INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

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Taliane Aranha
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INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
Como resolver essa situação? Identificar as questões (problemas) propostas pela história do paciente:
• Há quanto tempo está assim?
• Como é a dor do paciente?
• Onde se localiza a dor?
• Como é a higienização do paciente?
• Uso de medicamentos?
• Condição socioeconômica e cultural?
• O que tem feito para aliviar a dor?
• Há quanto tempo não se alimenta? Sono?
• Condição psicológica?
• O quadro tem piorado ultimamente?
• Nível de interferência nas atividades diárias.
• Já teve outros problemas semelhantes na boca?
• Qual a causa do edema?
• Hábitos nocivos?
• Uso de drogas? Bebidas alcoólicas, cigarro?
Oferecer explicações para essas questões apontadas com base no conhecimento prévio que tem sobre o assunto leva o dentista a conseguir identificar:
· Trajeto da infecção;
· Mecanismos de defesa orgânico;
· Limites anatômicos para evolução da infecção;
· Variações sistêmicas que definem gravidade da infecção;
· Papel das doenças sistêmicas e psicológicas debilitantes na evolução da infecção;
· Formas de tratamento: medicamentoso, cirúrgico.
História natural da progressão das infecções odontogênicas: uma infecção começa com a instalação de um nicho bacteriano. e como começa um nicho bacteriano em cavidade bucal?
Um bebê na fase intrauterina não apresenta microbiotas. Isso é adquirido a partir do nascimento
Ao observar a língua nota-se suas inúmeras áreas de retenção. Sua anatomia é muito complexa e armazena muitas bactérias. (primeiro nicho bacteriano). Comprovado que limpar a língua evita muitas infecções
A criança vai crescendo e os dentes começam a irromper na cavidade oral. Há um contato então da mucosa com os dentes. (segundos nichos bacterianos - sulco gengival e superfície dentária)
Quando essas superfícies não são corretamente higienizadas começa a se desenvolver nichos bacterianos e atacar as estruturas locais
				Se esse quadro continua a evoluir, a doença se instala
As infecções odontogênicas são sem dúvidas um dos problemas mais difíceis de serem tratados em odontologia. São originadas da polpa e do periodonto e podem se disseminar além dos dentes para os processos alveolares e para tecidos profundos da face, da cavidade oral, da cabeça e do pescoço.
etiologia/origem das infecções odontogênicas: 
	VIA CANAL: carie e necrose pulpar
	VIA PERIODONTAL: gengivite, periodontite
Infecções odontogênicas de Baixo Grau – necessita de tratamento mínimo.
Infecções odontogênicas de Alto Grau – pode comprometer a vida do paciente e requer tratamento mais agressivo
microbiologia: os microrganismos têm uma sequência de instalação até o desenvolvimento de uma infecção odontogênica mista. isso determina o tipo de prognóstico frente a um tratamento
							AERÓBIOS (25%)
· Streptococcus spp.
· Staphylococcus spp.
· Haemophilus spp.
· Corynebacterium spp
ANAERÓBIOS (75%)
· Streptococcus spp.
· Peptostreptococcus spp.
· Bacteroides app.
· Fusobacterium spp.
· Bastonetes (Eubacterium spp.; Lactobacillus spp.Actinomyces spp.; Clostridia spp.)
OBS: a presença de um tipo favorece a presença de outro, um libera produto que alimenta o outro. É uma cadeia alimentar, por isso o desenvolvimento ocorre de forma tranquila para eles
Fatores determinantes na localização inicial da infecção
· Espessura das corticais ósseas (proximidade do ápice dental da cortical). a infecção vai para o local mais fácil de romper a cortical
· Inserções musculares: chegando na porção de tecido mole, a infecção vai se instalar em locais dependendo da posição em relação à inserção muscular do local
• Vestíbulo bucal;
• Espaços fasciais.
	MAXILA:
MANDÍBULA:
OBS: quando as infecções são submandibulares são muito mais perigosas. Pois vão para espaços cervicais e mediastino, e leva a morte em um tempo muito mais curto
· A partir do envolvimento de espaços primários, há a possibilidade de disseminação da infecção para outros espaços
· Tudo vai ficando mais grave, aumentando as necessidades desse paciente (cirúrgicas, medicamentosas, dificuldade respiratória)
· A criança tem uma possibilidade maior de disseminação para espaços medulares
Infecções Odontogênicas Complexas
É quando a Infecção atinge mais de um espaços Fascial:
· Espaços maxilares e mandibulares primários
· Espaços fasciais secundários
· Espaços fasciais cervicais
Espaços fasciais – Características:
• Limitados por fáscias;
• Espaços virtuais (ausentes em tecidos saudáveis, mas que tornam cheios durante as infecções)
• Preenchidos por gordura e tecido conjuntivo frouxo – fácil propagação da infecção;
• Contém estruturas neurovasculares definidas (compartimentos) ou tecido conjuntivo frouxo (fendas);
• Pouco vascularizados.
