BRONQUITE CASO

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM
ESTÁGIO SUPERVISIONADO I
CASO CLÍNICO: BRONQUIOLITE
Manaus - AM 
2022
18
ALUNA: WANESSA RENATA ANDRADE DA SILVA – 03108127 
TURMA: ENN0070109NMA
ESTÁGIO SUPERVISIONADO I
CASO CLÍNICO: BRONQUIOLITE
Estudo de caso realizado na Unidade de Saúde CAIC DR. Moura Tapajóz, para obtenção da nota parcial na disciplina de Estágio Supervisionado I, do curso de Enfermagem da Universidade do Norte – Grupo Ser Educacional, orientado pela Enf. Lucineide Rodrigues Marinho. Preceptora do ciclo de Estágios em Saúde Coletiva.
Preceptora: Enf. Lucineide Rodrigues Marinho
Manaus - AM 
2022
1. INTRODUÇÃO
As infecções respiratórias agudas de vias aéreas são responsáveis, na pediatria, por um grande número de atendimentos, visitas a serviços de emergência e hospitalizações. Dentre esta infecções, destacamos a Bronquiolite, uma doença com características sazonais predominante no inverno e início da primavera, e com duração de cerca de 4 a 6 meses, dependendo das características de cada país ou região.
A bronquiolite aguda é caracterizada pela obstrução bronquiolar por edema, muco e detritos celulares. Tem como agente etiológico principal o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), responsável por mais de 50% dos casos. Todavia, possui outros agentes como influenza, rinovírus, parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus, bocavírus humano.
A maioria das crianças é infectada no primeiro ano de vida e, virtualmente, todas as crianças serão expostas ao vírus até o final do segundo ano de idade, com reinfecções durante toda a vida. Entretanto, o acometimento de vias aéreas inferiores, e consequentemente, as formas graves da doença, predominam na primo-infecção. Lactentes com menos de seis meses de idade, principalmente prematuros, crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas representam os grupos de maior risco para desenvolver infecção respiratória mais grave.
A bronquiolite é mais comum em meninos, em crianças que não foram amamentadas no seio e nas que vivem em condições de aglomeração. O risco é maior para crianças com mães jovens ou mães que fumaram durante a gravidez. Membros mais velhos da família frequentemente são a fonte da infecção; eles podem apresentar apenas sintomas respiratórios leves (resfriados).
Diante do exposto o objetivo deste estudo foi buscar dados na literatura sobre o estabelecimento da Bronquiolite e propor os principais os diagnósticos e intervenções de enfermagem no caso clinico de prevenção e tratamento da Bronquiolite em uma criança 01 mês e 2 sememas de idade que iniciou a apresentação do quadro com sinais específicos de Varicela, na Unidade de Saúde CAIC - DR. Moura Tapajóz, localizada na Avenida Samaúma, 606 - Monte das Oliveiras, Manaus – AM, demonstrando as principais causas e consequências da Bronquiolite.
2. FISIOPATOLOGIA
O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, o que pode ser exacerbado ao respirar concentrações altas de oxigênio inspirado.
A infecção ocorre quando o material infectado atinge o organismo através da membrana mucosa dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas de tosse ou espirro. Estima-se que o período de incubação da doença é de quatro a cinco dias. O vírus se replica em nasofaringe e o período de excreção viral pode variar de 2 a 8 dias ou até a melhora clínica.
A bronquiolite aguda geralmente é precedida pela exposição a um contactante mais velho com uma síndrome respiratória menor na semana anterior. O lactente desenvolve inicialmente uma infecção leve do trato respiratório superior com espirros e rinorreia transparente. Isso pode ser acompanhado por diminuição do apetite e febre de 38,5° a 39°C, embora a temperatura possa variar de subnormal a acentuadamente elevada. Gradualmente inicia-se um quadro de angústia respiratória com tosse sibilante paroxística, dispneia e irritabilidade. O lactente frequentemente apresenta-se taquipneico, o que pode interferir com a alimentação. A criança geralmente não tem outras queixas sistêmicas, como diarreia ou vômito.
O sibilo é um som musical continuo que tem origem em oscilações que ocorrem em vias respiratórias estreitadas. Os lactentes são propensos a produzir sibilos porque têm uma mecânica pulmonar diferente em comparação com crianças mais velhas e adultos. A obstrução ao fluxo é afetada pelo calibre das vias respiratórias e pela complacência pulmonar do lactente. Mesmo um espessamento mínimo da parede bronquiolar afeta significativamente o fluxo aéreo, porque a resistência é inversamente proporcional à 4ª potência do raio da via bronquiolar. Com a parede torácica muito complacente do recém-nascido, a pressão para dentro produzida durante a expiração submete as vias respiratórias intratorácicas a colapso. 
A limitação ao fluxo é também afetada pelas diferenças na composição das cartilagens traqueais e do tônus do músculo liso das vias respiratórias do lactente, causando um aumento ainda maior da complacência das vias respiratórias, em comparação com crianças mais velhas. Todos esses mecanismos combinados tornam o lactente mais suscetível a colapso das vias respiratórias, aumento da resistência e subsequente sibilância. Além disso, Influências imunológicas e moleculares podem contribuir para a propensão do lactente para sibilância.
A infecção pelo VSR estimula uma resposta com complexos imunes. Os eosinófilos desgranulam-se e liberam a proteína catiônica eosinofílica, que é citotóxica para o epitélio da via respiratória. A imunidade inata desempenha um papel importante e pode depender do polimorfismos dos receptores toll-like (TLR), interferon (IF), interleucinas (IL) e fator nuclear kB(NFkB). As quimiocinas e as citocinas, bem como o fator de necrose tumoral-α  (TNF-α), podem ser expressas de modo diferente, dependendo do vírus que desencadeia o processo.
3. MEDICAÇÃO UTILIZADA
As crianças com fatores de risco (prematuros com menos de 29 semanas, aquelas com diagnóstico de doença pulmonar crônica e cardiopatas graves) podem ser beneficiadas com o uso do anticorpo monoclonal humanizado contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR). Esse medicamento é o Palivizumabe, que pode ser aplicado em cinco doses nos meses de circulação deste vírus (no Brasil, de abril a agosto).
