PROB DESNUTRIÇÃO P8 MT1

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OBJETIVOS
1. Definir desnutrição associando aos seus tipos (marasmo, kwashiokor, etc)
A Desnutrição Energético-Proteica (DEP) é compreendida como um DISTÚRBIO DA
NUTRIÇÃO (distrofia) decorrente da falta concomitante de CALORIAS e PROTEÍNAS, podendo ser do
tipo primária ou secundária. A DEP primária é resultante da combinação de fatores ambientais,
como carência alimentar (macro e micronutrientes) + falta de acesso a condições sanitárias e
serviços de saúde (pode determinar uma diarreia prolongada) + falta de práticas de cuidados
infantis ( vacinação, higiene pessoal). Já a DEP secundária é decorrente d e DOENÇAS b ase que
aumentam a NECESSIDADE METABÓLICA, diminuem a ABSORÇÃO INTESTINAL ou causam a
PERDA DE NUTRIENTES (síndromes disabsortivas, neoplasias, queimaduras extensas).
Período Crítico – Os primeiros 1000 dias de vida da criança são considerados CRUCIAIS
para o desenvolvimento humano, sendo, portanto, o período mais susceptível a DESNUTRIÇÃO!
Distrofias nesse período irão afetar o CRESCIMENTO e DESENVOLVIMENTO com consequentes
alterações cognitivas futuras. Vale destacar, ainda, que a desnutrição pode estar presente logo
ao NASCIMENTO, o que é percebido em neonatos baixo peso (<2.500g), seja por restrição do
crescimento intrauterino (RCIU), seja por prematuridade.
TIPOS
→ Etiologia – Como já citado, pode ser PRIMÁRIA quando a disponibilidade de alimentos
é inferior às necessidades ou SECUNDÁRIA quando há uma condição que atrapalha o
aproveitamento dos nutrientes (mesmo com uma boa disponibilidade).
➔ Duração – Pode ser classificada em AGUDA, CRÔNICA e PREGRESSA de acordo com os
parâmetros afetados – Calculado pelos critérios de Waterlow ( a seguir).
➔ Tipo Clínico – Diferencia em marasmo, Kwashiorkor, mista...
➔ Gravidade – Pode ser classificado em leve, moderada e grave de acordo com alguns
critérios.
De acordo com a etiologia:
- Primária resulta da combinação de três fatores ambientais: carência alimentar ( macro e
micronutrientes), falta de acesso a condições sanitárias (água/esgoto) e serviços de saúde
(acarretando, por exemplo, quadros prolongados de diarreia) e falta de práticas de cuidados
infantis (ex.: vacinação, higiene pessoal).
- Secundárias são provocadas por doenças que aumentam as necessidades metabólicas,
diminuem a absorção intestinal ou levam à perda d e nutrientes (por exemplo, síndromes
disabsortivas, malignidades, queimaduras extensas )
De acordo com a forma clínica:
Marasmo:
- É um estado de má nutrição por deficiência calórico-proteica mais comum nas crianças com < 1
ano, sendo marcado por ocorrer nos indivíduos que apresentam INFECÇÕES INTERCORRENTES.
O desenvolvimento da distrofia é de forma INSIDIOSA, permitindo a adaptação do
organismo, principalmente nos países em DESENVOLVIMENTO, sendo a principal causa a
retirada PRECOCE DO ALEITAMENTO MATERNO. Associado a essa retirada precoce do leite
humano, também há uma precariedade nos hábitos de higiene, predispondo ao
desenvolvimento de INFECÇÕES GASTROINTESTINAIS. Este último ponto (as infecções) é o
clássico motivo de busca por atendimento médico.
