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Ana Luiza Spiassi Sampaio Medicina UFSM – Turma 109 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS MECÂNICAS Síndrome de compressão de VCS Compressão medular Tamponamento cardíaco Obstrução de víscera Hipertensão intracraniana METABÓLICAS Hipercalcemia Hiperuricemia SIAD Acidose lática Hipoglicemia Insuficiência adrenal RELACIONADAS AO TRATAMENTO Neutropenia febril Síndrome da lise tumoral Reações infusionais S. hemolítico-urêmica Colite neutropênica - Tiflite Cistite hemorrágica Reações imunomediadas Principal causa de internação em emergência como complicação do tratamento antineoplásico; Febre pode ser o único sinal; Fisiopatologia Terapia antineoplásica citotóxica → mielopoiese e integridade do trato gastrointestinal prejudicadas → translocação bacteriana; → Resposta inflamatória mediada por neutrófilos pode ser silenciada em pacientes neutropênicos. Características Neutropenia: neutrófilos <500/mm3 ou <1.000/mm3 com expectativa de queda para abaixo de 500/mm3; Febre: Tax >37,8ºC ou oral > 38,3ºC ou >38ºC por mais de 1h; História médica + exame físico → identificação do foco infeccioso; Principais focos infecciosos: Respiratório (mais comum); Urinário; Pele; Cavidade oral; Sítios de inserção de cateter; Região perianal e perineal; Ana Luiza Spiassi Sampaio Medicina UFSM – Turma 109 → 40 a 50% dos casos a etiologia infecciosa não é estabelecida; → A taxa de identificação do agente na cultura é de aproximadamente 20% → redireciona o tratamento! → Pacientes entre o 10º e 20º dias pós-quimioterapia estão sob maior risco de neutropenia febril → caso hemograma leve >30 min para resultado do hemograma, a condução deve ser como neutropenia febril até que o diagnóstico seja excluído. Terapia antibacteriana empírica dentro de 60 minutos Neutropenia severa (<100/mm3) e prolongada → maior risco infeccioso!!! Evitar progressão para uma síndrome de sepse grave e possivelmente a morte; Informar os profissionais de saúde no cenário de triagem sobre a quimioterapia recente (6 semanas); Manejo Quimioterapia <6 semanas + febre Avaliação de sinais vitais; Acesso venoso; Exames laboratoriais → hemograma, 2 pares de hemoculturas em sítios diferentes, eletrólitos, função renal, glicemia, lactato; Diarreia ou dor abdominal → solicitar teste fecal de Clostridium difficile e TC de abdome; Se exames apontarem SEPSE: o Terapia direcionada; o Ressuscitação volêmica; o Suporte ventilatório; o Antibioticoterapia empírica; Se exames NÃO apontarem sepse: o Identificar possíveis sitos de infecção → urinário; respiratório; periodontal; cutâneo; TGI; o Netropenia → quadros infecciosos podem ser atípicos: Celulites sem grandes áreas de flogose; Pneumonia sem infiltrados; ITU sem piúria; Patógenos → Gram-negativos: Escherichia coli; Klebsiella spp; Pseudomonas aeroginosa; Citrobacter spp; Acinetobacter spp; Stenotrophomonas maltophilia; → Gram-positivos: Staphylococcus coagulase-negativos; Staphylococcus aureus; Enterococcus spp; Streptococcus viridans; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus grupo A; → Anaeróbios: Bacterioides sp; Clostridium difficile; Fusobacterium sp; → Fungos: Aspergillus; Candida albicans; Candida sp; Cryptococcus sp; Histoplasma sp; → Outros: Mycobacteria sp; Herpes simples; Varicela zoster; Cytomegalovirus; Esptein Barr; Mieloma múltiplo, LLC e pacientes esplenectomizados (incluindo asplenia funcional) → Produção anormal de anticorpos com eliminação de complexos imunes; → Sepse de organismo encapsulados: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis Linfomas → defeitos das células T Risco aumentado de infecção por patógenos intracelulares: Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Cryptococcus neoformans e Mycobacterium tuberculosis Pacientes com LLA, tumores