Resumo dentistica II

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Resumo dentística II
Diagnóstico de cárie- 18/02
A doença carie é um processo de destruição localizada(Porque pode ter em um dente e não necessariamente em vários), dos tecidos dos dentes, causada por microorganismos. É multifatorial, depende do hospedeiro, tempo, dieta(Tem que ter carboidrato), biofilme(que é composto por streptococos mutans e lactobacilos).
Os dentes que mais observamos carie são os molares devido aos sulcos profundos.
Se comer um carboidrato de manhã e outro só a tarde provavelmente o tecido vai mineralizar, mas se o paciente comer doce toda hora, não vai dar tempo do tecido mineralizar, então o tempo da ingestão tem influencia na doença.
Se o paciente tiver um biofilme sem Streptococcus ele não vai ter carie porque é o Streptococcus que cavita o dente, então ele que faz a primeira abertura.
Se o paciente salivar muito provavelmente ele não vai ter carie mas terá um problema periodontal. A saliva é bem alcalina, então o biofilme não vai cavitar mas vai formar um calculo.
 Como diferenciar carie e selamento biológico? A primeira coisa que vamos observar são os dentes anteriores inferiores, porque é aonde tem a sublingual, então sai bastante saliva ai, se ele tiver muito calculo provavelmente será selamento biológico e não carie, porque quem saliva muito tende a ter mais calculo e menos carie. O selamento biológico é pigmentação por mineralização então é como se fosse um calculo oclusal, é como se fosse uma proteção.
Os dentes são colonizados pelas bactérias e o metabolismo das bactérias ocasiona alterações do Ph e o torna ácido e como o dente é formado por hidroxiapatita o ph acido desorganiza o hidroxiapatita, jogando o cálcio e os fosfato do meio. O metabolismo bacteriano faz o pH do meio ficar acido, que é um dos fatores determinantes da carie. No inicio vão formar microcavitações que podem ser remineralizadas, e essa microcavitações que fazem o esmalte ficar com a mancha branca ativa, a salivação tras os ions necessários para tamponar.
Fatores determinantes: Composição do biofilme, composição e capacidade tampão da saliva(regular o pH) é impotante porque quanto mais básica a saliva melhor consegue tamponar, velocidade da secreção salivar, composição e frequência da dieta.
A pessoa que tem refluxo a saliva geralmente já é mais acida, então é importante perguntar isso para o paciente, porque as vezes ele tem saliva, tem velocidade de secreção salivar mas ele tem refluxo e ai a saliva é mais acida e ai tem remédios para conseguir regularizar essa saliva.
Fatores extras(confundidores): Fatores sócio-econômicos- Pode influenciar em relação a condição de comprar pasta e escova de dente, pode morar em um lugar que não tem fluoretação da agua, não quer dizer que ele vai ter carie mas pode influenciar. Fatores educacionais: As vezes não sabe escovar o dente direito, passar fio dental, não foi instruído. Fatores comportamentais: Paciente sabe que tem que escovar e passar o fio mas não liga, então não faz.
Microrganismos atuando sobre os carboidratos da dieta resultavam na produção de ácidos que determinavam a descalcificação do esmalte dentário.
Quando o meio fica acido o ph vai abaixo de 5,5(subsaturante) e ai começa a desmineralização propriamente dita.
Quanto mais acido o ambiente vamos perdendo o cálcio e o fosfato pro meio e ocorre a desmineralização do dente.
O carboidrato adere na placa, as bactérias começam a fermentar esse carboidrato e o ambiente começa a ficar ácido, quando o ambiente começa a ficar ácido o cálcio e o fosfato são perdidos pro meio, então se tem uma desmineralização.
Curva de Stephan- salivação. A média para saliva voltar e repor os ions é de 40 minutos para conseguir mineralizar.(sem escovar o dente). Se o paciente comeu um carboidrato e após 20 minutos comeu outro, a media de 40 minutos aumenta, porque se jogou mais acido no ambiente, ou seja, intervalos pequenos de ingestão de açúcar é pior para doença carie então há mais chances de ocorrer uma cavitação.
 Quando a curva vai acima de 5,5 você começa a remineralizar, trazer os ions de volta.
Quando a carie fica inativa ela é branca só que fica lisa, porque as microcavidades já estão estabelecidas, mas não se devolve esmalte só consegue estabilizar. 
Mecanismo de ação- Depende do fluxo salivar, dentifrícios e géis fluoretados, controle mecânico da placa.
Se a carie esta cavitada é porque já esta ativa.
Stroptococos mutans é o principal porque ele que cavita por ser o único que consegue aderir no esmalte e o lactobacilos ajuda na progressão, se tiver pouco lactobacilos vai demorar muito.
O S. mutans sã o cocos gram positivos, anaeróbios facultativos(Sobrevivem bem no ambiente com e sem oxigênio), eles são os únicos que se aderem ao dente porque são capazes de formar polissacarídeos extracelulares de matriz para formar a película de adesão no dente, são microaerófilos, acidogênicos(produzem ácidos) e acidúricos(sobrevivem em ambiente ácidos). 
Os lactobacilos são bastonetes gram positivos, anaeróbios facultativos( vivem com ou sem oxigênio), capacidade acidogênica e acidúrica, capacidade de realizar tanto o metabolismo oxidativo como fermentativo( na ausência e na presença de oxigênio)
A principal diferença entre os dois é que o S. mutans produz polissacarídeo extracelulares 
Qual a diferença de risco para atividade? Atividade já esta rolando, o risco pode ser alto mas mesmo sendo alto ainda é o risco, e a partir do momento que entra em atividade, já esta ocorrendo o risco. 
O risco são fatores que promovem a carie estão presentes na cavidade bucal. Temos a parte subclínica e a parte visível, a parte subclínica é aquela que não é visível clinicamente.
Como vemos a parte visível do risco clinicamente? Principalmente pelo biofilme
A atividade é a velocidade com que o dente é destruído pela carie.