- Achados – A criança apresenta-se com DÉFICIT PESO e
ESTATURA, ATROFIA MUSCULAR EXTREMA, EMAGRECIMENTO
ACENTUADO, POBREZA DE TECIDO SUBCUTÂNEO e PELE
ENRUGADA. A perda de tecido lipídico subcutâneo causa o
desaparecimento das bolas gordurosas de BICHAT. O paciente
apresenta o APETITE PRESERVADO associado a um ABDOME
GLOBOSO
Kwashiorkor:
- Nesse tipo, embora a ingestão CALÓRICA seja adequada, observa-se
uma deficiência PROTEICA na dieta, que é de grande valia para a
nutrição, sendo, portanto, uma desnutrição de instalação MAIS RÁPIDA.
A tradução de Kwashiorkor é “doença do primeiro filho quando nasce o
segundo”, fazendo uma referência a tendência do DESMAME quando a
mãe engravida novamente
- Achados – A criança apresenta-se com DÉFICIT PESO e ESTATURA,
HIPOTROFIA muscular dos MMSS e MMII (pode estar mascarado pelo
edema) com EDEMA! Nessa síndrome, o edema é a principal
manifestação, podendo estar em qualquer localização, porém, nas
crianças que deambulam, costuma ser mais frequente nos PÉS (depois
ascende para pernas, mãos, rosto). A criança se apresenta APÁTICA,
HIPOATIVA, ANORÉTICA e DESINTERESSADA, geralmente não sorri e
NÃO TEM APETITE!!! As fezes podem estar liquefeitas, com sangue ou
pedaços d e alimentos não digeridos. A anemia está presente na maioria
dos casos por deficiência proteica para síntese de eritrócitos, deficiência de
ferro e ácido fólico
- Pele – Ao contrário das crianças com Marasmo, aqui em Kwashiorkor há TECIDO SUBCUTÂNEO.
Nas áreas de atrito da pele com roupas, por exemplo, pode haver DERMATOSES; podem
surgir áreas de HIPERPIGMENTAÇÃO que evoluem com descamação facilmente infectável;
os cabelos apresentam alteração da COR E TEXTURA, sendo facilmente quebrados – Sinal d a
Bandeira = alteração em faixas da coloração dos cabelos, traduzindo a alternância entre
melhoras e pioras da nutrição.
Kwashiorkor-marasmático:
- A maioria dos casos de DEP grave encontra-se na faixa intermediária entre Marasmo e
Kwashiorkor. Nesses casos, a criança evolui com carência na ingestão protéica e
/ou energética com características DOS DOIS TIPOS CLÍNICOS
Noma:
- É a denominação dada a uma ULCERAÇÃO NECROSANTE da gengiva e das
bochechas, geralmente associada a desnutrição grave e doença infecciosa
debilitante (sarampo, malária, tuberculose...). Ocorre uma infecção POLIMICROBIANA
com Fusobacterium necrophorum e Prevotella intermedia, causando uma LESÃO
DESFIGURANTE NA GENGIVA com odor desagradável, febre, leucemia, leucocitose e
achados de desnutrição grave
De acordo com Gomez:
- A metodologia utilizada para a classificação da desnutrição pelo método de Gomez é a
avaliação d o DÉFICIT DE PESO apresentado pela criança em relação ao PESO DO PERCENTIL 50
PARA A SUA IDADE. Considera-se normal a criança com peso igual ou superior a 91% na razão
peso criança/peso do percentil 50
De acordo com Waterlow:
- É a classificação que leva em consideração o peso para a estatura (P/E), e a estatura para a
idade (E/I). Com esse método é possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crônica
De acordo com Wellcome:
- Baseia-se apenas no déficit de peso e na
ausência/presença de edema.
FORMAS GRAVES DE DEP
Definição – a DEP grave é aquela em que existe
- Peso ou Estatura abaixo de 3 DP da média
- Circunferência braquial abaixo de 115mm nas crianças entre 6 e 59 meses
- Edema com cacifo bilateral
Tipos – Classicamente, as principais (porém não as únicas) formas de DEP graves são MARASMO
(deficiência mais calórica) e KWASHIORKOR ( deficiência mais proteica), em que ambas apresentam
deficiência de albumina. Esta diminuição de albumina é uma das responsáveis pelo edema, juntamente
à hipoatividade da BOMBA DE SÓDIO-POTÁSSIO e liberação de RADICAIS LIVRES. As crianças que
desenvolvem a D EP edematosa (Kwashiorkor) parecem ter sofrido mais DANO OXIDATIVO do que as
com Marasmo.