Dificuldade de controlar essas infecções. Assim é feita uma cirurgia para facilitar a oxigenação desses espaços e manter uma via de eliminação daquela necrose de liquefação. Associar a antibioticoterapia como complementar.
Os dois últimos, retrofaringe e pré-vertebral, estão muito envolvidos com a região de tórax, ou seja, próximos a órgãos vitais.
Espaços Fasciais Primários da MAXILA:
1. espaço canino
2. espaço bucal
3. espaço infratemporal
OBS: se a infecção não for tratada pode atingir espaços faciais secundários e até ir para região de mediastino e tórax, sendo bem difícil tratamento e perigoso
Espaços Fasciais Primários da MANDÍBULA:
1. espaço bucal
2. espaço submentual ou submentoniano
3. espaço submandibular
4. espaço lingual
OBS: Quando a infecção do espaço mandibular continua a evoluir pode atingir a fase de ANGINA DE LUDWING, onde todos os espaços são atingidos ao mesmo tempo bilateralmente e além disso atinge as vias aéreas. O aumento do espaço virtual em decorrência da disseminação da infecção começa a pressionar a faringe causando dificuldade de deglutição e dificuldade respiratória
principios terapéuticos:
· Determinar a severidade da infecção: 
	história completa: queixa, quando começou, se evoluiu rápido, se já tentou tratar, se algo piora a dor ou melhora
exame físico: avaliar os sinais vitais, aparência geral, deglutição, respiração, fala, procura de onde está o foco de infecção
	TEMPERATURA: 36,5 - 37,5 é considerado normal (ver se o paciente está tomando antipirético que mascara esse sintoma)
	PULSO: 60-80 bpm
	PA: 140/90 mmHg (normalmente não altera, mas em casos bem graves sim)
	RESPIRAÇÃO: 14-16 resp/min
	TUMEFAÇÃO: Normal; Muito mole; Mais consistente (pastosa); Flutuante (cheio de líquido); Consistência firme; Consistência dura (endurecida).
	EXAMES DE IMAGEM: Exame radiográfico periapical, panorâmico; exame tomográfico.
estabelecer o diagnóstico:
OBS: como a celulite é aguda e se desenvolve muito mais rápido, não há tempo suficiente para a formação de pus e por isso a consistência é pastosa. além disso, não dá tempo de bactérias anaeróbias infectar o local. isso não significa que ela não é mais importante. a Celulite, é a infecção mais grave que tem pois ela é difusa e se espalha muito rápido
estabelecer o risco: depende do espaço fascial atingido e a quantidade de espaços.
DISSEMINAÇÃO ASCENDENTE: pode atingir a base do crânio (praticamente todos os espaços de infecção odontogênicas pode atingir o seio cavernoso). por isso muito importante a desinfecção antes de manipulação cirúrgica 
· Avaliação das defesas do hospedeiro: Exames laboratoriais: hematológicos
	a mesma infecção pode mudar seu grau de comprometimento e risco de acordo com as características do paciente (comprometido sistemicamente ou não)
defesa local: barreiras anatômicas (presença de bactérias indígenas presentes na cavidade bucal que equilibram a microbiota local). paciente sem doença periodontal tem uma barreira anatômica ótima 
defesa humoral: imunoglobulinas e sistema complemento que permite uma defesa imediata do organismo e ativação da defesa celular
defesa celular: fagócitos; macrófagos; linfócitos; granulócitos
· Decidir sobre o ambiente de tratamento:ver se precisa ser encaminhado para um especialista ou clínico geral mesmo
1. infecção de progressão muito rápida
2. dificuldade de respiração
3. dificuldade de deglutição
4. envolvimento dos espaços fasciais
5. temperatura acima de 38°
6. trismo acentuado
7. aparência tóxica
8. comprometimento das defesas orgânicas
· Tratar cirurgicamente: 
	Princípios do tratamento dos abscessos
• 1° Drenagem cirúrgica;
• 2° Eliminação da causa da infecção.
Primeiro localizar a área que pelo menos tenha um ponto mais flutuante (amolecida).
		ANESTESIA LOCAL: preferencialmente escolher técnicas de bloqueio a distância. mas nem sempre é possível então tem outras opções:
· técnica extrabucal (periférica a tumefação)
· sedação inalatória
· sedação endovenosa
· anestesia geral
			INCISÃO: Utilizar a lâmina 11, principalmente na pele. Não basta só incisar, é preciso introduzir um instrumento de ponta romba e divulsionar os tecidos para aumentar a entrada de oxigênio.
