APG 16 - MENINGITE

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APG 16: Meningite
Fisiopatologia: No processo fisiopatológico da meningite bacteriana, os microrganismos bacterianos se replicam e são submetidos à lise no LCS, liberando endotoxinas ou fragmentos da parede celular. Essas substâncias incitam a liberação de mediadores inflamatórios, o que desencadeia uma complexa sequência de eventos que possibilita o movimento de patógenos, neutrófilos e albumina através da parede capilar até o LCS. À medida que os agentes patogênicos entram no espaço subaracnoide, causam uma inflamação que se caracteriza por um exsudato purulento. Pode se desenvolver uma tromboflebite nas veias da ponte e nos seios durais ou a obliteração das arteríolas por inflamação, provocando congestão vascular e infarto nos tecidos circundantes. Em última análise, as meninges se tornam espessas e formam aderências. Essas aderências podem invadir os nervos cranianos, dando origem à paralisia de nervos cranianos, ou podem prejudicar o escoamento de LCS, causando hidrocefalia.
Manifestações clínicas. Os sintomas mais comuns de meningite bacteriana aguda são febre e calafrios; cefaleia; rigidez da nuca; dores nas costas, no abdome nos membros; além de náuseas e vômitos.9 Outros sinais incluem convulsões, paralisia de nervos cranianos e sinais cerebrais focais. Na maioria dos indivíduos, a meningite meningocócica causa uma erupção petequial com púrpura palpável. Essas petéquias variam em tamanho, podendo ser tão pequenas como uma cabeça de alfinete ou grandes equimoses ou mesmo áreas de gangrena da pele, que se desprende se o indivíduo sobreviver. Outros tipos de meningite também podem produzir uma erupção petequial. Pessoas infectadas pelo H. influenzae ou S. pneumoniae apresentam dificuldades para reagir a estímulos e convulsões, enquanto aquelas com infecção por N. meningitidis apresentam delirium ou coma.34 O desenvolvimento de edema encefálico, hidrocefalia ou aumento do fluxo sanguíneo cerebral pode suscitar a elevação da PIC. Podem também existir os sinais de meningite (p. ex., fotofobia e rigidez da nuca), como aqueles observados na hemorragia subaracnoide. Duas técnicas de avaliação são capazes de ajudar a determinar se existe irritação das meninges. O sinal de Kernig é a resistência à extensão do joelho, enquanto o indivíduo está deitado com o quadril flexionado em um ângulo reto. O sinal de Brudzinski é provocado quando a flexão do pescoço induz à flexão do quadril e joelho. Essas posturas refletem uma resistência ao alongamento doloroso das meninges inflamadas que vai do nível lombar até a cabeça. Podem suceder danos aos nervos cranianos (especialmente o oitavo nervo, resultando em surdez) e hidrocefalia como complicações da meningite piogênica.
Diagnóstico. O diagnóstico de meningite bacteriana se baseia no histórico e no exame físico, juntamente com os dados de testes de laboratório. Os resultados de uma punção lombar, necessários para um diagnóstico preciso, incluem LCS purulento e turvo sob pressão crescente. Tipicamente, o LCS contém um grande número de neutrófilos polimorfonucleares (até 90 mil/mm3), elevado teor de proteína e baixo teor de açúcar. As bactérias são observadas em esfregaços e facilmente cultivadas em meios apropriados. Ocasionalmente, o uso anterior de antibióticos limita a sensibilidade da cultura, e, nesse caso, pode ser usado o teste de aglutinação do látex ou a reação em cadeia da polimerase (PCR) para as espécies de Listeria, N. meningitidis e H. influenzae. Como as complicações associadas à punção lombar incluem o desenvolvimento de uma hérnia cerebral potencialmente fatal, pacientes de risco (i. e., aqueles com imunossupressão, que tiveram uma crise convulsiva na última semana, têm papiledema ou são portadores de anormalidades neurológicas específicas) devem realizar uma tomografia antes de se submeter ao procedimento.
Tratamento. O tratamento inclui a administração urgente de antibióticos, enquanto os testes de diagnóstico prosseguem. O atraso no início da terapia antimicrobiana, mais frequentemente devido à realização de exames por imagem antes da realização da punção lombar ou à transferência para outro centro médico, pode resultar em maus resultados. A escolha inicial dos antibióticos abrange a cobertura de largo espectro com cefalosporina de terceira geração, vancomicina e algumas vezes ampicilina. O ajuste posterior da terapia com antibióticos deve ser direcionado pelo resultado das culturas liquóricas. Antibióticos efetivos produzem rapidamente a lise do agente patogênico, que produz mediadores inflamatórios com potencial para exacerbar as anormalidades da barreira hematencefálica. Para suprimir essa inflamação patológica, a terapia adjuvante com corticosteroides deve ser conjuntamente administrada a cada vez ou imediatamente antes da primeira dose de antibióticos em pacientes de todas as idades.
Pessoas expostas anteriormente a alguém com meningite meningocócica devem ser tratadas profilaticamente com antibióticos. Existe disponibilidade comercial de eficazes vacinas preparadas a partir de polissacarídios para proteger contra os grupos de meningococos A, C, Y e W-135. Essas vacinas são recomendadas para recrutas militares e estudantes universitários, que apresentam maior risco para o desenvolvimento de doença meningocócica invasiva.
Meningite viral. A meningite viral de muitas maneiras se manifesta como a meningite bacteriana, mas o curso é menos grave e os achados no LCS são significativamente diferentes. Existem linfócitos no líquido, em vez de células polimorfonucleares, o teor de proteínas é apenas moderadamente elevado e o teor de açúcares é geralmente normal. As meningites virais agudas são autolimitadas e muitas vezes requerem apenas um tratamento sintomático, com exceção para os casos de infecção pelo herpes-vírus simples (HSV) do tipo 2, que responde ao tratamento intravenoso com aciclovir. A meningite viral pode ser causada por vários vírus diferentes, na maioria das vezes enterovírus, incluindo vírus Coxsackie, poliovírus e vírus ECHO. Outras incluem o vírus Epstein-Barr, vírus da caxumba, HSV e vírus do Nilo Ocidental. Embora muitas vezes o vírus não possa ser identificado, têm surgido novos ensaios que possibilitam, em algumas circunstâncias, uma rápida identificação de ácido ribonucleico (RNA) viral no LCS.
PREVENÇÃO: Para prevenir a doença, a coordenadora explica que manter a vacinação em dia, não compartilhar objetos de uso pessoal e reforçar os hábitos de higiene são importantes medidas de prevenção contra as meningites.
Meningocócica Conjugada C: Doença Meningocócica causada pelo meningococo do sorogrupo C, para crianças de 3 e 5 meses, com reforço ao 1 ano de idade;
Meningocócica Conjugada A, C, W e Y: Doença Meningocócica causada pelos meningococos dos sorogrupos A, C, W e Y, para adolescentes de 11 a 14 anos;
Pentavalente: Doença Meningocócica causada pela bactéria Haemophilus influenzae tipo b, para crianças de 2, 4 e 6 meses de idade;
Pneumocócica conjugada 10-valente: Meningite causada por 10 sorotipos de streptococcus pneumoniae, para crianças de 2 e 4 meses, com reforço ao 1 ano de idade;
BCG: Meningite tuberculosa, ao nascer em dose única.
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