2. Conhecer a epidemiologia correlacionando aos fatores de risco da desnutrição.
- Global – Estima-se que 15% dos nascimentos nos países em DESENVOLVIMENTO sejam de BAIXO
PESO (<2.500g) e que 16% das crianças abaixo de 5 anos sejam DESNUTRIDAS (-2DP d a
média)!! Na África, entretanto, a prevalência de desnutrição CRÔNICA alcança valores de 36%,
enquanto a forma aguda afeta 8%. Especificamente com relação aos micronutrientes, a
principal deficiência é de VITAMINA A (33%), seguida da carência de IODO, ZINCO e ANEMIA
FERROPRIVA!
- Nacional – Nobrega et al. organizaram a desnutrição no Brasil a partir de duas origens: os
MISERÁVEIS, que não possuem recursos para alimentação, e os que TEM RECURSOS, mas não
conseguem “gerenciá-los” de forma correta – cerca de 30% das mães de crianças desnutridas ou
são eutróficas ou são obesas
FATORES DE RISCO
- Problemas familiares relacionados a situação sócio-econômica
- Precário conhecimento das mães sobre os cuidados com a criança pequena
- Fraco vínculo mãe e filho
3. Compreender a fisiopatologia relacionando com o quadro clínico da desnutrição
EtiopatogeniaNas condições em que há DEP primária, como explicitado anteriormente, há uma complexa
interrelação de fatores, dentre eles:
- Maior necessidade metabólica na infância – a demanda é maior tanto para CALORIAS
como para PROTEÍNAS, principalmente em relação aos outros membros da família
- Alimentos complementares de baixo teor energético – Geralmente são alimentos muito diluídos e
com higiene inadequada
- Menor oferta de alimentos – em condições em que há pobreza, desigualdade social...
- Infecções Repetidas – Bacterianas, virais e parasitárias – podem produzir ANOREXIA por
competição pelos nutrientes, mas também pela BAIXA INGESTA
- Desestruturação Familiar
FISIOPATOLOGIA
- Como adaptação à baixa ingesta de alimentos, o organismo/criança TORNAM-SE
HIPOATIVOS → PARADA NO CRESCIMENTO (PESO - ESTATURA). —> Nos casos de DEP
moderada a grave, os impactos são MULTISSISTÊMICOS!
- Existe, também, alterações HORMONAIS com o objetivo de captar energia por outras vias
metabólicas. Estas mudanças são específicas de acordo com o tipo de desnutrição
MARASMO – forma não-edematosa ou KWASHIORKOR – forma edematosa.
- Vale destacar que não se sabe exatamente o
mecanismo que desencadeia o tipo de DEP, embora
seja hipotetizado que o EXCESSO DE CARBOIDRATOS
+ DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNAS seja um fator
preponderante para a diminuição da síntese de
albumina e consequente EDEMA = Doença de
Kwashiorkor. Enquanto no marasmo há uma elevação no
CORTISOL e normalidade de SOMATOMEDINAS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HORMONAIS
De uma forma geral, há diminuição do metabolismo e do gasto energético, além da inibição da
bomba de sódio-potássio e da síntese proteica.
➔ 1º Substratos Energéticos – Ocorre uma diminuição de todos os substratos energéticos:
GLICOGÊNIO, GORDURAS e PROTEÍNAS. Inicialmente ocorre a glicólise (quebra do
glicogênio), lipólise (quebra dos lipídios com liberação de ácidos graxos) e neoglicogênese
(síntese de glicose a partir dos ácidos graxos) → objetivo de GERAR ENERGIA!
