2021 1- Farmacos utilizados no processo de dor, febre e inflamacao (1)

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FÁRMACOS UTILIZADOS NOS PROCESSOS DE DOR, FEBRE E INFLAMAÇÃO
Da mesma forma que a prostaglandina causa dor (principal mediador da inflamação), ela causa febre
também; tem várias prostaglandinas que estão envolvidas no processo da inflamação, dor e febre. Por
isso, muitos dos fármacos apresentam as três propriedades clínicas, mas não necessariamente vai ser
utilizado para as três situações clínicas.
● AINES: diclofenaco, naproxeno, cetoprofeno, nimesulida, ibuprofeno, tenoxican
● AIES (corticoides): 1° grupo não tem anel esteroide/benzeno
● Analgésicos fracos: paracetamol e dipirona
● Opioide: morfina, peptidina, dolantina, oxicodona, oximorfona, codeína, tramadol
● Ergotamina e triptanos Para enxaqueca
● Antidepressivos: também são usados para dor, principalmente, em doenças crônicas
● Anticonvulsivantes: principalmente em idoso que não responde mais a analgésico fraco.
Opióides têm risco significativo de depressão central. Deprimem o SNC, diminuem a transmissão
central= alívio da dor
● Benzodiazepínico: está sedado= não tem dor; usados em cirurgias, coma induzido
● Anestésico local: previne a dor
● Relaxantes musculares: dorflex, tandrilax, tandrotamol, mioflex, cizax
● Uricosúricos: para gota, causa muita dor
Avisa o organismo que algo está acontecendo. A partir disso, busca-se tratar o processo. Tem causa, não
necessariamente conhecida.
● Anti-inflamatório não trata processo infeccioso, visam alívio da dor (propriedade analgésica)
● Antibiótico pode tratar processo inflamatório, se for causado por infecção.
Agente causador evoca liberação de mediadores inflamatórios, sendo um dos principais as citocinas que
estimulam as enzimas que envolve a síntese da prostaglandina para haver a resposta do organismo, ou
seja, passo a ter dor, vermelhidão tecidual, edema comunicando para o organismo que algo está
acontecendo.
3 enzimas= alvos farmacológicos:
1° Fosfolipase A2
2° Lipooxigenase
3° Ciclooxigenase (COX2) ou indutiva
● AINES= inibem síntese de prostaglandina, inibindo vasodilatação, não diminuem quimiotaxia=
inflamação continua acontecendo
● AIES= Corticoides (dexametasona, betametasona, flucticasona, hidrocortisona, triancinolona)=
inibe toda a cascata, porque inibem a fosfolipase A2. Então, diminuem a quimiotaxia (inibe a
defesa do organismo e vasodilatação), úteis para doenças autoimunes.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (inibem a COX2)
COX-1 (inibida= aumenta PA) quando inibida, tem efeitos adversos.
COX-1 fisiológica: localizadas, principalmente, nas plaquetas, rins e estômago.
● Na plaqueta, sintetiza tromboxano que tem papel fisiológico de agregação plaquetária (controle
da hemostasia).
● Nos rins, sintetiza prostaglandina que faz vasodilatação fisiológica, contribui para filtração renal
(ao mexer com ela= acúmulo de fármacos)
● No estômago, contribui para proteção estomacal.
COX-2:
● Inibe a síntese de prostaglandina
Inibidor seletivos irreversíveis da COX-1 plaquetária e, também inibe COX2 (papel analgésico e
antitérmico):
● Inibe COX-1= diminui síntese de tromboxano= sem agregação plaquetária= afina o sangue
● AAS retard= recitada como antiagregante plaquetário. (retard liberação prolongada; tem
menor agressão estomacal)
Inibidores não seletivos da COX (COX2/ COX1): grupo que mais causa reações adversas
Inibidores seletivos da COX-2 (inibe pouco a COX-1): causam menos efeitos adversos que o grupo
anterior
Inibidores altamente seletivos da COX-2 (não inibem COX-1):
● Fazem o ácido araquidônico ser direcionado apenas para COX-1, provocando maior agregação
plaquetária e aumentando risco de formação de trombo (risco cardiovascular). São controlados,
vendidos só com receita.
