção 
• Raspagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame clínico II 
Exame físico locoregional extrabucal 
• Simetria de face 
• Avaliação da ATM 
• Palpação de linfonodos 
 
Palpação dos linfonodos 
➢ Método: inspeção e palpação 
➢ Utiliza-se: polpas digitais e as face 
ventral dos dedos médio, indicador 
e anular 
➢ Sistematização: localização, 
tamanho e volume, consistência, 
mobilidade, sensibilidade e 
alterações da pele. 
 
 
Linfadenopatia 
 
Linfonodos inflamatórios: 
➢ Infecção ativa - móveis, lisos, 
dolorosos e borrachóides 
➢ Infecção anterior - móveis, lisos, 
indolores e borrachóides 
 
Linfonodos neoplásicos (células 
anormais): 
➢ Fixos, rugosos, indolores e rígidos 
 
Exame Físico locoregional Intrabucal 
 
Sistema Estomatognático 
Complexas estruturas 
 Funções Especializadas: 
➢ mastigação 
➢ sucção 
➢ deglutição 
➢ respiração 
➢ fala 
➢ gustação 
 
Cavidade Bucal Aberta 
• Lábios 
• Mucosa Labial 
• Mucosa Jugal 
• Soalho 
• Língua 
• Palato 
• Amígdalas 
• Úvula 
• Mucosa Gengival 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTOPATOLOGIA BÁSICA DA MUCOSA ORAL
 
Mucosa Oral 
O que é 
• Revestimento de cavidades 
corpóreas internas dotadas de 
umidade. 
Cavidade bucal: umidade é mantida 
pela saliva. 
 
• Dividida em duas partes: tecido 
epitelial e conjuntivo. 
o Epitélio pavimentoso estratificado 
(queratinizado ou não). 
o Lâmina própria: o tecido conjuntivo 
(frouxo ou denso). 
 
• Regiões não queratinizadas 
(assoalho bucal, mucosa jugal, 
mucosa labial e palato mole) podem 
sofrer queratinização (por atritos 
constantes) e outros estímulos, 
principalmente físico-mecânicos e 
químicos — passa a ser 
paraqueratinizado (queratinização 
incompleta). 
 
Epitélio de revestimento oral 
Células que formam o epitélio da mucosa 
bucal: queratinócitos e são especializadas 
na produção de queratina (pode ou não 
estar presente na mucosa bucal). 
Divisão do epitélio oral 
✓ Camada basal: células com 
alta capacidade de divisão 
saem da camada basal e vão 
compor a camada espinhosa. 
✓ Camada espinhosa: junções 
existentes entre as células, 
(semelhantes a espinhos). É a 
camada mais espessa do 
epitélio da mucosa bucal. 
✓ Camada granulosa: 
queratinócitos mortos e que 
exibem granulações em seu 
citoplasma. 
✓ Camada de queratina 
(camada córnea), quando 
houver, é formada somente 
por essa proteína, não 
existindo praticamente 
elemento celular. 
 
Outras células que fazem 
parte do epitélio oral 
Melanócitos: produção de 
melanina (pigmento de proteção 
contra os ratios ultravioleta). Os 
melanócitos transferem a melanina 
para os queratinócitos. 
 
Células de Langerhans: 
células de defesa 
(apresentação de antígenos); 
 
Células de Merckel: 
especializadas nas sensações 
mecânicas.
LÂMINA PRÓPRIA 
(Tecido Conjuntivo da Mucosa) 
Denso ou frouxo (dependendo da região 
anatômica) 
 
Duas regiões na lâmina própria: 
✓ zona papilar: próxima ao epitélio, 
entre entre as projeções epiteliais, 
formando papilas conjuntivas; 
✓ zona reticular: zona mais distante 
do epitélio. 
 
Subdivisões da mucosa oral 
✓ Mucosa de revestimento 
✓ Mucosa mastigatória 
✓ Mucosa especializada 
 
ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS 
BÁSICAS DA MUCOSA ORAL 
Hiperqueratose 
Produção excessiva de queratina. Pode 
ser: 
-ortoqueratina (queratinização completa) 
-paraqueratina (queratinização parcial) 
 
Acantose 
Refere-se ao aumento do número de 
células (hiperplasia) da camada espinhosa 
(acantos). 
 
 
 
Acantólise 
Rompimento das ligações intercelulares da 
camada espinhosa com perda de adesão 
desmossômica 
 
Atrofia 
Diminuição do número de células e/ou 
seu volume. 
 
Exocitose 
Infiltração de células inflamatórias no 
tecido epitelial. 
 
Espongiose 
Edema intracelular epitelial. 
 