Cárie ativa em esmalte: Mancha branca, rugosa e opaca. Fica branca por causa das microcavitações e a luz vai bater e se refratar.
Carie ativa em dentina: Tecido amolecido de cor clara, podendo ser pigmentada.
A carie você consegue remineralizar, a inativa é porque ela não foi remineralizada completamente.
Cárie inativa em esmalte: Mancha branca, lisa e brilhante ou pigmentada. 
Cárie inativa em dentina: Tecido duro e escurecido. Se restaura em cima. O tecido pulpar percebe que a carie esta na dentina e a polpa sede espaço dela para criar dentina reparadora, que é desorganizado, superficialmente e como esse tecido é muito desorganizado é uma dentina que fica escura ali. Ela é uma dentina totalmente emergencial, a gente vai curetar aquele dente e vai sair tipo um pozinho que é a dentina reparadora
Quando a gente for sondar um esmalte e ele ta com microcavitações geralmente é uma amelogenese imperta.
O diagnostico diferencial que mais iremos confundir é selemaneto biológico, por isso é importante analisar radiografia, os outros elementos dentário.
Se a carie estiver superficial a gente irá fazer instrução de higiene oral, aplicar um flúor que ai ela é passiva de remineralização porque se passarmos a sonda nós podemos cavitar isso.
Iremos classificar a cárie de acordo:
Quanto a evolução do processo: Pode ser aguda ou crônica.
Aguda: Desenvolvimento rápido, acontece mais em crianças e adultos jovens devido os túbulos dentinarios serem maiores e polpa também é bem mais espessa, com isso a carie consegue progredir e leva esse tecido mais rápido, vem acompanhada de dor, coloração clara porque não da tempo de criar dentina reparadora, consistência macia e friável. Se não agirmos rápido nessa carie pode dar endo.
Crônica: Evolução bem mais lenta, promove formação de dentina reacionária, consistência dura, coloração castanho-escuro.
Quanto a posição no dente:
-Cárie de fóssula e fissura
-Superficies lisas- Temos que ficar atento com isso na clinica para fazer uma boa instrução de higiene oral para o paciente. Porque geralmente quer dizer que a higiene do paciente é bem ruim e talvez seu fluxo salivar.
-Proximais- As bite-wing são extremamente importantes para esse diagnóstico. Deve-se usar muito fio dental
Quanto o tipo deprocesso carioso:
Cárie primária: É a primeira vez que aconteceu aquela cárie na superfície. Pode-se ter duas caries primarias no mesmo dente, em superfícies diferentes.
Primária(oculta): Fluxo de lactobacilos muito grande porque a carie penetra e o lactobacilos se prolifera la dentro em uma cavidade tão pequena que da até tempo de remineralizar.
Cárie secundária: É quando a carie primaria foi retirada o dente foi restaurado e da cárie em cima da restauração, ou caso o dentista não tenha removido completamente a carie, então ela pode ou vir da margem ou de dentro.
SEMPRE É CARIE SECUNDÁRIA PORQUE NÃO SABEREMOS QUANTAS VEZES ELE TEVE CARIE EM CIMA DA RESTAURAÇÃO. 
Exame clinico: Não se faz diagnóstico de cárie em ambiente úmido e com placa bacteriana. Deve ter boa iluminação, dentes limpos e secos.
Tem que ter cuidado com a sonda exploratória para não causar cavitação, porque se o tecido estiver desorganizado(mais macio)pode-se criar uma cavidade e não ficar passível de remineralização.
Diagnostico diferencial: 
Fluorose: Manchas brancas estriadas, pares homólogos( Sempre dos dois lados no mesmo dente, ou seja, se tem no 16, tem no 26), sem acumulo de placa porque o ambiente é mt básico. Então se ve mancha branca e não tem placa provavelmente é fluorose.
Amelogenese imperfeita: Má formação do esmalte, cavitações no esmalte e liso.
Lesão não cariosa: Também é multifatorial mas podem acontecer por varias coisas, por ex: abrasão, abfração, erosão. Sempre associado a alguma coisa. Não é só a abrasão que vai causar uma lesão dessa, pode ser uma abrasão associada a uma doença periodontal, a um acido de refluxo. Apertamento associado a abrasão.
Vamos supor que a pessoa com refluxo dorme só pro lado esquerdo, a boca já fica acida qnd dormimos, então aquele ambiente fica muito acido, se ele acordar e esperar aquilo se normalizar bem capaz de remineralizar mas se acordou e escovou os dentes aquilo vai desorganizar. 
Quando formos restaurar isso em clinica, temos que chamar os professores pra ver porque não pode colocar resina na raiz.
Hipoplasia de esmalte: Podem aparecer em lugares sem pares homólogos(Só no central, no lateral), ele é liso.
Conceitos básicos de adesão e resina composta- 25/02
Para ter sucesso clinico nas nossas restaurações e longevidade precisamos de alguns fatores, materiais de boa qualidade, dependemos de uma técnica operatória boa. Precisamos realizar a técnica de incrementos para tentar diminui o fator C, e tem que ter esse isso tudo para melhorar na interface adesiva que é o elo mais fraco entre a restauração e o dente, é a parte mais frágil da restauração por que o dente é a parte mais integra e nosso material restaurador tem muita mais carga então aguenta muito mais força, mastigação mas acido etc, e a interface adesiva apesar de ter carga tb é muito mais frágil e ela é muito fininha, e quanto mais fina ela for melhor porque a gente vai ter uma área que é mais frágil só que mais delgada, então por isso que a gente não pode deixar ela muito grossa, quanto mais fininha melhor. 
Quando a gente enxerga a restauração a gnt sabe que entra a resina e o dente tem a interface adesiva.
Então a interface ou por problema de adesão, de infiltração ela vai dando uma enxadinha e acaba ficando com um degrau positivo e ficando com acumulo de alimento, então é importante na clinica fazer uma revisão. 
Se acontece a infiltração e o dente foi ficando oco por dentro, a restauração vai fraturar, vai soltar, porque tem um dente oco ali dentro.