Os principais medicamentos usados para bronquiolite são:
Broncodilatadores (salbutamol- Aerolin; fenoterol- Berotec) – uma parte dos pacientes apresentam resposta à essa medicação, e o que deve ser feito pelo médico é o chamado teste terapêutico, para avaliar essa resposta. Sendo positiva, pode ser utilizado.
Muitos estudos avaliaram o papel dos broncodilatadores para o tratamento de bronquiolite, e as revisões sistemáticas não encontraram benefícios consistentes. Uma revisão sistemática da Cochrane com 30 estudos avaliou o uso de broncodilatadores, predominantemente Salbutamol (Aerolin) e excluindo Adrenalina, e em 21 estudos onde foi avaliada  resposta clínica desses pacientes não foi encontrado evidência de melhora em relação a saturação de oxigênio,  não foi encontrado evidência de melhora comparado ao placebo quando relativo à oxigenação, tempo de resolução de sintomas e tempo de permanência no hospital. Ainda assim, a orientação é: fazer o teste terapêutico. Se o bebê responder à inalação com berotec ou aerolin, faça. Provavelmente sabemos que quanto menor é o bebê, pior irá responder, pois tem menos receptores beta-2-agonistas para a medicação.
Adrenalina inalatória – alfa- agonistas  – Utilizados em episódios de bronquiolite aguda, embora a sua eficácia não tenha sido estabelecida.
Ribavirina – antiviral –  reservadosomente para pacientes com fatores de risco  importantes e doença grave de VRS (por exemplo, imunodeprimidos, receptores de transplante).
Corticóides: apesar dos corticosteróides serem amplamente usados, nenhum estudo clínico foi capaz de demonstrar uma resposta efetiva com o seu uso, e não devem ser utilizados de rotina (a tal da prednisolona, predsin, dexametasona, decadron, etc).
Inalação com solução salina hipertônica (cloreto de sódio a 3%): Foi pensada como forma de reduzir o edema, diminuir a obstrução do muco, melhorar o transporte mucociliar e re-hidratar o líquido da superfície da via aérea em crianças com bronquiolite, tornando-o menos espesso. Muitas dessas alterações foram baseadas nas evidências relacionadas à fibrose cística,e alguns estudos mostraram benefício em reduzir o tempo de estadia e melhora na gravidade do quadro clínico, principalmente para pacientes internados por mais de 72h.
Fisioterapia respiratória na bronquiolite: O uso em pacientes graves hospitalizados. Manobras como a técnica de expiração passiva lenta ou técnica de expiração forçada não mostraram redução da gravidade da doença. 
4. EXAMES LABORATÓRIAIS
O diagnóstico da bronquiolite é baseado na história e exame clínico. Exames laboratoriais podem ser solicitados para identificação do vírus (imunofluorescência direta ou indireta de secreção nasal, PCR, kits de detecção viral). O exame radiológico pode apresentar achados inespecíficos e difíceis de serem avaliados, não sendo recomendados na maioria das vezes. 
O quadro clínico pode variar de leve (maioria dos casos) a grave. A criança pode apresentar: coriza, tosse, taquipnéia leve, uso de musculatura acessória na respiração (tiragem e retrações), batimento de asa de nariz, gemido, cianose, apnéia e sonolência (em quadros mais graves). 
Outros exames que podem ser solicitados: 
Hemograma (contagem normal de leucócitos -> afasta infecção bacteriana nos casos onde há dúvidas); 
Gasometria arterial (hipercapnia: comprometimento grave e hipoxemia: pouco habitual); 
Oximetria de pulso (identifica gravidade – saturação < 91% necessita de O2. Na maioria das vezes substitui a gasometria arterial);
Radiografia de tórax para casos mais graves;
Testes para antígenos de vírus sincicial respiratório (VSR) em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais para crianças gravemente enfermas.
Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos a oxigenação com oximetria de pulso. Casos leves com níveis normais de oxigênio não necessitam de outros testes; porém, nos casos de hipoxemia e esforço respiratório grave, a radiografia de tórax ajuda no diagnóstico e tipicamente mostra pulmões hiperinsuflados, diafragma deprimido e marcas hílares proeminentes. Infiltrados podem estar presentes resultantes de atelectasias e/ou pneumonia por VSR; a pneumonia por VSR é relativamente comum em lactentes com bronquiolite por VSR.
Os testes rápidos do antígeno para VSR realizados em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais são diagnósticos, mas geralmente não são necessários; pode-se reservá-los para pacientes com doença grave o suficiente para requerer hospitalização porque podem orientar o isolamento e decisões de internação. Outros testes laboratoriais são inespecíficos e não são indicados rotineiramente; cerca de dois terços das crianças têm contagem de leucócitos entre 10.000 e 15.000/mcL (10 a 15 × 109/L). A maioria tem 50 a 75% de linfócitos.
5. CASO CLÍNICO
	CASO CLÍNICO
A.V.T.S., sexo feminino, 01 mês e 2 sem. Peso atual: 4500g (PN: 3300 g), residente do bairro Santa Etelvins, chegou a Unidade de Saúde (CAIC DR. Moura Tapajóz) com febre, HDA (14/11) - Mãe relata que há 4 dias iniciou quadro de coriza e obstrução nasal. Há 2 dias, evoluiu com tosse seca, associada a 1 pico febril (37,9ºC). Hoje apresentou desconforto respiratório com piora progressiva e diminuição da aceitação do seio materno. Nega diarréia ou vômito. Irmã de 8 anos com sintomas gripais em casa há 1 semana.
Fisiológicos: Mãe G2PN2A0; ITU 2 episódios (último ao final do 3º trimestre – uso de cefalexina); Mãe refere presença de corrimento esbranquiçado, em uso de creme vaginal, no momento do parto; Não realizado pesquisa para Estreptococo grupo B; Pré-natal: 6 consultas Parto normal; RNT/AIG, sem intercorrências. IG: 38s + 5d	 PN: 3300 g PC: 33cm E: 48cm; Aleitamento Materno Exclusivo. Cartão Vacinal atualizado.
