PROBLEMA 4- SOI IV- DIABETES MELLITUS TIPO 2

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GABRIEL FREITAS- SISTEMAS ORGÂNICOS INTEGRADOS IV 
OBJETIVOS: ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA A DIABETES MELLITUS TIPO 2 
 COMPREENDER FATORES DE RISCO, SINAIS E SINTOMAS DO DM TIPO 2; 
 ENTENDER O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARA O DM TIPO 2; 
 
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 apresentam como pretexto uma hiperglicemia causada 
pela resistência à insulina, resultante de fatores genéticos e ambientais. Esse tipo de DM não possui 
relação com o gene HLA e está associado à obesidade e falta de atividade física. Ela pode ser uma 
doença insidiosa e de aparição lenta, manifestando sintomas que são clássicos, porém não tão 
específicos, como: Fadiga, fraqueza, tontura, visão embaçada e outras queixas inespecíficas que 
frequentemente dominam o quadro clínico. 
A resistência à insulina e a secreção anormal de insulina são essenciais para o surgimento do DM 
tipo 2. Apesar de o defeito primário ser controverso, a maioria dos estudos apoia a opinião de que 
a resistência à insulina precede um defeito na secreção de insulina, mas que o diabetes se instala 
somente quando a secreção de insulina se torna inadequada. 
O DM tipo 2 tem um poderoso componente genético, ou seja, os indivíduos com um progenitor + 
para DM tipo 2 corre maior risco de desenvolvimento. A resistência à insulina, conforme 
demonstrado por uma utilização reduzida da glicose no músculo esquelético está presente em 
muitos parentes de primeiro grau não diabéticos de indivíduos DM tipo 2. A doença é poligênica e 
multifatorial, pois além da suscetibilidade genética, fatores ambientais como obesidade, nutrição e 
atividade física modulam esse fenótipo. 
A resistência à insulina ocorre com a falha das células em realizar a captação normal da insulina. 
O excesso de glicose na corrente sanguínea faz com que o pâncreas trabalhe em maior quantidade 
e consiga produzir mais insulina, porém só consegue manter até um certo nível. Depois de certo 
tempo, as células dos tecidos musculares param de responder à insulina, ou seja, não conseguem 
realizar a captação de glicose pelos receptores e a glicose fica em excesso na corrente sanguínea, 
esse mecanismo é também chamado de mecanismo de exaustão das células beta. 
Com a progressão da resistência à insulina e da hiperinsulinemia compensatória, as ilhotas 
pancreáticas de certos indivíduos tornam-se incapazes de preservar o estado hiperinsulinêmico, 
instalando-se uma elevação da glicose e um declínio na secreção de insulina. 
Esse processo leva ao fígado entender como se não houvesse disponibilidade de glicose para os 
tecidos e estimula o processo de gliconeogênese e glicogenólise, fazendo com que eu aumente 
mais ainda a quantidade de glicose na corrente sanguínea, por fim, instalando-se uma falência das 
células beta pancreáticas. 
Ou seja, o DM tipo 2 caracteriza-se por uma menor secreção de insulina, resistência à insulina, 
produção hepática excessiva de glicose e metabolismo anormal das gorduras. A obesidade, 
particularmente visceral ou central é muito comum no DM tipo 2. Nos estágios iniciais do distúrbio, 
a tolerância à glicose continua sendo quase normal, pois as células beta pancreáticas tentam 
compensar aumentando a produção de insulina. 
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A resistência à insulina, a menor capacidade da insulina em agir nos tecidos alvo, constitui uma 
característica proeminente do DM tipo 2 e resulta de uma combinação de suscetibilidade genética 
e obesidade. Ela prejudica a utilização de glicose pelos tecidos sensíveis à insulina e aumenta a 
produção de glicose hepática e no músculo esquelético observa-se maior deterioração da utilização 
não oxidativa da glicose (formação do glicogênio) do que no metabolismo oxidativo da glicose. 
Outras anormalidades incluem o acúmulo de lipídeos dentro dos miócitos esqueléticos, o que pode 
prejudicar a fosoforilação oxidativa das mitocôndrias e reduzir a produção de ATP mitocondrial 
estimulada pela insulina. O excesso de glicose pode ser tóxico ao organismo, aumentando a 
chance de inflamação e na produção de gordura, um dos órgãos que também sofre com a 
hiperglicemia são os rins, uma vez que realizam a reabsorção ainda dentro do quadro de 
hiperglicemia, só realizando excreção quando a concentração atinge um nível de 200mg/dL. 
No DM tipo 2, a resistência à insulina reflete a incapacidade da hiperinsulinemia de suprimir a 
gliconeogênese, o que resulta em hiperglicemia de jejum e menor armazenamento de glicogênio 
hepático. Como resultado dessa resistência, temos um processo de lipólise e o fluxo de ácidos 
graxos livres a partir do tecido adiposo, levando a um aumento na síntese de lipídios nos 
hepatócitos. Esse armazenamento lipídico ou esteatose hepática pode levar à esteatose hepática 
não alcoolica e as provas de função hepática anormais. 
Existem vários tipos de Diabetes mellitus tipo 2 e sua classificação varia de acordo com a causa 
base, tais como defeitos genéticos na função da célula beta ou da ação da insulina, do pâncreas 
exócrino, endocrinopatias, diabetes induzido por droga ou substâncias químicas, infecções e outras 
síndromes imunomediadas e genéticas associadas ao diabetes melito. Doenças graves como 
queimaduras, traumas e sepse podem provocar hiperglicemia de estresse como resultado de 
hipersecreção de hormônios antagonistas da insulina, como catecolaminas e cortisol. 
 