➔ 2º Consumo – O uso progressivo das reservas energéticas causa uma queda plasmática de
GLICOSE e AMINOÁCIDOS e, consequentemente, de INSULINA SÉRICA. Além disso, há aumento
de GLUCAGON, ADRENALINA e GH, que irão estimular ainda mais a lipólise!! O estresse
metabólico causado pela DEP e as infecções frequentes estimulam a secreção de CORTISOL ,
que irá atuar aumentar a glicogenólise e gliconeogênese!! Além disso, ocorre a DIMINUIÇÃO DE
T3 e T4 em decorrência da atividade reduzida da enzima 5 monodeiodinidase + menor
captação de iodo.
➔ Bomba de Sódio-Potássio – Como é uma bomba ativa que precisa d e energia para
funcionar, terá sua atividade reduzida pela menor disponibilidade de ATP. Devido a isso, a
célula irá RETER SÓDIO, causando um aumento de sódio no corpo, mas NÃO nos níveis
séricos, em que será clara a HIPONATREMIA! O potássio intra e extracelular também
estará diminuído = HIPOPOTASSEMIA. Por conta da redução do gradiente osmótico de
sódio, o íon H + será RETIDO intracelular, causando ACIDOSE INTRACELULAR e ALCALOSE
EXTRACELULAR!
➔ Desequilíbrio Hidroeletrolítico – Esse desbalanço entre Na+ e K + faz com que os níveis de
CÁLCIO INTRACELULAR aumentem, facilitando a LISE CELULAR! A deficiência de cálcio e de
sódio é a base da disfunção cardíaca por hipocontratilidade.
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
A desnutrição causa um prejuízo nas DEFESAS ESPECÍFICAS E INESPECÍFICAS, bem como na defesa
celular e humoral
➔ Imunidade Inespecífica – Inclui as barreiras imunológicas, como a epitelial e mucosa. A
alteração da imunidade específica se dá pela diminuição do MUCO, LISOZIMA e do PH.
➔ Imunidade Celular – ocorre redução da população de LINFÓCITOS T no timo, baço e
linfonodos, bem como menor produção de INTERLEUCINA 1 e de alguns fatores do SISTEMA
COMPLEMENTO. Esses fatores em associação dificultam a OPSONIZAÇÃO, FAGOCITOSE e
QUIMIOTAXIA.
➔ Imunidade Humoral – Representada pelos LINFÓCITOS B e IMUNOGLOBULINAS, esta
imunidade encontra-se quantitativamente preservada, embora possa haver alteração
QUALITATIVA/FUNCIONAL! → IgA – é a fração de Ig mais afetada, facilitando a ocorrência
de DIARREIAS e INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS (IVAS)
➔ Imunidade Local – especialmente no intestino, pode haver uma alteração na permeabilidade da
mucosa intestinal para MACROMOLÉCULAS, causando a passagem de PROTEÍNAS. Este
processo pode facilitar a formação de ANTICORPOS para proteínas alimentares, causando
alergia alimentar
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
O distúrbio maior (calórico-proteico) e os distúrbios associados (ferro, iodo, carência
psicoafetiva...) causam um déficit NEUROPSICOMOTOR (Quociente de Desenvolvimento - QD) e
COGNITIVO (Quoeficiente de Inteligência – QI) . Isso ocorre pela redução da divisão celular, da
formação de sinapses, da síntese de neurotransmissores e do retardo na mielinização.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
Vão culminar no desencadeamento de uma SÍNDROME DISABSORTIVA e na DIARREIA.
➔ Redução da secreção gástrica, pancreática, biliar – Estes eventos são causadores da
diminuição das DISSACARIDASES INTESTINAIS (lactase, maltase, sacarase), AMILASE e LIPASE.
A redução da lactase leva à intolerância ao leite e ao desenvolvimento de fezes ácidas. O
decréscimo das dipeptidases é devido à lesão na borda em escova e suas microvilosidades.