Problemas encontrados mais comuns: Infiltração e pigmentação marginal( ou porque a resina ficou mais porosa, ou por erro de técnica), ocorrência de cáries secundárias, fratura ou perda da restauração, sensibilidade pós operatória(Erro mais comum é o tempo de condicionamento acido que pode causar a sensibilidade pelo acido desmineralizar mais do que o adesivo consegue penetrar e isso vai soar como agressão na polpa e ela vai gerar processo inflamatório para suprir), então além da agressão vai fragilizando a restauração de dentro pra fora.
Quando jogamos o acido na dentina por 15 segundos ocorre uma desmineralização. E o esmalte tava liso a gnt desmineralizou criando microporosidades e ai vamos enxergar branco mas é uma desmineralização diferente da carie, porque a gnt controla. Depois da exposição das fibras colágenas enxergamos os túbulos dentinarios com área maior, e ai pingamos o adesivo e espalha porque tem uma área maior para penetrar.
Condicionamento total- O acido sozinho. Após o condicionamento vamos expor as fibras colágenas para o adesivo ficar com uma área melhor para espalhar. O que acontece se exagerar o tempo do meu condicionamento acido? Eu sei que tenho que desmineralizar até 5 micrometros, e se eu deixar muito a mais vou deixar uma área exposta(desmineralizou mais) em que o adesivo não vai penetrar, causando sensibilidade pós operatória, soando como agressão a polpa. A gente sabe que quando mais profundo mais os túbulos ficam calibrosos, então porque temos medo quando esta próximo a polpa? Porque acaba que a desmineralização fica mais agressivo, então quando esta muito perto da polpa ao invés de fazer 15 s faremos 10.
Iremos aplicar o adesivo com a finalidade de preencher os túbulos dentinarios, mas vamos supor que me perdi um pouco no tempo e ao invés de colocar o ácido 15 segundos eu demorei um pouco mais, então ficou um GAP entre o túbulo que esta desmineralizado e a inserção do adesivo.
O GAP é de dentina desmineralizada que não foi penetrada pela resina.
A nanoinfiltração(microscópica) é uma infiltração de dento para fora e ela só ocorre pelo espaço que a gente deixou sem adesivo(gap). A polpa manda fluidos para reparar aquilo ali e vai começar a degradar o adesivo de dentro para fora e pode gerar depois de um grande tempo chegar na interface e fragilizar a restauração.
A enzimas degradam esse colágeno, os fluidos salivares vão indo em direção a camada de adesivo e vai degradando aquela interface.
Capeamento pulpar- A muitos anos atrás não tínhamos adesão em dentina, isso só chegou no brasil na década de 90, e ai, quando se tinha uma carie muito profunda perto da polpa e se colocássemos o amalgama direto ia dar ruim porque o estimulo do amalga batendo ia dar uma sensibilidade absurda. Então eu já tinha condicionamento acido em esmalte, então eu fazia uma camada protetora de hidroxio de cálcio e ionômero de vidro e depois uma restauração de resina por cima confiando na adesão em esmalte. Então quando já se tinha exposição da polpa já botávamos hidroxio de cálcio, só que vimos que a adesão em dentina a gente desmineraliza 5 micrometros e a indicação para capear antes eram 0,5 mm para capear, então mais de 10x do que 5 micrometros, então o acido ia conseguir penetrar muito seguro mas na época não tinha acido em dentina. O ionômero de vidro é muito macio e ai a resina vai ficar sambando em cima desse material e isso ao longo do tempo abre uma fenda na resina composta ou vai quebrar direto. E ai a polpa entenderia um hidroxio como agressão e ira liberar dentina reparadora, que é muito menos do que o hidroxio de cálcio que eu botei e ai ele não vai suprir aquele espaço todo de hidroxio que eu botei porque é lendo e ai cria um GAP. A indicação melhor após o capeamento é tirar o ionômero e restaurar normal, acido e adesivo. 
Ao invés de causar sensibilidade o ionômero vai se soltar.
E se tiver muito profundo? Ou diminui o tempo de condicionamento acido ou usa os adesivos universais que não desmineralizam, então ao invés deles fazerem o tag resino eles tem o ph em torno de 2, desorganizando a hidroxiapatita, expondo o cálcio e se ligando a ele, então os túbulos dentinarios ficam vedados, não deixando ocorrer sensibilidade.
Não usamos só o universal porque o acido fosfórico em esmalte é muito melhor e em esmalte não temos a parte orgânica, temos só os cristais de hidroxiapatita.
Se eu for trabalhar com adesivo autocondicionante eu vou fazer um condicionamento seletivo em esmalte e ai tenho que ter um controle maior para esse acido fosfórico não cair nadentina, tem risco mas é uma possibilidade quando estamos trabalhando com dentina muito profunda. 
Qual motivo de optarmos por procedimentos adesivos? Tem vários motivos, tornamos o dente e a restauração uma coisa só, preservando mais tecido e tento uma longevidade melhor.
Amalgama de prata-Prós: Longevidade clinica, custo reduzido, técnica mais simples, menor influencia do operador.
-Contras: cetl( coeficiente de expansão técnica linear) mais alto que o dente e ele se comporta independente do dente quando tem um estimulo térmico e o amalgama vai expandir mais que o dente tanto no frio quanto no calor vão expondir e contraiu e ao longo do tempo isso vai gerar fraturas, estética, ausência de adesividade, necessita preparos mais invasivos e auto-retentivos, comportamento mecânico do amalgama é independente da estrutura dental, corrosão, deformação de CREEP(expansão tardia do amalgama), não possibilita reparos(não pode botar amalgama por cima), presença de HG(mercúrio) na composição.
Não é que o amalgama seja horrível, mas a resina é melhor;
Quando uma lasquinha do amalgama quebrar e o paciente pedir para eu restaurar devo avisar que se tirar posso levar uma parte do dente junto, também pode ser que o paciente precise de um tratamento endodôntico.
Sempre iremos buscar a função aliada com a estética.