Atipia/Displasia 
Crescimento celular com alteração 
morfológica. Princípio da formação do 
câncer. 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão Fundamental 
O que é lesão fundamental? 
▪ É uma alteração macroscópica, 
física, através das quais algumas 
doenças se manifestam 
▪ É um sinal 
▪ É uma alteração clínica (inspeção 
visual e palpação) 
 
Doença – conjunto de sinais e sintomas 
 
1) Quais são as lesões fundamentais? 
Erosão / Úlcera 
Mancha / Placa 
Pápula / Nódulo 
Vesícula / Bolha 
 
 Erosão 
Perda parcial / atrofia do epitélio sem 
exposição do tecido conjuntivo 
 
Úlcera (superficial / profunda) 
Perda total do epitélio com exposição do 
tecido conjuntivo subjacente 
 
Mancha ou Mácula (etiologia 
endógena / exógena) 
Alteração de cor tecidual sem elevação ou 
depressão 
Placa 
Discreta elevação tecidual, acompanhada 
ou não de alteração de cor 
 
Pápula 
Crescimento tecidual sólido com até 5 mm 
em seu maior eixo 
 
Nódulo 
Crescimento tecidual sólido maior que 5 
mm em seu maior eixo 
 
Vesícula 
Crescimento tecidual com conteúdo 
líquido até 3 mm 
Bolha 
Crescimento tecidual com conteúdo 
líquido maior que 3 mm 
 
DESCRIÇÃO CLÍNICA DAS LESÕES 
ORAIS 
1) Lesão fundamental 
2) Localização 
3) Outros Parâmetros 
Biópsia e Citologia Esfoliativa 
EXAMES COMPLEMENTARES 
▪ Citologia 
▪ Biópsia 
▪ Hematológicos 
▪ Imaginológicos 
 
CONCEITO: auxílio diagnostico através de 
coleta de tecido para estudo. 
 
• CITOLOGIA ESFOLIATIVA 
• BIÓPSIA INCISIONAL 
• BIÓPSIA EXCISIONAL 
 
# NÃO SUBSTITUI O EXAME CLÍNICO 
# COMPLEMENTAM OS ACHADOS 
CLÍNICOS 
 
Citologia esfoliativa 
estudo de células descamadas da mucosa, 
principalmente suprabasais, por meio de 
microscopia de luz, onde se analisam as 
mudanças morfológicas e morfométricas 
das células. 
 
INDICAÇÕES 
➢ Infecções virais ou fúngicas 
➢ Lesões extensas ou múltiplas 
➢ Pacientes sem oportunidade 
cirúrgica 
➢ Detecções de tumores malignos 
 
Citologia esfoliativa oncológica 
CÓDIGO DE CLASSIFICAÇÃO DE 
ESFREGAÇO 
 
• Classe 0 - material inadequado ou 
Insuficiente para exame 
 
• classe i - células normais 
 
• classe ii - células atípicas, mas sem 
evidências de malignidade 
 
❖ classe iii - células sugestivas, mas não 
conclusivas de malignidade 
 
❖ classe iv - células fortementesugestivas de malignidade 
 
❖classe v - células indicando malignidade 
 
❖indicativo de biópsia 
 
 
 
 
 
Biópsia 
exame complementar que consiste na 
remoção de um tecido vivo com a 
finalidade de realizar a análise macro e 
microscópica (anatomopatológico) 
# Não substitui o exame clínico 
# complementam os achados clínicos 
# correlação entre os achados clínicos e 
histopatológicos determinando o 
diagnóstico definitivo 
 
BIÓPSIA – TIPOS 
• Incisional 
retirada de fragmento(s) ou parte da 
alteração patológica 
 
• Excisional 
retirada total da alteração patológica 
 
BIÓPSIA – INDICAÇÕES 
• Lesões reacionais que não regridam 
Em 10 a 14 dias, após remoção de agentes 
irritativos 
• Lesões que interfiram com a função local 
• Curso clínico incoerente com o 
diagnóstico inicial 
• Sugestão de neoplasia maligna 
• Lesões ósseas ou tumefação abaixo 
do tecido 
• Aspecto clínico não indica diagnóstico 
 
CONTRA – INDICAÇÕES 
o Sistêmicas: pacientes não 
compensados (diabético, hipertenso, 
cardiopata) 
o Locais: hemangioma 
o Diagnóstico clínico definitivo 
o (herpes / candidíase / afta) 
o Áreas necrosadas 
 
Tipos de biópsia 
 
Incisional 
Indicado em: 
• lesões múltiplas e lesões extensas 
Que requerem diagnóstico definitivo 
Para planejar o tratamento 
 
• lesões com hipótese diagnóstica de 
Malignidade 
 
Excisional 
INDICADO EM: 
• Lesões bucais isoladas e pequenas 
• lesoes múltiplas 
• lesões com aspecto benigna 
 