Ocorre, também, déficit para absorção de aminoácidos essenciais e até mesmo glicose – por
isso, utiliza-se, no tratamento, TRIGLICERÍDEOS DE CADEIA MÉDIA, que irão penetrar o
epitélio intestinal sem a necessidade das enzimas.
➔ Perda de Tônus Intestinal – Causa uma diminuição na peristalse, favorecendo a estase de bolo
alimentar e, consequentemente, a PROLIFERAÇÃO BACTERIANA, que irá dificultar a absorção de
nutrientes, água, vitaminas...
➔ Vilosidades – Promove um aspecto semelhante ao da doença celíaca com perda da borda
estriada. Na DEP Kwashiorkor a lesão mucosa é mais GRAVE!
➔ Fígado – Ocorre esteatose, podendo evoluir com fibrose perilobular e cirrose.
➔ Parótidas – Há atrofia das glândulas parótidas e, durante o tratamento, podem hipertrofiar
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES E RENAIS
➔ Cardiovascular – A diminuição d e cálcio e de sódio diminui a contratilidade do miocárdio,
causando DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
(DC).
➔ Renal – Pela própria diminuição do DC,
haverá BAIXA TAXA DE FILTRAÇÃO RENAL
4. Esclarecer o diagnóstico relembrando os
escores, percentis, exames laboratoriais e
de imagem.
Avaliação do Estado Nutricional
É realizada por meio dos PARÂMETROS
ANTROPOMÉTRICOS, como peso (reflete
alterações agudas na nutrição), estatura
(reflete alterações crônicas na nutrição) e
circunferência braquial, que é útil na
avaliação de crianças que apresentam
anasarca (estão edemaciadas). A partir
destes dados, pode-se avaliar a evolução deles ao longo do tempo e a comparação
com crianças da mesma idade e sexo por meio dos GRÁFICOS E ÍNDICES, sendo os mais
utilizados:
- IMC x Idade
- Peso x Idade
- Peso x Estatura
- Estatura x Idade
➔ Gráficos – No Brasil, os gráficos mais utilizados são aqueles disponibilizados pelo
MINISTÉRIO DA SAÚDE/OMS, que podem ser aplicados em crianças ABAIXO DE 10 ANOS
e ADOLESCENTES ATÉ 19 ANOS!
Anamnese – A avaliação de FATORES DE RISCO para DEP é essencial nas consultas, incluindo:
História gestacional e periparto – idade materna, pré-natal, planejamento familiar, uso de
drogas, peso ao nascer, comprimento ao nascer
➔ História Patológica Pregressa – doenças respiratórias, doenças gastrointestinais,
maus-tratos, internações
➔ Vacinação – Calendário Vacinal
➔ Histórico Alimentar – duração da amamentação, desmame, alimentação atual
(frequência, tipo, quantidade, qualidade)
➔ Pesquisa por sinais e sintomas de DEP – hipoatividade, irritabilidade, alterações
cabelo e pele, escassez de tecido s
ubcutâneo, hipotrofia muscular, fáscies
senil, edema, hepatomegalia.
➔ História Social – Núcleo familiar,
relacionamento afetivo, estimulação
ambiental, condição socioeconômica,
saneamento básico.
Exame Físico – Essencial a avaliação
dos INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
(peso, estatura, perímetro cefálico,perímetro braquial e prega cutânea). O
sinal clínico mais PRECOCE observado é
a INSUFICIÊNCIA DO CRESCIMENTO
por conta de um ganho ponderal
insuficiente. Quando se fala de uma
DEP aguda, há um maior
comprometimento do peso, enquanto
na forma crônica a estatura é a mais
afetada. Ao exame, a criança desnutrida
mostra-se APÁTICA, LETÁRGICA,
HIPOATIVA e com os achados da tabela
ao lado:
LABORATÓRIO
➔ Proteínas Séricas – São bons marcadores de
nutrição e, dependendo da meia vida, consegue
inferir a duração da desnutrição. Deve-se,
entretanto, sempre lembrar que as proteínas
podem estar aumentadas em CONDIÇÕES
INFLAMATÓRIAS!
