Prontuario

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PRONTUÁRIO 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome: __________________________________________________________________________________ 
Nascimento: ___/___/___ Idade: ______ Sexo: ______ Naturalidade: __________________ 
Nacionalidade: _______________________________ Estado Civil: _______________________________ 
Profissão: ___________________________________ Religião: ____________________________________ 
Endereço:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
Bairro: ______________________ Cidade: ________________________________________ UF: ______ 
CPF: _______________________ RG: ______________________ Órgão Emissor: ______________ 
UF: ____ Telefone: (___) _____________________ Celular: (___)_______________________ 
Redes Sociais: ________________________________ 
Email: _________________________________________________________________________________ 
Responsável*:______________________________ Contato: ______________________________________ 
Plano de Saúde: ________________________ Número (cartão): ___________________________________ 
Indicação: _______________________________________________________________________________ 
*em caso de emergência. 
 
2. ANAMNESE 
O questionário abaixo tem a finalidade de avaliar seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser 
omitida, pois, disso depende a realização adequada de seu tratamento. Assinale com X sua resposta: SIM 
(___) NÃO (___) NÃO SEI (___). Estas informações terão caráter confidencial e serão guardadas por força 
do sigilo profissional. 
 
2.1 SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Já foi prevenido por algum médico por problema de coração? 
SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). Se SIM, toma alguma medicação? Qual (is) 
_______________________________________________________________________________________ 
Sente falta de ar ou cansaço após esforço físico ou mesmo em repouso? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Sente dor no peito após esforço físico ou mesmo em repouso? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem inchaço nas pernas ou nos pés que pioram ao longo do dia? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem pressão alta? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem marca-passo? SIM (___) NÃO (___) 
2.2 SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Tosse muito? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Costuma apresentar sangue junto com escarro? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Já teve ou tem alguma das doenças abaixo: ASMA (___) SINUSITE (___) RINITE (___) BRONQUITE (___) 
Outra? __________________________________________________________________________________ 
 
2.3 SISTEMA HEMATOLÓGICO 
Sangra muito quando se corta? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem, com frequência, algum tipo de hemorragia? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Já teve ou tem anemia? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Qual seu tipo sanguíneo? ___________________________________________________________________ 
2.4 SISTEMA ENDÓCRINO 
Levanta-se muito para urina à noite? SIM (___) NÃO (___). 
Tem tido muita sede? SIM (___) NÃO (___). 
Tem diabetes? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Quando se corta a cicatrização, é demorada? SIM (___) NÃO (___). 
Tem queloide? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem algum problema de tireoide? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). Qual? ________________________ 
Está grávida? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). Lactante? SIM (___) NÃO (___). 
Usa algum método anticoncepcional? SIM (___) NÃO (___). Qual? _________________________________ 
Ciclo menstrual? REGULAR (___) IRREGULAR (___). 
Outra? _________________________________________________________________________________ 
2.5 SISTEMA IMUNOLÓGICO 
Tem algum tipo de alergia? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Qual? __________________________________________________________________________________ 
Tem alergia a algum medicamento? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Qual? __________________________________________________________________________________ 
Tem ou teve algum problema com anestésico SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Outra doença autoimune? __________________________________________________________________ 
2.6 SISTEMA NERVOSO/PSICOLÓGICO 
Já teve convulsões? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Já fez tratamento para os nervos? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Torna medicamento para os nervos? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem epilepsia? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Outro distúrbio psicológico/psiquiátrico? _______________________________________________________ 
2.7 SISTEMA GENITOURINÁRIO 
Tem problema ou dores constantes nos rins? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Tem dor e/ou sangramento a urinar durante o dia? SIM (___) NÃO (___). 
Você levanta-se muito à noite para urinar? SIM (___) NÃO (___). 
Outro? __________________________________________________________________________________ 
 
2.8 SISTEMA DIGESTIVO 
Tem dor no estômago frequentemente? SIM (___) NÃO (___). 
Já ficou com olhos ou pele amarelos? SIM (___) NÃO (___). 
Tem algum problema no fígado? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Funcionamento intestinal? REGULAR (___) IRREGULAR (___). 
Outra doença? ___________________________________________________________________________ 
2.9 SISTEMA OSTEOARTICULAR 
Tem dores nas articulações? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Já teve febre reumática? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Teve ou tem artrite reumatoide? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Passa muito tempo em pé ou sentada? _______________________________________________________ 
2.10 DOENÇAS INFECCIOSAS 
Já recebeu transfusões de sangue? SIM (___) NÃO (___) NÃO SEI (___). 
Faz ou fez uso de drogas? SIM (___) NÃO (___). 
Marque um X se é ou foi portador de alguma das doenças infectocontagiosas abaixo: 
HEPATITES (___) TUBERCULOSE (___) HIV POSITIVO (___) 
HERPES SIMPLES (___) SÍFILIS (___) HPV (___) 
Outra? ________________________________________________________________________________ 
2.11 QUALIDADE DO SONO 
(___) Boa (___)Regular (___) Péssima 
Dorme quantas horas por dia? ______________________________________________________________ 
Acorda com frequência? ___________________________________________________________________ 
Sente-se cansado durante o dia? ____________________________________________________________ 
 
