APG - Erisipela, Impetigo e Celulite

Prévia do material em texto

Lyzandra Linhares 
Introdução: 
 A pele possui diversos mecanismos de defesa, um 
deles é o turnover celular, que consiste na alta 
proliferação celular que resulta na descamação da 
pele. Além disso, o pH ácido, a secreção sebácea, 
a resposta imune do corpo e a flora bacteriana 
normal auxiliam impedindo a presença de 
patógenos. 
 Damos o nome de piodermites às infecções de 
pele causadas por bactérias. Elas podem levar a 
diferentes tipos clínicos de infecções cutâneas 
com acometimento de diversos compartimentos 
da pele (superficial e profunda). 
 As principais bactérias envolvidas nas infecções de 
pele e partes moles são o Staphylococcus aureus 
e o estreptococo beta-hemolítico do grupo A 
(Streptococcus pyogenes). 
Impetigo: 
 No que se refere ao impetigo, sabe-se que ela 
consiste na infecção bacteriana de pele mais 
frequente em crianças, sendo a maior parte dos 
casos em crianças menores de 6 anos de idade. 
Já em relação ao sexo, essa patologia acomete 
igualmente homens e mulheres. 
 A bactéria aproveita dos menores traumas para 
penetrar na pele e causar infecção. Além disso, a 
alta umidade, altas temperaturas e a higiene 
precária são fatores predisponentes. 
 O impetigo é uma infecção bacteriana superficial 
da pele altamente contagiosa, e se trata de um 
acometimento apenas da epiderme. Há dois tipos 
de impetigo, o bolhoso e o não bolhoso (ou 
crostoso). 
 Os microrganismos podem ser transmitidos de um 
indivíduo para outro por meio do contato direto 
das mãos, ou através de superfícies de 
contiguidades criadas por doenças cutâneas 
(dermatites, varicela, herpes...), queimaduras, 
cirurgias ou traumas. 
 A imunossupressão induzida por medicações 
(corticoides, quimioterapias...), doenças sistêmicas 
(diabetes mellitus, SIDA...), abuso de drogas ou 
diálises predispõe ao crescimento bacteriano. 
Impetigo não bolhoso (crostoso) 
 Essa é a forma mais comum de impetigo, sendo 
que a maioria dos casos está relacionada ao S. 
aureus, porém, em alguns casos o S. pyogenes 
pode ser o agente responsável. 
 Até um terço dos indivíduos saudáveis são 
portadores do S. aureus, principalmente na 
cavidade nasal. A bactéria pode espalhar-se a partir 
do nariz e atingir a pele levando a alterações 
cutâneas. 
 Clinicamente há o aparecimento de uma mácula 
ou pápula eritematosa de 2 a 5mm, que evolui 
para uma vesícula, as quais tornam-se pústulas 
(bolinhas com pus), que rapidamente se rompem 
e dão origem as típicas crostas melicéricas 
(amareladas). 
 Os locais mais acometidos são as áreas ao redor 
do nariz, da boca e áreas expostas. Entretanto, 
não somente a face pode ser acometida, visto que 
quando não tratado o impetigo pode disseminar-
se para outras partes do corpo. 
 Além disso, pode haver algumas lesões satélites e 
alguns pacientes apresentam linfadenopatia e 
leucocitose, sem sintomas sistêmicos presentes. 
 Caso não haja tratamento, as lesões podem 
disseminar-se e aprofundar-se, atingindo a derme 
(ectima). 
 
