Emergências oncológicas

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS 
MECÂNICAS 
Síndrome de compressão de VCS 
Compressão medular 
Tamponamento cardíaco 
Obstrução de víscera 
Hipertensão intracraniana 
METABÓLICAS 
Hipercalcemia 
Hiperuricemia 
SIAD 
Acidose lática 
Hipoglicemia 
Insuficiência adrenal 
RELACIONADAS AO TRATAMENTO 
Neutropenia febril 
Síndrome da lise tumoral 
Reações infusionais 
S. hemolítico-urêmica 
Colite neutropênica - Tiflite 
Cistite hemorrágica 
Reações imunomediadas 
 
 
 
 
 Principal causa de internação em emergência como 
complicação do tratamento antineoplásico; 
 Febre pode ser o único sinal; 
 
Fisiopatologia 
Terapia antineoplásica citotóxica → mielopoiese e 
integridade do trato gastrointestinal prejudicadas → 
translocação bacteriana; 
→ Resposta inflamatória mediada por neutrófilos pode 
ser silenciada em pacientes neutropênicos. 
Características 
 Neutropenia: neutrófilos <500/mm3 ou 
<1.000/mm3 com expectativa de queda para abaixo 
de 500/mm3; 
 Febre: Tax >37,8ºC ou oral > 38,3ºC ou >38ºC por 
mais de 1h; 
 História médica + exame físico → identificação do 
foco infeccioso; 
Principais focos infecciosos: 
 Respiratório (mais comum); 
 Urinário; 
 Pele; 
 Cavidade oral; 
 Sítios de inserção de cateter; 
 Região perianal e perineal; 
 
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→ 40 a 50% dos casos a etiologia infecciosa não é 
estabelecida; 
→ A taxa de identificação do agente na cultura é de 
aproximadamente 20% → redireciona o tratamento! 
 
→ Pacientes entre o 10º e 20º dias pós-quimioterapia 
estão sob maior risco de neutropenia febril → caso 
hemograma leve >30 min para resultado do 
hemograma, a condução deve ser como neutropenia 
febril até que o diagnóstico seja excluído. 
Terapia antibacteriana empírica dentro de 60 
minutos 
 
Neutropenia severa (<100/mm3) e prolongada → 
maior risco infeccioso!!! 
 Evitar progressão para uma síndrome de sepse 
grave e possivelmente a morte; 
 Informar os profissionais de saúde no cenário de 
triagem sobre a quimioterapia recente (6 semanas); 
 
Manejo 
Quimioterapia <6 semanas + febre 
 Avaliação de sinais vitais; 
 Acesso venoso; 
 Exames laboratoriais → hemograma, 2 pares de 
hemoculturas em sítios diferentes, eletrólitos, 
função renal, glicemia, lactato; 
 Diarreia ou dor abdominal → solicitar teste fecal 
de Clostridium difficile e TC de abdome; 
 Se exames apontarem SEPSE: 
o Terapia direcionada; 
o Ressuscitação volêmica; 
o Suporte ventilatório; 
o Antibioticoterapia empírica; 
 Se exames NÃO apontarem sepse: 
o Identificar possíveis sitos de infecção → urinário; 
respiratório; periodontal; cutâneo; TGI; 
o Netropenia → quadros infecciosos podem ser 
atípicos: 
 Celulites sem grandes áreas de flogose; 
 Pneumonia sem infiltrados; 
 ITU sem piúria; 
Patógenos 
→ Gram-negativos: 
 Escherichia coli; 
 Klebsiella spp; 
 Pseudomonas aeroginosa; 
 Citrobacter spp; 
 Acinetobacter spp; 
 Stenotrophomonas maltophilia; 
 
→ Gram-positivos: 
 Staphylococcus coagulase-negativos; 
 Staphylococcus aureus; 
 Enterococcus spp; 
 Streptococcus viridans; 
 Streptococcus pneumoniae; 
 Streptococcus grupo A; 
 
→ Anaeróbios: 
 Bacterioides sp; 
 Clostridium difficile; 
 Fusobacterium sp; 
 
→ Fungos: 
 Aspergillus; 
 Candida albicans; 
 Candida sp; 
 Cryptococcus sp; 
 Histoplasma sp; 
 
→ Outros: 
 Mycobacteria sp; 
 Herpes simples; 
 Varicela zoster; 
 Cytomegalovirus; 
 Esptein Barr; 
 
Mieloma múltiplo, LLC e pacientes 
esplenectomizados (incluindo asplenia funcional) 
→ Produção anormal de anticorpos com eliminação de 
complexos imunes; 
→ Sepse de organismo encapsulados: Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria 
meningitidis 
 
Linfomas → defeitos das células T 
Risco aumentado de infecção por patógenos 
intracelulares: Listeria monocytogenes, Salmonella spp, 
Cryptococcus neoformans e Mycobacterium 
tuberculosis 
 