2.12 TRATAMENTO MÉDICO ATUAL 
Está fazendo algum tratamento médico? (___) SIM (___) NÃO. 
Qual? _________________________________________________________________________________ 
Está tomando algum medicamento? (___) SIM (___) NÃO. 
Qual (is)? _______________________________________________________________________________ 
2.13 TRATAMENTO MÉDICO ANTERIOR 
Você foi hospitalizado nos últimos dois anos? (___) SIM (___) NÃO. 
Você foi submetido a alguma cirurgia? (___) SIM (___) NÃO. 
Tem quantos filhos? ______________________________________________________________________ 
Possui alguma prótese/pinos/placas/lentes de contato/aparelhos odontológicos? (___) SIM (___) NÃO. 
Onde? _________________________________________________________________________________ 
2.14 ANTECEDENTES FAMILIARES 
(___) DIABETES (___) DOENÇAS CARDIOVASCULARES (___) CÂNCER (___) ALERGIAS 
Outros: _________________________________________________________________________________ 
2.15 HÁBITOS 
Ingestão de água (copos/dia) ________________________________________________________________ 
Fuma? SIM (___) NÃO (___). Há quanto tempo? ________________________________________________ 
Ingere bebida alcoólica com frequência? SIM (___) NÃO (___). 
Prática atividades físicas? SIM (___) NÃO (___). 
Quais?__________________________________________________________________________________
Frequência?_____________________________________________________________________________ 
 
HÁBITOS ALIMENTARES E COMPOSIÇÃODO CARDÁPIO: 
Alimentação: Boa (___) Regular (___) Péssima (___) 
AÇÚCAR OU ALIMENTOS DOCES (___) SAL OU ALIMENTOS SALGADOS (___) ALIMENTOS DIET E/OU 
LIGHT (___) CEREAIS INTEGRAIS (___) LEITES E DERIVADOS (___) FRUTAS (___) LEGUMES (___) 
FRITURAS E GORDURAS (___) OLEOGINOSAS (___) MASSAS E PÃES (___) VERDURAS (___) 
INDUSTRIALIZADOS (___). 
Faz uso de cosméticos? SIM (___) NÃO (___). Quais? ___________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
Usa filtro solar diariamente? SIM (___) NÃO (___). FPS? __________________________________________ 
Usa maquiagem? SIM (___) NÃO (___). Retira quando vai dormir? SIM (___) NÃO (___) Às vezes (___). 
2.16 ALTERAÇÕES POSTURAIS 
Ombros: Anteriorização (___) Hiperextensão (___) 
Coluna: Escoliose em C (___) Escoliose em S (___) Hipercifose (___) Hiperlordose (___) Retificação da 
cifose (___) retificação da lordose (___). 
Quadril: Antiversão (___) Retroversão (___) 
Joelhos: Genovalgo (___) Genovaro (___) Hiperextensão (___) 
Outros: _________________________________________________________________________________ 
 
2.17 POSTURA DE TRABALHO 
Sentado (__) Em pé (__) Período: __________________________________________________________ 
 
 
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a realização do(s) procedimentos descritos abaixo, 
afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente que as sessões não 
desmarcadas com antecedência serão dadas como realizadas. 
 
__________________, _____ de _____________________ 20___. 
 
__________________________________________________________ 
ASSINATURA 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 
DATA 
P.A. 
F.R. 
PULSO 
TEMPERATURA 
PESO (Kg) 
ALTURA (m) 
IMC 
IC 
RCQ 
% G (CC) 
% G (IMC) 
PROFISSIONAL 
PACIENTE 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS: 
 
Hemograma 
Perfil Lipídico 
Função Renal 
Função 
hepática 
 
Glicemia em 
jejum 
 
Uréia 
Amônia 
Frutosamina 
 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
 
OUTRAS OBSERVAÇÕES: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL 
 
Queixa principal: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
 
Presença de: 
ACNE (Grau) (__) I (__) II (__) III (__) IV (__) V 
ÓSTIOS Dilatados na zona T (__) Dilatados em toda Face 
(__) Contraídos (__) 
FORMAÇÃO DE CONTEÚDO 
LÍQUIDO 
Bolha (__) Vesícula (__) Pústula (__) 
INVOLUÇÃO CUTÂNEA Linhas (__) Sulcos (__) Rugas (__) Ptose (__) Elastose (__) 
Local:____________________________________________________ 
MANCHAS PIGMENTARES Acromia (__) Efélides (__) Hipocromia (__) Melanose (__) 
Hipercromia (__) Melanose solar (__) 
Outros: __________________________________________________ 
ALTERAÇÕES VASCULARES Equimose (__) Petéquias (__) Telangectasias (__) Eritema (__) 
Nevo rubi (__) Rosácea (__) 
Outros: __________________________________________________ 
LESÕES DE PELE Comedões (__) Pápula (__) Millium (__) Cisto (__) Nódulo (__) 
Siringoma (__) Nevo melanocítico (__) Xantelasma (__) Dermatite 
(__) Ulceração (__) Hiperqueratose (__) Psoríase (__) 
Outros: __________________________________________________ 
CICATRIZ (__) Hipertrófia (__) Atrófica (__) Queloideana (__) Retrátil 
(__) Hipercrômica (__) Hipocrômica 
PELOS (__) Hirsutismo (__) Hipertricose (__) Alopécia (__) Foliculite 
OLHEIRAS (__) Sim (__) Não 
Tipo/Observação: _________________________________________ 
FLACIDEZ Tissular (__) Muscular (__) 
 Localização: _____________________________________________ 
 
