TERMO DE CONSENTIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA correto

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 CRBM: 11244 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA 
NOME PACIENTE: _________________________________________________________________ 
RG:_________________________ CPF:___________________________ Data:____/____/_______ 
 
1 - Pelo presente termo, autorizo o profissional nomeado e firmado abaixo, a realizar procedimento denominado 
acima bem como os cuidados e tratamentos dele decorrentes. 
2 - Assumo a responsabilidade pelas informações relatadas à Biomédica esteta comprometendo-me com a 
veracidade das informações. 
3 - Declaro estar em perfeito estado de saúde física e mental, com minhas funções renais, hepáticas, tireoidianas, 
circulatórias e cardíacas em perfeito estado fisiológico. 
4 - É contraindicado em pessoas com hipersensibilidade ou alergia aos componentes dos fármacos utilizados, 
gravidez, lactação, pacientes epiléticos, distúrbio hemorrágico, corticoterapia aguda e crônica, uso de 
anticoagulante, infecção cutânea, uso de isotretinoína (Roacutan), queloide/cicatriz hipertrófica, recente episódio 
de tromboflebite superficial ou trombose profunda, tumor maligno, herpes ativa, estado febril, bronquite asmática 
e doenças cardíacas (miocardite e endocardite). 
5 - Após a aplicação deve-se respeitar o prazo de 4 horas sem abaixar a cabeça e deitar-se e 24 horas sem atividade 
física. 
6 - Os resultados podem ser notados a partir de 72 horas após a aplicação (3 dias) e efeito máximo após 15 dias, em 
que o cliente deve retornar ao consultório para avaliação final por parte da biomédica esteta. 
7 - A durabilidade da toxina varia de 2 a 6 meses, sendo diretamente relacionada à prática de atividade física, 
administração de anti-inflamatórios, utilização de cremes à base de DMAE, alimentação com excesso de açúcares, 
fumo, estresse excessivo, exposição aos raios solares sem a devida proteção, desidratação entre outros. 
8 - Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido, bem como 
para uso legal e científico. 
9 - Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que irei me submeter, tendo lido 
e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura. 
10 - Registro também, que neste ato, recebi todas as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade ao 
tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e 
disciplina após o tratamento estético. 
11 - Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, 
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. 
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de minha Biomédica esteta. 
 
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 Assinatura e carimbo do profissional Assinatura do (a) paciente ou responsável