Patológicos: Mãe nega doenças congênitas, alergias ou internações anteriores; Nega necessidade de intubação ou O2 suplementar ao nascimento.
Sociais: Reside em casa de alvenaria com pais e irmã; Saneamento básico inadequado (água de poço, fossa séptica e rua não asfaltada); Possui 3 gatos e 3 cachorros. Relata contato com poeira e mofo. Nega tabagismo passivo; Nega doenças prevalentes na família (asma, rinite alérgica, dermatites).
EXAMES: REG, taquidispneica, hipocorada (+/4+), hidratada, acianótica, afebril ao toque; FC: 156 bpm, FR: 68 irpm, SatO2%: 82% em aa, TEC = 2s; Orofaringe: hiperemia discreta e monilíase; Pescoço: sem adenomegalias; Pele: sem exantemas ou petéquias; AR: Tiragem subcostal e retração de fúrcula. MVF presente bilateralmente. Sibilos discretos e crepitações bolhosos bilaterais difusas; AVC: RCR 2T, bulhas normofonéticas; ABD: flácido, RHA +, sem visceromegalias; NEURO: Fontanela plana e normotensa.
Hemograma Completo: Hb: 12,7 / Ht: 35,3%; Leuco: 11.300 (N: 31%, S:31%, E: 4%, M: 7%, L: 58%); Plaq: 507.000; VHS: material insuficiente; TGO: 42 e TGP: 17; Hemocultura: Negativa; Pesquisa viral – secreção nasofaringea: Positivo para VSR.
	1º Diagnóstico de Enfermagem
	· Risco de volume de líquidos deficiente;
· Mobilidade física prejudicada;
· Fadiga.
	Planejamento
	Prescrição
	· Controle hídrico;
· Assistência no autocuidado: transferência;
Técnicas de RFR (
reeducação funcional respiratória na.
Expiração Lenta Prolongada 
Tosse provocada 
Drenagem postural 
Vibrações 
Percussões
Higiene brônquica das vias aéreas e desinsuflação pulmonar Higiene brônquica das vias aéreas superiores 
Esvaziamento cavitário e discinesias traqueobrônquicas. 
Mobilização de secreções 
Mobilização de secreções
· Terapia de suporte
· Suplementação de oxigênio como necessário
· Hidratação IV se necessário
Tratamento
Como todo quadro viral, não existe um remédio específico para tratar a bronquiolite.  A melhora depende da resposta imunológica da criança para eliminar o vírus. Contudo, algumas medidas ajudam para o alívio dos sintomas: inalação com soro fisiológico para fluidificar as secreções e ajudar a desobstruir os bronquíolos:·.
· Lavagem nasal também com soro fisiológico;
· Hidratar bastante a criança, oferecendo água regularmente;
· Insistir na alimentação. 
Nos casos moderados, onde o cansaço está presente, muitas vezes existe a necessidade de internação para oferecer oxigênio e, nos casos extremos, internação em UTI para utilização de aparelhos mecânicos para ajudar na respiração.
Sinais e sintomas:
 Tosse intensa;
 Batimento de asa de nariz;
 Tiragem intercostal;
 Crieptação;
 Febre;
 Coriza;
 Dispneia;
 Taquipneia;
 Tiragem subcostal;
 Sibilos;
 Aumento da secreção;
 Alterações radiográficas com áreas de hiperinsuflação e áreas de atelectasia;
 Anorexia.
	· Manter registro preciso da ingestão e eliminação;
· Inserir cateter urinário, se apropriado;
· Monitorar o estado de hidratação;
· Dar informações sobre possíveis causas potenciais de dor muscular ou articular;
· Documentar o progresso, conforme apropriado;
· Manter o corpo do pacien te no alinhamento correto durante os movimentos;
· Encorajar o paciente a usar o medicamento adequado;
· Monitorar a ingestão nutricional para garantir recursos energéticos adequados;
· Monitorar o paciente quanto à evidência de fadiga física excessiva;
O isolamento de casos confirmados e suspeitos, medidas padrão de controle de infecção hospitalar, higiene frequente e criteriosa das mãos e uso de equipamentos de proteção (luvas, óculos, máscaras e aventais), têm sido consideradosefetivos, em graus variados, na prevenção e redução das taxas de infecções e de surtos hospitalares desta e de outras infecções virais.
A hidratação deve ser mantida com administração frequente de pequenas quantidades de líquidos claros. Para os casos mais graves, a hidratação inicial deve ser IV e o nível de hidratação deve ser monitorado por volume urinário, densidade urinária e eletrólitos séricos.
Corticoides sistêmicos parecem ser benéficos quando administrados precocemente no início da doença ou a pacientes portadores de doenças que respondem a corticoterapia (p. ex., displasia broncopulmonar, asma), mas não há benefício para lactentes previamente saudáveis.
Os antibióticos devem ser descartados, a menos que haja infecção bacteriana secundária (uma sequela rara).
Broncodilatadores não são uniformemente eficazes, mas um subconjunto substancial de crianças pode responder com melhora a curto prazo. Isso é particularmente verdadeiro para lactentes que tinham sibilado previamente. Isso provavelmente não encurtará o período de hospitalização.
Ribavirina, um antiviral ativo in vitro contra o vírus sincicial respiratório (VSR), influenza e sarampo, não tem eficácia clínica comprovada e não é mais recomendada, exceto para crianças com infecção de VSR grave; é também potencialmente tóxica para a equipe do hospital. Tentou-se imunoglobulina contra VSR, mas sem eficácia.
A prevenção da infecção VSR por imunoprofilaxia passiva com anticorpo monoclonal para o VSR (palivizumabe) diminui a frequência de hospitalização, mas é caro e primariamente indicado para lactentes de alto risco (Prevenção para indicações e dosagens).
