Fraturas Expostas

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- “Fratura Exposta” é uma expressão que se refere a um amplo espectro de 
lesões, desde perfuração na pele em fratura oblíqua longa até esmagamento 
do membro com fratura multifragmentar. 
- Diferenciar o tipo de trauma é importante, pois o prognóstico das fraturas 
expostas é determinado, de forma mais específica, pela 
extensão/quantidade de tecidos desvitalizados produzida pelo trauma e 
pelo tipo e grau de contaminação bacteriana, e não apenas pela 
caracterização da fratura como fator isolado. 
- “Fratura exposta é aquela onde o hematoma fraturário tem comunicação 
com o meio externo.” 
- A fratura exposta é definida como a condição em que há ruptura na 
pele e nos tecidos moles subjacentes, ou seja, o invólucro, permitindo a 
comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o 
ambiente. 
 
- O conceito de comunicação com o meio externo deve ser entendido em 
sentido mais amplo, pois, em diversas situações, a comunicação pode estar 
Giovanna Lopes 
mascarada. Isso se refere, principalmente, às fraturas cuja comunicação 
ocorre pela boca, pelo tubo digestivo, pela vagina e pelo ânus, os últimos dois 
com grande frequência nas fraturas do anel pélvico. 
- Tem-se a fratura e o hematoma contaminado tem contato com o meio 
externo. Nesse caso abrangem-se as fraturas verdadeiramente expostas 
(com osso para fora), de tíbia, por exemplo, uma fratura do ramo da 
mandíbula que perfurou o assoalho da boca, uma fratura de cóccix que 
migrou para a ampola retal (extremamente grave). Fratura de diáfise do 
fêmur com laceração grande do joelho, é considerada exposta, pois nesse 
caso vê-se a presença de gotículas de gordura, indicativo de contato do 
meio externo com a medula do osso. 
- Fraturas expostas são tecidos lesionados e isquêmicos, circundados por 
hematomas contaminados por bactérias. Isto propicia um ambiente ruim 
para cicatrização e consolidação (tanto para a parte óssea quanto para as 
partes moles); 
- Qual indicativo clínico de que a fratura é uma fratura exposta? Em 
fraturas expostas podem ser encontradas gotículas de gordura presentes 
na ferida, advindas da medula óssea. 
- Maior tendência a fratura exposta em membro inferior, em especial a 
TÍBIA, por não possuir coxim gorduroso em sua região anterior, o que 
predispõe a fraturas quando há impacto. O úmero é menos propenso a 
fratura em comparação ao osso da tíbia, pois possui muito mais músculos que 
fazem seu revestimento. 
- Qual o grande problema das fraturas expostas? Infecções. O principal 
microorganismo causador de infecções em fraturas expostas é o 
Staphylococcus aureus. Há ainda a menção de contaminações por 
Enterococcus nos casos em que tem o contato com fezes e em outros casos 
pode ocorrer infecção secundária por Pseudomonas. 
- O diagnóstico de fratura exposta é evidente na maioria dos casos, pois é 
possível visualizar fragmentos ósseos pela ferida. Entretanto, pode ser 
difícil se a abertura for pequena, se estiver distante do local da fratura ou 
projetar-se por outros sítios, como vagina e reto. 
- Quando a fratura ocorre no mesmo segmento do membro com ferida, deve 
ser considerada fratura exposta, até provar-se o contrário. 
 
