Anamnese Pesquisa Osteogenica

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Ministério da Educação - Universidade Federal de São Paulo
Campus São José dos Campos - Profa. Dra. Luciane P. Capelo
lcapelo@unifesp.br
DADOS PESSOAIS 
NOME: maria goretti dos santos
DATA DE NASCIMENTO: 1-5-1964 TELEFONE:981141387
Email:
1) Prática atividade física? ( x )Sim. Quais e qual frequência?
 ( )Não. Parou há quanto tempo?
2) Fuma? ( x )Não. Parou há quanto tempo?
( )Sim
3) Consume bebida alcoólica ( x )Não ( ) Sim. Qual frequência? 
4) Apresenta enxaquecas frequentes ( x)Não ( )Sim. Descreva.
5) Já alcançou a menopausa? ( ) Não ( x )Sim. Há quanto tempo? 5 anos
6) Fez exame sanguíneos nos últimos 6 meses? ( ) Não ( )Sim
Colesterol alto (x ) Não ( )Sim, Triglicerídeos alto ( x ) Não ( )Sim, Glicemia alta ( x ) Não ( )Sim
7) Apresenta ou já apresentou alguma alteração cardíaca (problemas no coração). (x ) Não ( )Sim
8) Apresenta sintomas hipertensivos (pressão alta) ( x ) Não ( )Sim
9) Tem diabetes ( x ) Não ( )Sim. Tipo:
10) Apresenta ou já apresentou tromboses ou tem tendência a formação de trombos na corrente sanguínea (embolia, flebite, tromboflebite, etc)? ( x ) Não ( )Sim
Descreva:
11) Toma medicamentos ( x ) Não ( )Sim. Quais?
Medicamento para os ossos?
12) Fez cirurgias (hérnias, instalação de próteses, pinos, retirada de cartilagens, etc)? ( x ) Não ( )Sim. Quais:
13) Tem pedras nos rins? (x ) Não ( )Sim
14) Apresenta hérnia umbilical ou abdominal ( ) Não ( x )Sim
15) Tem osteopenia ou osteoporose ( x ) Não ( )Sim. 
Regiões:
16) Teve alguma fratura ( x ) Não ( )Sim.
 Regiões:
17) Apresenta dores articulares (artrite, artroses, reumatismo, etc)? ( x ) Não ( )Sim. Regiões:
18) Apresenta algum problema na coluna vertebral (hérnia de disco, espondiólise, redução do espaço intervertebral, etc)? ( x ) Não ( )Sim. 
Descreva:
19) Apresenta dores musculares (mialgias) ou distensões musculares? ( x ) Não ( )Sim
Regiões:
20) Apresenta algum tumor ou processo inflamatório não relatado acima? ( x) Não ( )Sim
Descreva:
21) Alguma doença não relatada acima (epilepsia, etc)? (x ) Não ( )Sim
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Assinatura
Rua Talim, 330- Cep: 12231-280 – São José dos Campos, SP.
Telefone: (12) 3309-9503/39215717