Obstetrícia e Uroginecologia

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DESCRIÇÃO
Os aspectos obstétricos da mulher na assistência fisioterapêutica e as políticas públicas de
atenção à saúde da mulher.
PROPÓSITO
Identificar a atuação do profissional de saúde voltada à mulher, com base no conhecimento
anatomofisiológico sobre o ciclo menstrual e a gravidez saudável, e na ação plena de atenção à
saúde funcional da gestante nos níveis de baixa, média e alta complexidade, prevista nas políticas
de saúde da mulher.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Compreender as políticas públicas de saúde da mulher com base na intervenção fisioterapêutica
MÓDULO 2
Reconhecer os diferentes níveis de complexidade de atenção à saúde da mulher na fase
gestacional
MÓDULO 3
Analisar o processo de elaboração de um plano de estratégias fisioterapêuticas de promoção e
recuperação de saúde funcional da mulher gestante
INTRODUÇÃO
Este estudo trata da evolução das políticas de atenção à saúde da mulher – o Programa de
Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher (PNAISM) –, e dos cuidados de fisioterapia em saúde da mulher, com base nas políticas
públicas, nas questões de gênero e nos direitos sexuais e reprodutivos.
Além disso, aborda a fase gestacional com uma breve revisão anatomofisiológica do sistema
reprodutor feminino, da fisiologia do ciclo menstrual, da gravidez, do parto e do puerpério, para
apresentar a fisioterapia aplicada à obstetrícia, suas indicações e contraindicações, os
benefícios para a gestante e seu obstetra, não só durante a gravidez, mas também no trabalho de
parto e no puerpério.
O conteúdo mostra ainda a necessidade da implantação de espaços terapêuticos em hospitais e
maternidades – públicas ou privadas –, em clínicas obstétricas e postos de saúde, além de sua
inclusão definitiva em estratégias e programas de saúde do governo, como o Programa Saúde
da Família (PSF).
MÓDULO 1
 Compreender as políticas públicas de saúde da mulher com base na intervenção
fisioterapêutica
EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS DE ATENÇÃO À
SAÚDE DA MULHER
As mulheres são a maioria da população brasileira (50,77%) e as principais usuárias do Sistema
Único de Saúde (SUS). Usualmente, estão presentes nos serviços de saúde para o seu próprio
atendimento e também acompanhando crianças e outros familiares, pessoas idosas, com
deficiência, vizinhos e/ou amigos. Assim, são muitas vezes notadas como cuidadoras não só das
crianças, mas também de outras pessoas da família, da vizinhança e da comunidade em geral
(IBGE, 2016).
A saúde da mulher foi implantada nas políticas nacionais de saúde no início do século XX, e era
considerada somente para questões referentes à gestação e ao parto. Os programas materno-
infantis criados em 1930, 1950 e 1970 fundamentavam-se nas particularidades biológicas da
mulher e, principalmente, em seu papel social de mãe e dona de casa, com responsabilidade da
criação, da educação dos filhos e também do cuidado com a saúde da sua família.
Esses programas, no entanto, foram desaprovados em decorrência da interpretação reducionista
da mulher, que recebia assistência à saúde apenas no momento da gestação e do parto, mas
não nos demais momentos da vida. Um movimento das mulheres contribuiu para sua inserção na
agenda da política nacional de temas menosprezados até aquele momento, demonstrando as
desigualdades entre os homens e as mulheres em questões relacionadas a condições de vida, à
sexualidade e à reprodução, dificuldades associadas à anticoncepção e à prevenção de doenças
sexualmente transmissíveis, e à sobrecarga de trabalho, visto que eram as mulheres que
cuidavam da casa e dos filhos.
Recomendou-se, assim, a criação de ações que assegurassem a melhoria das condições de
saúde da mulher em todas as etapas da vida, e não apenas no período da gestação e no
momento do parto.
Em 1984, o Ministério da Saúde criou o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PAISM), considerado um marco, por desconstruir conceitos com os princípios norteadores da
política de saúde da mulher e os parâmetros para escolha de prioridades nesse âmbito. O
programa estabeleceu os princípios de integralidade e equidade, abordando a saúde da mulher
de maneira global e em todas as fases do seu ciclo vital.
O novo programa abrangia ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e
recuperação, englobando o amparo à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e
puerpério, no climatério, em planejamento familiar, doenças sexualmente transmissíveis (DST),
câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades observadas a partir do perfil
da população das mulheres (SARTORI, 2019).
No ano de 2000, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), por intermédio da Portaria n.
569/GM/MS, que tem como meta primordial assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da
qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao
recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania.
Em 2004, com a realização da 1a Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres e a
determinação e divulgação do I Plano Nacional de Políticas para as Mulheres, focado em
promover a equidade de gênero, o Ministério da Saúde propôs diretrizes para a humanização e a
qualidade do atendimento, questões ainda pendentes na atenção à saúde das mulheres. E, ainda
em 2004, foi elaborada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM),
fundamentada no PAISM de 1984 (BRASIL, 2004).
São estes os objetivos específicos da PNAISM, lançada em 2004 (SARTORI, 2019):
Ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as mulheres e
adolescentes infectadas pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis.
Estimular a implantação e a implementação da assistência em planejamento familiar para
homens e mulheres, adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde.
Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a
assistência ao abortamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes.
Promover a atenção a mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e
sexual.
Promover, com o Programa Nacional de DST/AIDS, a prevenção e o controle das doenças
sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV na população feminina.
Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina.
Implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de gênero.
Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério.
Promover a atenção à saúde da mulher na terceira idade.
Promover a atenção à saúde da mulher negra.
Promover a atenção à saúde das trabalhadoras do campo e da cidade.
Promover a atenção à saúde da mulher indígena.
Promover a atenção à saúde das mulheres em situação de prisão, incluindo ações de
prevenção e controle de DST e da infecção pelo HIV nessa população.
Fortalecer a participação e o controle social na definição e implementação das políticas de
atenção integral à saúde das mulheres.
HUMANIZAÇÃO E QUALIDADE: PRINCÍPIOS
PARA UMA POLÍTICA NACIONAL DE
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
A humanização e a qualidade da atenção são condições fundamentais para que as ações de
saúde alcancem a resolução dos problemas identificados, favoreçam a satisfação das usuárias,
fortaleçam a capacidade das mulheres frente às suas demandas no reconhecimento e
reivindicação de seus direitos, além de promoverem o autocuidado.
Muitas histórias de mulheres na busca pelos serviços de saúde denunciam discriminação,
frustrações e abusos dos direitos, transformando-se, por vezes, em fonte de tensão e mal-estar
psíquico-físico. Em decorrência disso, a humanização e a qualidade da atenção sugerem a
promoção, o reconhecimento e o respeito aos seus direitos humanos, dentro de um marco ético
que garanta a saúde integral e o bem-estar das mulheres.
