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Infecções odontogênicas

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Infecções odontogênicas
Microbiologia das infecções odontogênicas
· As infecções odontogênicas são oriundas dos dentes e têm uma flora característica:
· Cáries, doença periodontal e pulpite são as infecções iniciais que podem disseminar-se além dos dentes para o processo alveolar e os tecidos profundos da face, cavidade oral, cabeça e pescoço;
· Elas podem variar desde infecções de baixo grau e bem localizadas que requerem somente tratamento mínimo até infecções graves nos espaços fasciais profundos que causam risco de vida;
· Embora a imensa maioria das infecções odontogênicas seja tratada facilmente, com técnicas cirúrgicas simples e terapia médica de suporte que inclui administração antibiótica, o clínico deve sempre ter em mente que essas infecções ocasionalmente podem tornar-se graves e pôr a vida em risco em um curto prazo de tempo.
· As infecções odontogênicas são causadas por bactérias nativas da flora oral normal: 
· Aquelas que integram a placa bacteriana, aquelas encontradas nas superfícies mucosas e aquelas encontradas no sulco gengival;
· Tais bactérias são principalmente cocos aeróbios grampositivos, cocos anaeróbios gram-positivos e bastonetes anaeróbios gram-negativos;
· Essas bactérias causam uma variedade de doenças comuns, como cáries dentárias, gengivite e periodontite. Quando ganham acesso aos tecidos profundos subjacentes, através da polpa dentária necrosada(infecção endodôntica) ou de uma bolsa periodontal profunda, elas causam infecções odontogênicas. Conforme a infecção progride mais profundamente, diferentes membros da flora infectante podem encontrar melhores condições de crescimento e começam a exceder em número as espécies previamente dominantes.
· Papel das bactérias anaeróbicas nas infecções odontogênicas:
· As bactérias aeróbias predominantes nas infecções odontogênicas (encontradas em cerca de 65%dos casos) são do grupo dos Streptococcus milleri, que consiste em três membros do grupo de bactérias S. viridans: S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus;
· Bactérias miscelâneas contribuem com 5%ou menos das espécies aeróbias encontradas nessas infecções. Bactérias raramente encontradas incluem estafilococos, organismos Streptococcus do grupo D, outros estreptococos, Neisseria spp., Corynebacterium spp.e Haemophillus spp;
· Bactérias anaeróbias 🡪 dois grupos principais predominam:
· Os cocos anaeróbios gram-positivos são encontrados em cerca de 65%dos casos. Tais cocos são Streptococcus anaeróbio e Peptostreptococcus. Prevotella e Porphyromonas spp. são encontradas em cerca de 75%destas, e os organismos Fusobacterium estão presentes em mais de 50%. Das bactérias anaeróbias diversos cocos gram-positivos (ou seja, Streptococcus anaeróbios e Peptostreptococcus spp.) e bastonetes gram-negativos (ou seja, Prevotella e Fusobacterium spp.) exercem papel patogênico mais importante. 
· O método pelo qual bactérias aeróbias e anaeróbias mistas causam infecções é conhecido com alguma precisão:
· Após a inoculação inicial nos tecidos profundos, os organismos facultativos do grupo S.milleri podem sintetizar hialuronidase, a qual permite que os organismos infectantes disseminem-se pelos tecidos conjuntivos, iniciando o estágio de celulite da infecção;
· Os subprodutos metabólicos oriundos dos estreptococos criam um ambiente favorável para o crescimento dos anaeróbios: liberação de nutrientes essenciais, pH reduzido nos tecidos e consumo do suprimento local de oxigênio;
· As bactérias anaeróbias são, então, capazes de crescer, e, conforme o potencial local de oxidação-redução é reduzido posteriormente, as bactérias anaeróbias predominam e causam a necrose de liquefação dos tecidos por meio da síntese de colagenases;
· Conforme o colágeno é sintetizado e os glóbulos brancos invasores necrosam e sofrem lise, microabscessos se formam e podem coalescer em abscessos clinicamente reconhecíveis;
· No estágio de abscesso, as bactérias anaeróbias predominam e podem eventualmente se tornar os únicos organismos encontrados na cultura;
· Infecções que aparecem inicialmente como uma celulite podem se caracterizar como infecções estreptocócicas aeróbicas, e, mais tarde, abscessos crônicos podem ser caracterizados como infecções anaeróbicas.