DIABETES GESTACIONAL 
É aquela que ocorre durante o período da gravidez, normalmente no segundo ou terceiro trimestre, 
quando fatores antagonistas da insulina, associados à gravidez atingem seu pico, sendo a sua 
maioria placentários. Após o parto, a tolerância à glicose geralmente reverte-se ao normal, mas 
não se aplica para 100% dos casos. Ainda que as pacientes com diabetes gestacional apresentem 
hiperglicemia discreta, assintomática, é indicado o tratamento rigoroso para protege-las contra 
morbidade fetal associada à hiperglicemia. 
Em mulheres grávidas, um nível casual de glicose plasmática de 200mg/dL ou superior, ou um nível 
confirmado de glicose plasmática de 126mg/dL ou superior estabelece o diagnóstico de DM 
gestacional 
 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
Normalmente esse processo ocorre em pessoas de idade mais avançada, com atividade física 
reduzida, obesos e especialmente pessoas com suscetibilidade genética. A própria hiperglicemia 
prejudica a secreção e ação da insulina, além de níveis elevados de ácido graxo. Inicialmente temos 
uma perda progressiva da capacidade secretória da insulina em jejum, que podem no início, 
estarem, normais ou elevados, e sua quantidade vai sendo reduzida com o tempo. Alguns estudos 
sugerem que a perda da secreção da insulina estimulada pela glicose esteja associada à 
diminuição da expressão de GLUT 2, a proteína primária de transporte de glicose da célula beta 
pancreática. 
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Além disso, é sugerido também um elo entre a resistência à insulina e a secreção pelo acúmulo de 
gordura dentro da célula beta, que parece interferir na secreção normal da insulina e também a 
redução da função mitocondrial, sendo hipóteses consideradas para explicar a resistência. 
O resultante aumento no nível de ácidos graxos livres circulantes promove o aumento de depósitos 
de gordura no fígado e músculo, piorando a resistência à insulina, fato muito comum em pacientes 
obesos, e, por isso essa é considerada um fator de risco para DM 2. Os metabólitos de ácido graxo 
livres intracelular parecem promover a resistência à insulina por meio de mecanismos complexos 
que envolvem a fosforilação em serina das moléculas sinalizadoras da insulina. A secreção 
desordenada de cortisol ou a geração local aumentada de cortisona relativamente inativa no 
adipócito ou fatores hereditários podem também influenciar a distribuição de gordura corporal, esta 
última contribuindo comouma influência genética adicional para expressão da doença. 
Os adipócitos, células armazenadoras de gordura, produzem hormônios ativos capazes de afetar 
a sensibilidade à insulina, como a leptina, por exemplo, que age a nível de hipotálamo para 
promover a saciedade e gasto energético, podendo acelerar, portanto, o metabolismo da glicose. 
A adiponectina, também produzida por essas células, melhora a sensibilidade à insulina mediante 
diminuição de triglicérides no fígado e no músculo, provavelmente aumentando a expressão de 
moléculas envolvidas na combustão de ácido graxo e dissipação de energia e a perda de peso 
aumenta os níveis de adiponectina. 
O aparecimento de um defeito secretório da insulina é um fenômeno secundário resultante da 
exaustão da célula beta, liberação excessiva de ácido graxo ou acúmulo de amilina ou fatores 
associados ao crescimento da célula beta. 
 