Humanizar e qualificar a atenção emsaúde é um aprendizado para o compartilhamento de
saberes e o reconhecimento de direitos. A atenção humanizada e de boa qualidade provoca o
estabelecimento de relações entre indivíduos, seres semelhantes, ainda que muito distintos em
suas condições sociais, raciais, étnicas, culturais e de gênero.
A humanização da atenção em saúde é um procedimento contínuo e de reflexão constante sobre
os atos, condutas e comportamentos de cada pessoa envolvida na relação. Faz-se necessário
maior conhecimento de si, para melhor compreensão do outro com suas singularidades e para
poder ajudar sem imposição de valores, opiniões ou decisões. A humanização e a qualidade da
atenção são indissociáveis.
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
E O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
As principais causas de morte da população feminina, no Brasil, são as doenças
cardiovasculares, com destaque para o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular
cerebral. Além disso, podemos citar as neoplasias, principalmente o câncer de mama, de pulmão
e o de colo do útero; as doenças do aparelho respiratório, marcadamente as pneumonias (que
podem estar encobrindo casos de Aids não diagnosticados); doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas, com destaque para o diabetes; e as causas externas (BRASIL, 2016).
 ATENÇÃO
A mortalidade associada ao ciclo gravídico-puerperal e ao aborto não aparece entre as dez
primeiras causas de óbito na faixa etária entre 10 a 49 anos, mas a gravidade do problema é
evidenciada quando se chama atenção para o fato de que a gravidez é um evento relacionado à
vivência da sexualidade – portanto, não é doença – e que, em 92% dos casos, as mortes
maternas são evitáveis.
A mortalidade materna é um indicador para avaliar as condições de saúde de uma população:
pode-se avaliar o grau de desenvolvimento de determinada sociedade por esse índice. Razões
de mortalidade materna (RMM) altas são indicativas de precárias condições socioeconômicas,
baixo grau de informação e escolaridade, dinâmicas familiares em que a violência está presente
e, sobretudo, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade.
Hoje, no país, o indicador de mortalidade está em 59,1 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos,
número fora da meta firmada com a Organização das Nações Unidas (ONU), que é de 30 mortes
para cada 100 mil nascidos vivos até 2030, conforme os Objetivos do Desenvolvimento
Sustentável. Apesar do cenário, o Ministério da Saúde noticiou um número otimista: em 27 anos,
de 1990 a 2017, a mortalidade materna sofreu uma redução de 55%.
Extraído de: Ministério da Saúde/SVS/DASNT/CGIAE – Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) e Sistema de informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Vigilância de óbito
de mulher em Idade Fértil.
Além disso, as transformações demográficas e epidemiológicas, como o rápido envelhecimento
populacional, a diminuição da mortalidade nas diferentes etapas da vida (por doenças
infecciosas e parasitárias) e o incremento das doenças crônicas não transmissíveis (p. ex., as
cardiovasculares e as neoplasias malignas, que, atualmente, respondem pela maioria absoluta
das mortes de mulheres adultas), além da maior sobrevivência feminina, são também indicadores
fundamentais para se planejar estratégias de cuidado à saúde da mulher.
Em 2005, a Portaria n. 2.439/GM estabeleceu a Política Nacional de Atenção Oncológica,
uma abordagem integrada de tratar a questão do câncer. Essa política estabeleceu diretrizes
para o controle do câncer no Brasil, desde a promoção da saúde até os cuidados paliativos,
sendo que a atenção básica tem papel estratégico nas ações de prevenção primária e detecção
precoce, atuando em todas as dimensões da linha de cuidado do câncer (AMARAL, 2019).
Em 2011, pela Portaria n. 1.459, instituiu-se a Rede Cegonha, estratégia do Ministério da Saúde
com o objetivo de implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao
planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como
assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento
saudáveis.
Com esses dados, pode-se visualizar a necessidade da participação do fisioterapeuta
especialista em saúde da mulher na equipe de saúde e o quanto isso amplia e beneficia
integralmente a atenção a esse grupo populacional. Além disso, essa participação se faz
necessária, pois, entre as várias atribuições desse profissional, destacam-se:
Prevenção, promoção e recuperação da saúde funcional por avaliação, recursos e condutas
fisioterapêuticas, diante das alterações cinético-funcionais advindas dos ciclos gravídico-
puerperal e menstrual, do período climatérico, e aquelas secundárias ao tratamento oncológico.
Elaboração e aplicação de estratégias de promoção da saúde funcional e de prevenção de
doenças em todos os níveis de atenção à saúde da mulher e para todos os estágios do seu
desenvolvimento ontogênico.
A abordagem fisioterapêutica de algumas patologias ginecológicas – dor pélvica aguda e
crônica, dismenorreia, endometriose – deve ser sempre de forma integral e realizada,
preferencialmente, por uma equipe multidisciplinar. Os procedimentos de fisioterapia serão
prescritos e utilizados após uma avaliação fisioterapêutica abrangente, com organização de
objetivos claros e pertinentes a cada caso. Dentre esses objetivos, podemos citar o de analgesia,
pela elevação da liberação de endorfinas com exercícios direcionados, relaxamento da
musculatura da pelve, trabalhando posturas antálgicas, desfazendo o ciclo “tensão-dor-tensão”.
Além disso, deve-se prevenir incapacidades e restaurar funções esperadas pela mulher. Podem
ser utilizados recursos como:
ELETROTERAPIA
CRIOTERAPIA
TERMOTERAPIA
CINESIOTERAPIA
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
REEDUCAÇÃO POSTURAL
BIOFEEDBACK
A fisioterapia não tem poder curativo no tratamento dessas patologias ginecológicas; no entanto,
pode diminuir os sinais e sintomas apresentados, melhorando a qualidade de vida das mulheres.
O caminho a ser percorrido para que, de fato, se concretize uma prática integral e
interprofissional voltada ao cuidado da saúde integral da mulher, ainda é extenso. Já temos
evolução estabelecida nos programas e nas políticas públicas voltadas a essa população, e o
fisioterapeuta deve se fazer presente em todos os níveis de atenção à saúde da mulher – atenção
básica, média complexidade e alta complexidade. Cabem, então, ao fisioterapeuta especialista
em saúde da mulher, maior conhecimento e engajamento nas discussões e decisões referentes
ao exercício dessa especialidade, realizadas por meio da Associação Brasileira de Fisioterapia
em Saúde da Mulher (ABRAFISM), assim como a constante capacitação técnica, favorecendo
uma prática clínica baseada em evidência, sem omitir o protagonismo da mulher no processo
saúde-doença-cuidado (AMARAL, 2019).
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO
INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
A especialista Sandra Mayworm fala sobre as diretrizes e o papel do fisioterapeuta junto à
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. .
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Reconhecer os diferentes níveis de complexidade de atenção à saúde da mulher na
fase gestacional
REVISÃO DO SISTEMA REPRODUTOR
FEMININO
De forma muito simples, pode-se dizer que o sistema reprodutor feminino é composto por dois
ovários, duas tubas uterinas (trompas de Falópio), um útero, uma vagina e uma vulva, tendo a
presença do períneo como base de sustentação. Localiza-se no interior da cavidade pélvica,
sendo a pelve uma proteção óssea importante.