Pacientes com LLA, tumores de SNC e outros pacientes 
com câncer que recebem glicocorticoides em altas 
dose 
Risco aumentado de pneumonia por Pneumocustis 
jirovecii 
Pneumocistose por corticoide → faz 
quimioprofilaxia 
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Antibioticoterapia 
 Cobrir patógenos mais prováveis e virulentos; 
 Mesmo quando o patógeno é conhecido, o regime 
deve conter cobertura empírica de amplo 
espectro; 
 Valorizar sintomas, sinais, uso recente de agente 
antimicrobiano, dados de cultura e conhecimento 
dos patógenos nosocomiais institucionais; 
 
Escore de risco MASCC 
*Quanto mais pontos, melhor, menor a gravidade 
 
Paciente de alto risco 
 Neutrófilos <500 cells/mcL por >7 dias; 
 MASCC risk <21; 
 Sepse grave / choque séptico; 
 Mucosite oral ou gastrointestinal que interfira na 
alimentação; 
 Sintomas gastrointestinais → dor abdominal, 
náuseas, vômitos ou diarreia; 
 Infecção de cateter; 
 Novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia; 
 Doença respiratória crônica; 
 Alemtuzumab or CAR-T cell (uso nos últimos 2 
meses); 
 Neoplasia progressiva ou não controlada; 
 Insuficiência hepática (elevação >5x nas 
transaminases); 
 Insuficiência Renal (TFG <30 mL/minuto); 
 
→ Meropenen: se paciente já teve internação anterior 
com uso de pipetazo ou cefepime; 
→ Se Gram - não responsivo: adicionar vanco; 
 
Cobertura para anaeróbeos 
 Mucosite necrotizante; 
 Sinusite; 
 Abscesso periodontal; 
 Abscesso perianal; 
 Infecção abdomino-pélvica; 
 Tiflite (colite neutropenica); 
 Bacteremia por anaeróbio; 
 
Cobertura para fungos 
 Persistência de febre e neutropenia após 5 a 7 dias 
de esquema antibiótico; 
 Evidência clínica / laboratorial de infecção fúngica; 
 
 
 
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 5-10% dos casos de neoplasias sólidas metastáticas; 
 Primeira manifestação de doença neoplásica em 
10% dos casos; 
 
Quadro clínico 
 Dor; 
 Paresia (61 a 91% dos casos); 
 Parestesias (46 a 80% dos casos) → podem gerar 
sintomas inicialmente distais, que vão 
progressivamente ascendendo; 
 Disautonomias (44 a 64% dos casos); 
 
Incidência 
 Coluna dorsal (70%); 
 Lombar (20%); 
 Cervical (10%); 
 
Etiologia 
→ Compressão decorrente de tumores de: 
 Mama (29%); 
 Pulmão (17,2%); 
 Próstata (14,2%); 
 Mieloma (4%); 
 Rim (4,2%); 
 Linfoma (5%); 
 Sarcomas (2,9%); 
 Outros (23,8%) → tireoide e trato gastrointestinal; 
 
Principais lesões 
 Lesão de Coluna Vertebral (85% dos casos); 
 Lesão expansiva paravertebral (10 a 15%) 
 Doença epidural ou intramedular (<5%); 
 
Diagnóstico 
 
Qualquer paciente oncológico com sintoma 
neurológico → exame físico neurológico completo + 
RM 
 
Exame neurológico 
 Completo; 
 Localizar o nível da lesão neurológica; 
 Percussão, testes de reflexos, sensibilidade e tônus 
de esfíncter; 
 Exame complementar → deve compreender todos 
segmentos da coluna (risco de múltiplos focos); 
Exames de imagem 
 RNM: exame de escolha; 
 TC: exame alternativo; 
 Cintilografia óssea: detectar metástases ósseas, 
avaliando todo o esqueleto; 
o Pode ser negativa em tumores sem lesões 
osteoblásticas (mieloma múltiplo) e não é capaz 
de definir com precisão se há compressão 
medular; 
 
→ SEM diagnóstico estabelecido: 
 Com sintomas iniciais (dor apenas): biópsia 
guiada por tomografia; 
 Com déficit motor ou sensitivo: descompressão 
cirúrgica com biópsia 
 
Outras causas de compressão medular: 
 Tuberculose óssea; 
 Colapso osteoporótico; 
 Hérnia de disco; 
 Espondilodiscite; 
 
Tratamento 
 Analgesia com opioides e adjuvantes; 
 Doença óssea secundária à neoplasia de mama, 
pulmão, próstata ou MM → zolendronato 4 mg 
EV em dose única (pode ser repetida a cada 28 
dias); 
 Repouso → se dor ou instabilidade; 
 Dexametasona20 mg EV em bolus, seguido de 4 
mg 06/06h EV; 
 Corticoide → TTO de edema; 
 Protetor gástrico; 
 Profilaxia de TVP; 
 Laxativos; 
 Glicemia; 
 Radioterapia: 
o Mama, próstata, linfoma, mieloma e 
neuroblastoma; 
o Indicada para lesões sem instabilidade vertebral 
ou sem proposta/condição cirúrgica; 
 Quimioterapia: 
o Mama, mieloma, linfomas e tumor de células 
germinativas; 
o Alternativa para pacientes sem condição cirúrgica 
e/ou já submetidos a radioterapia; 
 Tratamento cirúrgico: 
o Doenças pouco sensíveis à quimio ou radioterapia 
(cólon, pulmão, rim ou sarcomas); 
o Instabilidade da coluna; 
o Compressão por deslocamento vertebral total ou 
parcial, ou ainda fragmentos ósseos em canal 
medular, com déficit motor significativo; 
o Dor intratável após medidas clínicas; 
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o Progressão após tratamento clínico; 
 