FATORES DE RISCO 
 Obesidade central; 
• História familiar de diabetes; 
• Idade acima de 40 anos; 
• História obstétrica - Macrossomia, abortos de repetição, polidrâmnio, toxemia gravídica, 
ruptura prematura de membrana amniótica. 
• Dislipidemias- Triglicerídeos acima de 250 mg/dL e/ou HDL abaixo de 35 mg/dL. 
• Hipertensão arterial. 
 
SINAIS E SINTOMAS DO DM TIPO 2 
 Alguns sintomas são clássico no DM, sendo eles os 4 P’s: Poliúria, Polidipsia, Polifagia e Perda de 
peso; 
- Poliúria: Aumento na quantidade de vezes que vai ao banheiro; 
- Polifagia: Aumento do apetite; 
- Polidipsia: Sede intensa; 
 Polaciúria: sintoma urinário caracterizado por aumento do número de micções com diminuição 
do volume da urina; 
 Perda de peso não explicada (DM1); 
 Fome intensa e Visão turva; 
 Fadiga, Nervosismo, Mudanças de humor, Náuseas e Vômito; 
 Sensação de ouvido tapado, zumbido, dificuldade de compreensão, Demora em responder 
perguntas, desequilíbrio, mal desempenho escolar, vertigo. 
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DIAGNÓSTICO DM TIPO 2 
CRITÍRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES 
• Glicemia em jejum igual ou superior a 126 mg/dl em duas ocasiões diferentes. 
• Glicemia aleatória igual ou superior a 200 mg/dl com sintomas clássicos ou sintomas atípicos. 
• Glicemia na 2ª hora do teste de tolerância à glicose oral (TTGO} igual ou superior a 200 mg/dl. 
 
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE TOLERÂNCIA À GLICOSE ALTERADA 
• Glicemia na 2ª hora do TTGO entre 141 e 199 mg/dl. 
 
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA 
• Glicemia em jejum entre 101 e 125 mg/dl. 
 
!! Observações 
a) Glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose alterada são anormalidades do metabolismo 
do carboidrato, não constituindo fatores de risco para doenças microvasculares (retinopatia e 
nefropatia); contudo, são fatores de risco para doenças vasculares (aterosclerose coronariana, 
cerebral e vascular periférica}, além de poderem evoluir para diabetes (10 a 15% ao ano}. 
b) Indica-se a realização do teste da tolerância à glicose oral em todos os indivíduos com glicemia 
de jejum entre 111 e 125 mg/dl e naqueles que apresentam fatores de risco. 
 