Protocolo clinico- 1- Demarcação dos contatos oclusais 2- Profilaxia 3- seleção de cor 4-seleção da resina 5- anestesia 6-isolamento absoluto 7-preparo cavitaroio 8-condicionamento acido 9-aplicação do sistema adesivo 10- Fotopolimerização do adesivo 11- inserção da resina composta 12- fotopolimerização da resina 13- acabamento 14-polimento
1- Dermarcação dos contatos oclusais- Papel carbono 
3-Seleção de cores- Jovem- A1 A2 A3 , se não for tão claro fico entre A2 e A3. Adulto- A2, A3 e A3,5. Idoso- A3, A3,5, A4. A cor que aparece em todas é a A3 então já deixo um tubinho separado, se a gnt negligenciar esse passo já era, a restauração vai ficar horrível, e deve ser sempre antes do isolamento. Devo fazer uma bolinha de resina e polimerizar, a dentina de dentina boto mais na cervical, e a de esmalte mais na incisal.
4-Qual a função de cada resina? Em quais ocasiões iremos usar em cada uma?
Microparticuladas- não iremos usar para dentes posteriores, porque tem pouca carga, então ela não vai estar em dentes posteriores nem em área de função de protusão, lateralidade ou seja, palatina dos superiores e vestibular dos inferiores, a grande vantagem dela é que ela tem um brilho muito com porque ela tem mais matriz orgânica do que carga, então é mais fácil conseguir um brilho para matriz orgânica.
Microhibridas e nanoparticuladas- posso usar tanto em anterior quanto posterior
Hoje em dia as pessoas estão investindo muito na microhibrida.
 5- Sempre anestesiar a região a ser trabalhada, um tubete inteiro, porque é melhor ele esta confortável do que sentir dor. Quando anestesiar, sempre anestesiar sozinho.
6-isolamento do campo operatório- Isolamento absoluto é obrigatório em todas as restauração com resina. Quanto mais dente eu isolar mais estabilidade eu vou ter. Se for fazer amalgama também tem que fazer isolamento absoluto, é importantíssimo sempre isolar.
7- Preparo Cavitario. Dependendo da cavidade vamos tem que fazer o isolamento depois do preparo, vamos supor uma classe II, se fizer antes pode rasgar o isolamento, dificultar a visão. O preparo deve ser sempre o mais conservador possível, devemos só tirar o tecido cariado e esmaltes desapoiados e acertar os ângulos. Diferença entre anteriores e posteriores? Bizeis, nos anteriores realizamos bizeis e nos posteriores apenas acertamo os ângulos, o primeiro de 45 graus a gente faz porque precisamos botar a resina de dentina se não conseguimos enxergar a transição dente/restauração, o segundo bizel que é mais suave e longo( 15 graus) é so para espalhar a resina de esmalte e terminar a restauração mascarando melhor
8-condicionamento acido- Primeiro aplicar no esmalte(não precisa contar tempo), na dentina iremos contar tempo(15 segundos), e depois deve-se lavar pelo dobro do tempo. Devemos sempre proteger com a matriz de poliéster quando realizarmos o condicionamento ácido. 
9- Aplicação do sistema adesivo- Esfregar para o adesivo penetrar bem, e as camadas depende do solvente, se é agua 1 camada, álcool 2 camadas, acetona 3 a 4. O solvente de agua fica uma camada mais espessa e o da acetona mais fina, o que é bom mas é um solvente muito sensível. Jato de ar 15 segundos entre as camadas e polimerizar no final por 30 segundos.
11- Inserção da resina composta- espessura do incremento: 2mm. Tirar da largura da suprafill. Começas na dentina sempre deixando o cavosuperficial livre, se a dentina invadir o esmalte vai ficar com sobrecontorno e é a pior coisa. Polimerizar cada incremento. LEMBRAR QUE CLASSE II sempre botar matriz de poliéster e cunha. Depois chega no esmalte e começa a fazer a escultura até finalizar a restauração
12- Fotopolimerização final da resina- Aqui botamos 1 minuto para termos certeza que está tudo polimerizado
14- Acabamento- Devemos bater o carbono para conferir se os pontos de contato estão nos lugares certos. Brocas que usamos- Esféricas, diamantadas. Polimento de dentes posteriores- enhance, feltro e pasta de polimento, escovas carbeto de silício para puxar o brilho.
A ponta siliconada alisa e tira imperfeição 
 Para as restaurações dos dentes anteriores- Diamond pro e Lamina 12D
A borracha evidencia a textura e a enhance ela alisa.
Não se usa Diamond pro em posteriores porque acaba com a escultura.
Principios estéticos aplicados a dentística- 11/03
Estética é um ramo da filosofia, que tem por objetivo o estudo, da natureza, da beleza e dos fundamentos da arte.
Mas tem que se ter um critério.
Tanto a estética dental(o branco) como a gengival atuam em conjunto para proporcionar um sorriso com harmonia e equilíbrio. Um defeito nos tecidos circundante não pode ser compensado através da qualidade da restauração e vice-versa.
Quando o comprimento do dente estiver diferente devo sempre mexer para cima na gengiva e nunca para baixo.
Objetivos- Aperfeiçoar e nortear o cirurgião dentista para uma melhor compreensão estética não só dental, mas dentofacial e facial.
Analises estéticas- Composição dental, composição dentofacial e composição facial.
Segmentos faciais- Verticais e horizontais.
Simetria x harmonia- A simetria cria uma harmonia bem boa, porque ninguém é completamente simétrico.
Temos terços horizontais que deveriam ter simetria de igualdade e isso faz com que o ser humano tenha mais simetria
Temos um parâmetro de linha vertical da pupila até o canto do sorriso.
Segmentos faciais horizontais- Superior, médio e inferior. Quando eu junto todas essas partes se cria uma pessoa com simetria e harmonia.
Temos os critérios objetivos que vão nos notear no que a gente pode fazer e os subjetivos.