 Compressão da VCS por tumor; 
 Obstrução por massas adjacentes; 
 Classificação: 
o Compressiva; 
o Trombótica; 
o Infiltrativa; 
 Nem sempre é uma verdadeira urgência; 
 Em 60% de dos casos → prévia ao diagnóstico 
primário; 
 Etiologia pulmonar é a predominante → 
linfomas; 
 
Etiologia 
 90% Neoplásicas: 
o Câncer de pulmão 70%; 
o Linfoma 15%; 
o Tumores de células germinativas; 
o Câncer de mama metastático; 
o Timoma; 
 Não malignas: 
o Tumores benignos; 
o Aneurismas de aorta; 
o Bócio; 
o Trombose; 
o Mediastinite fibrosante; 
 
Manifestações clínicas 
 Dispneia; 
 Cianose; 
 Edema facial/pletora; 
 Edema de extremidades superiores; 
 Ingurgitação venosa; 
 Distensão venosa superior; 
 Tosse; 
 
Sinais de gravidade 
 Cefaleia; 
 Náuseas e vômitos; 
 Edema cerebral; 
 Letargia 
Urgências Secundárias a SVCS 
 Insuficiência cardíaca; 
 Tamponamento cardíaco; 
 Pneumotórax hipertensivo; 
 
Diagnóstico 
 Venografia: possibilidade de intervenção 
diagnóstica; 
 Angiotomografia: escolha na maioria dos casos. 
 
Manejo 
 Medidas de suporte: 
o Postural → elevar cabeceira da cama; 
o Oxigenoterapia; 
o Diuréticos → furosemida; 
o Hidratação → com cautela!!! 
o Corticoide → dexametasona; 
o Ciclos curtos para manejo de edema cerebral, ou 
doença sensível; 
o Analgesia; 
o Anticoagulação/fibrinólise (trombose); 
 Stent endovascular / cirurgia; 
 Tratamento da causa base; 
 
 Associada a quimioterapia; 
 Hiperuricemia; 
 Hipercalemia; 
 Hiperfosfatemia; 
 HIPOcalcemia; 
 Acidose lática; 
Fisiopatologia 
Lise de células tumorais → Liberação de uratos, 
fosfato e potássio → Volume supera excreção renal → 
Hiperuricemia + Hiperfosfatemia + Hipercalemia 
Fatores de risco 
 Hiperuricemia; 
 Disfunção renal; 
o Injuria renal aguda → eleva ureia, creatinina; 
 Índice de proliferação e tamanho das células 
tumorais; 
 Elevação de LDH; 
 Sensibilidade à quimioterapia; 
 Hipovolemia; 
Tumores associados 
 Linfomas pobremente diferenciados (Burkitt); 
 Leucemias agudas (LLA, LMA); 
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 Mieloma múltiplo; 
 Câncer de mama; 
 Meduloblastoma; 
 Câncer de ovário; 
 Câncer de pulmão (pequenas células); 
 Tumores de células germinativas; 
 
Critérios diagnósticos 
 Uricemia >8mg/dL ou aumento >25% do valor 
basal; 
 Potássio >6meq/L ou aumento >25% do valor 
basal; 
 Fosfato >4,5mg/dL ou aumento >25% do valor 
basal; 
 Cálcio <7mg/dL ou diminuição >25% do valor 
basal; 
→ Diagnóstico: presença de 2 critérios; 
→ Geralmente nos primeiros 7 dias após quimioterapia 
(pico em 12-72h); 
 
Manifestações clínicas 
 Debilidade; 
 Irritabilidade; 
 Contraturas musculares; 
 Oligúria; 
 Arritmias graves; 
 Tetania, confusão e convulsões; 
 Arritmias graves; 
Profilaxia 
 Hiper-hidratação: 2-3 L/m² de NaCl 0,9%; 
o Iniciar 2 dias antes e manter por cerca de 2 dias 
após o tratamento; 
o Débito urinário >100 ml/m²/h; 
 Diuréticos de alça: somente na ausência de 
desidratação e de uropatia obstrutiva; 
 Alopurinol: 100 mg/m² VO a cada 8h; 
o Iniciar 2 dias antes da realização do tratamento 
oncológico; 
o Ajustar a dose de acordo com a função renal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
→ Hidratação IV (3L/m²/dia) + Alopurinol 300- 
600mg/d 
→ Se ácido úrico >7 mg/dL → acrescentar 
Rasburicase 
Em último caso → hemodiálise 
 
→ Sinais de hipocalcemia: parestesia, trosseau, 
chvostek, acidose láctica, tetania, convulsões;