Clínica Cirúrgica 8 - Entorses, Luxações e Fraturas PDF

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Clínica Cirúrgica, VIII° 
ATENÇÃO, este é mais um assunto no mínimo IMENSO! Nos deteremos 
aqui à explicação GERAL dos conceitos, tratamento clínico e 
medicamentoso. Este resumo não trará a explicação de cada fratura de 
forma específica (ombro, tornozelo, quadril, etc.), conforme orientação 
dos preceptores de RCC da turma do 8° período 2023.1. 
Torção é uma lesão na junção muscular ou 
musculotendinosa 
 Entorse é uma lesão no ligamento. 
 Contusão muscular ocorre quando um 
músculo é submetido a uma força 
compressora intensa e repentina, como 
uma pancada direta no músculo 
Nas distensões, uma força excessiva 
aplicada ao músculo leva ao estiramento 
excessivo das miofibrilas e consequente ruptura 
próxima da junção musculotendinosa. 
Cerca de 30% a 50% das lesões 
musculoesqueléticas (tendão/músculo/osso) 
atendidas pelos médicos consistem em lesões de 
tendão e ligamento. 
As lesões musculares podem ser causadas 
por contusão, distensão ou laceração. 
Mais de 90% de todas as lesões esportivas 
consistem em contusões ou distensões. 
Definições importantes: 
 Fratura: é a perda parcial ou total da 
continuidade da estrutura óssea. Pode ser 
completa ou incompleta dentre outras 
especificidades; 
 Luxação: é a perda total da congruência 
entre duas superfícies articulares. A perda 
parcial é chamada de subluxação; 
 
 Entorse: é a lesão de ligamentos, que pode 
ser, também, parcial ou total. A entorse é 
dividida em três graus: no grau I, há 
apenas distensão das fibras; no grau II, 
há lesão parcial; e, no grau III, há lesão 
total; 
 
 Contusão: é a lesão em amassamento de 
partes moles por trauma direto, sem 
cortes; 
 Estiramento muscular: é como a entorse, 
porém em músculos. Apresenta a mesma 
divisão em graus; 
 
Epífise: região articular “externa” à fise de 
crescimento. 
Metáfise: região intermediária, “interna” à fise de 
crescimento. Tem osso esponjoso e menos 
resistente. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Diáfise: região central óssea, rodeada por osso 
cortical e mais resistente. 
Tratamento?!? Luxações (por incrível que pareça) 
geralmente são mais urgentes que fraturas (a 
depender de profundidade, extensão, etc. é claro!) 
e tem indicação de REDUÇÃO DE EMERGÊNCIA! 
A contusão e a entorse, porém, são de tratamento 
conservador pelo método PRICE: 
P- Proteção 
R- Repouso 
I- Ice (gelo) 
C- Compressão 
E- Elevação 
A imobilização pode ser realizada de forma 
temporária (tala de imobilização armada, tala 
gessada e órtese) ou definitiva (gesso circular). 
TODA FRATURA deve ser imobilizada desde sua 
primeira abordagem. 
ATENÇÃO! Como reconhecer uma síndrome 
compartimental aguda? Regra dos 6 P’s: 
• Pain (Dor): dor intensa, que não melhora com 
medicação. 
• Palidez 
• Pulso 
• Parestesia 
• Perfusão 
• Paralisia 
• Palpável edema. 
Estiramento muscular pode seguir também 
o método PRICE. 
Quando for realizado pedido de radiografia 
do membro afetado lembrar sempre de 
radiografar o osso longo proximal e o distal nas 
lesões articulares, e as articulações proximal e 
distal nas lesões de ossos longos. 
A consolidação óssea depende de boa 
vasculatura e estabilidade. Quando há 
consolidação clássica e adequada, há a formação 
do calo ósseo. 
OBS.: o que é a pseudoartrose? Pseudoartrose não é 
somente um atraso de consolidação, ela é o resultado 
final desse atraso, em que o calo ósseo forma uma 
articulação falsa, com líquido sinovial em seu interior.
 