Critérios objetivos- Como deveriam ser esses dentes dentro do nosso sorriso. Por ex: Dentro da linha do sorriso tenho um arco que passa dentro dos bordos incisais e é crescente para área posterior. Se eu tenho dentes anteriores gastos parece que tenho um dente envelhecido, e por isso as pessoas querem aumentar esses incisivos mas tenho que observar a guia pelo canino que quando faço movimento lateral o canino não deixa os posteriores e anteriores se tocarem, tenho que observar isso para ver se posso mexer em um desses dentes.
A linha que passa no lábio inferior tem que ser paralela a linha do sorriso e tenho a linha dos pontos de contato que também tem que ser paralela a linha do sorriso e a do lábio inferior.
Tem se também um triangulo entre canino e incisivos centrais onde o incisivo central esta sempre na mesma altura que o canino que faz com que eu tenho uma harmonia.
Também se tem uma linha que passa na cervical do dente que também tem que ser paralela.
A linha vertical que passas no longo do eixo do dente, que medem se por ex o dente é mais mesializado. Geralmente os dentes são mais mesializado.
Existe uma lista de conferencia estética dentáriade pelo menos 12 itens. Seria sexo, idade, forma, simetria, posição, proporcionalidade, translucidez, opacidade, cor, alinhamento, textura, contorno gengival.
O sexo esta ligado a forma, os dentes mais ovoides e arredondados estão ligados mais ao sexo feminino. Os dentes mais quadrados são mais ligados ao sexo masculino.
Quando tenho um dente jovem eu geralmente tenho mais esmalte, ou seja, translucidez no bordo e a medida que os anos estão na boca o esmalte da incisal vai se perdendo e ai se tem uma translucidez menor. É importante para copiar e devolver ao paciente um dente igual ao outro. 
O nosso sorriso deveria ter uma forma de gaivota, em que os incisivos superior deveriam ser maiores que os dentes posteriores e o efeito de envelhecimento o velhinho fica com curva invertida.
 A translucidez e opacidade tenho que sempre copiar dos dentes do lado.
Textura- Tem dentes que tem muita textura e uns que são mais lisos então sempre olhar para o dente vizinho porque se eu tenho uma textura eu tenho que copiar a mesma textura. Posso deixar ele mais rugoso ou mais liso.
No contorno gengival existem varias formas de fazer a cirurgia. A linha que passa na cervical dos dentes teria que ser paralela a todas as outras linhas e dai a sensação de quando você sorri tem que ter uma harmonia.
Simetria e proporcionalidade- Para que eu posso mudar isso tenho que ter algumas regras;
Regras básicas:
1- Os incisivos centrais são mais largos que os incisivos laterais em cerca de 2,0 a 3 mm.
2- Os incisivos centrais são mais largos que os caninos em cerca de 1,0 a 1,5 mm
3- Os caninos são mais largos que os incisivos laterais em cerca de 1,0 a 1.,5 mm
4- A largura do incisivo central superior é, em média, igual a largura do incisivo centra inferior mais a metade do incisivo lateral inferior.
5- A relação comprimento x largura dos incisivos centrais é em média 10:7 ou seja a largura não deveria exceder 70% do seu comprimento
6- A partir da linha média, em direção aos dentes posteriores, o tamanho aparente do incisivo lateral corresponde a 60% do incisivo central, o tamanho aparente do canino corresponde a 60% do incisivo lateral e assim sucessivamente. Isso se chama proporção áurea.
7- A forma e o tamanho das ameias incisais mudam com o passar dos anos, e assim, quanto maior a ameia, menor é a sua aparência a largura. (Com o passar do tempo as ameias vão desaparecendo porque as incisais estão sendo desgastadas e da uma impressão que o dente é mais largo).
8- No segmento anterior os pontos de contato seguir uma disposição de incisal para cervical partindo de incisivos centrais em direção aos caninos.
9- As sombras criam profundidade; A reflexão cria proeminências; Normalmente as sombras são nas áreas proximais.
10- As linhas verticais destacam a altura; As linhas horizontais destacam a largura.
11- Quando 2 ou mais dentes apresentam exata/a mesma largura porem com alturas diferentes, sempre o mais alto aparenta ser mais estreiro.
Posição e alinhamento- Tenho que posicionar e alinhar a forma correta para depois restaurar. Os dentes devem estar mesialidos.
Diferença de trabalhar com porcelana ou resina- Com a resina posso trabalhar em camadas sociais diferentes por causa do custo benefício. 
Quando estamos mastigando ou falando fazemos o movimento de uma “gotinha” a guia do canino não deixa os dentes se tocarem e quando não se tem essa guia os dentes ficam desgastados.
Muito difícil você mexer em incisivos alongando e não mexer em canino, porque se tem necessidade da guia de lateralidade.
Clareamento vital, não vital e de consultório- 18/03
O clareamento é uma técnica mínimamente invasiva, sem adição de matérias na superfície do dente, sem desgastes e com um retorno estético bom e por isso se tornou popular. Existem dois tipos de clareamento, o clareamento vital que é feito em dente vivo e pode ser caseiro ou de consultório, e o não vital é quando o dente não esta vivo.
O clareamento dental é a arte de iluminar o sorriso. É uma técnica menos invasiva, menor perda estrutural, segurança e eficaz, grandes modificações estéticas e psicológicas.
O clareamento é uma técnica com características menos invasiva, com menor perda estrutural (porque não vamos mexer na superfície do dente, sem degastes ou adição de materiais, onde apenas o gel vai atuar quebrando os elementos do nosso dente e deixando mais claro), técnica segura e eficaz e grandes alterações estéticas e psicológicas. 
Objetivos- Melhoria estética, prevenção (A partir do momento em que o paciente ve que esta mudando e é uma mudança rápida, ele melhora a escovação, passa a se cuidar, escovar os dentes, passar fio dental), marketing( O paciente sai do consultório com o sorriso mais claro e ri para as pessoas, as pessoas irão gostar e provavelmente o paciente irá indicar nós para outras pessoas)
Melhoria estética- Possibilidade de transformação do sorriso sem invasão(apenas com a aplicação do gel na superfície dentária), rejuvenescimento imediato, ganho técnico para o dentista na confecção das restaurações(Fica mais fácil acertar a cor da resina). 
