APG 6 SINDROME DO TUNEL DO CARPO SOI V

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APG 06|S3P2| Uma luz no final do túnel |SOI V |Isabella Afonso de Souza
A síndrome do túnel do carpo (STC)
Conceitos|Epidemiologia
▪é definida pela compressão do nervo
mediano no punho, zona IV de verdan
▪mais frequente das síndromes
compressivas
▪entre 4% e 5% da população,
sobretudo entre 40 e 60 anos.
▪A população mais acometida são as
mulheres devido área transversal do
túnel nas mulheres é menor
Anatomia
▪os músculos intrínsecos da mão 》
amplitude de movimento.
▪músculos do antebraço》 projetam
tendões em direção 》através do punho.
》Nervos :
1. Nervo mediano e seus ramos
(nervos digitais palmares comum e
próprio) inervam
predominantemente os músculos
tenares.
-Sensorial + Motor = Misto
-Sensorial - 2/3 pela lateral da mão e
Ponta dos 3 primeiros dedos
-Motor - Flexores do Antebraço +
Eminencia Tenar + Músculos Lumbricais 1
e 2.
2. Nervo radial fornece inervação
cutânea ao longo da parte externa
do
polegar.
3. Nervo ulnar e seus ramos
(superficial, profundo e dorsal)
inervam os
grupos hipotenar e metacarpal
》》Ossos:
▪Carpo: escafoide, semilunar, piramidal,
pisiforme, trapézio, trapezoide,capitato,
hamato
▪Metacarpo: base, diáfise, cabeça
▪Falanges: falanges proximal, média,
distal
》》Músculos
▪Grupo tenar: abdutor curto do polegar,
adutor do polegar, flexor curto do polegar,
opositor do polegar
▪Grupo hipotenar: abdutor do dedo
mínimo, flexor do dedo mínimo, opositor
do dedo mínimo, palmar curto
▪Grupo metacarpal: lumbricais,
interósseos palmar, interósseos dorsais
》》Limites
▪O túnel do carpo é um túnel osteofibroso
inextensível definido como o espaço
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situado entre o retináculo dos flexores
(RF), que constitui o teto, e a canaleta
carpiana, o fundo.
▪delimitado na borda ulnar pelo hâmulo do
hamato, o piramidal e o pisiforme e na
borda radial pelo escafoide, o trapézio e o
tendão do flexor radial do carpo (FRC).
▪ A base é formada pela cápsula e os
ligamentos radiocárpicos anteriores
recobrem as porcões subjacentes do
escafoide, do semilunar, do capitato,do
hamato, do trapézio e do trapezoide.
》》 Conteúdo
▪O nervo mediano é acompanhado pelos
quatro tendões dos flexores superficiais
dos dedos (FSD), os quatro tendões dos
flexores profundos dos dedos (FPD) e o
tendão flexor longo do polegar (FLP). O
FLP é o elemento mais radial.
Fatores de risco
●Obesidade
●Gênero feminino
●Gravidez
●Diabetes
●Artrite reumatoide
●Osteoartrite da mão
●Hipotireoidismo
●Doenças do tecido conjuntivo
●Mononeuropatia mediana
preexistente
●Predisposição genética
●Uso de inibidor de aromatase
●Fatores no local de trabalho
》Fatores no local de trabalho - Os
fatores ocupacionais que foram
propostos para causar ou agravar a
STC incluem o seguinte:
●Uso repetitivo das mãos e pulsos
●Uso vigoroso das mãos e pulsos
●Trabalhar com ferramentas
vibratórias
●Pressão sustentada do punho ou
palma da mão
●Extensão e flexão prolongadas do
punho
●Uso das mãos em baixas
temperaturas
Etiologia
1. Síndrome do túnel do carpo
idiopática
- 50% a 60% são bilaterais.
-Está ligada a uma hipertrofia da
sinovial dos tendões flexores por
causa de uma degeneração do tecido
conjuntivo com esclerose vascular,
edema e fragmentação do colágeno.
2. Síndrome do túnel do carpo
secundário
●Anomalias do continente :
Qualquer condição que modifique
as paredes do túnel do carpo pode
causar compressão do nervo
mediano.