Traços de fratura.
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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IMPORTANTE SABER que logo após a fratura a 
primeira fase de consolidação é uma fase 
inflamatória, anti-inflamatórios atrapalham a 
consolidação óssea. Da mesma forma, o 
tabagismo, por comprometer os vasos, também 
atrapalha o processo de consolidação. 
A consolidação óssea é composta por quatro 
fases: inflamatória, reparatória (1. calos mole e 2. 
duro) e remodelamento. Os fatores mais 
importantes são a vascularização e a estabilidade 
da fratura. 
A tríade clássica da apresentação de 
fraturas é DID: Dor, Impotência e Deformidade. 
A dor é SEMPRE presente, já a impotência e a 
deformidade são achados variáveis. 
Pode haver também presença de 
hematoma, equimose (ambas associadas à 
ruptura de vasos) e crepitação óssea nas fraturas. 
Os exames de imagem no geral pedidos 
para avaliação de fraturas são: radiografia, 
tomografia e ressonância magnética. A 
radiografia é o mais simples, com maior 
visualização da estrutura óssea em si e o primeiro 
a ser pedido sempre. 
A ultrassonografia pode ser utilizada 
principalmente na avaliação de cistos, bursas e 
tendões. 
 
Mecanismos de fraturas completas. Por fim, temos as fraturas cominutas, que não representei no esquema, pois são 
fraturas de alta energia, com diversas formas de ocorrência. O importante é compreender que a alta carga energética 
do trauma esmigalha os ossos no meio do caminho.
Quando transfundir um paciente ortopédico? 
Lembrar das indicações de transfusão na hemorragia 
aguda: 
- Quando houver perda de volemia estimada em 30% 
ou mais. 
- Hb < 5g/dL. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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- Parâmetros clínicos que indicam transfusão imediata: 
taquicardia; hipotensão arterial; queda no débito urinário; 
taquipneia; diminuição do tempo de enchimento capilar; 
alteração do nível de consciência. 
- Idosos: sintomáticos, transfundir se Hb < 10g/dL. 
- Cardiopatas: manter sempre Hb > 9g/dL. 
Momentos ortopédicos para considerar a transfusão: 
- Paciente instável, antes da intervenção cirúrgica 
(estabilização). 
- Paciente durante ou após passos em que há grande 
chance de sangramento, como, por exemplo, à 
mobilização da bacia ou após osteotomia femoral. 
Objetivo: obter valor entre 6 e 10 g/dL ou estabilidade 
hemodinâmica. 
E quanto às FRATURAS EXPOSTAS?!? A 
fratura exposta consiste em uma fratura (perda 
da continuidade da estrutura óssea) cujo 
hematoma fraturário tem contato com o meio 
externo. 
Nem sempre a fratura exposta está 
“exposta” de fato! Não é necessário que o osso 
esteja exposto para que seja considerada assim, 
basta que haja comunicação do meio externo 
com a fratura (interna). Muitas das vezes 
visualizamos apenas um leve sangramento saindo 
de um pequeno orifício de uma fratura na perna 
por exemplo. Se visualizarmos presença de um 
sangue “brilhoso” saindo do membro fraturado, 
isso indica presença de conteúdo da medula 
óssea amarela nesse sangue (substância 
gordurosa), o que indica fratura exposta! 
 
A tíbia é o principal osso envolvido em 
fraturas expostas! Em idosos, é o rádio distal. 
É CRUCIAL saber a classificação de 
fraturas expostas e a mais utilizadas é a 
classificação de Gustilo e Anderson. O 
mneumônico para ela é TECPaM: Tamanho da 
lesão; Energia do trauma (ou grau de lesão 
óssea); Contaminação; e Partes Moles. 
Classificação de Gustilo e Anderson para fraturas expostas 
Tipo Tamanho Grau de 
contaminação 
Lesão de partes moles Lesão óssea 
I <1cm Limpa Mínima Simples, cominuição 
mínima (baixa energia) 
II >1cm Moderada Moderada, com alguma lesão muscular Cominuição moderada 
(energia moderada) 
IIIA 
>10cm 
 
Alto 
Grave, com esmagamento. Há 
cobertura de estruturas nobres (osso) 
 