 Sistema reprodutor feminino.
A vulva representa a entrada da vagina e, em condições normais, cobre e protege o meato uretral.
A genitália externa ou vulva é delimitada e protegida por duas pregas cutaneomucosas
intensamente irrigadas e inervadas – os grandes lábios, que, na mulher reprodutivamente
madura, são recobertos por pelos pubianos. Mais internamente, outra prega cutaneomucosa
envolvea abertura da vagina – os pequenos lábios, que protegem a abertura da uretra e da
vagina. Na vulva, está o clitóris, desenvolvido por tecido esponjoso erétil, com similaridade ao
pênis do homem, que funciona para a mulher como o “centro nervoso do coito”. O clitóris consta
de dois corpos cavernosos que se inserem no ramo isquiopúbico e, de porção distal, glande, a
única visível.
O períneo é o conjunto de partes moles (músculos e aponeuroses) que fecha inferiormente a
cavidade pélvica. É atravessado pelo reto, posteriormente, e pela vagina e uretra, anteriormente.
O períneo anatômico é habitualmente dividido em anterior (ou genital) e posterior (ou retal), pelo
traçado da linha bi-isquiática. Os músculos do períneo você pode ver na figura 1. São eles:
músculos do diafragma ou assoalho pélvico – levantador do ânus e coccígeo. Além
desses, dois outros cobrem as paredes da pelve verdadeira: o obturador interno e o
piriforme;
músculos do períneo anterior – superficiais – transverso superficial, isquiocavernoso e
bulbocavernoso; profundos – transverso profundo e esfíncter externo da uretra;
músculo do períneo posterior – esfíncter externo do ânus (REZENDE FILHO &
MONTENEGRO, 2018).
 Figura 1 - Músculos do períneo.
A vagina é um canal que mede 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, interpondo-se
da vulva até o útero. Em cada lado de sua abertura, internamente, há duas glândulas – glândulas
de Bartholin –, que secretam muco lubrificante.
Na entrada da vagina há uma membrana circular – o hímen – que cerra parcialmente o orifício
vulvovaginal. Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras relações sexuais. A vagina é o
órgão da cópula destinado a receber o pênis e o sêmen ejaculado durante o coito. Possibilita a
penetração do pênis e a liberação da menstruação. E, na hora do parto, também a saída do
bebê.
O útero é um órgão oco localizado na cavidade pélvica anterior à bexiga e posterior ao reto, com
parede muscular espessa (miométrio) e com formato de pera invertida. Acolchoado internamente
por um tecido vascularizado – o endométrio – é constituído por duas partes: o colo e o corpo. É o
colo ou cérvice a porção caudal. Acima, continua como corpo uterino, sendo o ponto de junção
nomeado istmo. A vagina se dispõe em volta do colo, possibilitando a separação em duas
porções: uma supravaginal e outra vaginal. O colo retém o óvulo fecundado (ovo), permitindo seu
desenvolvimento e crescimento, e o expulsa quando maduro (parto), ou antes disso (abortamento
e parto pré-termo); é o órgão da gestação.
As tubas uterinas recolhem o óvulo na superfície do ovário, após a postura, e o conduzem ao
útero; são os ovidutos. Essas tubas são dois ductos que unem o ovário ao útero. Seu epitélio de
recobrimento é formado por células ciliadas, e os movimentos dos cílios microscópicos e
peristálticos das tubas uterinas conduzem o gameta feminino até o útero.
Os ovários – gônadas – produzem os óvulos, além de estrógeno e progesterona, hormônios
sexuais femininos.
CICLO MENSTRUAL
No fim do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela conterá todas as células que irão
produzir gametas nos dois ovários – os ovócitos primários. Na adolescência, sob ação hormonal,
os folículos ovarianos iniciam o crescimento e o seu desenvolvimento, secretando o hormônio
estrógeno. Mensalmente, um folículo completa o desenvolvimento e a maturação, e rompe-se,
liberando o ovócito secundário (gameta feminino) – fenômeno conhecido como ovulação. Após
seu rompimento, essa massa celular transforma-se em corpo lúteo ou amarelo, que passa a
secretar os hormônios progesterona e estrógeno. Com o tempo, o corpo lúteo regride.
O ciclo menstrual uterino pode ser dividido em quatro fases:
FASE MENSTRUAL
FASE PROLIFERATIVA OU FOLICULAR
FASE SECRETÓRIA OU PROGESTACIONAL
FASE ISQUÊMICA OU PRÉ-MENSTRUAL
FASE MENSTRUAL
O 1o dia da menstruação é contado como o início do ciclo, em que a camada funcional do
endométrio descama-se e é expelida como sangramento, que normalmente ocorre a cada 28
dias e dura de três a cinco dias.
FASE PROLIFERATIVA OU FOLICULAR
Os estrogênios causam a recuperação do endométrio, o crescimento glandular e a multiplicação
das células do estroma.
FASE SECRETÓRIA OU PROGESTACIONAL
A progesterona induz o entortilhamento das glândulas, que passam a segregar em abundância, e
o edema do estroma;
FASE ISQUÊMICA OU PRÉ-MENSTRUAL
Se o óvulo não é fertilizado, o corpo lúteo degenera, os efeitos progestacionais declinam e
surgem alterações vasculares acentuadas que ocasionam a isquemia da camada funcional.
 Ciclo mesntrual.
À menstruação, segue-se novo ciclo uterino. Antes de completar-se a fase menstrual, o FSH induz
o desenvolvimento de outro grupo de folículos, iniciando mais um ciclo ovariano, com os
estrogênios recomeçando a exercer os seus efeitos no endométrio.
Em caso de gravidez, o ciclo menstrual não se completa, mas continua com o ciclo gravídico.
Finalizada a gestação, realizado o parto e completada a involução puerperal, os ciclos ovariano e
uterino ressurgem, após intervalo variável.
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ
A gravidez gera muitas modificações anatômicas, fisiológicas e biomecânicas para dar suporte
ao desenvolvimento e crescimento fetais. As modificações sistêmicas do corpo materno iniciam-
se logo após a fertilização e prosseguem ao longo da gravidez.
As alterações que ocorrem durante a gravidez podem ser locais, acometendo órgãos e estruturas
específicas, como útero, ovários, vulva, vagina e mamas, ou junto aos sistemas de forma geral,
como o circulatório, o respiratório e o urinário, entre outros; essas alterações são denominadas
modificações sistêmicas.
Como parte da equipe multiprofissional de cuidado à gestante, o fisioterapeuta exerce importante
papel preventivo, curativo e paliativo. Para atuar com eficiência e responsabilidade, torna-se
primordial o entendimento do processo gestacional, bem como de seus eventos fisiológicos e
patológicos.
