PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA
● EXAME DE ESTUDO MENTAL
MiniExame do Estado Mental (MEEM) - Avalia funções cognitivas:
A partir dessa etapa do exame neurológico, é possível avaliar os níveis de consciência e de
atenção, o humor, a iniciativa, as capacidades de julgamento e de crítica, a coordenação de
ideias, a memória para fatos recentes e antigos, e a capacidade de comunicação verbal.
• orientação – Perguntas sobre a data atual, localização, entre outros. Avalia memória
recente, atenção e orientação no tempo e espaço;
• retenção – testa-se a memória imediata do paciente a partir da repetição de três palavras
que devem ser escolhidas previamente, visando-se excluir possíveis correlações
semânticas ou gramaticais; para a pontuação, deve-se considerar apenas a primeira
tentativa, mas, se o paciente não for capaz de fazê-lo, deve-se continuar tentando até que
consiga (máximo de três tentativas);
• atenção e cálculo – testa a capacidade de atenção, cálculo e as memórias imediatas e
operacionais do paciente;
• memória – avalia-se a memória recente do paciente pedindo que este repita as três
palavras mencionadas na avaliação da retenção;
• linguagem – aqui, são avaliadas várias propriedades da linguagem, como fala
espontânea, compreensão oral, repetição, nomeação, leitura e escrita.
O resultado do MEEM é altamente influenciado pela idade, pelo nível de escolaridade e pelo
nível socioeconômico do paciente, sendo as notas de corte segundo grau de escolaridade
descritas:
● EXAME DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
A consciência é definida como o completo e permanente conhecimento de si mesmo e do
ambiente (tempo, pessoas, desejos, atitudes, espaço, fatos, emoção, abstração, cálculo,
lógica, julgamento, compreensão). Dessa forma, entende-se por “rebaixamento do nível de
consciência” a perda de tais características.
A escala de Glasgow foi idealizada para a avaliação de pacientes vítimas de trauma e seu
escore é referência para os principais protocolos de tratamento (p. ex.: um escore igual ou
menor que oito configura uma indicação formal de intubação em pacientes vítimas de
trauma).
Todavia, em virtude de sua ampla difusão no meio médico, ela passou a ser utilizada para
diversas situações que não exclusivamente o trauma, o que, algumas vezes, pode
ocasionar condutas inadequadas por parte da equipe de assistência. Assim, é importante
que o examinador conheça a melhor escala a ser aplicada a cada situação.
Escala de Coma de Glasgow:
Avalia o grau de consciência, abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta
motora.
- VARIAÇÃO DE RESULTADOS ANORMAIS
• sonolência (ou obnubilação) – definido como a incapacidade de manter o estado de
vigília sem que um estímulo externo seja aplicado. É indistinguível do sono normal, porém
persiste continuamente;
• torpor – sono semelhante ao normal, porém o paciente não alterna a posição no leito
espontaneamente, despertando apenas com estímulos vigorosos e repetitivos. Nos casos
mais graves, há alteração das frequências cardíaca e respiratória;
• coma superficial – não há comunicação com o meio, o paciente apresenta atividade
motora somente por meio de estímulos dolorosos e os reflexos do tronco encefálico estão
preservados;
• coma profundo – o paciente não apresenta reação aos estímulos dolorosos, os reflexos
do tronco encefálico estão deprimidos ou abolidos e pode haver distúrbios das funções
autonômicas;
• coma dépassé – estado que pode ser reversível, no qual o paciente deve encontra-se
obrigatoriamente em apnéia associada à falência das funções autonômicas (p. ex.:
hipotermia intensa e intoxicação por barbitúricos);
• morte encefálica – falência total e irreversível das funções encefálicas. AUSÊNCIA DE
ATIVIDADE DO TRONCO ENCEFÁLICA
● INTEGRIDADE DO TRONCO ENCEFÁLICO
• Reflexo pupilar: com uma luz adequada, deve-se iluminar a pupila do paciente. A
resposta esperada é a miose tanto da pupila irradiada (reflexo fotomotor direto) como da
pupila contralateral (reflexo fotomotor consensual).