Impetigo bolhoso 
 O impetigo bolhoso sempre é causado pelo S. 
aureus, e acomete mais os neonatos. É 
 
 
caracterizado pelo aparecimento de vesículas e 
bolhas flácidas, que evoluem agudamente e 
podem romper e deixar um colarete de 
descamação na periferia e erosões na parte 
central, cobertas por crostas lisas, semelhantes a 
películas de verniz. 
 Bolhas íntegras não são frequentes e, se 
presentes, exibem sinal de Nikolsky negativo. 
 As lesões podem ser localizadas ou disseminadas, 
sendo frequentemente encontradas na face e 
extremidades. 
 Em neonatos ou crianças pequenas, os quadros 
extensos podem levar à febre, mal-estar, fraqueza 
e diarreia. Raramente, o impetigo bolhoso pode 
complicar com celulite, linfangite e bacteremia 
com consequente artrite séptica e osteomielite. 
 O S. aureus do grupo 2, gram-positivo, coagulase 
positivo, é capaz de produzir exotoxinas 
esfoliativas extracelulares, chamadas de A e B. A 
primeira tem como alvo a desmogleína 1, a qual é 
responsável pela adesão celular; logo, há perda da 
adesão da derme superficial e clivagem ao nível 
da camada granulosa. 
 As exotoxinas também agem como 
superantígenos no local, ativando os linfócitos T. Já 
a coagulase mantém o processo localizado na 
epiderme superior, por meio da produção de 
trombos de fibrina. 
 Diferentemente do impetigo não bolhoso, as 
lesões podem ocorrer em pele sã. Além disso, 
considera-se o impetigo bolhoso uma 
manifestação localizada da síndrome estafilocócica 
da pele escaldada. 
 Vale ressaltar que o impetigo comum, ou impetigo 
secundário, representa uma complicação de 
doenças cutâneas que rompem a barreira da pele 
ou sistêmicas que provocam imunossupressão. A 
apresentação clinica é similar as outras formas, 
exibindo eritema, vesículas pústulas e crostas 
amareladas. 
 
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica: 
 A síndrome da pele escaldada estafilocócica é uma 
doença bacteriana mediada por toxinas 
estafilocócicas, e também pode ser chamada de 
síndrome de Ritter. 
 Acomete mais crianças abaixo de 6 anos de idade, 
porem adultos também podem desenvolver a 
doença. 
 Essa patologia é considerada uma forma 
disseminada do impetigo bolhoso. 
 O processo fisiopatológico inicia-se com um foco 
de infecção pela S. aureus, o qual produz duas 
toxinas esfoliativas (ou epidermolíticas): a toxina A 
e a toxina B. 
 Essas toxinas possuem a capacidade de clivar a 
desmogleína 1 (Dsg 1), a qual possui a função de 
manter adesão entre os ceratinócitos da camada 
granulosa da epiderme. 
 Como as toxinas epidermolíticas clivam a Dsg 1, os 
ceratinócitos perdem a adesão e há o surgimento 
de bolhas superficiais. Esse é o mecanismo do 
impetigo bolhoso, porém nessa síndrome é 
disseminada. 
 Em relação ao quadro clínico desse paciente, 
evidencia-se um quadro prodrômico de poucos 
dias de febre baixa e irritabilidade. 
 A manifestação cutânea manifesta-se inicialmente 
com eritema proeminente nas dobras cutâneas 
(região cervical, axilar e genital) e ao redor das 
narinas e boca. 
 Após 48 horas, o eritema torna-se generalizado, e 
a partir disso começa a surgir bolhas por toda a 
 
 
pele, e por serem flácidas elas rompem facilmente, 
revelando uma base eritematosa e brilhante. 
 O termo escaldada é utilizado devido ao aspecto 
da pele do individuo que se assemelha com o de 
uma queimadura com água quente. 
 Há grandes áreas de descolamento superficial da 
pele, mesmo nos pequenos traumas. O sinal de 
Nikolsky é positivo. 
 O paciente pode apresentar dor na pele, além de 
sintomas sistêmicos como febre, irritabilidade, 
astenia e perda de apetite. Não há acometimento 
mucoso. 
 
 Devido à perda da coesão dos ceratinócitos, se 
nós realizarmos uma pequena fricção lateral na 
pele de uma paciente com SSSS, há o 
descolamento da epiderme. Esse é o sinal de 
Nikolsky e está presente nas dermatoses bolhosas 
intraepidérmicas (pênfigo vulgar e foliáceo), na 
síndrome de Stevens-Johnson e na necrólise 
epidérmica tóxica. 
 