			DIVULSÃO
			COMPRESSÃO DO LOCAL: ordenha
			IRRIGAÇÃO DA FERIDA: com soro fisiológico ou substâncias antimicrobianas
			PREPARO DO DRENO: impedir que a área colabe novamente e a lesão persista. a sua função é manter afastada as estruturas teciduais, favorecendo o escoamento do pus, e possibilitando a irrigação/sucção do local. ele age como um corpo estranho promovendo a transudação plasmática. 
	ficam em torno de 48 a 72hs para fazer seu efeito
os drenos podem ser de dois tipos: não tem diferença de qualidade
				drenos flexíveis: borracha ou latex
				drenos de sucção/irrigação: látex, polietileno
	
	amarrar um fio de sutura no dreno, transfixa na pele. isso auxilia o dreno a ficar em posição e colocar ele dentro da ferida
· Dar suporte médico/sistêmico: O paciente que apresenta infecção odontogênica, teve seu estado geral prejudicado. Provavelmente ele passou por um período de desnutrição e nesse momento ele precisa estar com nutrientes no corpo
	Deve ser uma dieta calórica, nutritiva e hiperproteica de modo a estabelecer um reforço nutricional para o paciente. Porém essa dieta deve ser adequada às condições mecânicas do paciente, ou seja, uma dieta líquida para facilitar a ingestão.
· Escolher e prescrever terapia antibiótica: apenas se for necessário
1. Infecção aguda
2. Tumefação difusa
3. Comprometimento das defesas do organismo
4. Envolvimento dos espaços fasciais;
5. Pericoronarite grave – possibilidade de disseminação da infecção para outros espaços é muito grande;
6. Osteomielite – os exames de imagem já demonstram um envolvimento.
	Uso rotineiro da terapia empírica - Uma vez definida a necessidade de utilizar o antibiótico lembrar que esta é uma antibioticoterapia empírica, pois como eu não fiz coleta do material esse antibiótico não é específico.
	Uso de antibióticos de espectro reduzido. Emprego de antibióticos com toxicidade e efeitos colaterais reduzidos
	Se possível, usar antibióticos bactericidas – o bacteriostático vai inibir crescimento e multiplicação para que as defesas orgânicas do indivíduo atuem. Diante disso, lembrar que muitas vezes o paciente já tem alguma debilidade
	Associar a amoxicilina 500 mg +metronidazol 400mg de 8/8h em casos que eu verifico que a história é mais antiga e com possibilidade de presença de bactérias anaeróbicas. A ação será mais rápida e eficaz, garantindo melhor o efeito antimicrobiano. (tem a opção do clavulanato, mas é mais caro. e a opção da clindamicina, mas tem problemas de colite pseudomembranosa)
	Situações de hipersensibilidade à amoxicilina: eritromicina, azitromicina. Lembrar que eles são antimicrobianos bacteriostáticos. A rigidez e a adesão aos intervalos corretos tem que ser perfeita, se não, vai ocorrer uma nova proliferação. É mais difícil de ser usado
	Ter conhecimento do custo dos antibióticos
	Observar riscos de interação medicamentosa – pode trazer prejuízos ao paciente. Sempre checar (contraceptivos: inibe a eficácia do antibiótico)
· Administrar antibióticos adequadamente: 
· Dose correta
· Concentração sérica alta
· Intervalos de administração adequados – bacteriostáticos
· Prescrição definindo a quantidade exata do medicamento
· Duração da antibioticoterapia: 2 a 3 dias após debelada a infecção.
· administrar antisséptico
· Avaliar o paciente com frequência:
· Primeiro retorno: 1 ou 2 dias após a drenagem
· Avaliar persistência da drenagem
· Averiguar temperatura, trismo, edema
· Verificar estado geral
· Investigar INSUCESSOS.
razões para o fracasso do tratamento
· Cirurgia inadequada;
· Presença de corpo estranho;
· Comprometimento das defesas do hospedeiro
· Problemas com o antibiótico: lembrar que o antibiótico é escolhido de forma empírica.
· O paciente seguiu as recomendações do profissional?
Verificar o uso correto do medicamento, intervalos de doses.
Houve abandono da terapia por efeitos colaterais?
Falta de colaboração do paciente.
· será que o antibiótico atingiu a área afetada?
· cirurgia inadequada?
· suprimento sanguíneo suficiente na área
· uso concomitante de inflamatório? eu preciso que o plasma extravasa para fora da cavidade para levar o antibiótico até o local ( ao utilizar antibioticoterapia com antiinflamatório, vai reduzir a chegada do antimicrobiano nos sítios infectados), então não pode impedir isso dando antiinflamatório
· dose muito baixa de antibiótico
· antibiótico bacteriostático
· o medicamento não atingiu o local
· dosagem muito baixa do medicamento
· tratamento incompleto da infecção:
· auto suspensão do antibiótico
· remoção precoce do dreno
OBS: se além da infecção o paciente tiver fungo (candidose). receitar MICOSTATIN (bochechar 4 a 6ml, 4x ao dia por 1 min e depois deglutir)