TRATAMENTO DO DM TIPO 2 
Existem várias classes de fármacos que podem ser utilizadas no tratamento de DM, tanto tipo 1, 
quanto tipo 2. Entretanto, antes de entrar com uma terapia medicamentosa, é preciso verificar a 
indicação e dependendo do paciente realizar inicialmente ou em conjunto uma TNM (Terapia Não 
Medicamentosa), que inclui: 
 Educação em saúde; 
 Estilo de vida saudável; Atividade física; 
 Cessação do tabagismo e etilismo; 
 Educação para o autocuidado; 
 Cuidados para com o pé e prevenção do pé diabético; 
A avalição do tratamento deve ser realizada com base em metas e varia de acordo com o paciente. 
As metas devem ser traçadas para alcançar benefícios, evitar danos, custos e melhorar a saúde e 
expectativa de vida o quanto antes para todos os pacientes. 
 
HIPOGLICÊMICOS ORAIS 
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1.0 SULFONILURÉIA 
- Dividido em duas gerações: 
1º Geração: Clorpropamida, Talbutamida, Tolazamida e Aceto-examida. 
2º Geração: Gliburida, Glibenclamida, Glipzida, Glicazida e Glimepiride. 
- Age no pâncreas estimulando a produção de insulina; 
- Bloqueia o efluxo de potássio e permite o influxo de cálcio, promovendo uma despolarização da 
célula e liberação da insulina; 
- Inibe a glicogenólise hepática e reduz o metabolismo hepático da insulina; 
- Ativa os receptores insulínicos nas células da mucosa e células adiposas; 
- INTERAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS: 
 Os BB diminuem a liberação da insulina; 
 Bebidas Alcóolicas: Aumentam o risco da reação tipo dissulfiram; 
 INTERAGE COM AINES FORTEMENTE, gerando uma hipoglicemia forte e logo em seguida 
uma hiperglicemia, fazendo uma descompensação do paciente; 
 Cetoconazol e Miconazol diminuem a biotransformação da sulfoniluréia; 
 
2.0 BIGUANIDAS 
- A que recebe maior destaque nesse quadro é a Metformina; 
- Aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no tecido hepático; 
- Quando associado às sulfoniluréias aumentam o efeito hipoglicemiante; 
- Perda de 2 a 3kg nos primeiros 6 meses de tratamento; 
- Reduzem a gliconeogênese e a glicogenólise hepática; Ativam os receptores insulínicos; 
- A METFORMINA É A ÚNICA QUE REDUZ O RISCO CARDIOVASCULAR; 
- Alguns dos efeitos adversos são: Dor abdominal, Diarreia, Acidose lática, náuseas, vômito; 
- Contraindicados em gestantes, pacientes com insuficiência renal e hepática e alcoolismo; 
 
3.0 ACARBOSE 
- Age inibindo a alfa glutase; 
- Seu efeito retarda a digestão e absorção dos carboidratos, reduzindo a glicemia pós-prandial; 
- Utilizando recentemente para perda de peso; 
- EFEITOS ADVERSOS: 
 Meteorismo, desconforto abdominal e diarreia; 
 Sem efeitos sistêmicos indesejáveis; 
- INDICADO PARA PACIENTES IDOSOS; 
 
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4.0 DERIVADOS DO ÁC. BENZÓICO 
- Estimulam a secreção de insulina; 
- Bloqueiam o canal de K+ ATP nas células beta do pâncreas; 
- Não interfere no sistema muscular, esquelético e cardíaco; 
- Ligam-se a receptores nas células beta; 
- Ação mais rápida que a sulfonilureia, porém mais curta; 
REPAGLINIDA 
 Absorvida e eliminada por metabolismo hepático; 
 Administrada antes das refeições; 
 Menor reação hipoglicêmica; 
NATEGLINIDA 
 Despolarização da membrana; 
 Entrada de cálcio e exocitose de grânulos de insulina; 
 Absorção gastrointestinal mais rápida; 
 
5.0 TIAZOLINIDAIONAS 
- Aumentam a sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina; Inibe gliconeogênese; 
- Reduz a hepatotoxicidade e nefrotoxicidade; 
- Aumenta a expressão dos GLUT4; 
- Rosiglitazona, Piogliotazona e Trogliazona;