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS
Modificações no sistema reprodutor feminino
O útero amolece na região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o
órgão e pelas outras estruturas pélvicas, e aumenta de tamanho. Nos primeiros dois meses, o
útero é um órgão exclusivamente pélvico; com doze semanas, torna-se perceptível à palpação
abdominal. O crescimento subsequente pode ser acompanhado, mês a mês, delimitando-se o
fundus e medindo-se a altura em relação à sínfise púbica, passando da capacidade pré-
gestacional – inferior a 10ml, 7cm de comprimento e peso de 70g – para, no termo, atingir as
dimensões de 5.000ml e 1.100 g.
 ATENÇÃO
Quando a gestante está em posição supina, o útero em crescimento posiciona-se sobre artéria
aorta e a veia cava inferior, dificultando a circulação materno-fetal e o retorno venoso. Essa
situação recebe o nome de síndrome da hipotensão supina e pode ser evitada ou revertida
mudando a gestante para decúbito lateral, de preferência o esquerdo, em que há maior
descompressão dos vasos sanguíneos afetados.
Nos ovários, a ovulação fica inibida, ocorrendo apenas a maturação do corpo lúteo, necessária
para a manutenção da gravidez. O ligamento redondo se hipertrofia, acompanhando o útero
durante seu crescimento. A parede vaginal fica hipertrofiada e perde sua rugosidade
característica, possivelmente uma preparação para a distensão durante o parto. Na vulva,
observam-se hipertrofia e hiperpigmentação.
Como preparo para a lactação, as mamas aumentam de volume e apresentam nodulações do
tecido alveolar, além de a mulher observar aumento da sensibilidade nelas, que costuma diminuir
até a 10ª semana. A malha vascular torna-se mais densa e visível, e aréolas e mamilos aumentam
de volume e se hiperpigmentam. A partir da 20ª semana, pode-se observar a secreção de
colostro, líquido incolor que servirá futuramente para alimentar o recém-nascido nos primeiros
dias de vida.
Modificações no sistema tegumentar
Modificações hormonais na gravidez podem acarretarhiperpigmentação, acometendo face,
parede abdominal, aréolas, vulva e axilas. Quando acontece na face, é denominada melasma ou
cloasma gravídico; já na parede abdominal, a linha alba torna-se escurecida. Essa
hiperpigmentação é resultado da ação dos hormônios melanotrófico, estrogênio e progesterona,
elevados na gravidez.
As estrias gravídicas acometem até 90% das mulheres ao terceiro trimestre. Podem ser
observadas em parede abdominal, mamas, nádegas, coxas e braços, e ter coloração arroxeada
ou esbranquiçada. As causas são multifatoriais, incluindo fatores físicos e hormonais. Não há
evidências científicas de que cosméticos possam prevenir as estrias, apesar de amplamente
utilizados. A abordagem fisioterapêutica no tratamento de estrias é contraindicada durante a
gravidez, devendo ser iniciada após o parto (AMARAL, 2019).
Modificações no sistema metabólico
O acelerado crescimento fetal e a manutenção da gravidez exigem numerosas adequações
metabólicas e nutricionais, requerendo elevação no consumo energético no segundo e no terceiro
trimestres. O ganho de peso durante a gravidez, na maioria das vezes, se dá em função de útero,
feto, mamas, hipervolemia e líquidos.
Modificações no sistema cardiovascular
Na gravidez há um aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo, principalmente em
decorrência do volume plasmático. Ocorre também a redução da resistência vascular periférica e
da pressão sanguínea. Essas alterações, já aparentes no início da gravidez, alcançam o seu
máximo no 3º trimestre (28 a 32 semanas) e permanecem relativamente constantes até o parto.
Elas contribuem para o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto e protegem a mãe das
perdas fisiológicas de sangue no parto.
 ATENÇÃO
A frequência cardíaca (FC) materna tende a aumentar progressivamente a partir da 4ª até a 7ª
semana, podendo atingir valores até 20 a 40% maiores do que os encontrados antes da gravidez,
o que reflete elevação de 10 a 20 batimentos por minuto (bpm).
A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico dificulta o retorno venoso ao coração,
quando a gestante assume a posição em decúbito dorsal pela compressão da veia cava inferior
(figura 2). Com isso, muitas mulheres sofrem a chamada síndrome de hipotensão supina,
chegando a apresentar, por vezes, perda da consciência. Ao se adotar o decúbito lateral
esquerdo, o débito cardíaco é restaurado quase automaticamente. Por esse motivo, a equipe
multiprofissional que cuida da gestante em UTI, sobretudo aquela instável hemodinamicamente,
deve ficar muito atenta ao seu adequado posicionamento no leito e aos decúbitos adotados.
 Figura 2 - Síndrome de hipotensão supina.
A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do débito cardíaco, há redução da
pressão arterial em virtude do decréscimo da resistência vascular periférica. A pressão arterial
sistólica e a diastólica estão diminuídas de 5 a 10mmHg no 2o trimestre, atingindo valores
médios de 105/60mmHg. No 3o trimestre, a pressão eleva-se e, no termo, normaliza-se.
A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em virtude da
compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição de pé, parada,
quando acontece maior aprisionamento de sangue nas pernas e nas coxas. Há, na gravidez,
tendência à hipotensão, lipotimia ortostática, edema dos membros inferiores, varicosidades e
hemorroidas (REZENDE FILHO & MONTENEGRO, 2018).
Alterações hemodinâmicas também ocorrem durante o parto, quando cada contração uterina leva
à autotransfusão de 300 a 500ml de sangue de volta para o sistema circulatório. O débito
cardíaco aumenta cerca de 35% durante as contrações e 10% nos intervalos. No período
expulsivo, por ocasião dos puxos, o débito cardíaco aumenta ainda mais, cerca de 50%. A
resposta simpática à dor e à ansiedade durante o parto causa maior elevação na frequência
cardíaca e na pressão arterial.
Constituem as alterações cardiovasculares mais relevantes:
Aumento da frequência cardíaca (10 a 20%)
Aumento do volume sistólico (10%)
Aumento do débito cardíaco (40 a 50%)
Diminuição da pressão arterial média (10%)
Diminuição da resistência vascular periférica (35%)
Durante a gestação, o coração também sofre mudanças na sua posição. Com o crescimento
uterino, o diafragma é elevado, deslocando o coração para cima, anteriormente e para a
esquerda.
Modificações no sistema respiratório
A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação na gravidez resultam em hiperemia e edema
da mucosa do sistema respiratório superior. Essas alterações predispõem a gestante a
congestão nasal, epistaxe e até mesmo a alterações da voz. Também caracterizam a gravidez
alterações marcantes na caixa torácica e no diafragma, muitas delas mediadas pela elevação da
progesterona. O diâmetro transverso e a circunferência do tórax aumentam em 5 a 7cm. O
diafragma se desloca no sentido cranial cerca de 4cm até o termo; no entanto, sua excursão
aumenta. A complacência da parede torácica, entretanto, diminui com a evolução da gestação,
aumentando o trabalho da respiração. Pela elevação da cúpula do diafragma estão diminuídos o
volume de reserva expiratório e o volume residual, em cerca de 20%, o que se reflete na
capacidade residual funcional, também reduzida em 20%.