- O trauma que produzir fratura do osso e ruptura de todo o envelope de 
partes moles que o protege deve ser de alta magnitude. Essa alta energia 
absorvida pelo osso e seu invólucro determina destruição tecidual – em 
maior ou menor magnitude –, tendo como consequências imediatas a 
contaminação e a desvascularização. 
- A contaminação bacteriana é o fator diferencial mais claro e importante, 
determinante da própria definição de fratura exposta, gerando o risco 
potencial de infecção local. 
- A desvascularização, por esmagamento ou arrancamento de tecidos moles, 
torna esses tecidos e o osso que eles cobrem mais suscetíveis a infecção, 
por privá-los do suprimento sanguíneo indispensável para o processo de 
combate à infecção, cicatrização das partes moles e consolidação óssea, ou 
seja, a diminuição da vascularização local faz com que haja aumento no 
potencial de infecção e diminuição do potencial de formação de calo ósseo, 
diferenciando as fraturas expostas das demais. 
- Apesar dos fatores descritos, é o grau de destruição tissular 
(envelope de partes moles) que orienta a decisão a respeito do método 
a ser empregado para a estabilização efetiva da fratura, assim como 
em relação à perda da função da estrutura acometida, uma vez que 
podem estar comprometidos músculos, tendões, nervos e outras 
estruturas. 
- Qualquer traumatismo produz sangramento e destruição celular, porém, 
nas fraturas expostas, a energia liberada desencadeia reações extremas no 
organismo, gerando, por parte deste, respostas imediatas para interromper 
o sangramento e iniciar o processo reparativo de maneira mais intensa. 
- Esse processo imediato após o trauma pode ser dividido nas seguintes 
fases: 
o Fase inflamatória. 
o Fase proliferativa. 
o Fase reparadora. 
 
- É o processo inicial de grande interação entre os leucócitos e a 
microcirculação, que, em decorrência do trauma, gera resposta enzimática, 
visando à agregação plaquetária e à vasoconstrição – sistema cascata – com 
o intuito de interromper o sangramento. 
- O efeito colateral dessa resposta é a isquemia tissular local, que produz 
hipoxia e a transformação acidótica do meio, favorecendo a ação dos 
macrófagos, os quais, então, proliferam. 
- Enquanto a função dos leucócitos é estabelecer a defesa contra infecção, 
a dos macrófagos é iniciar a remoção do tecido necrótico presente por meio 
de importante atividade enzimática. Essa atividade é limitada; se a 
capacidade fagocitária é ultrapassada por excesso de tecido necrótico, toda 
a função dos leucócitos mononucleares – defesa contra infecção – fica 
comprometida, tornando a área ainda mais suscetível à infecção, pela 
hipoxia local. 
- Esses fatos descritos formam o substrato fisiopatológico para o 
entendimento da razão pela qual o debridamento cirúrgico é o melhor 
método de combate à infecção no curso do tratamento das fraturas 
expostas, apresentado mais adiante. 
 
- Após o controle hemorrágico do prejuízo tecidual inicial, há rápida 
transição para a fase proliferativa, na qual, sob o estímulo de fatores de 
crescimento/mitogênese celular, ocorre povoamento da área de lesão com 
fibroblastos e células endoteliais, com a função de sintetizar matriz 
extracelular, ou seja, colágeno. 
- Estando presente o substrato, células endoteliais proliferam, criando 
tecido de granulação, que, então, produz tecido cicatricial com diferentes 
características. 
- Cada um dos diversos tecidos lesionados recebe estímulos para sua 
cicatrização. No tecido ósseo, é o processo de consolidação da fratura que 
tem início. 
- A lesão das partes moles que envolvem e protegem o osso é a expressão 
das fraturas expostas. 
- Influência de vários fatores: 
o Aumento dos acidentes; 
o Desenvolvimento industrial; 
o Aumento do número de motociclistas; 
o Aumento das populações urbanas; 
o Aumento da violência. 
- Contudo, mais do que um sinal visual de diagnóstico, é preciso entender 
qual o seu significado e o que isso representa na avaliação geral da fratura e 
em seu prognóstico. 
- A fratura é o resultado de força violenta aplicada contra o corpo, e o 
potencial de lesão ao organismo pode ser representado pela clássica equação 
K=MV2/2, em que K é a energia cinética a ser absorvida; M, a massa; e V, a 
velocidade. É necessário compreender que a energia absorvida afeta não 
só o osso, mas também os tecidos moles que o envolvem, determinando 
lesões de vários graus de complexidade. A velocidade é fator 
determinante para gravidade da fratura. 
- Após o impacto entre o objeto e o membro afetado, há absorção de 
energia até certo momento, quando, então, esta é dissipada como explosão, 
que fratura o osso e, em formato de onda de energia, lesa as partes moles. 
A onda inicia com o descolamento periosteal e, dependendo de sua 
magnitude, rompe a barreirados tecidos moles, produzindo a fratura 
exposta. 
- À ruptura, segue-se vácuo, promovendo contaminação do interior da 
ferida. Isso explica o porquê de não julgar a contaminação da ferida apenas 
pelo seu tamanho. 
- As lesões de tecidos moles e ósseas estão relacionadas ao impacto de alta 
ou baixa energia entre o objeto e o segmento corporal que dissipa a energia, 
sendo o impacto o causador de maior ou menor lesão. 
- As causas das fraturas expostas são muito variadas, porém, de maneira 
geral, podem ser agrupadas em três aspectos: 
o Corpo parado atingido por objeto em movimento. 
o Corpo em movimento atingindo objeto parado. 
o Corpo em movimento atingido por objeto ou corpo em movimento. 
- A fratura exposta originada por trauma de baixa energia pode ser 
representada por queda da própria altura com apoio do membro superior, 
como a fratura dos ossos do antebraço. 
- É possível considerar como energia intermediária aquela resultante de 
projétil de arma de fogo (PAF), enquanto o atropelamento por automóvel a 
35 km/h ou mais determina um altíssimo grau de energia. 
- Hoje, é sabido que o conhecimento e a análise do mecanismo de lesão 
informam e alertam o médico a procurar lesões não evidentes no início do 
atendimento e que podem passar despercebidas. 
 