· Fases das infecções odontogênicas:
· Fase 1: a infecção está confinada a estrutura óssea e restrita a região periapical, o paciente pode ter um quadro de pericementite e quando se trata de dentes unirradiculares pode gerar até extrusão dentária e em dentes multirradiculares o paciente passa a ter maior sensibilidade no dente afetado( toque prematuro), respondendo mais a percussão vertical, dor a mastigação. Radiografia: espessamento do ligamento periodontal e pode ter uma área radiolúcida próximo a região periapical → polpa já necrosada.
· Fase 2: uma vez que a infecção purulenta não for tratada vai evoluir para o tecido ósseo e posterior envolvimento do tecido mole. Rompe a cortical óssea → rompe periósteo→ começa a se acumular nós tecidos moles. Já se começa a visualizar uma resposta inflamatória reacional, com um aumento de volume e um processo inflamatório difuso e generalizado e sem necessariamente a formação de uma loja com secreção purulenta. 
· Fase 3: secreção purulenta se organiza e forma uma loja caracterizando um abscesso. Já se começa a ver uma tendência da secreção se exteriorizar extra ou intrabucal. Visualiza-se o ponto de flutuação que é quando a secreção se superficializa pela evolução natural da doença. A fístula já se caracteriza quando a secreção rompe o tecido mais externo, a mucosa, e drena espontaneamente a secreção. Antes da fístula é uma infecção aguda e quando fistula se torna crônica. 
· As infecções odontogênicas parecem passar por quatro estágios:
· Primeiros 3 dias dos sintomas🡪 estágio de inoculação: Edema mole, pastoso, levemente sensível, no qual os estreptococos invasores estão começando a colonizar o hospedeiro;
· 3-5 dias 🡪 estágio de celulite: edema torna-se endurecido, vermelho e altamente sensível, já que a flora mista infectante estimula a resposta inflamatória intensa;
· 5-7 dias 🡪 estágio de abscesso: após o início do edema, os anaeróbios começam a predominar, causando abscesso liquefeito no centro da área edemaciada com uma loja organizada de secreção purulenta;
· Estágio de resolução: finalmente, quando o abscesso drena espontaneamente pela pele ou mucosa, ou é cirurgicamente drenado, o estágio de resolução inicia conforme o sistema imune destrói as bactérias infectantes e o processo de cicatrização e reparo acontece.
OBS.: Celulite sempre em uma fase aguda, o abscesso pode estar em fase aguda ou crônica. Abscesso pode sim ter gravidade alta, gravidade pequena é quando já está fistulado.
História natural da progressão das infecções odontogênicas
· Algumas vezes o dente pode ser recuperado, evitando uma extração, mas diante da gravidade do quadro ou pela agressividade da infecção ou ainda pela morbidade do paciente (inter-relacionados). Assim, mesmo que se possa ser tratado, deve-se considerar se vale a pena insistir na endodontia;
· Outras vezes, dependendo da fase da infecção, só a extração do dente não resolverá o problema, por estar evoluindo por conta própria a infecção;
· Na infecção inicial, restrita a região periapical, a extração com a limpeza resolve o problema ou a endodontia resolve, com a limpeza e a cobertura antibiótica para a manipulação endodôntica da infecção e para a extração;
· O tratamento da polpa necrótica por meio de terapia endodôntica convencional ou da extração do dente resolverá a infecção. Antibióticos, sozinhos, apenas irão paralisar, mas não curar a infecção, pois esta provavelmente vai recidivar quando a terapia antibiótica tiver terminado, sem tratamento da causa dentária subjacente;
· Não se deve fazer o uso de AINEs sem a devida cobertura antibiótico, se não há o risco de agravar ainda mais esse quadro infeccioso. Assim, pode sim ser feito o AINEs, mas SEMPRE com cobertura antibiótica. Pode ser lançado mão de analgésicos mais potentes, como opióides, mas se a analgesia