 COMENTÁRIO
Cerca de 60 a 70% das gestantes livres de doença respiratória experimentam dispneia. Como
os sintomas são percebidos no 1o ou no 2o trimestre e estabilizam-se no 3o, não é provável que
seja por causa do útero aumentado de tamanho. A dispneia parece decorrer da percepção da
paciente à hiperventilação da gravidez.
O exercício acarreta aumento compensatório na frequência respiratória, no volume corrente e
consumo de oxigênio. Essa resposta adaptativa ao aumento do trabalho respiratório está
amortecida na gestante em comparação a controles não gravídicos. Por isso, recomenda-se
reduzir a intensidade do exercício aeróbio na gravidez.
Modificações no sistema nervoso
No segundo trimestre da gestação, o útero pode comprimir a veia cava inferior, e desviar o
retorno venoso para o sistema venoso vertebral. Em posição supina, essa alteração pode causar
sobrecarga no plexo venoso extradural e diminuir a capacidade dos espaços extradural e
subaracnoide, sendo um possível responsável pelo aumento da sensibilidade à anestesia
regional epidural. O aumento uterino também pode gerar compressão dos nervos pélvicos
(femoral, obturador e plexo lombossacral) e desencadear quadros de neuropatias.
Outra alteração que compromete o Sistema Nervoso Periférico é o edema de tecidos moles,
causando compressão do nervo mediano e levando à síndrome do túnel do carpo.
Modificações no aparelho urinário
A bexiga tem tônus diminuído e capacidade aumentada, e a ação relaxante da progesterona
sobre a musculatura lisa do trato urinário facilita a estase da urina, propiciando infecções
urinárias e podendo levar à sepse, uma das maiores causas da mortalidade materna. Há também
a subida progressiva da bexiga pelo útero, que estira o trígono vesical, retificando o ângulo
uretrovesical – isso pode explicar a incidência de incontinência urinária na gravidez (AMARAL,
2019).
Modificações no sistema digestório
As gengivas estão comumente edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com facilidade na
gravidez. A ação hormonal promove lentidão da digestão alimentar, com diminuição do
peristaltismo do trato digestivo, podendo apresentar êmese gravídica, refluxo gastresofágico e
obstipação intestinal. O deslocamento de útero e intestinos para cima, pelo útero gravídico, pode
piorar essas complicações.
 VOCÊ SABIA
Nos últimos anos, pesquisas diversas tornaram possível considerar o útero como órgão
endócrino, de importância similar à das glândulas de secreção interna da mulher. As substâncias
produzidas nele têm efeito local e sistêmico. Durante e fora do ciclo gestativo, ocorrem produção
e síntese de prostaglandinas (REZENDE FILHO & MONTENEGRO, 2018).
Modificações no aparelho locomotorA maior parte das alterações do aparelho locomotor e posturais decorre da ação hormonal, em
especial de estrogênio e relaxina, e de fatores mecânicos, como crescimento uterino e aumento
de peso, que comprometem diretamente músculos, ligamentos e articulações, além de alterar o
centro de gravidade da gestante. Além disso, há um amolecimento cartilaginoso e aumento no
volume de líquido sinovial e no espaço articular, com mobilidade articular aumentada e
articulações mais instáveis, predispondo as gestantes às lesões.
A distensão pélvica durante a gravidez, somada à tensão sobre os ligamentos, causa importantes
alterações biomecânicas. Verifica-se alteração postural na gestante antes mesmo da expansão
de volume do útero gestante.
Quando a matriz evadida da pelve se apoia à parede abdominal e as mamas, dilatadas e
engrandecidas pesam no tórax, o centro de gravidade desvia-se para a frente e todo o corpo, em
compensação, projeta-se para trás, com aumento das curvaturas lombar, torácica e cervical.
Involuntariamente, a atitude adotada é a de quem carrega objeto pesado, mantendo-o, com as
duas mãos à frente do abdome.
Essa situação torna-se mais nítida quando a gestante está de pé. Isso porque, para manter o
equilíbrio, fempina o ventre, provocando a lordose da coluna lombar (figura 3), gerando tensão
nas articulações lombares e sacroilíacas que, em razão do relaxamento ligamentar, tornam-se
mais vulneráveis. Amplia-se a base de sustentação, os pés afastam-se e as escápulas projetam-
se para trás, verificando-se na gestante marcha anserina, caracterizada por passos curtos, pés
afastados e discreta báscula pélvica.
Além disso, a musculatura do músculo reto do abdome sofre separação, alteração do
comprimento e dos ângulos de inserção com o progresso da gravidez, acarretando
comprometimento da estabilização pélvica.
 Figura 3 - Centro de gravidade na gestante. As setas mostram a tendência do deslocamento,
compensado pela lordose.
TIPOS DE PARTO E PRINCIPAIS
COMPLICAÇÕES
Antes do início do trabalho de parto, é comum a presença de diversas alterações fisiológicas
preparatórias. Destaca-se o assentamento da cabeça do feto no interior da borda pélvica
(encaixamento), além da percepção pela mulher de um achatamento da parte superior do
abdome e da elevação da pressão na pelve. Com a descida do bebê, ocorre a redução do
desconforto, acarretado pela compressão dos órgãos da cavidade abdominal e a elevação do
desconforto pélvico, com maior periodicidade das micções.
A ruptura das membranas que mantêm o líquido amniótico no período gestacional ocasiona a
perda de líquido pela vagina. Esse é o momento em que a gestante sente como se fosse um
líquido morno descendo pelas pernas, porém, sem dor, embora essa bolsa amniótica possa se
romper no início ou no final do trabalho de parto. Já a perda do tampão mucoso representa a
proximidade do trabalho de parto. Ocorre nas últimas semanas de gestação; o colo do útero
começa a dilatar, preparando-se para o momento do parto, o que acarreta a perda do tampão.
 Figura 4 - Parto normal.
Para que o parto prossiga naturalmente, a mulher deve apresentar, conjuntamente, contração
uterina eficiente, mobilidade pélvica e adequado encaixe do feto. O desajuste de um desses
fatores atrapalhará o trabalho de parto e o nascimento. A posição da mãe compreende um quarto
fator que favorece os anteriores e que se integra à ocorrência do parto natural, pois tem relação
direta com a contração uterina, encaixe do feto, mobilidade da pelve e implicação da força de
gravidade. No Brasil, a orientação para mobilização e adoção de posições verticais durante o
trabalho de parto faz parte das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do
Ministério da Saúde sobre a humanização do atendimento ao parto.
São estes os estágios e as fases do trabalho de parto:
PRIMEIRO ESTÁGIO
Inicia-se com o trabalho de parto e é finalizado a partir do momento em que se dá a dilatação
cervical completa. O primeiro estágio divide-se em fase latente e ativa.
SEGUNDO ESTÁGIO
Período expulsivo entre a dilatação cervical completa e o nascimento do bebê.