- Classificar a fratura exposta é importante, porque permite a comparação 
dos resultados, mas, em especial, porque dá ao cirurgião a orientação quanto 
ao prognóstico da lesão e, com isso, orienta na escolha do melhor método de 
tratamento. 
- Isso diminui a incidência de complicações por antecipar os problemas e 
ajudar na prevenção de erros com soluções mais adequadas para cada caso. 
- No geral avaliam, em sua maioria: energia do trauma, grau de contaminação 
e padrão da fratura. 
- Os fatores críticos e fundamentais que devem ser avaliados para a 
classificação são: 
o Grau de lesão de partes moles. 
o Grau de contaminação. 
o Padrão da fratura. 
- Brumback, em 1992, acrescentou outros fatores que devem ser incluídos 
na análise de fratura exposta, para permitir uma classificação adequada. 
São eles: história e mecanismo de trauma, estado vascular do membro 
afetado e presença ou não de síndrome compartimental. Em seus estudos, o 
autor chama a atenção para o fato de que a lesão devastadora da perna com 
indicação para amputação pode estar associada a pequena lesão de pele. 
Assim, afirma-se que o tamanho da lesão de pele isolada é um parâmetro 
insuficiente para a classificação da fratura. Entretanto, a lesão extensa 
causada por objeto cortante, como uma lâmina de aço, pode estar associada 
a uma pequena lesão de partes moles/periósteo – vascularização óssea – e, 
assim, apresentar bom prognóstico. 
- A configuração das fraturas, sobretudo pelo desvio e pelo número de 
fragmentos presentes, reflete o grau de energia absorvido pelo osso e 
é útil na classificação. Entretanto, sempre deve estar em associação 
com a lesão de partes moles. 
 
- Proposta por Gustilo e Anderso, em 1976, após análise de 1.025 casos de 
fraturas expostas, essa classificação se tornou a mais utilizada em todo o 
mundo. 
 
 
- A classificação de Gustilo e Anderson envolve os seguintes tipos: 
o Tipo I. Ferida da pele de até 1 cm, com descolamento mínimo de 
periósteo e/ou partes moles. Contaminação mínima. Fratura 
transversa ou oblíqua curta. Lesão de dentro para fora. Lesão 
puntiforme, com contaminação mínima e trauma de baixa 
energia. O ferimento é causado pela angulação que o osso faz no 
momento do trauma e projeta-se em direção às partes moles (pele) e 
a perfura. Normalmente são exposições causadas pelo ponta do osso 
quebrado e parece ser inocente, pois esconde uma fratura. Pouca 
contaminação. Baixa energia. 
 
 
o Tipo II. Ferida na pele entre 1 e 10 cm. Descolamento de periósteo 
e/ou partes moles de moderado a extenso (retalhos, avulsão). 
Esmagamento mínimo ou moderado. Contaminação moderada. Fratura 
transversa ou oblíqua curta ou cominuição mínima da fratura. 
Ferimento maior que apresenta edema, lacerações/escoriações, 
maior acometimento e exposição dos tecidos moles em relação ao 
Gustilo l. Maior energia no trauma. Ferimento lacerado, com 
moderada exposição (até 10cm). Lesão de partes moles é moderada. 
Presença de edema, escoriação e sofrimento de pele. Sem retalhos ou 
avulsões. Energia moderada do trauma. 
 