Prevenção- Melhor controle e maior motivação dos pacientes;
Marketing- Aumento da auto-estima, “out-door” ambulante, realce do seu trabalho;
Clareamento caseiro- Trabalha com uma placa em casa do paciente.
Clareamento no consultório- Paciente vai no consultório e eu aplico o gel.
Quando trabalharmos com clareamento vital iremos trabalhar em duas técnicas: Com clareamento caseiro ou clareamento do consultório.
Agentes clareadores- Peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida.
O peróxido de carbamida quando entra em contato com a superfície dentária ele se divide em uréia e peróxido de hidrogênio(que é o que realmente vai clarear o dente), esse peroxido de carbamida trabalha mais devagar, porque se quebram aos poucos e se transforma em peroxido de hidrogênio e ureia, a ureia é que ajuda a controlar sensibilidade. Esses são géis que tem uma concentração mais baixa de clareamento, então demora mais mas evita a sensibilidade. Então além de evitar a sensibilidade consegue um clareamento mais profundo. O trabalho mais lento desse peroxido faz com que o resultado seja mais lento, porém que tenha menos risco de sensibilidade, já que apenas 40 por cento desse gel vira peroxido de hidrogênio. Essa quebra mais devagar consegue também ter uma penetração mais funda no dente e o clareamento se torna mais interessante. 
O peróxido de hidrogênio já atua diretamente, a totalidade já vai se transformar em oxigênio livre e peridroxil, e isso já vai fazer quebra das moléculas extrínsecas do dente, do pigmento mas a gente sempre vai querer mais peridroxil por ser mais estável e potente , o oxigênio é altamente instável pode causar sensibilidade. Para tentar minimizar o oxigênio tentamos trabalhar sempre em um Ph alcalino, mais básico. Quando trabalhos com o pH mais ácido ou neutro, tanto na cavidade oral quanto os géis clareadores, onde cada gel possui um ph diferente assim como a nossa cavidade oral, podemos provocar uma maior concentração de oxigênio livre, que é justamente o que a gente não quer, para não provocar sensibilidade. Quando o peroxido de hidrogênio entrar em contato com a superfície dentária, vai ter a quebra em peridroxil e oxigênio livre e vão entrar no nosso esmalte, dentina e vão começar a todo material orgânico que está aprisionado no nosso dente, os pigmentos intrínsecos do nosso dente, que não conseguimos remover com a escovação. Esses pigmentos intrínsecos são formados naturalmente, e cada um forma de formas diferentes, conforme vamos amadurecendo o nosso dente, conforme vamos envelhecendo nosso dente vai escurecendo devido ao aprisionamento de material orgânico. A reação que vai acontecer tanto devido ao peridroxil quanto do O2 livre nessas moléculas aprisionadas é a reação de oxidação, quebrando essas moléculas grandes (peridroxil e o2 livre) que estão presas em moléculas pequenas e convertido em dióxido de carbono e água (moléculas pequenas), que por sua vez conseguem sair de dentro da estrutura dentária e atravésdesse processo temos o clareamento dentário. O mecanismo de ação dos agente clareamentos é com a reação de oxidação-redução desses pigmentos. Os pigmentos insolúveis, que sãos esses pigmentos que estão aprisionados no nosso dentes, também pode ser chamados de cromóforos, vão ser quebrados e convertidos em uma molécula solúvel. Isto é, cadeias mais complexas vão convertidas em cadeias mais simples e assim, conseguem sair do dente, gerando um clareamento de dentro para fora. 
Quimica dos agentes clareadores- Radicais livres: Oxigenio livre e peridroxil. Reação de oxidação: Material orgânico é convertido em dióxido de carbono e água.
Mecanismo de ação dos agentes clareadores- Reação química de oxidação-redução. Pigmentos insolúveis que são os pigmentos aprisionados em nossos dentes(cromorforos) vão ser quebrados e convertidos em solúveis, cadeias complexas convertidas em simples e ai ela irá deixar de ser aprisionada então teremos o clareamento de dentro para fora no nosso dente. Tanto o oxigênio quanto o peroxido vão atuar quebrando o pigmento e as moléculas pequenas vão sair do dente.
 Clareamento caseiro- Produtos: Peroxido de hidrogênio e peroxido de carbamida.
 Vantagens: Baixo custo, técnica menos sensível, previsibilidade e estabilidade de cor porque quando o gel fica mais tempo em contato conseguimos quebrar moléculas de pigmentos que estão mais intrínsecas.
Desvantagens: Resultados dependentes da disciplina do paciente. Maior tempo.
Como utilizar? 
Peróxido de carbamida que se dissocia em ureia e peroxido de hidrogênio, o que reduz a sua potência de atuação, podemos usar por períodos maiores ( 10%-22%). 
Uso diurno- Períodos médios de 4 horas. Depois de um período entre 6-8 horas, o gel também para de fazer sua atuação, logo não traria nenhum malefício dormir com a moldeira, já o período de dormir seria maior que os períodos diurnos, uma vez que a curva de atuação do gel começa a diminuir depois de um tempo.
Uso noturno- Durante o sono.
O uso noturno é mais para comodidade.
Peróxido de hidrogênio(4%, 6%, 7,5% e 10%): Ele não se dissocia, não perde sua potencia, então pode ser trabalhado em uma quantidade menor, justamente pela sensibilidade. Uso diurno- 1 hora/manha ou 1 hora/tarde.
Técnica mista- Peróxido de hidrogênio 4-10%: Uso diurno- 1 hora. Peróxido de carbamida 10-22%- Uso noturno- durante o sono.
Devemos sempre trabalhar mais prevenindo a sensibilidade do paciente. 
Técnica da moldeira: 
1- Exame clínico (Dentes e tecidos moles);
2- Anamnese(Trauma e associações); 
3- Exame radiográfico e ou tomografia.
