Sincope e desmaio

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Síncope e desmaio
Fontes:
Tratado de MFC
Síncope ou desmaio é uma perda da consciência súbita, repentina, breve e 
transitória causada por hipoperfusão cerebral. Síncope é caracterizada como um 
episódio de perda súbita e transitória da consciência acompanhada de queda (perda 
do tônus postural), com recuperação espontânea e sem sequelas neurológicas. 
Um episódio de síncope dura em torno de 20 a 30 segundos e quase 
invariavelmente menos do que 5 minutos.
deve ser diferenciada de outras causas não traumáticas de perda súbita da 
consciência, como “convulsões”, distúrbios metabólicos, intoxicações agudas, 
insuficiência vertebrobasilar, acidente vascular cerebral (AVC), cataplexia e 
pseudosíncope psicogênica.
A síncope neuromediada (também conhecida como neurocardiogênica ou síncope 
vasovagal) é a causa mais comum de síncope em todas as faixas etárias.
Os princípios do raciocínio clínico na abordagem da pessoa com síncope são: 
● Primeiro princípio: diferenciar síncope de outras causas de perda de consciência. 
O que é síncope e o que não é síncope. 
● Segundo princípio: diferenciar as causas benignas das potencialmente danosas 
(fatais). 
● Terceiro princípio: diferenciar as causas que requerem hospitalização das que 
podem ser pesquisadas em nível ambulatorial. 
● Quarto princípio: diferenciar as causas que devem ser pesquisadas em nível 
ambulatorial primário das que devem ser referenciadas (nível secundário).
Durante a entrevista, as dimensões dos sintomas que merecem ser mais detalhadas 
são: circunstâncias, fatores que agravam ou aliviam e manifestações associadas.
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Nos idosos, é importante o questionamento e a pesquisa sobre polifarmácia. Em um 
estudo de referência sobre reações adversas e síncope, anti-hipertensivos e 
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antidepressivos foram as substâncias mais comumente implicadas.
Transtornos psiquiátricos devem ser pesquisados, principalmente em jovens que 
desmaiam com frequência.
Questionar história de doenças cardíacas e de morte súbita na família.
“Vista embaçada” e “vista enfumaçada” são sintomas sugestivos de pré-síncope
💡 A partir do momento que os medos de cada pessoa são entendidos, o 
real motivo da consulta, fica clara não só a necessidade de investigar 
mais, ou mesmo negar a gravidade do sintoma, mas também o dever de 
afirmar àquela pessoa que não está acontecendo aquele fato específico 
(medo), tranquilizando- a.
A taxa de desfechos clínicos desfavoráveis é similares nos pacientes com síncope e 
pré-síncope; por isso, ambos os grupos devem receber a mesma avalição inicial.
A presença de um dos seguintes achados clínicos aumenta significativamente a 
probabilidade de estenose aórtica: síncope de esforço, sopro mais intenso no meio 
ou no final da sístole, B2 de intensidade diminuída ou ausente, atraso carotídeo-
apical ou atraso braquiorradial. A ausência de sopro irradiando para a artéria 
carótida direita reduz significativamente a probabilidade de estenose aórtica.
É importante descrever algumas “regras básicas”17 para que os achados de exame 
físico sejam mais confiáveis: 
● Deve-se esperar 2 minutos antes de aferir os sinais vitais na posição supina e 1 
minuto na posição ortostática. 
● Contar a frequência de pulso por 30 segundos e multiplicar por 2 é mais confiável 
do que contar por 15 e multiplicar por 4.
Existem dois critérios para definir a hipotensão postural:
● Queda da pressão arterial sistêmica (PAS) maior ou igual a 20 mmHg, ou queda 
da pressão arterial diastólica (PAD) de pelo menos 10 mmHg, na mudança de 
posição supina para ortostática. 
● Queda da PAS ou da PAD de pelo menos 10 mmHg ou uma queda da PAS 
para 90 mmHg ou menos na mudança de posição supina para ortostática.
Aumento da frequência de pulso maior ou igual a 30 bpm na mudança de posição 
supina para ortostática: pensar em hipovolemia.
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Os achados negativos que, em conjunto, são mais úteis para negar a hipótese de 
hipovolemia em um contexto de síncope são mucosas hidratadas, ausência de 
olhos fundos e de sulcos na língua.
No exame físico é muito importante a ênfase na aferição ortostática da PA.