Manejo terapêutico
Não há um tratamento específico, mas no Brasil recomenda-se o uso de fosfato de oseltamivir em casos de crianças com maior risco de desenvolver formas graves (< 5 anos de idade, indígenas, com doenças crônicas, uso crônico de ácido acetilsalicílico, imunossuprimidos ou crianças com quadros graves sem nenhum outro fator de risco). O tratamento se dá através do suporte sintomático, controle hídrico (manter restrição hídrica pode melhorar sintomas respiratórios), curva térmica e aspiração de vias aéreas sempre que necessário
Corticoides podem ser utilizados em casos moderados a graves, beta 2 agonistas podem ser empregados em casos de sibilância.
Suporte ventilatório
Deve ser iniciada oxigenoterapia em casos de hipoxemia leve. 
Há uma grande variação na literatura sobre quando se deve utilizar outro método ventilatório, mas casos de hipoxemia persistente e esforço respiratório leve a moderado e/ou presença de atelectasia na radiografia costumam ser indicações presentes nos estudos sobre a temática. A ventilação não invasiva e o cateter nasal de alto fluxo têm sido apontados como importantes estratégias para reverter quadros de esforço respiratório e prevenção de agravamento e consequente necessidade de intubação orotraqueal, mas vale ressaltar que são estratégias que não substituem a intubação orotraqueal.
	Evolução esperada
	· Demostrar melhora e maior capacidade de enfrentamento, reconhecer suas dificuldades e problemas, aceitando auxílio do profissional. Paciente demonstrar melhora do Equilíbrio hídrico, assim como desempenho das atividades diárias, alem de manter seu repouso.
	2º Diagnóstico de Enfermagem
	· Dor aguda relacionada a Integridade da pele prejudicada; Risco de sangramento; Hipertermia; Conforto prejudicado.
	Planejamento
	Prescrição
	· A enfermagem atuará de forma preventiva, explicando à paciente quanto a:
· Supervisão da pele;
· Precauções contra sangramento;
· Precauções contra hipertermia;
· Controle da dor.
	· Manter a pele limpa e seca, observando a diminuição do exantema;
· Documentar mudanças na pele e mucosas;
· Examinar a condição do exantema, conforme apropriado;
· Monitorar exames laboratoriais;
· Monitorar atentamente o paciente quanto à hemorragia e os sinais vitais;
· Orientar o paciente a evitar aspirina ou outros anticoagulantes;
· Administrar medicação antipirética, conforme apro priado; 
· Verificar o prontuário hospitalar do paciente quanto à elevação de enzimas;
· Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e a intervir de forma adequada;
· Realizar uma avaliação completa da dor. Avaliar o grau da dor do paciente na escala de dor (escore de 0-10).
	Evolução esperada
	· Durante o período de Autocuidado do exantema; Controle dos Riscos; Termorregulação; Qualidade de vida e Controle da dor. O Paciente tende a apresentar melhora da dor com o tratamento em curso empregado de forma que elimine por completo.
	3º Diagnóstico de Enfermagem
	· Enfrentamento ao Risco de confusão aguda; Risco de choque; Risco de sangra mento; Hipotermia; Fadiga e Náusea.
	Planejamento
	Prescrição
	· A Enfermagem incentiva o paciente a não deixa o tratamento.
· Discutir as mudanças que estão por vir, antes que ocorra.
· Explicar todos os testes e procedimentos.
· Prevenção do choque;
· Precauções contra sangramento;
· Tratamento da hipotermia;
· Controle da náusea;
· Controle hídrico;
· Monitoração de sinais vitais;
· Monitoração respiratória; 
· O paciente apresentará melhora no enfrentamento da sua condição em até uma semana.
	· Conscientizar o paciente sobre a importância dos horários dos remédios;
· Monitorar a ocorrência de sinais de sobrecarga hídrica;
· Monitorar os determinantes da distribuição de oxigênio aos tecidos;
· Observar os níveis de hemoglobina/hematócrito antes e depois de perda de sangue, conforme indicado;
· Examinar a urina quanto a sangue e proteínas, conforme apropriado;
· Monitorar o estado circulatório;
· Orientar o paciente a aumentar a ingestão de alimentos ricos em vitamina k;
· Monitorar atentamente o paciente quanto à hemorragia;
· Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de sangramento persistente;
· Monitorar a temperatura, no mínimo, a cada duas horas, conforme apropriado;
· Administrar medicação antieméticas, conforme apropriado;
· Promover repouso e sono adequado para facilitar o alívio da náusea;
· Identificar os fatores capazes de causar náuseas.
· Monitorar o peso;
· Motivar o mesmo a pensar em paisagens boas e tranquilizadoras que possam distrai-los do problema atual, colocando música suave, com sons da natureza ou vídeos tranquilizadores. Enfermeiro.
	Evolução esperada
	· Ao final do período de tratamento o paciente já estará com sua vida normal. Apresentando Estado neurológico: consciência, Controle de riscos; Termorregulação; Controle de Náuseas e Vômitos estáveis. 
	1º Diagnóstico de Enfermagem
	· Risco de infecção de diarreia relacionada ao rotavírus, seguido de dor aguda relacionada à experiência sensorial e emocional desagradável evidenciado por dor abdominal.
	Planejamento
	Prescrição
	· Melhorar o padrão de hidratação;
· Estímulo ao aleitamento materno;
· Encaminhamento imediato ao serviço médico de crianças com diarreia;
· Solicitor o exame de fezes;
· Notificar imediatamente à Vigilância Epidemiológica do município;
· Diagnosticar a “Dor aguda”;
· monitorar as eliminações intestinais, incluindo frequência, consistência, volume e coloração, assim como, a avaliação constante da pele da região perianal para detectar irritações, além do estímulo à ingestão de líquidos. 
· Realizar do balanço hídrico, pode constituir-se em uma estratégia necessária, tendo em vista o risco de desidratação;
· Uso de IPI’s para evitar contato com material que contenha grande concentração de microrganismos (por exemplo, sangue, fezes e secreções), as luvas devem ser trocadas e as mãos lavadas. 