Cominuição grave (alta 
energia) 
Fratura segmentar ou 
cominuta 
IIIB Não há cobertura de estruturas nobres 
(osso) 
IIIC Lesão vascular que necessitade reparo 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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O tamanho da lesão auxilia bastante, mas 
não é um fator definidor. Para a classificação, 
deve-se sempre avaliar o pior item como 
definidor. Isso significa que, se houver lesão 
vascular que necessite de reparo, por exemplo, 
será sempre IIIC, mesmo que seja puntiforme e 
limpa; se houver lesão por arma de fogo 
(portanto, de alta energia) ou tiver ocorrido em 
ambientes altamente contaminados, como 
fazendas, ou rodovias com presença de areia, 
pedras ou asfalto no ferimento, também será 
considerada grau III. 
Sobre o grau III: nele, há três subdivisões. 
Na primeira (A), tem-se que, apesar do alto grau 
de energia e cominuição, há ainda cobertura de 
estruturas nobres. A presença de cobertura óssea 
indica um bom potencial de consolidação e 
menor chance de infecção. 
No grau IIIB, porém, não há cobertura de 
estruturas nobres (osso). Contudo, a classificação 
não é estanque. Isso significa que, embora uma 
fratura possa apresentar-se como grau IIIB, 
inicialmente, após a cirurgia para tratamento de 
urgência, pode-se conseguir cobertura óssea (por 
exemplo, em um desluvamento) – 
transformando-a em uma fratura IIIA. 
Isso também é importante para o grau 
IIIC. Note que o comprometimento vascular 
necessita de reparo. Isso significa que, se, 
durante a cirurgia, consegue-se recuperar a 
perfusão sem uma intervenção vascular 
(anastomose, enxerto, prótese ou qualquer outra 
técnica), a lesão não era IIIC, tornando-se IIIB 
ou IIIA. 
O próximo ponto CRUCIAL a se cuidar na 
fratura exposta é cuidar no controle de possível 
infecção! Os principais agentes são: 
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa 
e Escherichia coli. 
Condutas em Fraturas Expostas 
Ambiente pré-hospitalar 
No atendimento pré-hospitalar pelo serviço 
de resgate, é realizado sempre um curativo da 
ferida, com compressão do foco ou 
garroteamento (medida de exceção) para 
estancar o sangramento, e imobilização com tala 
armada. DÚVIDA: pôr ou não pôr o membro em 
“posição anatômica”? Então. . . o ideal seria que 
ao imobilizar o membro, o colocássemos em 
posição a mais próxima possível da anatômica, 
MAS, isso depende da avaliação do profissional, 
pois se ao realizar movimentos com o membro 
fraturado, o pulso local DESAPARECE, o ideal é 
que eu o leve ao servido de emergência sem 
mudar o formato como o membro fraturado foi 
encontrado na cena. . . eu apenas faço a 
imobilização da forma como o membro do 
paciente está. MAS, se o pulso não se altera, 
reposiciono o membro para próximo de sua 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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posição anatômica, imobilizo e o levo ao PS mais 
próximo. 
Setor de emergência 
Ao chegar à emergência, o paciente será 
avaliado conforme o ATLS (XABCDE). 
A ortopedia está envolvida no item C 
(Circulação), ao avaliar-se a estabilidade da bacia 
e sangramentos que precisam ser controlados. 
Nesse caso, há que se considerar, por exemplo, 
uma amputação traumática, em que é necessário 
controlar o sangramento para controlar o choque. 
Isso geralmente é obtido no atendimento pré-
hospitalar, com o curativo ou garroteamento. 
Depois, a ortopedia aparece novamente no 
item E, ao expor-se todas as superfícies do corpo 
e buscar lesões. Contudo, a avaliação ortopédica 
cuidadosa e detalhada só é feita realmente na 
reavaliação ampla do paciente, em um segundo 
passo. 
Após cumprir todos os passos do XABCDE, 
podemos agora realizar: 
 Antibiótico EV + analgesia 
 Vacina antitetânica 
 Avaliação neurovascular 
 Alinhamento do membro 
 Reavaliação neurovascular 
 Retirada de contaminantes grosseiros 
 Curativo estéril 
 Imobilização provisória e radiografias 
 Encaminhamento ao centro cirúrgico (em 
até 24 horas) 
Antibioticoterapia 
A janela ideal de tempo é nas primeiras três 
horas da fratura. Mas, independentemente do 
tempo que ele for iniciado, deve ser SEMPRE 
INSTITUÍDO e deve ser ENDOVENOSO. 
O tempo de uso é de 72 horas ou até o 
fechamento de partes moles, o que vier antes. 
Quando for indicada a fixação definitiva da 
fratura, o antibiótico deve ser usado em dose 
única, antes da indução anestésica. 
Diferentes referências e suas indicações de antibioticoterapia na fratura exposta 
Tipo Prática clínica Rockwood 9° ed ATLS 10° edição 
I Cefazolina Cefazolina (Cefalosporina 
1G) 
Cefazolina (Cefalosporina 
1G) 
II Cefazolina ou clindamicina 
+ gentamicina 
Cefazolina (Cefalosporina 
1G) 
Cefazolina (Cefalosporina 
1G) 
III Cefazolina ou Clindamicina 
+ Gentamicina 
Cefazolina + Gentamicina 
(Cefalosporina 1G + 
Aminoglicosídeo) 
Cefazolina + Gentamicina 
(Cefalosporina 1G + 
Aminoglicosídeo) 
Contaminação 
por solo ou 
esgoto 
+ Penicilina +/- 
Metronidazol 
+ Penicilina +/- 
Metronidazol 
Piperacilina e Tazobactam 
Alergia à 
penicilina 
Clindamicina em vez de 
Cefazolina 
Clindamicina em vez de 
Cefazolina 
Clindamicina em vez de 
Cefazolina 
 