TERCEIRO ESTÁGIO
Período entre o nascimento do bebê e a saída da placenta — dequitação.
QUARTO ESTÁGIO OU PUERPÉRIO
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Acontece posteriormente ao parto.
 Figura 5 - Diversas possibilidades de posicionamentos e posturas para o trabalho de parto
da gestante com a ajuda do companheiro.
Existem dois tipos principais de parto, o normal e o por cesárea. De acordo com a OMS, a
cesariana é uma cirurgia de emergência e deve ser discutida como tal, sendo, portanto,
desnecessária a prática desse procedimento quando a gravidez não for de risco ou a mulher não
apresentar problemas de saúde.
Geralmente, o trabalho de parto e o parto propriamente dito ocorrem sem qualquer problema.
Situações adversas graves são relativamente raras e a maior parte pode ser antecipada e
abordada com eficiência.
Os problemas podem ser identificados antes de o trabalho de parto ter início. Alguns deles são:
Ruptura prematura das membranas (bolsa d’água da gestante se rompe cedo).
Gestação pós-termo e pós-maturidade (a gestação tem mais tempo que o normal).
Posição e apresentação anormais do feto.
Nascimentos múltiplos.
 ATENÇÃO
Algumas complicações podem se desenvolver durante a gestação e acarretar problemas durante
o trabalho de parto ou o parto; por exemplo, a pré-eclâmpsia, que faz a placenta se descolar do
útero prematuramente.
Algumas situações adversas podem ser evidentes durante o trabalho de parto ou no parto. Dentre
elas:
Embolia por líquido amniótico
Distócia de ombro
Trabalho de parto prematuro
Trabalho de parto muito lento
Prolapso do cordão umbilical
Cordão nucal
Quando se evidenciam esses problemas, pode ser necessária a escolha de alternativas ao
trabalho de parto espontâneo e normal, a saber:
Início artificial do trabalho de parto (indução do trabalho de parto)
Uso de fórceps ou extrator a vácuo
Parto por cesárea
 COMENTÁRIO
Vale salientar que a atenção ao parto e nascimento é marcada pela intensa medicalização, por
intervenções desnecessárias e iatrogênicas e pela prática abusiva da cesariana. Verifica-se
também o isolamento da gestante de seus familiares, a falta de privacidade e o desrespeito à
sua autonomia. Isso colabora para o aumento dos riscos maternos e perinatais (OMS, 1996).
PUERPÉRIO
Define-se puerpério como o período em que as modificações locais e sistêmicas ocorridas na
gravidez e parto retornam à situação do estado pré-gravídico. É o período cronológico que se
inicia com a expulsão do feto e dos anexos ovulares (placenta e membranas), e termina quando
cessa o estado involutivo dos fenômenos promovidos pela gravidez, com recuperação do estado
pré-gestacional da mulher. Didática e cronologicamente, pode ser dividido em:
PUERPÉRIO IMEDIATO
do 1o ao 10o dia
PUERPÉRIO TARDIO
do 10o ao 45o dia
PUERPÉRIO REMOTO
Acima do 45o dia
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA
GESTAÇÃO
A especialista Sandra Mayworm fala sobre as alterações relacionadas à gestação.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Analisar o processo de elaboração de um plano de estratégias fisioterapêuticas de
promoção e recuperação de saúde funcional da mulher gestante
ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA
GESTAÇÃO, PARTO E PUERPÉRIO
O PRÉ-NATAL COMPREENDE O PERÍODO ENTRE A
CONCEPÇÃO E O MOMENTO DO PARTO, QUANDO
ACONTECEM INTENSAS MUDANÇAS FÍSICAS E PSICOLÓGICAS
NA MULHER, COMO VOCÊ JÁ VIU.
Pelo fato de ser uma fase de grandes modificações, em geral, a mulher encontra-se aberta a
informações, ao aprendizado e à adoção de novos hábitos, beneficiando sua saúde e a do bebê.
Sendo a gravidez um período favorável para a intervenção fisioterapêutica, o profissional tem
boas condições para avaliar e identificar queixas da gestante, dúvidas e anseios, além de
promover orientações em relação às atividades diárias.
Cabe ao fisioterapeuta preparara gestante para uma gravidez, um parto e puerpério saudáveis e
com funcionalidade. O trabalho desse profissional, no pré-natal, deve ser organizado no sentido
de conscientizar a gestante sobre sua postura e aumentar a potencialidade dos seus músculos
para a convivência com as exigências extras que a gravidez, o parto e o pós-parto lhe trarão.
Haverá uma consulta fisioterapêutica pré-natal e, nesse primeiro contato, é feita uma entrevista
(anamnese), seguida por um exame físico. As informações colhidas são de muita importância
para a conduta de intervenção do atendimento. O fisioterapeuta deve realizar o diagnóstico da
funcionalidade/incapacidade da gestante, a partir do qual é possível traçar a conduta terapêutica
de maneira adequada e individualizada.
Para estabelecer esse diagnóstico, o profissional adotará, como base, o modelo da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), proposto pela
Organização Mundial da Saúde. Deve investigar os componentes (domínios) de funções e
estruturas do corpo, a atividade e a participação social, identificando os aspectos positivos
relacionados a esses domínios, que dizem respeito à funcionalidade da gestante e os aspectos
negativos, que correspondem à incapacidade.
 ATENÇÃO
É preciso lembrar de identificar os fatores pessoais e ambientais que podem atuar como
facilitadores ou barreiras para o desempenho das atividades e da participação (BARACHO,
2018).
Nesse primeiro encontro entre fisioterapeuta e gestante, é fundamental indagar o que ela espera
da fisioterapia, de modo que o programa de trabalho abranja os objetivos de ambos.
Quanto à idade gestacional, é importante lembrar que o cálculo é feito por semanas e meses
lunares, tendo esses duração de 28 dias. Calcula-se a data provável do parto acrescentando-se o
número sete ao primeiro dia da última menstruação e se subtraindo três do algarismo do mês.
Assim, se a paciente menstruou pela última vez no dia 12 de maio de 2020, a data provável para
o parto (DPP) será: 12 +7/5 – 3) = 19/02/2021.
 Figura 6 – Atividade física na gravidez.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-
NATAL
Após avaliação fisioterapêutica, o profissional irá determinar os objetivos a serem alcançados, a
proposta terapêutica e as respectivas condutas.
 ATENÇÃO
Em geral, as gestantes buscam o atendimento fisioterapêutico – ou são encaminhadas a ele –
com objetivo de se preparar para o parto, aliviar dores e desconfortos, prevenir complicações,
como as neuro-musculoesqueléticas e as disfunções do assoalho pélvico, ou para praticar
exercícios físicos orientados.