Ectima: 
 No ectima, o processo infeccioso afeta a 
epiderme, porém estende-se até a derme, por 
isso pode ser considerado como uma forma 
profunda de impetigo. Pode ser uma evolução de 
um impetigo não tratado. 
 Acomete mais crianças, idosos em situações de 
abandono ou pacientes diabéticos. Está associado 
à situação de higiene precária. 
 Tanto o S. aureus quanto o S. pyogenes podem 
ser causa do ectima, porém muitos consideram-
no como uma doença estreptocócica. 
 Clinicamente há, inicialmente, uma vesícula ou 
pústula que se estende profundamente para 
derme superficial até formar uma úlcera recoberta 
por crosta aderente. Essas crostas são amareladas 
ou acinzentadas, são espessas e, se forem 
retiradas, há exposição da úlcera purulenta. A 
borda apresenta-se eritematosa. 
 Os membros inferiores são os locaismais 
acometidos, pois são áreas mais expostas a 
traumas. Geralmente há poucas lesões. 
 As mesmas complicações que podem ocorrer no 
impetigo também podem ocorrer nos casos de 
ectima não tratados. Essas complicações são: 
celulite, linfangite, bacteremia, osteomielite e 
endocardite bacteriana aguda. 
 Vale ressaltar que para uma lesão na pele deixar 
cicatriz é necessário que haja comprometimento 
da derme. Por isso, quando o impetigo cicatriza ele 
não deixa cicatriz, haja vista que compromete 
apenas a epiderme. Por outro lado, o ectima já 
compromete a derme, portanto deixa uma cicatriz 
quando regride. 
 Além disso, há uma condição chamada ectima 
gangrenoso, o qual consiste em uma manifestação 
cutânea incomum de uma septicemia por 
Pseumononas aeruginosa. Ela ocorre em pacientes 
imunodeprimidos, principalmente neutropênicos, e 
é decorrente da invasão vascular da bactéria. 
 O quadro clínico é de manchas violáceas 
localizadas principalmente na região genital, que 
rapidamente evoluem com bolhas. Tais bolhas 
 
 
rompem e dão lugar a uma úlcera com fundo 
enegrecido e halo eritematoso. 
 
 
Erisipela: 
 A erisipela é uma piodermite da derme superficial 
com significativo envolvimento linfático. 
 O principal agente etiológico é o S. pyogenes, 
especialmente do tipo A e, em casos mais 
agressivos, é possível que haja participação de 
outros agentes etiológicos, como o S. aureus. 
 Em adultos há um predomínio nas mulheres, 
porém nas crianças não há diferença entre os 
sexos quanto à prevalência. 
 Os principais fatores de risco para o 
desenvolvimento de erisipela são: a obesidade, 
história de erisipela/celulite de repetição, 
insuficiência vascular periférica, safenectomia e 
diabetes mellitus. 
 A doença acomete, principalmente, os membros 
inferiores (quase sempre de forma unilateral), 
porém a face é também acometida com certa 
frequência. 
 O paciente inicia um quadro prodrômico de febre 
alta, mal-estar e dores no corpo. Algumas horas 
após, há o surgimento do eritema, que 
progressivamente aumenta de tamanho, podendo 
atingir grandes dimensões. A área apresenta-se 
edemaciada, quente e bastante dolorosa. Podem 
surgir bolhas, inclusive hemorrágicas, e há 
linfadenomegalias no território afetado. 
 A grande marca da erisipela é que essa área 
afetada de eritema é muito bem delimitada. 
 Geralmente, as bactérias aproveitam pequenas 
lesões de pele para invadir e dar origem ao quadro 
de erisipela. As principais portas de entrada são 
pequenos ferimentos nos pés após traumas, 
manipulação das unhas e tinea pedis interdigital, 
que levem à maceração e ferimentos. 
 