● Pacientes que têm trombocitopenia, plaquetopenia, hemofilia, porfiria, úlcera
Se fizer qualquer um desses fármacos da 3° classe= aumenta o risco de sangramento. NÃO PODE
USAR NA DENGUE (causa plaquetopenia).
O paracetamol é hepatotóxico, como a dengue pode levar à perda ou diminuição da função
hepática, ele não é o mais indicado. Por isso, usa só a dipirona
Quando ocorre inibição da COX-2 (2° imagem), todo ácido araquidônico é destinado para síntese de
tromboxano
Anti-inflamatórios:
● Altamente seletivos= aumenta risco de formação de trombos
● Demais= diminuição da filtração renal, pode aumentar PA, neutralizando o efeito de um
anti-hipertensivo
Outras reações:
● Broncoespasmo (ASS aspirina) quem tem asma, tem maior intolerância ao AAS
● Distúrbios hepáticos principal é do paracetamol
● Depressão da medula óssea relacionado à dipirona.
Diclofenaco Sódico→ Voltaren Diclofenaco potássico→ Cataflan
● Não apresentam diferenças farmacodinâmicas→ o que muda é a farmacocinética
AINE→ diminui filtração renal Anti-inflamatórios→ têm maior afinidade com a proteína
iECA→ inibem COX-1 renal: captopril, lisinopril, enalapril (são vasodilatadores renais)
Lítio (para transtorno bipolar; muito tóxico) → aumenta o risco de intoxicação por lítio
ISRS→ Serotonina: na plaqueta, tem papel antiagregante plaquetário.
Hipoglicemiantes orais→ separar 2h para evitar risco de interação medicamentosa.
ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS (têm anel benzênico em sua estrutura química)
Reduzem a filtração glomerular e produzem retenção urinária pelo fechamento do esfíncter.
● Anti-inflamatório e Analgésico→ inibem a síntese de prostaglandina
● Bronquiodilatador, antialérgico e imunossupresor→ inibem a síntese de leucotrienos
❖ Cortisol (relógio biológico):
● Aumenta volemia= maior oxigenação cerebral e tecidual
● Aumento da glicemia (transformada em energia)
Corticoides têm como alvo os receptores nucleares que induzem o processo de transcrição celular e
culminam na síntese da proteína lipocortina-1 que inibe a fosfolipase A2 (atua no início da cascata).
Inibem, assim, a síntese de prostaglandina e leucotrienos.
Prednisona→ é transformada em seu metabólito: prednisolona.
● Tópico→ não pensa em efeito adverso
● Inalatórios: Asma, DPOC, alergias respiratórias, broncodilatadora
Fluticasona→ tópica para rinite.
❖ Sinais e sintomas de abstinência aos opioides→ midríase, lacrimejamento, febre, sudorese e
dores abdominais.
Maturação pulmonar fetal→ promovem uma camada interna de surfactante.
Síndrome de Cushing→ quem utiliza esses fármacos com a finalidade imunossupressora (quem tem
artrite, lúpus…)
Não devem ser usados nos casos da lista.
● Infecções sistêmicas→ Porque diminuem a defesa
● Gravidez→ atuam em núcleo, como na gravidez há mitose e meiose, é contraindicado. Só libera
no final para parto prematuro
● Depressão/ psicose→ vários relatos de que ao usar corticoides, paciente tem aumento das crises
● Em associação com diuréticos, anfotericina B e glicosídeos cardíacos (digoxina)= hipocalemia
(diminuição da [ ] de K).
● Influenciam na atividade farmacocinética.
ANAGÉLSICOS
➢ Analgésicos: utilizados para aliviar a dor e tem propriedade antitérmica
● Analgésicos não opioides→ fracos (algumas literaturas classificam dipirona e paracetamol como
anti-inflamatório).
● Analgésicos opioides→ fortes
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
Dipirona inativa COX-2 (inibe a síntese de prostaglandinas= papel antitérmico e analgésico), enquanto os
AINES inibem a síntese de COX-2.
● Inativa as COX-1 e COX-2 (SNC e periferia) → mas não tem a mesma propriedade que o
anti-inflamatório, ou seja, não diminui proteção estomacal, renal e agregação plaquetária.