Via aferente – II par (n. óptico)
Via eferente – III par (n. oculomotor)
• Reflexo córneo-palpebral: realizado com uma mecha de algodão seco, tocando
alternadamente as córneas e observando-se a presença de fechamento palpebral ou o
desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de Bell).
Via aferente – V par (n. trigêmio)
Via eferente – VII par (n. facial)
• Reflexo oculocefálico: realiza-se a movimentação da cabeça no eixo horizontal (rotação
da cabeça) e no eixo vertical (flexão e extensão do pescoço). A resposta normal é o
https://www.facebook.com/alinepletschoftalmologia/videos/entenda-o-fen%C3%B4meno-de-bellmovimento-que-os-olhos-fazem-para-cima-e-para-a-latera/321485202332480/?locale=pt_BR
deslocamento ocular no sentido contrário aos movimentos realizados, mantendo a fixação
do olhar em um ponto específico (p. ex.: o examinador rotaciona a cabeça do paciente para
a esquerda observando o desvio conjugado do olhar para a direita); quando isso não ocorre
e os olhos se deslocam com a cabeça, observa-se o sinal dos “olhos de boneca”.
Via aferente – VIII par (n. vestíbulo-coclear)
Via eferente – VI e III pares (n. abducente e oculomotor)
• Provas calóricas – Reflexo vestíbulo-calórico: inicialmente, deve-se atestar a
permeabilidade do conduto auditivo pela otoscopia. Feito isso e com a cabeça do paciente
elevada a 30º do plano horizontal, é preciso, com o auxílio de uma seringa, injetar
lentamente 50 mL de água a 4ºC sobre a membrana timpânica do paciente. A resposta
normal é o desvio conjugado do olhar para o lado contralateral com nistagmo batendo em
direção à orelha injetada com água a 4ºC no limite do olhar.
Via aferente – VIII par (n. vestíbulo-coclear)
Via eferente – VI e III pares (n. abducente e oculomotor)
• Reflexo da tosse: Estimulação traqueal com cânula de aspiração.
Via aferente – IX par (n. glossofaríngeo)
Via eferente – X par (n. vago)
• Teste da apneia: realizado desligando-se a ventilação mecânica por 10 minutos. O teste é
positivo (indica lesão do centro respiratório bulbar) na ausência de qualquer movimento
espontâneo durante os 10 minutos. Não é necessário repetir o teste de apneia quando o
primeiro exame for positivo.
Integridade do centro respiratório do bulbo.
https://www.facebook.com/fonocarloscharone/videos/nistagmo-cal%C3%B3rico/1678906962368263/?locale=pt_BR
https://www.facebook.com/fonocarloscharone/videos/nistagmo-cal%C3%B3rico/1678906962368263/?locale=pt_BR
● AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
Disfonia: distúrbio do timbre e da intensidade do som produzido; ocorrem por
comprometimento da inervação motora das cordas vocais.
Dislalia: distúrbio da articulação da palavra que decorre de causas múltiplas, excluídas
as perturbações neurológicas. Existe uma dislalia fisiológica que deve desaparecer ao redor
de 4 anos de idade. Também pode ser provocada por malformação do aparelho fonador.
Disartrias: distúrbios da articulação das palavras ocasionados por alterações
neurológicas, em nível periférico ou central. PROBLEMA MOTOR→ área primária
Taquilalia: alteração do ritmo, em que há aceleração da fala.
Bradilalia: lentidão em pronunciar palavras.
Gagueira: caracterizada pela interrupção da fala, com tal frequência e anormalidade que
chamam a atenção e interferem na comunicação.
***AFASIA
− afasia sensorial (Wernicke): caracteriza-se por incapacidade ou dificuldade de entender a
palavra escrita ou falada. Os pacientes falam abundantemente, cometendo frequentes erros
verbais e gramaticais. Nos casos mais graves, o indivíduo apresenta uma linguagem repleta
de neologismos. O déficit de compreensão impede esses pacientes de perceberem seus
próprios erros; Giro temporal superior.