 
Celulite: 
 A celulite já é uma infecção da derme profunda e 
do tecido celular subcutâneo (hipoderme). É 
causada, principalmente, por S. pyogenes, mas 
também por S. aureus. 
 Os fatores predisponentes ao surgimento da 
celulite são similares aos discutidos para a erisipela. 
As bactérias podem atingir a derme e o 
subcutâneo por via hematogênica ou externa (por 
meio de solução de continuidade cutânea). 
 
 
 As pernas são os locais mais acometidos. Em 
crianças, a celulite localiza-se, preferencialmente, 
na face e região cervical. Nos pacientes usuários 
de drogas intravenosas, os membros superiores 
são acometidos com certa frequência. 
 Alguns estudos declaram que o Haemophilus 
influenzae tipo B é o principal agente etiológico da 
erisipela/celulite de face em crianças menores que 
3 anos. 
 Assim como nas erisipelas, as manifestações 
cutâneas da celulite são precedidas por sinais e 
sintomas sistêmicos, como febre, mal-estar e 
calafrios. Há o surgimento de área eritematosa e 
edematosa, associada à dor e ao calor local. A 
grande marca da celulite é que as bordas da área 
afetada de eritema são mal delimitadas 
 Como foi relatado a erisipela é uma infecção da 
derme superficial, por isso é possível delimitar toda 
a área acometida. Ao passo que a celulite é uma 
infecção da derme profunda e hipoderme, por 
isso a área acometida é mal delimitada. 
 
 
Outras Infecções: 
 A Fasciíte necrotizante é um quadro infeccioso 
grave, rapidamente progressivo, com necrose do 
tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular. É 
potencialmente fatal, ameaçando a vida do 
paciente se não for rapidamente diagnosticada e 
tratada. 
 Qualquer paciente pode desenvolvê-la, porém 
indivíduos alcoólatras, usuários de drogas 
injetáveis, imunossuprimidos, diabéticos e 
tabagistas apresentam maior risco. 
 Mais comumente, o quadro ocorre nos membros 
inferiores e inicia-se semelhante a uma celulite. Há 
eritema mal delimitado, edema e calor, porém o 
paciente queixa-se de uma dor desproporcional 
aos achados do exame físico. 
 Há rápida progressão da doença e o paciente 
apresenta sinais de toxemia com febre alta, 
taquicardia e hipotensão. 
 A pele acometida passa para uma coloração 
violácea e, posteriormente, azul-acinzentada, 
denotando o sofrimento isquêmico. Pouco depois, 
surgem bolhas de conteúdo turvo ou hemorrágico 
e odor fétido até áreas de necrose serem visíveis. 
 
 Já a piomiosite, ocorre predominantemente em 
homens, com dois picos de idade. O primeiro, em 
crianças de 2 a 5 anos, e o segundo, em adultos 
de 20 a 45 anos, sendo mais comum nesse último 
grupo. 
 Trauma muscular local é um dos principais fatores 
associados ao desenvolvimento da piomiosite. 
 É relatado, inclusive, o desenvolvimento dessa 
doença após exercícios físicos vigorosos que 
 