Assim, é uma evidência para falar que ela não é anti-inflamatório.
★ Quando fala da eficácia dela→ lembra que é subjetiva (o melhor medicamento para
cada paciente).
● Agranulocitose→ parada na produção de células brancas= depressão da medula óssea.
● COntra-indicada para lactantes→ no leite, pode agravar agranulocitose.
AAS→ inibidor irreversível da COX-1.
● Hepatotóxico, pois diminui a função hepática. Por isso, não é indicado para dengue.
Metabólito→ p-benzoquinonaimina
● Glutationa→ participa da fase II de metabolização
ANALGÉSICOS EM CRIANÇAS
● Aplasia medular e agranulocitose→relacionada ao tempo de uso
➢ Paracetamol:
● Uso em crianças pequenas (acima de 3 anos)
● Ascetilcisteína e carvão ativado→ para intoxiação
➢ AAS→ proibido para crainças
● AAS infantil→ usado para afinar o sangue, quem usa é obeso, cardipatas, idosos...
● ...inflamação e inchaço do cérebro e degeneração e perda da função hepática→ pode levar à
morte da criança
● Influenza (gripe)--> relação da infecção viral com uso da aspirina.
ANALGÉSICOS E ENXAQUECA
● Analgésicos ou anti-inflamatórios→ inibem a síntese de prostaglandina
● Triptofanos: agonista 5-HTI→ agonista de receptor de serotonina= sensação de bem-estar
● Ergotamina: agonista 5-HTI→ ativa receptor de serotonina/ Antag 5-HT2→ é receptor
autoinibitório= aumenta liberação de serotonina e pode estar associado às náuseas e vômitos.
● Antieméticos: bloqueio receptor D2→ dopamina está associada às náuseas e vômitos. Ao
bloquear receptor de dopamina, bloqueia as náuseas e vômitos
● Opioides: hiperpolarização neuronal→ diminui transmissão das informações= diminui
transmissão de dor e vômitos
● AINES: efeitos colaterais→ diminuição da filtração renal, proteção estomacal→ não é 1° opção
de escolha
● Anti-hipertensivos (quando a hipertensão é causadora da enxaqueca)→ Propanolol e timolol (da
enxaqueca); verapamil (canais de Ca), lisinopril (ECA)
● Antidepressivos: bloqueia receptores HI→ associado à sonolência
ANALGÉSICOS E DOR NEUROPÁTICA→ crônica. Geralmente, pela super sensibilização das terminações
nervosas e dificilmente responde aos analgésicos fracos (dipirona e paracetamol) > temos que usar
farmácos mais potentes (opióides) > dá pra usar também os anticonvulsivantes, antidepressivos,
sedativos todos com associação ou focados na dor
● Dor crônica causada por lesão dos nervos ou neurônios da via nociceptiva→ leva à
superssensibilização neuronal, causando hiperalgesia (dor intensa) e alodinia (o estímulo que
nao era doloroso, passa a causar dor) > são as dores crônicas > requerem tratamentos mais
eficazes e mais frequentes
● Opioides→ derivados do Ópio (extraído de uma flor), mostrou propriedades analgésicas e
sedativas > hipnoanalgésicos, porque contribuem para o estado sedativo
● Anticonvulsivantes→ ao deprimir transmissão de informações no SNC, deprimem a transmissao
de informações, diminuindo a dor
● Antidepressivos→ causa sensação de bem-estar= alivia a dor.
Então os anticonvulsivantes e antidepressivos podem ser associados a analgésicos mais fracos
contribuindo no alívio da dor crônica
ANALGÉSICOS OPIOIDES (HIPNOANALGÉSICOS)→ porque contribuem para estado de sedação
> Os opióides têm suas divisões (fraco e forte) mas mesmo assim são mais fortes que dipirona e
paracetamol por si só. Só que entre eles, a codeína e o tramadol são mais fracos quando comparados
com os opióides fortes, o que isso quer dizer? que a afinidade deles com seus receptores não é tão
intensa assim
> Os mais forte causam analgesia, contribuem para o estado sedativo e aliviam as dores intensas (dores
neuropáticas)
● Opioides fracos: afinidade com receptor não é tão intensa
● Tratamento de diarreia aguda: são opioides, têm estrutura química parecida com a codeína,
morfina... , mas não atravessam a barreira hematoencefálica (não causam efeitos no SNC).