• Anomalias da forma ou da posição
dos ossos do carpo: luxacão ou
subluxação do carpo;
• Anomalias da forma da extremidade
distal do rádio: fratura ou
consolidação viciosa do rádio distal,
material de osteossíntese na face
anterior do rádio,
• Anomalia articular: artrose do punho,
artrite inflamatória ou infecciosa,
rizartrose,3
sinovite vilonodular;
• Acromegalia.
•Anomalias do conteúdo
• Hipertrofia tenossinovial:
• Tenossinovite inflamatória:
reumatismo inflamatório,lúpus,
infecção;
• Tenossinovite metabólica: diabetes
mellitus (anomalia do turnover do
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colágeno), amiloidose primária ou
secundária, gota, condrocalcinose;
• Anomalias de distribuição dos
fluidos: gravidez,
hipotireoidismo,insuficiência renal
crônica
• Músculo anormal ou supranumerário:
músculo palmar profundo, posição
intra túnel do corpo muscular do flexor
superficial, extensão proximal do
corpo muscular dos músculos
lumbricais;
• Hipertrofia arterial do nervo mediano
persistente;
• Tumor intratúnel: lipoma, sinovial
(cisto, sinoviossarcoma),neural
(Schwannoma, neurofibroma,
lipofibroma);
• Hematoma: hemofilia, acidente
anticoagulante, traumatismo;
• Obesidade
3. Síndrome do túnel do carpo
dinâmica
▪A pressão no interior do túnel do
carpo aumenta em extensão e em
flexão do punho.
▪Os movimentos repetitivos em
flexão-extensão do punho, assim
como flexão dos dedos e supinação
do antebraço, foram implicados nesse
aumento.
4. Síndrome do túnel do carpo
aguda
• Traumatismo: deslocamento, por
fratura do rádio distal ou
luxação do punho;
• Infecção;
• Hemorragia por overdose de
anticoagulante ou em caso de
hemofilia;
• Injecção de alta pressão;
• Trombose aguda da artéria do nervo
mediano;
• Queimadura.
Fisiopatologia
-depende de dois mecanismos:
1. Alteração reversível rápida das
fibras nervosas, relacionada à
isquemia, também chamado bloqueio
agudo fisiológico rapidamente
reversível; eletroneuromiografia
(ENMG) normal por conta da ausência
de anormalidades estruturais no nervo
2. Anormalidade estrutural que se
desenvolve lentamente nas fibras
nervosas, como resultado da pressão
abaixo do retináculo flexor (ligamento
transverso do carpo). A ENMG revela
lentificação focal por desmielinização
segmentar localizada;
secundariamente, pode haver
degeneração axonal, particularmente
nos casos de compressão mais
acentuada e por tempo mais
prolongado.
Quadro clínico
>>Pode haver 3 estágios da STC:
● Estágio precoce – Inicial,
caracterizado por
sintomatologia intermitente
unicamente noturna.
● Estágio intermediário – Os
sintomas são noturnos e
diurnos. As anomalias da
microcirculação são
permanentes, com edema
intersticial epineural e
intrafascicular, que causa um
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aumento de pressão dos fluidos
endoneurais.
● Estágio avançado – Há
sintomas permanentes e,
sobretudo, sinais de déficit
sensitivo ou motor traduzidos
pela interrupção de um número
de axônios mais ou menos
importantes (axoniotmeses).
● crônica, a pioria pode
acontecer em meses ou anos.
Diagnóstico
》》Teste de provocação
1. Teste de Phalen e Phalen
invertido
▪Posição do paciente: sentado ou em
pé, com os cotovelos fletidos à 90º e
com os punhos com o dorso em
contato e à 90º de flexão.
▪Descrição do teste: o terapeuta instrui
o paciente para realizar uma flexão do
punho e colocar o dorso da mão em
contato com a outra mão,
permanecendo por 1 minuto.
▪Sinais e sintomas: esse teste serve
para diagnosticar a síndrome do túnel
do carpo e o aparecimento de
formigamento ou dormência na mão,
principalmente na região que vai até o
3º dedo, demonstra positividade do
teste.