de SNC e outros pacientes com câncer que recebem glicocorticoides em altas dose Risco aumentado de pneumonia por Pneumocustis jirovecii Pneumocistose por corticoide → faz quimioprofilaxia Ana Luiza Spiassi Sampaio Medicina UFSM – Turma 109 Antibioticoterapia Cobrir patógenos mais prováveis e virulentos; Mesmo quando o patógeno é conhecido, o regime deve conter cobertura empírica de amplo espectro; Valorizar sintomas, sinais, uso recente de agente antimicrobiano, dados de cultura e conhecimento dos patógenos nosocomiais institucionais; Escore de risco MASCC *Quanto mais pontos, melhor, menor a gravidade Paciente de alto risco Neutrófilos <500 cells/mcL por >7 dias; MASCC risk <21; Sepse grave / choque séptico; Mucosite oral ou gastrointestinal que interfira na alimentação; Sintomas gastrointestinais → dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarreia; Infecção de cateter; Novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia; Doença respiratória crônica; Alemtuzumab or CAR-T cell (uso nos últimos 2 meses); Neoplasia progressiva ou não controlada; Insuficiência hepática (elevação >5x nas transaminases); Insuficiência Renal (TFG <30 mL/minuto); → Meropenen: se paciente já teve internação anterior com uso de pipetazo ou cefepime; → Se Gram - não responsivo: adicionar vanco; Cobertura para anaeróbeos Mucosite necrotizante; Sinusite; Abscesso periodontal; Abscesso perianal; Infecção abdomino-pélvica; Tiflite (colite neutropenica); Bacteremia por anaeróbio; Cobertura para fungos Persistência de febre e neutropenia após 5 a 7 dias de esquema antibiótico; Evidência clínica / laboratorial de infecção fúngica; Ana Luiza Spiassi Sampaio Medicina UFSM – Turma 109 5-10% dos casos de neoplasias sólidas metastáticas; Primeira manifestação de doença neoplásica em 10% dos casos; Quadro clínico Dor; Paresia (61 a 91% dos casos); Parestesias (46 a 80% dos casos) → podem gerar sintomas inicialmente distais, que vão progressivamente ascendendo; Disautonomias (44 a 64% dos casos); Incidência Coluna dorsal (70%); Lombar (20%); Cervical (10%); Etiologia → Compressão decorrente de tumores de: Mama (29%); Pulmão (17,2%); Próstata (14,2%); Mieloma (4%); Rim (4,2%); Linfoma (5%); Sarcomas (2,9%); Outros (23,8%) → tireoide e trato gastrointestinal; Principais lesões Lesão de Coluna Vertebral (85% dos casos); Lesão expansiva paravertebral (10 a 15%) Doença epidural ou intramedular (<5%); Diagnóstico Qualquer paciente oncológico com sintoma neurológico → exame físico neurológico completo + RM Exame neurológico Completo; Localizar o nível da lesão neurológica; Percussão, testes de reflexos, sensibilidade e tônus de esfíncter; Exame complementar → deve compreender todos segmentos da coluna (risco de múltiplos focos); Exames de imagem RNM: exame de escolha; TC: exame alternativo; Cintilografia óssea: detectar metástases ósseas, avaliando todo o esqueleto; o Pode ser negativa em tumores sem lesões osteoblásticas (mieloma múltiplo) e não é capaz de definir com precisão se há compressão medular; → SEM diagnóstico estabelecido: Com sintomas iniciais (dor apenas): biópsia guiada por tomografia; Com déficit motor ou sensitivo: descompressão cirúrgica com biópsia Outras causas de compressão medular: Tuberculose óssea; Colapso osteoporótico; Hérnia de disco; Espondilodiscite; Tratamento Analgesia com opioides e adjuvantes; Doença óssea secundária à neoplasia de mama, pulmão, próstata ou MM → zolendronato 4 mg EV em dose única (pode ser repetida a cada 28 dias); Repouso → se dor ou instabilidade; Dexametasona20 mg EV em bolus, seguido de 4 mg 06/06h EV; Corticoide → TTO de edema; Protetor gástrico; Profilaxia de TVP; Laxativos; Glicemia; Radioterapia: o Mama, próstata, linfoma, mieloma e neuroblastoma; o Indicada para lesões sem instabilidade vertebral ou sem