 
 
o Tipo III. Ferida com mais de 10 cm. Extensa lesão de partes moles e 
descolamento do periósteo e/ou esmagamento. Contaminação 
significativa. Trauma de alta energia, fraturas multifragmentárias ou 
perda óssea. Explosões de partes moles, esmagamentos, extensa 
lesão de partes moles, sempre envolvem traumas de alta energia. São 
sempre lesões de alta energia. Alta contaminação. Extensa lesão de 
partes moles. Lesões por esmagamento com comprometimento 
arterial (não precisa ser exuberante, lesionou artéria, já é tipo IIIc), 
lesões por tiro sempre serão tipo III devido à alta energia. 
o Tipo IIIA. Nesse grupo, após debridamento, é obtida a cobertura 
óssea com partes moles de maneira adequada, apesar de lacerações e 
retalhos presentes. Fratura segmentar e por PAF ou ocorrida no 
campo é incluída aqui. Nestas lesões é possível obter cobertura óssea 
(fechar o ferimento) com as partes moles de maneira adequada, 
apesar das lacerações (não há necessidade de enxerto). Fraturas de 
alta energia, alta contaminação, que podem ser fechadas sem pressão. 
Cobertura óssea adequada com partes moles, apesar de extensa lesão 
nestas. 
 
 
 
 
o Tipo IIIB. Lesão extensa, que não permite cobertura óssea no 
primeiro tempo, necessitando, com frequência, de reconstrução com 
retalhos e enxertias posteriores. Neste tipo de lesão não há como 
restituir a cobertura óssea em primeiro tempo, normalmente requer 
retalhos e enxertos posteriormente para sua reconstrução. Fraturas 
de alta energia, alta contaminação, que não podem ser fechadas sem 
pressão. Extensa lesão de partes moles com desnudamento periosteal 
e exposição óssea. 
 
 
o Tipo IIIC. Qualquer fratura associada à lesão arterial que necessita 
de reparo cirúrgico para manter a viabilidade do membro. Fraturas 
expostas segmentares, lesões ocorridas no campo e em ambientes 
altamente contaminados, lesões por PAF e de alta energia são, de 
imediato, classificadas como de grau III. Lesões com acometimentos 
vasculares que necessitam de reparo para manter viabilidade do 
membro. Lesão arterial requerendo reparo. Exemplo: fraturas por 
tiro lesando vasculatura. 
 
 
- Lesões que sempre são Gustilo III: ESMAGAMENTOS, LESÕES COM 
ACOMETIMENTO VASCULAR COM NECESSIDADE DE REPARO PARA 
MANTER VIABILIDADE DO MEMBRO (Gustilo lllC) e FERIMENTOS POR 
ARMAS DE FOGO. 
 
- Fraturas expostas segmentares, lesões ocorridas no campo e em 
ambientes altamente contaminados, lesões por PAF e de alta energia são, de 
imediato, classificadas como de grau III. 
 
 
- A assistência e, lógico, o tratamento ao paciente com fratura exposta 
iniciam no local do trauma. 
- Os cuidados imediatos envolvem a cobertura da ferida, isolando-a do 
meio externo através de curativo estéril ou, até mesmo, com material 
“limpo” – na ausência de material adequado –, seguida de imobilização 
provisória com talas, órteses ou similares. Essas manobras simples 
ajudam a prevenir o aumento da lesão de partes moles, pela mobilidade 
dos fragmentos ósseos, assim como protegem-na do meio externo. 
- Na fratura exposta os ferimentos não podem, em hipótese alguma, serem 
explorados fora do ambiente cirúrgico devido ao alto risco de infecção. 
- Muito tempo é perdido desde o atendimento inicial ao politraumatizado até 
que ele esteja no centro cirúrgico, o doente é socorrido pelo SAMU, passa 
por avaliação da cirurgia geral, passa por exames de imagem (tomografias, 
fast, raios-x, etc). O ideal é que o paciente receba a antibióticoprofilaxia o 
mais breve possível para prevenir a infecção e também é fundamental que 
haja lavagem exaustiva da ferida. 
- Utilizar antibióticosda classe das cefalosporinas de 1ª e 2ª geração. 
Quando o acidente ocorrer em áreas rurais há o risco de contato com fezes 
e de superinfecção por Clostridium, associa-se então quinolonas como 
Ciprofloxacino e Norfloxacino. 
 