➔ Avaliação da Imunidade Celular - O
parâmetro mais confiável é a dosagem de linfócitos totais. Uma contagem inferior a
1.500 mm³ está relacionada a um maior grau de desnutrição e maior taxa de
mortalidade.
OUTROS EXAMES:
➔ Hemograma – anemia (deficiência de ferro, ácido fólico, B12, hemólise) e linfopenia
➔ Lipidograma – redução dos níveis de colesterol e triglicerídeos
➔ Hipoglicemia
➔ Hiponatremia – é uma hiponatremia DILUCIONAL, isto é, o conteúdo total de sódio
corporal está aumentado!
➔ Hipocalcemia – a diminuição do conteúdo intra e extracelular de potássio causa
fraqueza muscular, íleo paralítico, alterações de repolarização ventricular
➔ Hipomagnesemia
➔ Alcalose ou acidose metabólica
5. Entender os planos de tratamento
Indicação para Hospitalização
- Crianças cujo peso para a altura
esteja abaixo de - 3DP ( magreza
acentuada) ou menos que 70% da
mediana dos valores de referência do
NCHS/OMS (“gravemente emagrecidas”)
- Crianças com edema simétrico
envolvendo no mínimo os pés (“desnutrição
edematosa”) estão gravemente desnutridas.
Elas devem ser internadas em hospital,
onde poderão ser observadas, tratadas e
alimentadas dia e noite.
- Presença de descompensação
metabólica, hidroeletrolítica, acidobásica,
instabilidade hemodinâmica, infecção,
anemia grave e hipotermia, determinam
também a necessidade de tratamento
iminente e internação hospitalar
Fases do Tratamento
- Fase de Estabilização (1-7 dias) - identificação e tratamento das CONDIÇÕES
MAIS URGENTES E AMEAÇADORAS DA VIDA, como hipoglicemia, hipotermia,
distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, desidratação, infecção e anemia.
- Fase de Reabilitação (2ª a 6ª semana) - alimentação intensiva é dada para
recuperar a maior parte do peso perdido, a estimulação emocional e física é
aumentada, a mãe ou pessoa que cuida da criança é treinada para continuar os
cuidados em casa, e é feita a preparação para a alta da criança.
- Fase de Acompanhamento (7ª a 26ª semana) - após a alta, a criança e a sua
família são acompanhadas para prevenir a recaída e assegurar a continuidade
do seu desenvolvimento emocional, físico e mental.
6. Citar as políticas públicas de assistência da desnutrição
➔ SAPS (Serviço de Alimentação da Previdência Social) - 1940
➔ STAN (Serviço Técnico de Alimentação Nacional) - 1942
➔ CNA (Comissão Nacional de Alimentação) – 1945/ 1972
➔ PNAE (Programa Nacional de Alimentação Escolar) - 1954
➔ INAN (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição) – 1972- 1997
➔ PRONAN (Programa Nacional de Alimentação e Nutrição) - 1973
➔ PAT (Programa de Alimentação do Trabalhador) – 1977
➔ PRONAN II - 1979 9. SISVAN (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional) - 1990
➔ PROGRAMA COMUNIDADE SOLIDÁRIA - 1995
➔ PNAN (Política Nacional de Alimentação e Nutrição) – 1999
➔ PROGRAMA BOLSA ALIMENTAÇÃO - 2000
➔ PROGRAMA FOME ZERO - 2003 14. BOLSA FAMÍLIA - 2004
➔ LOSAN (Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional) – 2006
➔ DHAA (Direito Humano à Alimentação Adequada) - 2010
➔ BSM (Brasil sem Miséria) – 2011
➔ BRASIL CARINHOSO - 2012
➔ SISAN ( Sistema Nacional d e Segurança Alimentar e Nutricional) - 2016