Classificação do tipo cutâneo: 
COR DA PELE Branca (__) Morena (__) Negra (__) Amarela (__) Parda (__) 
BIOTIPO CUTÂNEO Alípica (__) Eudérmica (__) Lipídica (__) Mista (__) 
TOCAR A PELE Lisa (__) Áspera (__) Fina (__) 
Muito fina(__) Espessa (__) Rugosa (__) 
ESTADO CUTÂNEO Normal (__) Sensível (__) Desidratada (__) Seborreica (__) 
FOTOTIPPO CUTÂNEO 
FITZPATRICK (Tipo) 
I (__) II (__) III (__) IV (__) V (__) 
FOTOENVELHECIMENTO 
ESCALA DE GLOGAU 
I (__) II (__) III (__) IV (__) V (__) 
Outros: __________________________________________________ 
RUGAS Rugas de expressão – periorbitais/Glabela (__) 
Rugas estáticas – Sulco nasogeniano/ bolsas oculares (__) 
Rugas gravitacionais – Labiais/Marionete/Contorno mandibular 
(__) 
Rugas compostas – Generalizadas/ Perda volumétrica (__) 
INTENSIDADE DAS RUGAS Suaves (__) Moderada (__) Avançada (__) Severa (__) 
 
 
Observações: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
PLANO DE TRATAMENTO: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizoa realização do(s) procedimentos descritos 
anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente que as 
sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como realizadas. 
 
______________ , _____ de _____________________ 20___. 
 
__________________________________________________________ 
ASSINATURA 
 
 
DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE PROFISSIONAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL 
 
Queixa principal: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
Hidrolipodistrofia Ginoide (HLDG): 
TIPO Flácida (__) Edematosa (__) Compacta (__) Mista (__) 
GRAU I (__) II (__) III (__) IV (__) 
LOCALIZAÇÃO 
COLORAÇÃO DO TECIDO 
TEMPERATURA Fria (__) Quente (__) 
PRESENÇA DE DOR À 
PALPAÇÃO 
Sim (__) Não (__) 
 
Edema: 
TESTE DE CACIFO Positivo (__) Negativo (__) 
TESTE DE DIGITO-PRESSÃO Positivo (__) Negativo (__) 
SENSAÇÃO DE 
PESO/CANSAÇO 
 
OBSERVAÇÕES 
 
Lipodistrofia: 
GORDURA Compacta (__) Flácida (__) 
DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA Localizada (__) Generalizada (__) 
LOCALIZAÇÃO 
BIOTIPO Ginoide (__) Androide (__) Normolíneo (__) 
 
Estrias: 
COR Rubra/Violácea (__) Alba (__) 
LARGURA Larga (__) Fina (__) 
TIPO Atrófica (__) Hipertrófica (__) 
QUANTIDADE 
REGIÃO 
 
Flacidez: 
PELE (Grau) I 1-2cm (__) II 2-3cm (__) III 3-4cm (__) IV >5cm (__) 
MUSCULAR Ausente - (__) Leve + (__) Moderado ++ (__) Grave +++ (__) 
 
 
 
Varizes: 
GRAU I (__) II (__) III (__) IV (__) 
LOCALIZAÇÃO 
 
(__) LINFEDEMAS _______________________________________________________________________ 
(__) LESÕES DE PELE ___________________________________________________________________ 
(__) HEMATOMAS _______________________________________________________________________ 
(__) HIDRATAÇÃO _______________________________________________________________________ 
(__) LASCA DE LARANJA 
(__) CASCA DE NOZES 
 
Perimetria: 
DATA 
BRAÇO DIR. 
BRAÇO ESQ. 
BUSTO/TÓRAX 
ABDOME 
CINTURA 
QUADRIL 
CULOTE 
COXA DIR. 
COXA ESQ. 
PERNA DIR. 
PERNA ESQ. 
 
Adipometria: 
DATA 
ESCÁPULA DIR. 
ESCÁPULA ESQ. 
ABDOME 
LATERAL 
 
Outro 
 
PLANO DE TRATAMENTO: 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a realização do(s) procedimentos descritos 
anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente que as 
sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como realizadas. 
 
________________, _____ de _____________________ 20___. 
 
__________________________________________________________ 
ASSINATURA 
 
DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE PROFISSIONAL