- Muitos portadores de fraturas expostas são, na realidade, 
politraumatizados ou polifraturados e, com frequência, encontram-se em 
quadro clínico instável. 
- Objetivos: 
-Prevenir infecção; 
-Cuidar das partes moles; 
-Cuidar da cicatrização óssea; 
-Restaurar a anatomia; 
-Recuperar funcionalmente o paciente; 
- O primeiro atendimento deve ser realizado conforme as recomendações do 
Advanced Trauma Life Support (ATLS), em que a primeira atenção é dada à 
ressuscitação, quando necessária, seguida da estabilização clínica do 
paciente. 
- Como que a gente vai fazer em via pública? NÃO MEXER NO 
FERIMENTO. Nunca se faz a exploração em via pública, então é curativo e 
PS. 
- Administração de antibiótico: isso é muito importante para evitar a 
bacteremia cirúrgica (por exemplo, quando for lavar a ferida pois isso 
“espalha” as bactérias). Pensa-se em que? Estafilococo, então usa-se as 
cefalosporinas de 1ª geração. Claro que se o local for mais contaminado ou o 
paciente demorar para chegar, deve-se pensar em outras bactérias então 
vai subindo o espectro, pensa em cefalosporina de 2ª geração, associa com 
quinolona... áreas rurais sempre pensar em Clostridium, então as quinolonas 
já podem começar a ser usadas. Para tratamento pós-operatório já vai 
depender da flora bacteriana. 
- Reavaliar o paciente, ou seja, abrir e olhar. 
- Exame de imagem: Radiografia de tórax, FAST e bacia. E claro, o que mais 
for necessário, por exemplo, se houve uma fratura exposta no pé, tem que 
fazer uma radiografia do pé. 
- Concomitante a essa fase inicial de atendimento, institui-se a cobertura 
da ferida com curativo estéril e a imobilização provisória, caso isso não 
tenha sido realizado pela equipe de resgate. 
- É preciso sempre ter em mente que a sala de atendimento de emergência é 
um local potencialmente contaminado e, por motivos óbvios, não constitui 
área adequada para exame ou manipulação da ferida, o que só deve ser feito 
em ambiente adequado no centro cirúrgico. 
- A ferida coberta deve ser assim mantida. Inspeções subsequentes devem 
ser evitadas, pois contribuem para o aumento da infecção local. 
- É necessário identificar todas as variáveis envolvidas, como agente causal, 
mecanismo de trauma, localização e tempo decorrido, assim como dados 
gerais do paciente. 
- O exame físico completo e detalhado deve ser realizado de forma 
rotineira, chamando a atenção para a pesquisa de pulsos 
periféricos/perfusão distal à fratura. Da mesma forma, deve-se executar a 
análise neurológica. 
- A avaliação radiográfica completa deve ser realizada após estabilização 
adequada e segura do paciente. Apenas indivíduos instáveis ou com risco de 
vida devem ter seus exames de diagnóstico por imagem postergados ou 
transferidos para centro cirúrgico. 
- Nos pacientes com fraturas expostas, são administradas, nessa fase 
inicial, antibioticoprofilaxia e tetanoprofilaxia. 
- Por muitos e muitos anos foram utilizados os fixadores externos para 
estabilizar as fraturas, fazia 7 dias de antibióticos e depois somente 
fixava-se definitivamente com placas e parafusos, porém agora há a 
recomendação de tratar definitivamente o paciente já em primeiro momento 
após a limpeza e debridamento exaustivo da lesão, de modo a transformar a 
ferida contaminada em ferida limpa. 
- Na fase hospitalar, a ferida deve ser avaliada uma única vez pelo 
ortopedista que efetua o tratamento, para confirmar o diagnóstico e a 
classificação inicial da fratura. 
- Completa documentação visual e descritiva da lesão deve ser obtida, 
sempre que possível, com fotografia da lesão inicial. 
- O curativo estéril deve ser refeito, e subsequentes avaliações são 
contraindicadas, assim como exploração e limpeza na sala de emergência. 
- Culturas iniciais da ferida não são realizadas de forma rotineira. 
- É clara a evidência científica quanto aos benefícios da cobertura da ferida 
com curativo estéril mesmo sem soluções antissépticas adjuvantes. Tais 
cuidados devem ser realizados no atendimento inicial ao paciente ainda no 
local do acidente. 
- Na sala de cirurgia a ferida será lavada exaustivamente e debridada. 
Alguns livros falam sobre 10L de soro, para algumas fraturas 10L de soro é 
um exagero e para outras é pouco, tudo depende do tipo de trauma e varia 
de paciente para paciente. 
- Em alguns casos durante o episódio traumático o osso fraturado raspa no 
asfalto e é necessário que se quebre a ponta desse osso que está com 
asfalto aderido a ele. Após o debridamento cirúrgico ocorre a estabilização 
da fratura. 
- Na ferida podem ser visualizados zonas de necrose, zona de estase (zona 
intermediária que pode evoluir para necrose ou para uma zona com 
hiperemia). A pele desvitalizada é fácil de ser visualizada e removida, porém 
deve-se tomar cuidado com a retirada excessiva de pele durante o 
debridamento, pois ela funciona como um curativo biológico. 
- Ossos, tendões e nervos expostos dão problema, se visualizar tendões 
expostos deve-se cobrir com pele/enxerto. Músculos inviáveis devem ser 
identificados e removidos, pois são sítios de foco infeccioso. 
- Como identificar se um músculo ainda está saudável/viável? 
4 CÕs: 
- Contratilidade 
- Consistência 
- Capacidade de sangrar 
- Cor 
 