 
levam a microtraumas. Postula-se que a formação 
de hematoma intramuscular favoreça o 
crescimento bacteriano. 
 Porém, outros fatores predisponentes existem, 
como imunossupressão (incluindo infecção pelo 
HIV), uso de drogas injetáveis e até mesmo a 
parasitose toxocaríase. 
 A piomiosite ocorre mais em países tropicais, por 
isso também é chamada de piomiosite tropical. 
Porém, ela também ocorre em países de clima 
temperado. 
 O S. aureus é quase sempre o responsável pela 
infecção muscular. Mais raramente E. coli, 
Streptococcus beta-hemolítico ou Pneumococcus. 
 O quadro clínico inicia-se com febre e câimbra na 
musculatura afetada. Na maior parte das vezes, 
apenas um grupo muscular é acometido e 
geralmente nos membros inferiores (coxas, 
panturrilha e glúteo). 
 Posteriormente, há edema muscular e a palpação 
muscular é de consistência lenhosa. Cerca de 2 
semanas após o início do quadro, a febre aumenta 
e torna-se evidente o aumento de partes moles, 
que culmina na formação e supuração de 
abscesso muscular. 
 Pode ocorrer bacteremia e desenvolvimento de 
endocardite bacteriana, artrite séptica, abscesso 
cerebral, insuficiência renal crônica e choque 
séptico. 
 Já a foliculite refere-se a uma inflamação 
superficial do folículo piloso. Existem causas 
infecciosas e não infecciosas para essa inflamação, 
porém, a causa infecciosa é mais comum. 
 O S. aureus é a principal bactéria relacionada às 
foliculites bacterianas. Clinicamente, o que 
visualizamos é uma pústula centrada no folículo 
piloso. Ela pode ocorrer em qualquer área que 
tenha pelos, porém é mais comum na área da 
barba, couro cabeludo de crianças e extremidades 
e nádegas de adultos. 
 É comum vermos uma foliculite na área da barba, 
principalmente em homens negros após o ato de 
barbear-se. Essa foliculite não é bacteriana. Ela 
ocorre, pois os pelos desses pacientes encravam 
após o corte com lâmina. A essa condição, damos 
o nome de pseudofoliculite de barba. 
 
 Ademais, há o furúnculo, em que consistem na 
infecção mais profunda do folículo piloso, com 
envolvimento das glândulas sebáceas anexas 
 O S. aureus também é o agente etiológico mais 
comum. São mais comuns em áreas de atrito e 
com muito pelo, como as axilas e os glúteos. Os 
pacientes obesos, diabéticos, usuários de 
corticoide e imunossuprimidos apresentam 
furúnculos mais frequentemente. 
 Quandoum paciente apresenta furúnculos de 
forma repetida, chamamos de furunculose. 
 Apresenta-se, clinicamente, como um nódulo 
eritematoso inflamado, com ponto escurecido 
central. Ele cresce, torna-se doloroso e flutuante 
após alguns dias. Posteriormente, pode haver saída 
de secreção purulenta e do tecido necrótico. Após 
isso, a dor, o eritema e o edema diminuem ao 
longo de dias ou semanas. 
 
 O antraz, por sua vez, é o resultado de um 
agrupamento de furúnculos. Clinicamente, há uma 
 
 
grande lesão inflamatória com base profunda e é 
extremamente dolorosa. 
 Na evolução, múltiplas pústulas surgem na 
superfície e drenam material purulento. Após a 
regressão clínica, há uma cicatriz permanente no 
local. Os locais mais comuns do antraz são a região 
da nuca, o dorso e as coxas. Os pacientes podem 
apresentar sintomas sistêmicos, como febre, 
astenia e queda do estado geral. 
 Tanto o furúnculo quanto o antraz podem 
complicar-se com bacteremia e levar à 
osteomielite, abscesso cerebral ou endocardite 
bacteriana. Esse risco aumenta quando o paciente 
manipula as lesões, por isso é importante nossa 
orientação para que isso não aconteça. Um 
furúnculo pode ser tratado apenas com 
compressas quentes. 
 
Referências: 
Tratado de dermatologia/editores Walter Belda Junior, 
Nilton di Chiacchio, Paulo Ricardo Criado. – 2. Ed. – 
São Paulo: Editora Atheuneu, 2014. 
LUPI, Omar; BELO, Josemir; CUNHA, 
Paulo. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento da 
Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD, 2ª 
edição. Rio de Janeira: Grupo GEN, 2012. 
ALIKHAN, Ali; HOCKER, Thomas L. Revisão em 
Dermatologia. Thieme Brasil, 2021. 
 
 
Lyzandra Linhares