4- Moldagem em alginato(Confecção da moldeira). Tem que fazer esse passo com muita precisão para que essa moldeira se adere bem ao dentes.
5- Registro da cor inicial( Escala de cor e ou fotografia). Porque o paciente não vai notar a mudança de cor porque ele olha todos os dias.
A moldeira pode ser de acetato ou vinil-silano 0,3 ou 0,4 mm.
Recorte da moldeira- 3.0 mm além da região cervical, ou seja, acima da gengiva para ter uma adaptação mais interessante do paciente.
Design- Estendida 2 a 3 mm em direção aos tecidos gengivais, além das cervicais.
Vantagens do corte: Máxima retenção da moldeira, íntimo contato do gel clareado com o esmalte dental, máxima retenção de material na porção cervical do dente( Ou seja, a chance do material extravasar e causar sensibilidade é menor)
Devemos ter cuidado e observar se não há nenhuma espicula nem nada para que não machuque e corte a gengiva do paciente.
Técnica da moldeira- 
1- Prova da moldeira; 
2- Entrega o gel clareador;
3- Descrição verbal das instruções de uso;
4- Entrega das instruções de uso impressas
É sempre interessante começar com o peroxido de carbamina a 10% e depois se não tiver sensibilidade ir aumentando a concentração e ate conciliar as técnicas.
Dieta- O clareamento com peróxidos atua nas estruturas dentinárias mais profundas quebrando moléculas de alto peso molecular. Sua atuação é intrínseca, não podendo os alimentos interferirem nesse processo.
Essas moléculas de cor dos alimentos não vão conseguir penetrar no nosso dente, ficando apenas a placa bacteriana e ao escovar os dentes, essa placa sai e o dente volta a ter a cor dele original. O clareamento com peróxidos atua nas estruturas dentinárias mais profundas quebrando moléculas de alto peso molecular que estão no interior do dente, ou seja, é intrínseca
Café, vinho tinto, açaí, mate, chá, refrigerantes, fumo provocam manchamento extrínseco no dente, ou seja, são removidos com fio dental ou escovação.
Temos que utilizar o clareamento até a cervical dos dentes ficarem claras. Porque alguns artigos relatam que depois que toda superfície é clareada podemos trazer algum maleficio para o paciente.
As vezes é melhor começarmos pela arcada superior e depois ir para inferior para o paciente notar a diferença e dar mais importância ao nosso tratamento.
Clareamento em consultório- Peróxido de hidrogênio(35%). É uma porcentagem bem mais elevada e por isso é importante que o paciente esteja no consultório. porque essa concentração tem o poder de queimação e por isso, os tecidos moles do paciente devem ser protegidos com top dam.
Indicações: Necessidade de maior rapidez, velocidade e/ou retoques;
Manchas persistentes; (Por conta da concentração do gel, quebra moléculas maiores)
Coadjuvante ao processo (Ao clareamento vital ou não vital, dependendo do que o paciente espera em relação ao tempo)
Vantagens: Tempo (Gel com concentração mais elevada, ou seja, menor o tempo), maior praticidade(apenas realizar a barreira, aplicação do gel que vai atuar clareando, e não perde tempo na confecção da moldeira), não necessita de colaboração do paciente.
Desvantagens: Custo, efeito”cinderela” ” (durante a aplicação do gel, ficamos com a boca aberta durante 1 hora, o que desidrata os dentes e gera um efeito de clareamento branco opaco temporários nos dentes), sensibilidade maior que no caseiro justamente por conta da concentração mais elevada.
Protocolo clinico:
1- Afastador labial(espandex)
2- Barreira Gengival com top dam(Cores contrastantes, diferentes do gel do clareamento para saber até onde estou botando). 
3- Mistura e aplicação do produto.(Pode ser em seringas, bisnagas, casulos)
4- Observação atenta do paciente. 40 minutos é o suficiente. (impedir que o paciente se queime ou machuque durante o clareamento)
Botamos a barreira gengival na gengiva do nosso paciente e polimerizando, Como o top dam é um material resinoso, ele tende a contrair, ou seja, é interessante aplicar de pouquinho em pouquinho, a cada 2 a três dentes, de 10 a 20 segundos. Depois disso, fazemos a aplicação do gel e com o passar dos minutos, ele muda de cor para mostrar que está agindo e penetrando no dente e após 40 minutos aproximadamente, fazemos a remoção desse gel da superfície dentária. 
Fontes luminosas de ativação: Leds, lasers, fontes hibridas de energia, não ajudam, muitos dentistas até hoje fazem clareamento a luz e isso e mentira hoje em dia, podemos até prejudicar o dente do paciente causando danos pulpares devido calor e essas luzes não vão influenciar no clareamento, é um marketing errado que os dentista fazem.
Para acelerarmos o processo de clareamento, podemos associar as técnicas: 
Técnica associada: Caseiro + Consultório.
A sensibilidade é sempre esperada, então já devemos explicar ao paciente que pode haver a sensibilidade. Então, a sensibilidade deve ser esperada, administrada e minimizada em todo protocolo de clareamento. 
Não adianta trabalhar com uma seringa de 22% de peroxido de carbamida se ele usa uma vez por semana. Então é melhor ter a constância do uso desse gel do que a concentração alta.
Para minimizar a sensibilidade deve-se ter atitude:
 1- Explicar a técnica alertando para os efeitos colaterais(Fator surpresa).
2- Não interromper, administrar sensibilidade com assertividade, encorajamento e alternativas (sendo elas, diminuir a concentração do gel clareador, diminuir o tempo de atuação do gel em contato com os dentes, alterar o tipo de gel clareador)
3- Estar sempre com um canalde comunicação aberto. É muito mais importante que tenhamos a constância da utilização do gel do que a concentração do mesmo.
Pré, trans e pós clareamento- 
Pré: Se ele tem uma recessão, erosão, abfração, cáries, restaurações deficientes, doença periodontal, patologia pulpar. Devemos sempre estar trabalhando com isso antes de iniciar o clareamento. Então é por isso que devemos realizar um bom exame clinico antes de começar o procedimento clareador.