- O uso de antibióticos é considerado um importante método complementar 
no tratamento da contaminação existente nas fraturas expostas, já que 
essas feridas estão contaminadas com bactérias. 
- Em lesões agudas, existe contaminação bacteriana, mas ainda não infecção. 
Assim, o uso de antibióticos é profilático. Entretanto, a presença de 
microrganismos no foco da fratura reforça o caráter terapêutico dos 
antibióticos. 
- A eficácia da antibioticoterapia administrada de forma precoce é bem 
documentada na literatura. 
- Atualmente, as cefalosporinas continuam como escolha ideal no manuseio 
inicial das fraturas expostas. 
- Durante a década de 1970, os estudos mostravam taxa de infecção global 
nas fraturas expostas variando de 2,1 até 9,4%. Os primeiros relatos de 
Gustilo e Anderson, em 1976, apresentavam, após antibioticoterapia, as 
seguintes taxas: 0% nas fraturas do tipo I; 3,8% no tipo II e 9% no tipo 
III. 
- É universalmente aceito que a administração intravenosa de antibióticos 
deve ser iniciada o mais cedo possível após o acidente, mas a duração tem 
sido alvo de muita controvérsia, variando entre diversos autores, de um a 
sete dias. 
- Hoje, é utilizada a terapêutica intravenosa de 48 a 72 horas, exceto em 
indivíduos com infecção precoce, quando o esquema inicial deve ser mantido 
até que se tenha o resultado das culturas. Só, então, o regime adequado 
deve ser iniciado. 
 
- O uso de antibióticos profiláticos em fraturas expostas é justificado na 
literatura atual. 
- Na mais recente atualização sobre o tema, apresentada em 2005 pela 
Eastern Association for the Surgery of Trauma como diretrizes para o uso 
de antibióticos em cirurgia traumato-ortopédica, concluiu-se que o emprego 
de antibióticos é eficaz e apresenta evidências de Nível I. Nesse mesmo 
estudo, foi relatado também que, nas fraturas tipos I e II, a utilização 
desses medicamentos deve ser de apenas 24 horas e, nos tipos III, por 72 
horas com evidências de Nível II. 
- É recomendada a utilização por 24 horas após cada retorno ao centro 
cirúrgico para debridamento. 
- Patzakis e colaboradores demonstraram que o emprego monoclonal de 
ciprofloxacino ou clindamicina no tipo III apresentou índices de infecção 
até 60% maior do que na utilização do esquema tradicional. 
 