Entre as modalidades terapêuticas utilizadas pela fisioterapia durante a gestação, para a
prevenção e o tratamento das disfunções neuro-musculoesqueléticas, estão:
EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO E
ALONGAMENTO ESPECÍFICOS
O fisioterapeuta deve sempre incluir exercícios de estabilização lombopélvica para prevenir e
tratar disfunções no sistema neuro-musculoesquelético, especialmente, se houver sintomas na
cintura pélvica e lombar. São músculos implicados na estabilização da região lombopélvica: o
transverso do abdome, os multífidos, o diafragma e os músculos do assoalho pélvico (MAP), que,
em conjunto, fecham a cavidade abdominopélvica. Além deles, glúteo máximo, grande dorsal,
oblíquos abdominais, eretores espinais e bíceps femoral, bem como a fáscia toracolombar, que
também exerce influência estabilizadora.
É recomendável que o treinamento para fortalecimento do abdome seja feito isometricamente,
sem flexão anterior do tronco, para não sobrecarregar a coluna e provocar aumento excessivo da
pressão abdominal, com consequente aumento da diástase abdominal. Também se recomenda
que o fortalecimento dos MAP seja inicialmente por contrações voluntárias e conscientes.
Exemplos: contração durante a expiração ativa; exercícios de mobilização pélvica com contração
durante a retroversão; pranchas, desde que a gestante consiga manter a ativação do transverso
do abdome sem abaulamento da aponeurose abdominal; e exercícios de ponte de quadril. Além
disso, na execução dos exercícios, deve-se alternar decúbitos, evitando permanência prolongada
em decúbito dorsal, bem como evitar a manobra de Valsalva, que causa aumento da pressão
intra-abdominal.
 Figura 7 - Exercícios de alongamento para grávidas.
CORREÇÕES E TREINAMENTO DE PADRÕES DE
MOVIMENTOS
Quando na avaliação são identificadas algias em algumas funções diárias, a gestante é orientada
e treinada a realizá-las adequadamente, seja em casa, no trabalho ou em qualquer outro
ambiente. Faz-se necessário realizar adaptações ergonômicas e, para isso, é preciso ter
conhecimentos biomecânicos e habilidade para conscientizar a gestante, envolvendo-a no
tratamento.
TERMOTERAPIA
O calor profundo, proveniente das ondas curtas e ultrassom na área do abdome, para algias,
pode causar hipertermia materna e danos fetais. Calor superficial, com compressa ou bolsa
térmica, pode ser utilizado, mas é recomendado que seja envolta com toalhas e que a água
esteja morna. Esse procedimento faz aumentar o fluxo sanguíneo e a extensibilidade do tecido
conectivo, além de promover o relaxamento muscular e aliviar quadros álgicos. Quanto ao gelo,
não existem contraindicações.
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
Gestantes que recebem massagem têm menores níveis de estresse, dores e depressão, e
melhor qualidade de sono. Apesar desses benefícios, ela não deve ser usada como recurso
isolado de tratamento, devido ao relaxamento muscular e à liberação de opioides endógenos,
como a endorfina.
ELETROTERAPIA
A modalidade que parece não oferecer riscos para a gestante é a estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS), quando aplicada a partir do 1o trimestre, embora sua indicação ainda seja
controversa na região lombar, no abdome, nos quadris e na pelve.
HIDROTERAPIA
O empuxo e a pressão hidrostática, associados, reduzem o peso corporal da gestante,
favorecem o retorno venoso e condicionam o coração, atenuando assim os riscos de lesão
musculoesquelética e edemas. Músculos respiratórios trabalharão contra a soma das pressões
hidrostática e intra-abdominal, melhorando o condicionamento e a tonicidade dessa musculatura,
e a capacidade inspiratória da gestante.
 Hidroterapia na gravidez.
USO DE ÓRTESES
A cinta pélvica, envolvendo as regiões infra-abdominal e sacroilíaca, pode ser indicada nos casos
extremos de dor lombopélvica, a fim de oferecer mais estabilidade articular e minimizar o quadro
álgico mas seu uso contínuo não é recomendável, pois pode haver um relaxamento da
musculatura abdominal, enfraquecendo-a. Na síndrome do túnel do carpo, pode-se orientar uso
de órtese de estabilização do punho durante as atividades ocupacionais e, à noite, para amenizar
os sintomas.
SUGESTÃO DE EXERCÍCIOS
Estudos mostram que uma ou duas séries de exercício aeróbico na semana podem ser
substituídas pelo treino de resistência muscular em dias não consecutivos, tentando conciliar
exercícios aeróbicos, força muscular e alongamentos. Sugestões:
Pelo menos 30 minutos de atividade física, na maioria dos dias da semana – duas a três
vezes por semana de exercício aeróbico e duas vezes por semana de fortalecimento muscular.
Duas a três vezes por semana – 5 minutos de aquecimento, 25 minutos de exercício aeróbico,
20 minutos de exercício de fortalecimento muscular e estabilização, 5 minutos de resfriamento e
relaxamento.
Gestante sedentária – iniciar exercício aeróbico por aproximadamente 15 minutos e progredir
para 30 minutos e fortalecimento muscular duas vezes por semana (BARACHO, 2018).
Os exercícios devem ser supervisionados e podem ser realizados em academia, clínica,
maternidade, unidades básicas de saúde ou em domicílio. Além de exercícios livres, utilizando o
próprio peso corporal da gestante, o fisioterapeuta pode lançar mão de acessórios como bola,
overball, faixa elástica e halter, como opções da mecanoterapia, que, além de oferecerem
resistência, tornam o exercíciointeressante, aumentando a chance de adesão.
Na escolha dos exercícios, os alongamentos passivos muito potentes, que buscam o máximo de
amplitude articular, devem ser evitados. As articulações na gestação encontram-se mais instáveis
em decorrência da frouxidão ligamentar. Além disso, caso ocorra qualquer sensação
desconfortável durante ou após os exercícios, a gestante deve parar imediatamente a atividade e
informar ao fisioterapeuta responsável, assim como ao seu médico.
Alguns desses sinais e sintomas de alerta são: taquicardia, tonturas, cefaleia, contrações
uterinas, sangramentos vaginais, vazamento de líquido amniótico, náuseas, falta de ar, dor lombar
e/ou pélvica, diminuição dos movimentos fetais, edema súbito de tornozelos, punhos ou face, e
ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PARTO
No Brasil, são respeitadas as recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério
da Saúde: mobilização e adoção de posições verticais durante o trabalho de parto. Isso faz
parte da humanização do atendimento ao parto, uma vez que se propõe o resgate de técnicas
naturais e não invasivas, evitando intervenções dispensáveis, a fim de beneficiar a saúde da
mulher e seu filho (PINTO E SILVA, MARQUES E AMARAL, 2019).
Exercícios de relaxamento e respiração durante o primeiro estágio do trabalho de parto são
fundamentais, pois permitem que a gestante controle e lide com uma variedade de cargas
impostas no momento do trabalho de parto, ao mesmo tempo que relaxa os músculos tensos que
são supérfluos para a atividade (figura 8).
Isso é de suma importância durante o trabalho de parto e expulsão, quando há momentos em que
a mulher deve relaxar e permitir que os processos fisiológicos ocorram sem tensão excessiva nos
músculos que não estão relacionados. Os exercícios serão mais efetivos se forem praticados de
forma constante, no período pré-natal, em preparo para o trabalho de parto e a expulsão do bebê.