Embora causem um efeito clássico dos opióides que é a redução da motilidade intestinal
(constipante). então são utilizados em casos extremos para tratamento de diarreia, desde que a
gente tenha certeza que essa diarreia é não viral (se a gente não sabe o que causou a diarreia, a
gente deixa ela acontecer mesmo kkk ai depois repõem a flora intestinal)
➢ Tratamento de dependência (*): traz sensação de bem-estar. Por isso, quem não tem dor e usa,
fica viciado. Metadona e Buprenorfina→ analgésicos menos relacionados à síndrome de
abstinência. > então vamos supor que o paciente é viciado em fentanila ou hidromorfona, para
tratar a gente pode trocar pela buprenorfina ou metadona pq estão menos associados à
síndrome de abstinência, então é mais fácil desapegar/reverter o quadro de síndrome de
abstinência > são direcionadas a isso mesmo, nao sao comuns no dia a dia
● Oxicodona: mais associada à síndrome de abstinência (potência 2x superior à da morfina) > mais
associação à dependência
● codeína e tramadol: dores mais brandas; quando o paciente não responde mais ai sim eu penso
num fármaco mais forte. (mas depende muito do quadro do paciente)
● Fentanil→ muito utilizado na clínica, está associado ao coma induzido. Pacientes recebem um
sedativo e um opióide pacientes que têm essas dores crônicas (membro fantasma, ELA, cancer),
podem usar como adesivo. Administração via IV ou epidural.
● Oximorfona→ menos risco de interação medicamentosa (com a CYP)
● Difenoxilato + atropina: compõem o lomotil (aquele fármaco que de estrutura química clássica
mas que não tem ação sobre o SNC) > tratamento sintomático das diarreias agudas e crônicas
(não associadas à infecção viral ou bacteriana)
● Sedação em pacientes em coma induzido (fármaco adjuvante)
● complemento da anestesia cirúrgica > intubação orotraqueal > anestésico geral ou fentanil
administrado juntamente com relaxante neuromuscular
● Analgesia pré e pós operatória > fármacos fortes
● Alívio da dor após IAM (Infarto agudo do miocárdio) > morfina, porque alem da sua propriedade
analgesica e sedativa, tambem diminui a pré carga, FC, força de contração diminuindo, assim, o
consumo de oxigênio num coração pós IAM
Existem 3 receptores: o mU, delta e kappa. qual a função dos opióides? A ativação deles leva à abertura
de canais de K+ e o potássio, que seria liberado à cada repolarização, é liberado de uma vez só, assim,
não entrará mais Ca e Na e não acontece mais despolarização neuronal e transmissão das informações.
● Constipação→ mais frequente > orientar o paciente a ingerir mais água e alimentos fibrosos
durante o tratamento, independente do tempo do tratamento
● alergia > via IV ou intramuscular > muitos já são elaborados com antialérgicos
● Em associação, faz antialérgico e antiemético
● Depressão respiratória (mais associada a erro de dosagem)
● hipotensão postural devido ao efeito sedativo
● IECA (enalapril; captopril; lisinopril; enfim os antihipertensivos) , PAROXETINA, FLUOXETINA,
BUPROPIONA (ANTIDEPRESSIVOS), DIFENIDRAMINA (ANTIALÉRGICO), QUINIDINA
(ANTIARRÍTMICO) inibem metabolização de opioides (aumenta o risco de intoxicação). Com a
codeína é diferente, ela precisa ser transformada em morfina > Quando combinamos codeína e
esses outros citados, impedem a conversão da codeína em morfina, reduzindo seu efeito
farmacológico.
● IMAO (inibidores da degradação de neurotransmissores) → inibe a degradação de serotonina,
dopamina e noradrenalina (aumenta a transmissão delas). Quando associados a meperidina/
fentanil que são opioides fortes, causam a síndrome serotoninérgica, caracterizada por delírio,
hipertensão, hipertermia, rigidez muscular e convulsões, decorrente da recaptação de
neurotransmissores
● Opióides: antagonista farmacocinético, devendo ser feitos 2h antes ou depois das outras
medicações.