 
- Vários antibióticos podem ser misturados ao cimento ósseo durante a 
polimerização do metilmetacrilato – ou outros agentes carreadores – e 
manter sua atividade antibacteriana intacta. 
- Partindo desse conhecimento,alguns autores preconizam a utilização de 
cimento acrílico e antibiótico (cadeia de pérolas) no tratamento das feridas 
das fraturas expostas. 
- O objetivo é preencher espaços deixados pela perda óssea ou de músculos 
e, ao mesmo tempo, manter altas concentrações de antibióticos em um sítio 
com lesão vascular, como profilaxia contra o desenvolvimento bacteriano. 
- A concentração de antibiótico local chega a ser seis vezes maior do que 
por via oral ou endovenosa, sendo que a absorção sistêmica é desprezível, 
minimizando efeitos colaterais. 
 
- O debridamento cirúrgico precoce é de extrema importância no 
tratamento das fraturas expostas. Contudo, apenas recentemente trabalhos 
específicos vêm comprovando sua eficácia em reduzir a incidência de 
infecção, quando realizado nas primeiras quatro a seis horas após o 
acidente. 
- Sudkamp, entre outros autores, afirma que o debridamento cirúrgico é o 
ato médico mais eficaz, apresentando influência positiva na evolução das 
fraturas expostas. 
 
- Somando-se ao fato de ajudar a eliminar a contaminação bacteriana da 
ferida, é essencial evitar a associação da contaminação hospitalar, muito 
mais grave do que agentes contaminantes não hospitalares. 
- É importante enfatizar que o debridamento cirúrgico e/ou a limpeza 
mecânica da ferida devem ser feitos em ambiente cirúrgico e não na sala de 
emergência. 
- A realização do debridamento cirúrgico tem como objetivos: 
o Remover corpo estranho. 
o Remover tecidos desvitalizados. 
o Reduzir a contaminação bacteriana. 
o Criar ferida vascularizada. 
- Para alcançar tais metas, o cirurgião deve realizar uma análise criteriosa 
da viabilidade dos tecidos em questão, para evitar ressecção excessiva de 
tecidos sadios e preservação de tecidos necrosados. 
- Deve-se avaliar com cuidado todas as estruturas, a pele, a área 
subcutânea e, em especial, a musculatura lesada, já que a permanência de 
tecidos desvitalizados consiste em um excelente meio de cultura, sobretudo 
para germes anaeróbios. 
- Os critérios dos 4C – cor, consistência, circulação e contratilidade – 
devem ser pesquisados em toda a área traumatizada, pois definem, na 
prática e com precisão, as características de viabilidade tecidual. 
- O avanço das técnicas de reconstrução e microcirurgia tanto para partes 
moles como para tecidos ósseos tem permitido debridamento inicial mais 
agressivo. 
- Turen, Dirschl e Webb e outros autores consideram o primeiro 
debridamento da fratura exposta como cirurgia oncológica, defendendo a 
ressecção agressiva de todo o material desvitalizado, morto ou 
contaminado. Dependendo do maior ou menor grau de energia absorvida pelo 
osso, há associação ou não de cominuição óssea. Fragmentos ósseos 
desprovidos de suas inserções musculares são considerados desvitalizados e 
devem ser removidos, mesmo que isso resulte em perda óssea – “gaps 
ósseos”. Em contrapartida, fragmentos viáveis, com suas inserções 
musculares preservadas, devem ser mantidos. 
- Na maioria dos casos, a ferida resultante do trauma inicial permite acesso 
ao debridamento de maneira eficaz, porém, em certas situações, há 
necessidade de realizar extensão da ferida proximal e distalmente, para 
obter melhor exposição do foco de fratura. Essas extensões devem ser bem 
planejadas e executadas de maneira tal que se otimize a incisão e não 
promova desperiostização ainda maior dos fragmentos ou que haja maior 
comprometimento vascular. 
- Apesar dos avanços tecnológicos ocorridos nas últimas décadas e de o 
refinamento das técnicas cirúrgicas atuais ser de grande importância, 
nenhum método é tão difícil de aprender e tão fácil de esquecer como a 
arte do debridamento cirúrgico inicial no tratamento das fraturas expostas. 
Infelizmente, tal afirmação ainda é verdadeira no século XXI. 
- É instituída a limpeza exaustiva e rigorosa da lesão como primeiro ato 
cirúrgico, sem, no entanto, explorar a ferida nesse momento. 
- Deve-se evitar que substâncias químicas irritantes entrem em contato com 
a ferida, produzindo maior prejuízo tecidual. Acredita-se que a limpeza com 
solução salina abundante contribui de forma positiva para diminuir a 
contaminação bacteriana. 
- De forma rotineira, tricotomia é realizada durante a primeira irrigação, e, 
depois do preparo tradicional da pele, os campos estéreis são colocados. 
- Nos casos de lesões nos membros superiores ou inferiores, opta-se por 
deixar instalado o manguito pneumático, mas seu uso é restrito apenas a 
situações cujo sangramento é abundante e/ou este interfere no ato 
cirúrgico, dificultando-o. 
 