proposta/condição cirúrgica; Quimioterapia: o Mama, mieloma, linfomas e tumor de células germinativas; o Alternativa para pacientes sem condição cirúrgica e/ou já submetidos a radioterapia; Tratamento cirúrgico: o Doenças pouco sensíveis à quimio ou radioterapia (cólon, pulmão, rim ou sarcomas); o Instabilidade da coluna; o Compressão por deslocamento vertebral total ou parcial, ou ainda fragmentos ósseos em canal medular, com déficit motor significativo; o Dor intratável após medidas clínicas; Ana Luiza Spiassi Sampaio Medicina UFSM – Turma 109 o Progressão após tratamento clínico; Compressão da VCS por tumor; Obstrução por massas adjacentes; Classificação: o Compressiva; o Trombótica; o Infiltrativa; Nem sempre é uma verdadeira urgência; Em 60% de dos casos → prévia ao diagnóstico primário; Etiologia pulmonar é a predominante → linfomas; Etiologia 90% Neoplásicas: o Câncer de pulmão 70%; o Linfoma 15%; o Tumores de células germinativas; o Câncer de mama metastático; o Timoma; Não malignas: o Tumores benignos; o Aneurismas de aorta; o Bócio; o Trombose; o Mediastinite fibrosante; Manifestações clínicas Dispneia; Cianose; Edema facial/pletora; Edema de extremidades superiores; Ingurgitação venosa; Distensão venosa superior; Tosse; Sinais de gravidade Cefaleia; Náuseas e vômitos; Edema cerebral; Letargia Urgências Secundárias a SVCS Insuficiência cardíaca; Tamponamento cardíaco; Pneumotórax hipertensivo; Diagnóstico Venografia: possibilidade de intervenção diagnóstica; Angiotomografia: escolha na maioria dos casos. Manejo Medidas de suporte: o Postural → elevar cabeceira da cama; o Oxigenoterapia; o Diuréticos → furosemida; o Hidratação → com cautela!!! o Corticoide → dexametasona; o Ciclos curtos para manejo de edema cerebral, ou doença sensível; o Analgesia; o Anticoagulação/fibrinólise (trombose); Stent endovascular / cirurgia; Tratamento da causa base; Associada a quimioterapia; Hiperuricemia; Hipercalemia; Hiperfosfatemia; HIPOcalcemia; Acidose lática; Fisiopatologia Lise de células tumorais → Liberação de uratos, fosfato e potássio → Volume supera excreção renal → Hiperuricemia + Hiperfosfatemia + Hipercalemia Fatores de risco Hiperuricemia; Disfunção renal; o Injuria renal aguda → eleva ureia, creatinina; Índice de proliferação e tamanho das células tumorais; Elevação de LDH; Sensibilidade à quimioterapia; Hipovolemia; Tumores associados Linfomas pobremente diferenciados (Burkitt); Leucemias agudas (LLA, LMA); Ana Luiza Spiassi Sampaio Medicina UFSM – Turma 109 Mieloma múltiplo; Câncer de mama; Meduloblastoma; Câncer de ovário; Câncer de pulmão (pequenas células); Tumores de células germinativas; Critérios diagnósticos Uricemia >8mg/dL ou aumento >25% do valor basal; Potássio >6meq/L ou aumento >25% do valor basal; Fosfato >4,5mg/dL ou aumento >25% do valor basal; Cálcio <7mg/dL ou diminuição >25% do valor basal; → Diagnóstico: presença de 2 critérios; → Geralmente nos primeiros 7 dias após quimioterapia (pico em 12-72h); Manifestações clínicas Debilidade; Irritabilidade; Contraturas musculares; Oligúria; Arritmias graves; Tetania, confusão e convulsões; Arritmias graves; Profilaxia Hiper-hidratação: 2-3 L/m² de NaCl 0,9%; o Iniciar 2 dias antes e manter por cerca de 2 dias após o tratamento; o Débito urinário >100 ml/m²/h; Diuréticos de alça: somente na ausência de desidratação e de uropatia obstrutiva; Alopurinol: 100 mg/m² VO a cada 8h; o Iniciar 2 dias antes da realização do tratamento oncológico; o Ajustar a dose de acordo com a função renal; Tratamento → Hidratação IV (3L/m²/dia) + Alopurinol 300- 600mg/d → Se ácido úrico >7 mg/dL → acrescentar Rasburicase Em último caso → hemodiálise → Sinais de hipocalcemia: parestesia, trosseau, chvostek, acidose láctica, tetania, convulsões;
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