 
 
 
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Avaliação neurovascular 
Pede-se que o paciente faça os 
movimentos-chave de cada grupo muscular e 
avalia-se a sensibilidade conforme os 
dermátomos. Do ponto de vista vascular, palpam-
se os pulsos distais (radial e ulnar nos membros 
superiores, pediosa e tibial posterior nos 
inferiores) e observa-se também o tempo de 
enchimento capilar. 
Alinhamento do membro e reavaliação 
neurovascular 
Após o alinhamento deve-se reavaliar pulso, 
perfusão, tempo de enchimento capilar, 
sensibilidade e motricidade. Se a partir daí não 
houver melhora, seguiremos o curso de lesão 
vascular. 
O próximo passo é abrir o curativo, expor a 
ferida e retirar contaminantes grosseiros 
(pedaços de madeira ou metal, folhas, pedaços 
de tecido, etc.). Após, fotografe a ferida para 
evitar a reabertura do curativo. 
Uma vez concluída a limpeza, realizar um 
curativo estéril. Não é necessário lavar a ferida 
no departamento de emergência; isso será feito 
no centro cirúrgico. Basta cobrir com material 
estéril. Se necessário, faça compressão para 
controlar o sangramento. 
NÃO SUTURAMOS O MEMBRO antes de 
radiografar a lesão, pois fraturas expostas 
aumentam o risco de infecção se suturadas. 
Após curativo estéril, imobilizar o membro e 
solicitar radiografia. As radiografias seguem o 
padrão ortopédico: o segmento afetado, associado 
à articulação proximal e distal se for fratura de 
osso longo, ou osso longo proximal e distal se for 
fratura articular, todas em incidências 
anteroposterior e perfil. 
Por fim, encaminhar o paciente ao centro 
cirúrgico. Fraturas expostas não precisam ser 
operadas imediatamente, exceto se a cirurgia for 
para salvamento de membro, por lesão vascular 
ou semiamputação. Têm-se até 24 horas para 
realização da cirurgia. 
O passo a passo resumido da cirurgia? 
 Antissepsia, assepsia, colocação de campos 
estéreis; 
 Lavagem da ferida com soro ambulante + 
desbridamento; 
 Ferida limpa, membro sujo; 
 Nova antissepsia, assepsia e colocação de 
campos estéreis; 
 Ferida limpada, membro limpo; 
 Fechamento da ferida; 
 Fixação da fratura; 
 Curativo estéril. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Mapa Mental de Fratura Exposta 
 
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Estratégia MED. Ortopedia. Fraturas e 
luxações. 2023. 
Estratégia MED. Ortopedia. Conceitos básicos 
de trauma. 2023. 
Estratégia MED. Ortopedia. Fratura exposta. 
2023.