● Agonista parcial: tem menos riscos de aparecer efeitos farmacológicos, é menor, já que a
afinidade deles não é tão intensa.
● Nalbufina→ Agonista de receptor delta e kappa causando sedação e analgesia, porém é
antagonista de receptor mu, o que não causa depressão respiratória. > porém não é potente
como opioide
● explicando o gráfico: em azul temos a morfina que tem afinidade com os três receptores > ao
ativar os receptores, abre canal de potássio, não entra cálcio nem sódio, não há liberação de
neurotransmissor.
● outra interpretação do gráfico: a nalbufina e os demais apresentam características de
antagonista mista (receptores mu) ou agonista (dela e kappa)
● os demais fármacos do slide são agonistas parciais
● Lembrando que: não pode associar agonista parcial e pleno, pois pode haver competição pelo
receptor.
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO E DEPENDÊNCIA OPIOIDES
A metadona e a buprenorfina > administração por via oral > quando troca,vai desmamando aos poucos
até resolver o quadro de intoxicação
em quadros mais graves (depressão respiratória e cardíaca), da pra fazer o antagonista > naloxona EV e
naltrexona via oral (podem ajudar também em quadros de dependência de álcool)
RELAXANTES MUSCULARES (diferentes dos usados para cirurgia que sao os bloqueadores
neuromusculares: succinilcolina, rocurônio..)
sao prescritos associados a analgesicos, anti-inflamatórios e cafeína (efeito aditivo)
Usados no dia-a-dia
● Mioflex e tandrilax: carisoprodol+ paracetamol+ diclofenaco+ cafeína= efeito aditivo
● Orfenadrina (Dorflex, fenaflex)→ antagonista muscarínico/nicotínico (relacionados à contração
da musculatura esquelética). Bloqueia contração da musculatura esquelética, relação com
acetilcolina
● Baclofeno (Baclon, Lioresal)- agonista GABA B→ localizados no SNC, relacionados à sedação
(vasodilatador e reduz efeito sedativo).
aliviar as dores que acompanham os espasmos musculares agudos
ANESTÉSICOS LOCAIS
> são classificados em dois grupos de acordo com sua estrutura química > ésteres ou amidas
> estéres > curta duração de ação (mais direcionadas a uso tópico)
> amidas > administração infiltrativa
> todos são derivados da cocaína
> mecanismo de ação: membrar que os opioides ativam os receptores mu, kappa e delta, o que faz com
que os canais de potássio se abram, o que bloqueia a entrada de cálcio e sódio bloqueando a
despolarização neuronal e bloqueando a transmissão das informações.
> os anestésicos locais bloqueiam canais de sódio locais
> uso tópico de curta duração > pomada, creme e gel (da pra fazer a anestesia com eles antes de fazer a
anestesia infiltrativa)
> tetracaína: spray de uso oral ou forma infiltrativa (associada a lidocaína) ou ainda em forma tópica na
oftalmologia (colírio)
> benzocaína: anestésico tópico da mucosa oral
> os dois são antissépticos orais
> principais anestésicos locais > lidocaína é a principal
> na maioria das vezes associados a vasoconstritores > qual a vantagem do vasoconstritor? prolongar a
duração do anestésico local ou diminuir as chances de hemorragia
> existem os sem vasoconstritor mas são muito raros, utilizados quando a pressão do paciente tá muito
descompensada
> na epidural ou raquidiana é utilizada a lidocaína + vasoconstritor
LIDOCAÍNA
> o que significa os 2% da lidocaína? significa (20mg/mL) > tem que fazer o calculo pelo peso
> segura em todas as faixas etárias, efeitos toxicos ou raros
> forma infiltrativa ou tópica
> vasoconstritores associados: adrenalina, nora, fenilefrina ou sem vasoconstritor (raro)
MEPIVACAÍNA
> 2% ou maior concentração se fizer ela sem vasoconstritor (3%)
> contra-indicada na gravidez, bastante utilizada na odontologia
> mais potente porém mais tóxica (depressão do SNC, arritmia cardíaca, náuseas e convulsoes) - é raro