Apesar de o ECG ter baixo rendimento diagnóstico (aproximadamente 3-5%), é 
recomendado para todos os pacientes com síncope.11,181 Apesar de ser pouco 
provável a detecção de arritmias cardíacas em único ECG de repouso, 
anormalidades estruturais, isquêmicas e de condução podem ser detectadas.
A avaliação do ECG deve acontecer dentro dos seguintes passos (os 10 
mandamentos): 
● Verificar se o ritmo é sinusal (onda “p” positiva em DI e DII e negativa em aVR). 
● Conferir se há sobrecarga atrial direita (altura da onda “p” em DII acima de 2,5 
mm) ou atrial esquerda (largura de p em V1 acima de 2,5 mm). 
● Observar se o intervalo PR é normal (entre 3 e 5 mm, medido em DII). 
● Determinar onde está o eixo elétrico (normal entre –30o e + 90o; olhar QRS em DI 
e aVf; eventualmente em DII). 
● Conferir se a transição elétrica é normal (QRS com rS em V1, passando a Rs em 
V3-V4). 
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● Verificar como está a duração do QRS (acima de 3 mm, considerar bloqueio de 
ramo; BRE: QRS bizarro e alargado em toda a sua extensão, transição elétrica 
brusca, inversão de T; BRD: QRS alargado em sua porção final, meseta em aVR, 
orelhas de coelho em V1). 
● Observar como está o complexo de recuperação ventricular (ponto J nivelado, 
segmento ST nivelado e onda T obediente a QRS em polaridade no plano frontal; 
no plano horizontal pode ser negativa em V1, sendo positiva nas demais). 
● Conferir se existe hipertrofia ventricular (olhar sobrecarga atrial, posição do eixo 
elétrico, transição elétrica e comportamento da onda T). 
● Verificar se existe onda q patológica para indicar área inativa (onda q ocupando 
pelo menos 1 mm ou com amplitude superior a ¼ da amplitude da onda R naquela 
derivação). 
● Observar como está o intervalo QT (medir em DII e V5; entre 0,3 e 0,4 s).
Pessoas que apresentam síncope durante exercício físico, sobretudo aqueles com 
sopro cardíaco, devem ser submetidos ao ECG, para excluir doença valvar ou 
hipertrofia (cardiomiopatia hipertrófica deve ser sempre lembrada nesse 
contexto de síncope aos esforços).
Massagem do seio carotídeo deve ser realizada em pessoas com sintomas 
sugestivos de síncope carotídea (síncope ao barbear, ao virar a cabeça) e 
principalmente em idosos com síncope recorrente e investigação complementar 
negativa. A massagem do seio carotídeo não deve ser realizada por médicos de 
família e comunidade se sopros carotídeos estiverem presentes, se o indivíduo tiver 
história de taquicardia ventricular, ou se teve IAM ou AVC recentemente.
Quando referenciar 
Os alertas vermelhos para referenciamento ao especialista focal são dor torácica, 
dispneia, história de doença cardíaca, história familiar de morte súbita, sinais de ICC 
ou anormalidades no ECG. Pessoas que referem história de síncope sem nenhum 
sinal de alerta (Strokes-Adams Attack), síncope durante o exercício, síncope 
precedida de palpitações ou síncope na posição supina também se beneficiarão de 
referenciamento, assim como pessoas que têm episódios frequentes de síncope e 
dirigem automóveis e motocicletas
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💡 Atribuir anormalidades detectadas ou induzidas durante um exame como 
sendo necessariamente a causa da síncope. Quedas ortostáticas 
modestas da PA, arritmias observadas no 
Holter e sensibilidade do seio carotídeo só têm relevância clínica quando 
induzem síncope. Essas alterações são comuns em idosos, e sua 
presença não implica, necessariamente, uma relação de causa e efeito. O 
mesmo raciocínio vale quando se detecta um distúrbio de condução 
cardíaco ou um sopro cervical. É possível que outras causas de síncope 
estejam atuando.
Um idoso que está sendo avaliado por uma queda pode ter apresentado um breve 
episódio sincopal como causa, mas pode não ter consciência desse fato e não 
relatá-lo durante a entrevista. Deve-se suspeitar dessa situaçãoem idosos que não 
conseguem explicar ou se lembrar de como foi a queda e também naqueles com 
lesões que sugerem que não tentaram se proteger ao cair (lesões em face e crânio).