A respiração diafragmática profunda e lenta (com relaxamento da porção superior do tórax) é
o método mais eficiente para ser usado com as técnicas de relaxamento e respiração controlada
durante o trabalho de parto. Deve-se ensinar a gestante a relaxar o abdome durante a inspiração;
durante a expiração, a cavidade abdominal torna-se menor, com a contração ativa dos músculos
do abdome. Para impedir que haja hiperventilação, deve-se enfatizar uma frequência respiratória
lenta e alertar a mulher para diminuir a intensidade da respiração caso ela sinta tontura ou
formigamento nos lábios e nos dedos.
O fisioterapeuta utiliza diversos recursos para o preparo pré-natal: exercícios corporais; técnicas
de respiração, mentalização e relaxamento; disponibilização de informações sobre a fisiologia da
gestação, do parto e do controle da dor e ansiedade colaboram com uma gravidez saudável,
bem-estar materno-fetal e maior satisfação com o parto. A participação do companheiro deve ser
orientada, já que desempenha papel fundamental na gravidez e no parto, podendo contribuir
muito nesses momentos.
1
 Figura 8 - Posições verticais no trabalho de parto.
No segundo estágio do trabalho de parto, logo que tiver ocorrido a dilatação do colo uterino, a
mulher pode se tornar ativa no processo, auxiliando o útero durante a contração e forçando o
bebê para baixo no canal do nascimento.
 ATENÇÃO
É recomendável ensinar a ela as técnicas de respiração, enquanto estiver forçando para baixo:
inspirar, contrair a parede abdominal e lentamente expirar. Isso causa aumento da pressão dentro
do abdome junto ao relaxamento do assoalho pélvico e caminhadas leves para descida do bebê.
Entre as contrações, levá-la a fazer relaxamento corporal total.
Deve-se alertar a mulher quanto à posição supina horizontal ou semi-supina no segundo período
do trabalho de parto, mostrando-lhe outras posições confortáveis: cócoras, lateral ou quatro
apoios.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-
PARTO (PUERPÉRIO)
A realização de exercícios de estabilização da cintura escapular e da coluna cervical, e de
fortalecimento de membros superiores é fundamental para preparar a gestante para o período
pós-parto, quando os cuidados com o bebê e a amamentação aumentarão a demanda sobre
essas estruturas. Novamente, a prescrição dos exercícios deverá ser feita com base diagnóstico
fisioterapêutico elaborado na avaliação.
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é recomendado tanto na fase pré-natal, quanto
na pós-natal. Períneo fraco pode causar prolapso genital e outras consequências, tais como
incontinência urinária de esforço, disfunção sexual, por exemplo. A integridade da musculatura do
assoalho pélvico retoma seus níveis normais quatro a seis meses após o parto; portanto,
eletroestimulação vaginal ou anal é contraindicada durante esse período.
Em geral, a conduta terapêutica no pós-parto imediato consta de exercícios respiratórios, para o
estímulo do peristaltismo abdominal; incentivo à deambulação; exercícios para os MAP; e
condutas relacionadas à amamentação. No entanto, a prescrição da dosagem e a ordem dos
exercícios variam sempre, respeitando os achados na avaliação, a necessidade da puérpera e
as condições do ambiente.
Segundo a Summary of International Guidelines for Physical Activity Following Pregnancy (2014),
os exercícios podem ser iniciados de seis a oito semanas após o parto na ausência de
contraindicações e após liberação médica. Inicialmente, devem ter duração de 30 minutos, três
vezes por semana, e progredir gradualmente, reservando alguns minutos para aquecimento e
relaxamento. O ideal é que o tipo de exercício seja indicado de acordo com as necessidades de
cada mulher, considerando postura, presença de diástase do reto abdominal e queixas
relacionadas ao assoalho pélvico.
A frequência e a intensidade dos exercícios, quando praticados moderadamente, não prejudicam
a saúde da mãe e do filho, tampouco afetam a produção e a composição do leite. Porém,
exercícios de alta intensidade poderão estimular a liberação de lactato, comprometendo o volume
e o sabor do leite. Durante a amamentação, a mulher poderá voltar às suas atividades físicas
normais e, caso perceba alguma rejeição por parte do bebê, deverá amamentar antes do
exercício e uma hora após o término da atividade.
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA
GESTAÇÃO
A especialista Sandra Mayworm fala sobre a atuação do Fisioterapeuta durante a gestação,
considerando suas fases.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, foram apresentadas as políticas públicas na atenção à saúde da mulher e o papel
do fisioterapeuta em várias fases, focando, em especial, na gestação, no parto e no puerpério.
A fisioterapia relacionada à mulher é um mercado de trabalho em crescimento e o fisioterapeuta
que se dispuser a atuar na área deve sempre buscar atualização, para estar em dia com novas
técnicas, novos procedimentos e instrumentos de trabalho.
A sua atuação junto a uma equipe multidisciplinar, sem dúvida, vai proporcionar à gestante uma
experiência mais gratificante e com menos dor.
 PODCAST
Agora, a especialista Sandra Mayworm encerra o conteúdo falando os tabus da mulher frente à
gestação.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
AMARAL, M. T. P. Política pública na saúde da mulher. In: PINTO E SILVA, M.P.; MARQUES,
A. A.; AMARAL, M. T. P. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca,
2019.
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. São Paulo: Grupo GEN, 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. A prevenção do câncer no Dia Internacional da Mulher.
Brasília, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Humanização do parto: humanização no pré-natal e nascimento.
Brasília, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher:
princípios e diretrizes. Brasília, 2004.
EVENSON, K. R. et al. Summary of international guidelines for physical activity following
pregnancy. In: Obstet. Gynecol. Surv., 2014.INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. IBGE. Síntese de indicadores
sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira – 2016. Coordenação de
População e Indicadores Sociais. Rio de Janeiro: IBGE, 2016.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. OMS. Assistência ao parto normal: um guia prático –
Relatório de um grupo técnico – Saúde Materna e Neonatal/ Unidade de Maternidade Segura.
Saúde Reprodutiva e da Família. Genebra, 1996.
PINTO E SILVA, M.; MARQUES, A. A; AMARAL, M. T. P. Tratado de fisioterapia em saúde da
mulher. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2019.
REZENDE FILHO, J.; MONTENEGRO, C. A. Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2018.
SARTORI, A. C. Cuidado integral à saúde da mulher. Porto Alegre: SAGAH, 2019.
EXPLORE+
Para ampliar seus conhecimentos sobre os assuntos tratados neste estudo, acesse o site do
Ministério da Saúde. Você vai encontrar:
Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.
Saúde sexual e reprodutiva da mulher (webpalestra).
Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida.
Pesquise também, no site da Fiocruz, o Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente.
CONTEUDISTA
Sandra Helena Mayworm
 CURRÍCULO LATTES
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