	· Investigar fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia; 
· Verificar a temperatura axilar de 4/4 horas e SSVV;
· Monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor; 
· Orientar a acompanhante sobre a importância da dieta constipante; 
· Estimular a ingestão de líquido;
· Avaliar a dor quanto a localização, frequência e duração; 
· avaliar a eficácia das medidas de controle da dor; 
· Favorecer repouso/sono adequados para o alivio da dor; 
· Investigara experiência de dor da criança;
· Preparar a criança para procedimento de administração de medicamento; 
· Oferecer informações a acompanhante sobre a dor, suas causas, tempo de duração, quando necessário.
· Incentivar a ingestão de líquidos; 
· Verificar a temperatura corporal de 4 /4h; 
· Orientar o paciente a lavar as mãos antes e depois de utilizar o vaso sanitário e preparar qualquer alimento. 
· Lavar e desinfetar todas as frutas e verduras que serão utilizadas no preparo de refeições, deixando-as escorrer para secar, evitando transmissão de vírus por panos contaminados.
	Evolução esperada
	· Paciente demonstrar melhora referente ao quadro clínico de diarreia, tendo diminuição na quantidade de líquido eliminados pelas fezes, além de estar bem hidratado, além da mãe ser orientadas para oferecer imediatamente o soro caseiro ou sais hidrantes e água tratada para prevenir a desidratação, não suspender a alimentação e procurar imediatamente o serviço médico para o tratamento adequado.
	2º Diagnóstico de Enfermagem
	· Nutrição desequilibrada devido ser menor que as necessidades corporais”, justificando-se pela modificação do hábito alimentar da criança durante a hospitalização, podendo diminuir o estímulo e a vontade de comer, além da própria condição patológica apresentada, a qual pode associar-se a inapetência. Resultando em Apetite prejudicado hidratação prejudicada.
	Planejamento
	Prescrição
	· Hidratação oral/venosa de acordo com quadro clínico.
· Promoção do aleitamento materno.
· Identificação e manejo da desidratação.
· Avaliação e cuidados com a pele da região perianal.
· Orientações sobre higiene e preparo dos alimentos.
· Orientações sobre consumo de água e medidas dietéticas, como a exclusão de alimentos que intensifiquem a diarreia.
· Administração de líquidos via oral, no domicílio, com base no cálculo mL/kg. 
· Reforçar manutenção da alimentação e aleitamento materno.
· Orientar cuidados com a pele perianal.
· Orientar retorno à unidade de saúde, se houver piora do quadro.
	· Auxiliar a criança a se alimentar;
· Ensinar a acompanhante os conceitos de uma boa nutrição para criança; 
· Identificar problemas relacionados com a alimentação; 
· Criar um ambiente agradável e relaxante para as refeições; 
· Orientar sobre a importância de a dieta alimentar para a recuperação do estado de saude; 
· Planejar o atendimento para que procedimentos desagradáveis ou dolorosos não ocorram antes das refeições;
· Monitorar a ingestão; 
· Monitorar as eliminações de líquidos;
· Monitorar os níveis de eletrólitos séricos; 
· Planejar uma meta de ingestão para cada oito horas;
· Investigar as preferências da criança para ingestão de líquido.
	Evolução esperada
	· O Paciente tende a apresentar melhora da em relação ao processo de desnutrição desequilibrada, ajustando hábito alimentar durante a hospitalização. A criança foi reidratada, e restabelecido o equilíbrio dos níveis de eletrólitos séricos.
			3º Diagnóstico de Enfermagem
	· Padrão de Sono Prejudicado devido a permanência da criança em local não familiar, no caso, o hospital. Além de termorregulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura corporal, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37,5ºC. 
	Planejamento
	Prescrição
	· A Enfermagem incentiva o paciente a não deixa o tratamento.
· Controle hídrico;
· Controle a infecção. 
· Controle de energia; 
· Controle de imunização/vacinação;
· Orientação da prática de atividade física regular;
· Controle da higiene do sono.
	· Auxiliar nas situações estressantes antes do horário de dormir; Auxiliar o paciente no controle do sono diurno; 
· Ensinar ao paciente técnica de relaxamento; 
· Observar as circunstancias físicas - apneia do sono, via aérea obstruída, dor/desconforto; 
· Registrar e monitorar o padrao do sono e quantidade de horas dormidas; 
· Proporcionar um ambiente calmo e Seguro;
· Reduzir os ruídos evitando luminosidade e sons eletrônicos; 
· Monitorar a ingestão de alimentos e as bebidas na hora de dormir em busca de itens que facilitem o sono ou interfiram nele.
	Evolução esperada
	· Ao final do período de tratamento o paciente já estará com sua vida normal. Pois as condutas que integram a higiene do sono perpassam pela alimentação leve antes de deitar, o preparo do corpo e do ambiente para deitar (redução de estímulos sonoros, visuais e luminosos, manutenção de temperatura) e a rotina estabelecida para dormir. 