Protocolo para minimizar sensibilidade pré clareamento:
1- Adesivos auto-condicionantes(aplicação de 1, 2, 3 camadas de adesivo, polimerizar e jogando jato de ar, como são auto condicionantes não precisamos fazer aplicação de ácido fosfórico e de lavagem)
2- Ionomero de vidro 
3- Vernizes dessensibilizantes.(Mesmo processo que os adesivos e polimerizando)
Se o paciente relatar sensibilidade durante o procedimento clareador:
Trans e pós clareamento- Regular tempo(Diminuindo a quantidade de gel aplicado, regular dose ou quantidade(Extrasavamento do gel para gengiva), ajustar concentração(diminuindo), mudar pH do produto( As vezes mudar o fabricante para um gel que tenha um pH mais alcalino), dessensibilizantes.
Conforme o tempo iremos mudar a concentração de gel se o paciente não relatar sensibilidade, para poder trazer uma velocidade para nosso clareamento.
Clareamento não vital- É feita em dentes que não tem mais vida, ou seja, com tratamento endodôntico, não conseguimos fazer esse clareamento se o paciente não tiver canal tratado.
É o processo pelo qual podemos eliminar todo, ou quase todo, escurecimento intra-coronário causado por necrose; hemorragia interna e/ou substancias químicas.
Quando indicamos? Dentes anteriores escurecidos pós tratamento endodôntico.
Quando utilizamos? Quando existir estrutura remanescente suficiente e quando existir tratamento endodôntico correto por isso a necessidade de radiografias quando a gente faz um procedimento clareador.
Como utilizamos? Podemos escolher 2 técnicas: Dependendo do perfil do cliente(Da velocidade que ele precisa desse clareamento);
Técnica combinada- Dupla ou tripla. Ambas devem estar conectadas ao clareamento vital, então vamos estar sempre trabalhando em associação do clareamento vital com o não vital.
Dupla: Trabalhando no consultório fazendo o claremaneto interno- Pasta peróxido de hidrogênio 35% + perborato de sódio na câmara pulpar, e essa pasta colocada no interior do dente iremos mandar o paciente para casa.
Em casa- Gel clareador(Carbamida ou hidrogênio) na moldeira.
Na técnica tripla além de botar a pasta no interior do dente do paciente a gente vai fazer uma sessão de consultório, então ele vai fazer 3 etapas, sendo a primeira o clareamento no consultório, a segunda a pasta no interior do dente e terceiro o clareamento caseiro: Peróxido de hidrogênio 35%, peróxido de hidrogênio + perborato de sódio(Camara pulpar). 
Em casa: Gel clareador( Carbamida ou hidrogênio) na moldeira.
Primeira sessão: 1- Exame clinico(Dentes e tecidos moles): observar restaurações pré- existentes, trincas, oclusão, padrão de mordida, fazer todas as avaliações necessárias porque apesar de ser uma técnica minimente invasiva todo tratamento precisa de um cuidado.
2- Anamnese(Trauma e associações)
3-Ter sempre uma radiografia
4- Moldagem com alginato- Obtenção de moldeira em acetato ou silicone
5- Registro da cor inicial- Escala de cor ou fotografias
6- Abertura coronária- Remodelação da área de acesso.
7- Remoção de Guta- Percha- 2,5 a 3,0 mm na direção apical para que possamos fazer o selamento da reabsorção pelo tipo de clareador/ além da altura da coroa clínica.
8- Tampão com fosfato de zinco e vai ser o responsável por impedir que o gel entre em contato com a raiz.
9- Isolamento absoluto
10- Condicionamento ácido em toda cavidade palatina.
11- Colocação da pasta clareadora- Peroxido de sódio+peroxido de hidrogênio.
12- Restauração provisória( Algodão + resina composta). Então se faz a proteção de algodão sobre a pasta que colocamos no dente, para proteger essa pasta, aplicar o adesivo sem polimerizar, botar uma fina camada de resina e fotopolimerizar todo o conjunto, deve-se ter maior cuidado com essa camada de resina para não se perder.
Esse clareamento atua de dentro para fora e podemos fazer essa troca de pasta em torno de 2 semanas
E ai iremos entregar a moldeira para o paciente igual a do clareamento caseiro, dando as instruções.
NÃO EXISTE LIMITE DE USO PORQUE O GEL NÃO TIRA MINERAL DO DENTE, MAS QUANDO ESTAMOS FAZENDO O NÃO VITAL TEMOS QUE FAZER EM ALGUMAS SESSÕES PARA ACOMPANHAR O RESULTADO.
Segunda sessão: 1- Exame clinico( Dentes e tecidos moles): Avaliação da evolução do clareamento e condições periodontais. 2- Isolamento absoluto. 3-Remoção da resina provisória- Alta-rotação. 4- Remoção da pasta clareadora- Lavagem e secagem da cavidade. 5- Condicionamento ácido. 7- Restauração provisória 8-ajuste oclusal. Repetir quantas vezes as sessões forem necessárias.
O importante é entender que se você não faz uma técnica combinada você vai pegar um dente escuro e faz o clareamento e ele fica diferente dos outros, por isso que a associação da técnica.
Sessão final- Registro de cor, remoção da pasta clareadora + restauração provisória com resina composta porque precisamos esperar pelo menos uma semana para fazer a restauração definitiva para todo o oxigênio sair do dente. 
A técnica tripla se usa além do interno o clareamento caseiro e o de consultório.
TÉCNICA TRIPLA-
Primeira sessão- Igual da técnica dupla. Fazer a moldagem de alginato, registro, abertura do acesso, recorte da gucha-perche, faz o tampão com fosfato de zinco, isolmamento absoluto, aplicação do peróxido de hidrogênio a 35%.
Segunda sessão- A mesma coisa. Só coloca peróxido de hidrogênio a 35%
Sessão final- Registro da cor final, remoção da pasta clareadora+ restauração