TIPOS DE BIÓPSIA INCISIONAL 
o Punção aspirativa agulha fina (paaf) 
o Punção por aspiração 
o Biópsia/anatomo por congelação 
 
o Biópsia incisional em tecido ósseo 
o Core biópsia 
o Técnica cirúrgica 
- ANTISSEPSIA 
- ANESTESIA 
- EXÉRESE 
- SÍNTESE 
 
 
BIÓPSIA MÉTODOS 
• BISTURI 
• PUNCH 
• CURETAGEM 
• AGULHA FINA 
 
 
Exame clínico + anatomopatológico = 
Diagnóstico definitivo + prognóstico 
 
CONCLUSÃO 
O clínico avalia a consistência do 
diagnóstico do patologista com as 
manifestações clínicas para fazer o 
diagnóstico definitivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames laboratoriais 
MÉTODOS DE LABORATÓRIO 
 
Testes laboratoriais de investigação – 
resultados fornecem evidência de doença, 
mas um diagnóstico específico não pode 
ser baseado nesta informação 
 
Testes laboratoriais definitivos – apoiam 
um diagnóstico específico 
 
Sangue 
o Material de teste ideal 
o Obtenção fácil da amostra 
o Muitas doenças produzem 
anormalidades detectáveis no 
sangue periférico 
 
 
 
FUNÇÕES SANGUE: 
• Transporte de O2 e CO2 
• Transporte de suprimentos 
• Transporte de células de defesa 
• Excreção 
• Regulação equilíbrio hídrico 
• Regulação temperatura 
 
 
 
 
Hemograma – composição 
• Eritrograma (série vermelha) 
• Leucograma (série branca) 
• Contagem de plaquetas 
 
Plasma: Proteínas, água, compostos 
minerais 
 Elementos figurados: 
➢ Glóbulos vermelhos: Eritrócitos 
➢ Glóbulos brancos: Leucócitos 
• Granulócitos (granulações no 
citoplasma): Neutrófilos, Basófilos e 
Eosinófilos 
• Agranulócitos: Linfócitos e Monócitos 
 
Hemograma – conceito 
Exame laboratorial de rotina para 
avaliação quantitativa e qualitativa dos 
elementos figurados do sangue 
 
Velocidade da produção das 
células 
De acordo com a necessidade do 
organismo 
- oxigenação ou no eritrócito = rins 
produzem e liberam eritropoetina que 
estimula sua medula óssea 
Respostas a infecções = ↑ Leucócitos 
Respostas a sangramento = ↑ Plaquetas 
Eritrograma 
Pode ser alterado por diversos fatores: 
➢ Sexo 
➢ Idade 
➢ Ocupação 
➢ Origem étnica 
➢ Altitude 
➢ Dieta 
 
Hematoeritrocitometria 
• Número elevado: eritrocitose 
• Número diminuído: eritrocitopenia 
 
Hemoglobina 
Indicação relativamente exata da 
capacidade do sangue transportar 
oxigênio, refletindo a quantidade de 
hemoglobina dos eritrócitos, bem como o 
número deles. 
Hematócrito 
volume ocupado pelos eritrócitos de uma 
amostra de sangue (percentagem de 
eritrócitos totais do sangue) 
Hemograma 
• Eritrograma 
- Anemia 
- Policitemia 
Anemias 
São condições nas quais o no eritrócito 
ou a quantidade de hemoglobina 
presentes nessas células encontram-se 
abaixo do normal 
Organismo não transporta a quantidade 
adequada de oxigênio 
• Eritrograma 
Principais aplicações: 
➢ Anemia: distúrbio que altera o 
transporte de oxigênio para os 
tecidos, seja por diminuição de 
eritrócitos ou da hemoglobina. 
➢ Anemia por perda de sangue 
➢ Anemia perniciosa: decorrente de 
deficiência de vit. B12 ou ác. fólico. 
➢ Aplasia medular: é caracterizada 
pela destruição das células tronco, 
ou seja, dos glóbulos brancos, 
glóbulos vermelhos e também das 
plaquetas. 
➢ Anemias hemolíticas: se caracteriza 
pela destruição de glóbulos 
vermelhos causada pelos próprios 
anticorpos do organismo. Ferropriva 
(deficiência de ferro), falciforme 
(formato de foice) e talassemia 
(defeito na fabricação da 
hemoglobina) 
 
Leucograma 
• Avaliação quantitativa e morfológica 
das séries leucocitárias 
• Contagem de leucócitos 
 
Variações: 
Aumentado- Leucocitose 
Diminuído- Leucopenia 
 
Coagulograma 
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA- Parada 
de sangramento 
• Contagem de plaquetas 
• Prova do laço (fragilidade vascular) 
• Tempo de sangramento 
(alterações plaquetárias) 
• Tempo de coagulação (capacidade 
da fibrina formar coágulo) 
• Tempo de tromboplastina parcial 
(atividade de alguns fatores de 
coagulação) 
• Tempo de protrombina (atividade 
de alguns fatores de coagulação)