CONDUTA: Admitida na sala de reanimação: colocada em MNR com melhora da saturação, porém mantendo desconforto respiratório moderado. Encaminhada ao BOX 20, colocado em CPAP, com fluxo 8L/min, FIO2: 50%. Dieta oral zero. Fase rápida 20ml/kg + Hidratação 100% Holliday; Ampicilina + Sulbactam, 200mg/kg/dia; Salbutamol série de 3; Sonda orogástrica; Precedex, 0,3mcg/kg/min. Regulada para UTIP
31/08: EVOLUÇÃO
· Melhora do desconforto respiratório após colocação do CPAP
· Iniciado Azitromicina em 31/08 (tosse coqueluchoide e linfocitose)
· Retirada acidental do CPAP, colocada em HOOD (FiO2 50%) com boa aceitação
· Retirada SOG e liberada amamentação
01/09:
· Apresentou desconforto respiratório moderado-grave – retorno para CPAP 
· Nova passagem de SOG devido baixa aceitação do seio materno
· Iniciado salbutamol EV 0,3mcg/kg/min
· BIPAP
· Apresentou 1 pico febril (38) segundo a mãe
02/09:
· Melhora gradual do desconforto respiratório e boa aceitação da dieta
· Suspenso salbutamol
· Apresentou 2 picos febris (37,8-37,9) segundo a mãe
03/09:
· Presença de crepitações finas (mais expressivas à D) e sibilos expiratórios esparsos
· Afebril
04/09:
· Crise de tosse ao acordar (01h30), emetizante, com engasgos. Evoluiu com taquidispnéia moderada, apresentando TSC moderada
· Evolui com melhora do desconforto
CPAP HOOD a 60%
05/09:
· Dieta por SNE + boa aceitação do seio materno
· Em uso de cateter nasal 1L/min
06/09:
· 7 DIH
· D6 Ampicilina+sulbactam
· Melhora importante do padrão respiratório, sem desconforto com boa saturação
· Retirado cateter de O2
· Manteve-se afebril
Durante a investigação foi identificado que o lactente
internou-se por crises repetidas de faltar de ar, fadiga e cianose. Nesse etapa do PE foi
identificado, pelos acadêmicos, um histórico familiar de doenças respiratórias. Brandão et al
(2017) corrobora com esta pesquisa, afirmando que crianças até um ano é um fator de risco e
quando associado a histórico parental de asma é aumentado consideravelmente esse fator de
risco. Logo em seguida foi diagnosticada com Bronquiolite Viral Aguda. Diante do caso, foram
traçados os diagnósticos de enfermagem que são: Padrão respiratório ineficaz, devido a BVA;
Deglutição prejudicada, devido a sonda orogástrica; Integridade da pele prejudicada. Foram
abordados, respectivamente, as intervenções que são: Posicionar o paciente confortavelmente
no leito; monitorar padrão respiratório; Monitorar tolerância a alimentação; manter a cabeceira
elevada; Alterar locais de oxímetro de pulso; Orientar acompanhante sobre cuidados com a
pele. 
DISCUSSÃO 
O diagnóstico de enfermagem é importante para orientar a intervenção, e esta deve ser direcionada ao fator etiológico (fator relacionado). Entretanto, nem sempre ele pode ser modificado e, neste caso, devem ser tratados os sinais e sintomas (características definidoras)(12). 
. Estes pacientes apresentavam as características definidoras ruídos adventícios (roncos e estertores) e tosse ineficaz e, como fatores relacionados, acúmulo de secreção e imobilidade no leito. 
Quando há acúmulo de secreção no trato respiratório, a enfermeira deverá atuar de modo a remover e/ou facilitar a eliminação dessa secreção, com a finalidade de facilitar a passagem de ar pelas vias respiratórias e promover a troca gasosa. 
A remoção de secreção poderá ser facilitada pela umidificação e hidratação adequadas. A umidificação previne o ressecamento da mucosa e mantém a integridade do sistema mucociliar(7). 
A viscosidade da secreção influencia sua maior ou menor facilidade de eliminação e a fluidez do muco dependedo estado de hidratação(13). 
A desidratação e a inalação de gases secos tornam as secreções mais viscosas e de difícil mobilização, pois a água é o principal componente do muco, sendo necessária ao movimento ciliar, podendo ser oferecida por infusão venosa, pela ingesta oral ou por oxigênio úmido(14-15). 
Deste modo, é possível considerar que as ações de enfermagem: fazer inalação e estimular hidratação são adequadas aos pacientes que apresentaram o fator relacionado acúmulo de secreção e características definidoras roncos e estertores, que indicam a presença de secreção no trato respiratório, visto que a hidratação facilita sua remoção. 
A ação de enfermagem fazer inalação pode ser relacionada com a atividade Administrar Terapia com Aerossol, presente nas intervenções Controle de Vias Aéreas e Fisioterapia Respiratória, propostas pela NIC. 
A ação de enfermagem estimular hidratação pode ser relacionada com duas atividades propostas em duas diferentes intervenções da NIC: Regular a Entrada de Fluídos para Otimizar o Balanço de Fluídos, descrita na intervenção Controle de Vias Aéreas, e Promover a Hidratação Sistêmica com Líquidos, descrita na intervenção Promoção da Tosse. 
A retenção de secreção leva a diversas complicações, sendo a mais comum a hipoxemia, em razão de atelectasia decorrente da oclusão das vias respiratórias(14). 
As ações de enfermagem sentar paciente em poltrona e estimular a deambulação foram prescritas para os pacientes que apresentaram o fator relacionado imobilidade no leito e o ruído adventício roncos como característica definidora. Estas ações visam a promover a mobilização do paciente e, consequentemente, a mobilização da secreção das vias aéreas menos calibrosas para as mais calibrosas, facilitando sua remoção e, assim, melhorar a ventilação pulmonar. 
O encorajamento da deambulação estimula o volume corrente profundo e a remoção de secreção. A mudança de posição na cama com freqüência permite a drenagem de secreção de parte do pulmão e aumenta a expansão pulmonar(15). 
Deste modo, as ações estimular a deambulação e sentar em poltrona podem ser percebidas como adequadas aos pacientes com o fator relacionado imobilidade no leito, visto que favorecem a eliminação da secreção do trato respiratório. 
Estas ações podem ser relacionadas à atividade Posicionar o Paciente para Maximizar o Potencial de Ventilação, descrita na intervenção da NIC Controle de Vias Aéreas. 
A ação estimular a tosse e expectoração foi prescrita para os pacientes que apresentaram as características definidoras roncos e estertores e fator relacionado acúmulo de secreção. 
O muco produzido pelos pulmões é transportado pelo movimento ciliar da mucosa brônquica e traquéia até a faringe, de onde é deglutido. Quando há alteração na quantidade e/ou qualidade dessa secreção, o sistema de transporte mucociliar torna-se insuficiente e a tosse passa a ser seu principal mecanismo de eliminação(13). 
A presença de secreção nas vias respiratórias estimula os receptores que desencadeiam o reflexo da tosse. A tosse eficaz compreende o seguinte mecanismo: inicialmente, ocorre uma inspiração profunda, seguida pelo fechamento da glote, elevando as pressões intra-torácicas e intra-abdominal, em razão da contração dos músculos expiratórios. Finaliza com a abertura da glote, expulsando o ar dos pulmões e a pressão intra-abdominal é transmitida aos pulmões através do relaxamento do diafragma(16). Desse modo, a tosse é um importante mecanismo de limpeza das secreções e de corpos estranhos nas vias aéreas(17-18). 