mas pode acontecer (erro de dosagem)
> vasoconstritores associados: adrenalina, noradrenalina e levanordefrina
ARTICAÍNA
> 4% pq é mais fraca então a concentração tem que ser maior
> contra indicação: gravidez, anemia, hemopatias (pode causar metemoglobinemia que é a incapacidade
da hemacia transportar oxigênio)
> de certa forma é até bem tóxico
> vasoconstritor associado: adrenalina
BUPIVACAÍNA
> menor concentração pq é altamente potente
> logo é muito tóxico (cardiotóxico)
> vasoconstrito associado: adrenalina ou sem vaso
PRILOCAÍNA
> vasoconstritor associado: felipressina > é o que está menos associado a risco de aumentar a PA. a
lidocaina é a mais segura e mais utilizada, desde que feita num paciente hemodinamicamente estável; se
a pressao estiver alta, faz a lidocaína sem vaso
> a vantagem mesmo é não elevar tanto a PA, ainda assim não é muito utilizada na clinica
> a lidocaína é o principal anestésico local
> pode ainda ser utilizada por via IV como antiarrítmicos > pertence aos bloqueadores de canais de
sódio da classe IB (fraco) > não é o melhor antiarrítmico
> intoxicação digitálica > aumenta a força de contração o que pode levar a um desbalanço no ritmo
cardíaco
COLCHINA X COVID
> a colchicina é um dos fármacos para tratar gota > diminui enzimas pró-inflamatórias
> um estudo mostrou que a droga diminui o risco de morte ai associaram à diminuição de enzimas
pró-inflamatórias
> os corticóides são fármacos que imitam o nosso cortisol (ciclo circadiano); do cortisol funciona na
retenção de água e elevação da glicemia (pode ser um efeito adverso)
> um dos principais efeitos adversos da morfina é a constipação, logo não causará diarreia
> nessa questão é a morfina, mas é a oxicodona que é a mais forte de todas
> sim, os corticoides aumentam a glicemia e os aines diminuem a filtração renal
> falso, possui biodisponibilidade maior que a morfina sendo utilizada no tratamento de intoxicação
GOTA
durante a gota, o tecido fica vermelho, edemaciado, descamando e doendo = indica um processo
inflamatório; tem fatores de risco pro acúmulo de ácido úrico (sobrepeso, sedentarismo, etilismo,
alimentação com frutos do mar/carne vermelha/ miúdos/ pele de aves) mas não uma causa específica
> gota = acúmulo de ácido úrico nas articulações
> tratamento é feito com anti-inflamatórios e dieta
tratamento é feito com:
> AINES e corticoides > propriedades analgésicas e anti-inflamatória
> colchicina
prevenção
> quando o paciente sai da crise, o que se faz é prevenir
> a prevenção é feita com dieta (principalmente) ou com fármacos
> alopurinol, probenecida e lesinurad
> o tratamento para dor é feito por 1-2 semanas com aines, corticoide ou colchicina
> o corticoide diminui a síntese de prostaglandina, diminuindo a dor. além disso, diminui a
movimentação dos leucócitos e fagocitose = poder anti inflamatório > colchicina
> o tratamento depende do paciente: se ele tem insuficiência renal, eu escolho fazer um corticóide; se
ele tem diabetes, eu faço um AINE; se ele tem hipertensão arterial descompensada, vai ser ruim os dois
então eu tenho que ver qual o menos pior (risco de causar efeito adverso)
prevenção da crise com medicamentos
> alopurinol: principal medicamento, ele inibe uma enzima chamada xantina-oxidase que sintetiza ácido
úrico por meio de um precursor chamado de hipoxantina > diminuindo a síntese do ácido > a diminuição
da síntese faz com que aconteça a mobilização do ácido úrico de onde ele estava se acumulando e ser
excretado > só que nesse processo, os cristais de ácido podem se perder e atingir outras articulações e
causar dor
> probenecida e lesinurad: inibem a reabsorção de ácidos úricos da dieta no túbulo contorcido proximal
(em dietas descompensadas)