OBS: o teste de Phalen invertido é o
mesmo teste, porém é realizado com
os punhos em extensão máxima, ou
seja, em posição de “reza”.
2. Teste de Finkelstein
▪Posição do paciente: sentado ou em
pé, com o polegar aduzido e fletido,
sendo “segurado pelos outros dedos”,
associado a um desvio ulnar.
▪Descrição do teste: teste utilizado
para diagnosticar a tenossinovite
estenosante De Quervain, que
abrange o primeiro compartimento
dorsal (tendões do abdutor longo e do
extensor curto do polegar). O
terapeuta instrui o paciente para
realizar ativamente ou passivamente o
desvio ulnar estando com o polegar
aduzido e fletido na palma da mão.
▪Sinais e sintomas: dor com forte
sensação de “agulhada” sobre o
processo estiloide do rádio.
3. Teste de Tinel
▪Posição do paciente: sentado ou em
pé, com o punho em supinação e
palma da
mão aberta.
▪Descrição do teste: o terapeuta
percute com o seu indicador as
regiões do túnel
do carpo edo túnel de Gyon.
▪Sinais e sintomas: no momento da
percussão, nos trajetos dos nervos
mediano e
ulnar nos túneis carpais, o paciente
refere à sensação de formigamento ou
choque irradiado para o 3º dedo no
caso de síndrome do túnel do carpo e
no 5º dedo no caso da inflamação do
túnel do nervo ulnar.
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4. Teste de Allen
▪Posição do paciente: sentado, com
a palma da mão aberta e flexão de
cotovelo a
90º.
▪Descrição do teste: o terapeuta instrui
ao paciente que realize repetidas vezes
abrir e fechar a mão, mantendo
pressionadas a artéria radial e ulnar na
altura do
punho com os seus dedos polegares.
Após perceber a “fuga” do sangue da mão
do
paciente, ou seja, a mão ficar pálida, o
terapeuta deverá soltar apenas um lado e
testar o fluxo da artéria correspondente
observando a coloração da mão. Se a
mão
voltar a ter a coloração normal, a artéria
contribui significativamente e sua perfusão
estará normal. A manobra deverá ser
repetida soltando-se agora apenas o fluxo
da
outra artéria e observar a coloração da
mão.
▪Sinais e sintomas: durante o teste, o
terapeuta deverá ficar atento a coloração
da mão do paciente e também deverá
manter uma pressão constante da artéria
contralateral, para não haver interferência
na observação. Normalmente, ambas as
artérias suprem adequadamente a mão,
mas caso a cor da palma da mão demora
significa que após a liberação de ambas
as artérias o examinador deverá concluir
que a perfusão estará limitada e o teste
será positivo.
》》Exame eletroneuromiográfico
(ENMG)
▪permite estudar a condução nervosa
sensitiva e motora do nervo mediano e
destaca o abrandamento eletivo na
passagem do túnel do carpo.
▪permite igualmente a análise da
amplitude e da duração das respostas
motoras e sensitivas.
▪A anomalia elétrica mais precoce e mais
sensível é uma diminuição da velocidade
de condução sensitiva (eventualmente
identificada pelo método centimétrico)
entre a palma da mão e os dedos e o
punho.
▪Podemos aceitar uma velocidade
transtúnel do mediano < 45m/s patológica,
por uma normal ≥ 50m/s.63,64
▪Recomenda-se antes da decisão
cirúrgica;
》》USG
Edema na região do Túnel do Carpo.
》》RM
Tamanho e conteúdo do Túnel do Carpo
》》Laboratoriais
▪São solicitados quando a suspeita estiver
associada a alterações metabólicas ou
hormonais
▪TSH e T4 livre - indica alteração na
tireoide;
▪VHS - pode estar aumentado em
pacientes com artrite reumatoide;
▪ Glicemia - para avaliar se o paciente é
diabético;
▪Dosagem Ácido úrico.
Tratamento
CHAMMAS ,M. Et al. Síndrome do túnel
do carpo – Parte I (anatomia, fisiologia,
etiologia e diagnóstico) r ev b ras or top . 2
0 1 4;49(5):429–436