Assim, podemos considerar a prescrição estímulo da tosse e da expectoração adequada a esses pacientes. Esta ação pode ser relacionada com a intervenção da NIC Promoção da Tosse, na qual estão descritas as atividades para auxiliar e instruir o paciente a tossir de modo eficaz. 
De forma geral, pode ser observado que as prescrições de enfermagem da Enfermaria II carecem de maior detalhamento como, por exemplo: na hidratação do paciente não há especificação do volume de líquidos que ele pode ingerir, o que pode trazer complicações pelo fato desses pacientes serem cardiopatas, podendo não tolerar aumento da oferta de líquidos por apresentarem alteração na função ventricular esquerda(19). Na ação estimular a tosse e expectoração, observa-se que a enfermeira não descreve como esta estimulação dever ser realizada, o que seria importante, visto que não existe no manual de procedimentos operacionais-padrão do serviço referência a esse tipo de procedimento. 
Chamou a atenção a ausência de prescrição de ações de enfermagem direcionadas ao paciente que apresentou o fator relacionado medo da dor. A dor associada a incisões cirúrgicas pode resultar em tosse deficiente e, assim, levar ao acúmulo de secreção(20). 
A administração de analgésicos pode ser útil para melhorar o esforço para tossir, porém, se administrados em excesso, esse esforço poderá ser reduzido(19). 
Além da analgesia, pode-se utilizar o recurso de comprimir a incisão cirúrgica com travesseiro, como medida de apoio para alívio da dor durante a tosse(21). 
No que diz respeito à Unidade Coronariana, analisando-se os fatores relacionados e as características definidoras registradas: presença de cânula endotraqueal e ruídos adventícios roncos e/ou estertores e tosse ineficaz, respectivamente, pode-se considerar que a ação de enfermagem aspiração traqueal foi adequada a esses pacientes e pode ser relacionada com a intervenção proposta pela NIC Aspiração de Vias Aéreas. 
Quando há acúmulo de secreção no trato respiratório e o paciente não consegue eliminá-la por si, a enfermeira deve atuar para remover essa secreção, a fim de facilitar a passagem de ar e promover a troca gasosa. 
A aspiração é um procedimento que não deve ser feito rotineiramente e sua necessidade deve ser monitorada por meio de indicadores que apontem a necessidade de realizá-lo, em razão de conseqüências adversas que podem ocorrer, tais como: microatelectasias, danos teciduais, hemoptise, broncoespasmo, hipoxia e arritmias cardíacas(22). 
Entre os indicadores da presença de secreção que podem ser usados para avaliar a necessidade desse procedimento, estão a ausculta de ruídos pulmonares adventícios, como os roncos e crepitações e, nos pacientes sob ventilação mecânica, a tosse e aumento da pressão inspiratória(22). 
Cabe destacar que esses indicadores foram utilizados pelas enfermeiras da unidade estudada, tanto para definir o diagnóstico desobstrução ineficaz de vias aéreas quanto para as prescrições de enfermagem, conforme demonstrado no Quadro 2. 
Cabe destacar que todas as enfermeiras da instituição onde o estudo foi realizado recebem treinamento sobre o processo de enfermagem, e possuem experiência clínica e vivência prática para desenvolver todas as suas etapas, bem como para cuidar de modo competente dos pacientes que apresentem o diagnóstico de desobstrução ineficaz de vias aéreas e implementar as condutas de enfermagem que atendam, de modo abrangente, suas necessidades. 
Entretanto, na prática, observa-se que nem sempre as enfermeiras registram tudo o que fazem em favor do paciente, como pode ter acontecido neste estudo. A falta de registro das ações de enfermagem pode trazer conseqüências éticas e legais aos profissionais envolvidos, comprometer a possibilidade de avaliação da qualidade da assistência de enfermagem, bem como a realização de pesquisas. 
No que diz respeito às ações contidas nos PME para o diagnóstico de enfermagem Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas, percebe-se que, com exceção da nebulização com água destilada, que visa a umidificar a secreção, todas as demais ações referem-se ao controle/monitorização da condição respiratória, que visam o fornecimento de dados para avaliar/evoluir o paciente e não, necessariamente, alterar o diagnóstico. 
Observa-se, ainda, que nem todas estas ações estão relacionadas ao diagnóstico Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas como, por exemplo: a medida da pressão arterial, da freqüência cardíaca e observação da presença de sudorese e relatode tontura. Estas ações podem estar relacionadas a uma série de outras respostas humanas, faltando, portanto, especificidade ao conjunto de ações padronizadas. 
Face ao exposto, e tomando por base a afirmação de que a intervenção de enfermagem deve ser direcionada ao fator etiológico ou, quando isso não for possível, aos sinais e sintomas(12), considerou-se que as ações contidas nos PME devem ser revistas e complementadas para prover as condições necessárias para alcançar os resultados esperados para o paciente com o diagnóstico Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas. 
A oxigenoterapia é a única terapia que é comprovadamente benéfica no tratamento de pacientes com BVA. O oxigênio pode ser oferecido na forma umidificada, podendo ser administrado através de cânula nasal, HOOD, máscara facial, máscara com reservatório, dependendo da necessidade de concentrações mais elevadas do mesmo e da aceitação do paciente. A hidratação oral deve ser estimulada, mas se houver indisponibilidade da aceitação oral, sonda enteral ou acesso venoso deve ser providenciado imediatamente.
A bronquiolite, inflamação dos bronquíolos (parte final dos brônquios), atinge principalmente os bebês menores de dois anos e é mais comum no inverno. Nos primeiros anos de vida, o sistema imunológico ainda é imaturo, o que torna as crianças mais suscetíveis ao vírus sincicial respiratório (VSR), o principal causador da doença. Além dele, o adenovírus, o parainfluenza, o vírus influenza, o rinovírus, o bocavírus e o metapneumovírus também são transmissores. A principal forma de contaminação é por meio de secreções respiratórias e por contato, ou seja, crianças que passam o dia em locais fechados com outras pessoas, como creches, estão mais propensas à infecção.