− afasia motora (Broca): o paciente apresenta dificuldade ou incapacidade na expressão
oral e/ou gráfica. Esses pacientes falam pouco, têm consciência de seu déficit e, por isso,
sofrem. A compreensão da linguagem falada está aparentemente pouco alterada; Giro
frontal inferior.
− afasia total: ocorre desintegração da função da linguagem, com incapacidade do paciente
paraentender ordens verbais e para a expressão oral e gráfica.
● AVALIAÇÃO DA FORÇA MOTORA
A motricidade espontânea é avaliada solicitando-se ao paciente que execute os diversos
movimentos possíveis do segmento corporal que se deseja avaliar, como abrir e fechar uma
das mãos, abduzir e aduzir um dos braços, fletir e estender uma coxa, etc.
Pode-se identificar plegias e diferentes graus de paresias:
● AVALIAÇÃO DO NERVO FACIAL
● AVALIAÇÃO DA MARCHA
Exame da Marcha ou Equilíbrio Dinâmico avalia a motricidade automática.
Tipos de Marcha:
https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/gait.html
- Escarvante
Ocorre quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar
caminhar toca com a ponta do pé no solo e tropeça. Lesão periférica.
ACOMETIMENTO DO NERVO PERIFÉRICO:
Fraqueza
Hiporreflexia
- Ceifante ou Hemiplégica
Tipicamente de AVC- “ponto e vírgula”. Precisa ter força grau 1 até 3. VIA PIRAMIDAL
TRÍADE DA SÍNDROME DO MOTONEURÔNIO SUPERIOR:
Espasticidade - Aumento de tônus no lado acometido
Fraqueza
Hiperreflexia
TRÍADE DA SÍNDROME DO MOTONEURÔNIO INFERIOR:
Fasciculação- tremer os músculos
Fraqueza
Hiporreflexia
- Parkinsoniana.
Bradicinesia motora em preferência crural e rigidez muscular concomitante.
https://www.youtube.com/watch?v=-Dusn7cSh0U
https://www.youtube.com/watch?v=ihz74Zv6D84
https://www.youtube.com/watch?v=pFLC9C-xH8E
→ SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Redução de dopamina na substância negra e vias nigroestriatais
rigidez
bradicinesia
tremor de repouso
- Talonante.
Acometimento do cordão posterior da medula (fascículo grácil e cuneiforme) Alteração na
propriocepção: bate o calcanhar no chão.
EX. SÍFILIS, VIT B12 deficiente.
TESTE ROMBERG +
- Vestibular e Cerebelar.
Paciente semelhante aos embriagados. **TOXICIDADE DO ÁLCOOL AO CEREBELO
ACOMETIMENTO DO CEREBELO
Ataxia
Desequilíbrio
Base Alargada
- Frontal.
https://www.youtube.com/watch?v=Q__cWmispjw
https://www.youtube.com/watch?v=vCn1WRR_U3E
https://www.facebook.com/clinicalstep/videos/marcha-magn%C3%A9tica-na-hpn-geralmente-o-dist%C3%BArbio-de-marcha-e-algum-outro-sintoma-s/275960413754745/
- Em “tesoura” e “pequenos passos”.
- Anserina.
Acometimento da musculatura que fixa o quadril. Doenças musculares
**sinal trendelenburg
https://www.youtube.com/watch?v=j_E2R2jWZRU
tirar o pé do chão e desregular a cintura pévica
- Claudicante.
- Perna-de-pau.
- Histérica.
● QUESTÕES NORTEADORAS
Saber avaliar o estado mental e funções corticais superiores, por meio do MEEM.
Saber avaliar o nível de consciência, por meio da escala de coma de Glasgow.
Saber avaliar os reflexos de integridade do tronco encefálico.
Saber avaliar os distúrbios de linguagem.
Saber avaliar força motora.
Saber avaliar o nervo facial.
Saber avaliar o equilíbrio dinâmico por meio da marcha.
Conhecer os principais tipos de marchas patológicas e seus significados clínicos.