Os sintomas iniciais são bem parecidos com os do resfriado: tosse, obstrução nasal, coriza e às vezes chiado no peito. “Os sinais e sintomas da bronquiolite se assemelham a uma crise de asma ou bronquite e duram aproximadamente de 3 a 15 dias. Dificuldade para respirar e falta de ar indicam gravidade”, alerta o pediatra infectologista do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) Márcio Nehab.
Não existe tratamento para a causa da bronquiolite, é possível realizar apenas tratamentos sintomáticos. “A grande maioria das crianças que têm um quadro de bronquiolite nem chegam à emergência e, daquelas que procuram, uma pequena quantidade precisa ser internada”, explica Márcio Nehab. Em casos mais leves, em que não há desconforto respiratório (tosse com chiado ou falta de ar), é possível cuidar da criança em casa, controlando a febre e mantendo-a sempre hidratada e alimentada.
A internação somente se faz necessária quando a criança precisa de cuidados mais específicos no hospital. “A principal indicação é a baixa oxigenação no sangue, o que a leva a precisar de tratamento com oxigênio. Além disso, há casos em que o paciente irá precisar se alimentar via sondas nasogastricas (inserção da sonda pelo nariz, descendo até o estômago) ou nasojejunais (inserção da sonda pelo nariz, descendo até o intestino) ou hidratação com soro por via venosa. Em casos mais graves, o bebê pode precisar de ventiladores mecânicos não invasivos ou invasivos para que o desconforto seja atenuado”, esclareceu o pediatra infectologista.
As crianças que integram os grupos de risco, tais como prematuros extremos, cardiopatas e pneumopatas (que têm doença pulmonar), têm mais chances de serem hospitalizadas e evoluir para a forma grave. “Para esse grupo recomenda-se o uso da vacina Palivizumabe, medicamento indicado para aumentar a proteção de bebês prematuros contra a infecção pelo VSR. O protocolo do Ministério da Saúde indica o Palivizumabe para bebês prematuros de três grupos: crianças prematuras nascidas com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (até 28 semanas e seis dias), com idade inferior a um ano (até 11 meses e 29 dias), crianças com idade inferior a dois anos (até um ano, 11 meses e 29 dias) com cardiopatia congênita e que permaneçam com  repercussão hemodinâmica, com uso de medicamentos específicos, crianças com idade inferior a dois anos (até um ano, 11meses e 29 dias)  com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia pulmonar) e que continuem necessitando  de tratamento de suporte, tais como o uso de corticoide, diurético, broncodilatador ou suplemento de oxigênio, durante os seis últimos meses anteriores ao cadastramento”, alerta Márcio Nehab.
O pediatra enfatiza que não há vacina específica para a causa viral da bronquiolite, mas existem formas de preveni-la. “A vacina da gripe pode diminuir os sintomas mais graves da doença, embora a influenza seja responsável pela minoria dos casos. Recomenda-se, também, evitar levar a criança para locais onde, sabidamente, existam crianças com doenças respiratórias, lavar sempre bem as mãos, que é um cuidado fundamental para evitar diversas doenças, e o principal: ficar atento ao surgimento dos sintomas e buscar um médico o quanto antes”, finaliza.
DISCUSSÃO
 
Quadro 3 – Apresentação da revisão de acordo com: numeração do artigo, etapas do PE e DE
 
6. CONCLUSÃO
A análise dos dados nos permite constatar que as ações prescritas pelas enfermeiras para o diagnóstico Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas foram: fazer inalação, estimular deambulação, sentar o paciente em poltrona, estimular tosse, estimular ingesta hídrica, aspirar cânula traqueal, observar padrão respiratório, saturação de oxigênio, cianose de extremidades e fazer ausculta pulmonar. 
Com o presente trabalho, conclui-se que a assistência de Enfermagem tem
papel fundamental na prevenção de complicações, visando diminuir o desconforto respiratório,
o risco de letalidade desses pacientes, através do processo de enfermagem. Percebeu-se o
quanto o processo de enfermagem é importante na promoção do cuidado do paciência em
assistência hospitalar, pois foi através das etapas que integram esse processo que houve um
melhora no cuidado oferecido, evitando um assistência ou procedimento desnecessário
O estudo identificou que os DE mais frequentes nos neonatos internados em UTI estão relacionados às necessidades de nutrição, proteção e respiração alteradas. A identificação dos DE permite ao enfermeiro subsídios para prestar uma assistência de qualidade, com base nos princípios científicos, buscando identificar a situação saúde-doença reais do RN, tendo como referência a NANDA I. Os cuidados necessários devem ser prestados de forma holística, humanizada e sistematizada, possibilitando alcançar os resultados esperados pelo profissional de enfermagem. 
Recomenda-se a realização de estudos de validação dos principais diagnósticos encontrados como mais frequentes nos neonatos, de forma a clarificar tais fenômenos e direcionar a identificação destes diagnósticos de forma mais acurada na prática clínica e que possa, assim, proporcionar subsídios para uma assistência de enfermagem mais científica e de qualidade.
Ao estabelecermos um paralelo entre as ações prescritas pelas enfermeiras para esse diagnóstico e as contidas na NIC, foram observadas algumas convergências, tais como: facilitar a remoção de secreção por meio de hidratação, mobilização do paciente, estímulo da tosse, aspiração de secreção e controle/monitorização da condição respiratória. É importante considerar que foi observada a falta de detalhamento de algumas ações de enfermagem prescritas, como na hidratação do paciente e na estimulação da tosse. 
A padronização das ações de enfermagem utilizadas na unidade de Recuperação Pós Operatória, embora tenha representado um avanço no sentido de nortear as ações de enfermagem em uma determinada situação, mostrou que é necessário revê-las à luz de evidências que apontem as melhores práticas para o tratamento desse diagnóstico. 
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