- Gustilo e colaboradores, em seus trabalhos, enfatizaram a importância do 
debridamento e sua associação com a lavagem exaustiva da ferida com 
solução salina como parte fundamental do tratamento das fraturas 
expostas. 
- De acordo com os autores, nos casos de limpeza com mais de 10 litros de 
solução salina, houve significativa diminuição na incidência de infecção. A 
ação básica da irrigação é a remoção de detritos, ou seja, uma ação 
mecânica. 
- Hoje, há unanimidade quanto à necessidade da irrigação das fraturas 
expostas, mas algumas questões ainda são controversas, como a maneira de 
executar a irrigação, qual solução utilizar, a associação ou não de 
antibióticos ou soluções antissépticas e o volume empregado. 
- Os sistemas de lavagens sob pressão (Jet Lavage®, Pulse Lavage®) 
apresentam a vantagem de permitir maior volume líquido em menor tempo e 
de forma constante. Entretanto, alguns estudos têm questionado sua 
validade, devido aos riscos de aumentar a lesão tecidual pela força do jato 
de irrigação e à possibilidade de introduzir profundamente material 
estranho na ferida, além de relatos quanto à diminuição da velocidade de 
consolidação das fraturas. 
- Alguns autores têm preconizado o uso de antibiótico diluído nos últimos 2 
litros, mas não há confirmação científica de melhoria dos resultados. 
- Na experiência dos autores deste capítulo, é recomendada a utilização de 
soluções como Ringer lactato ou soro fisiológico, por fazerem parte da 
farmácia de qualquer centro cirúrgico, pelo baixo custo, por dispensar 
qualquer preparo e/ou armazenamento extra e, em especial, por apresentar 
resultados eficazes na literatura. 
- De acordo com as evidências atuais, a irrigação inicial deve ser feita com 
solução salina e sabão tipo Castile, alcalino, diluído. 
- Nos debridamentos seguintes, em feridas limpas, utiliza-se apenas a 
solução salina, enquanto, nas feridas infectadas, a associação com sabão é 
mais indicada. 
- Há consenso quanto à necessidade de promover limpeza exaustiva das 
feridas nas fraturas expostas como parte inicial do tratamento dessas 
lesões. Os autores são unânimes em afirmar que o procedimento diminui a 
incidência de infecção. 
- Lembrar das 3 zonas: 
• Zona central: tem mais lesão tecidual 
• Zona de estase: evolui melhor ou pior de acordo com o tipo de trauma 
• Zona de hiperemia: que é a zona de inflamação 
 
- Após irrigação, debridamento cirúrgico da ferida e estabilização da 
fratura, resta decidir como fechar a ferida ou como cobrir a exposição do 
osso, do tendão ou do nervo criada pelo trauma ou pela cirurgia. 
- A princípio, essas feridas, após o debridamento cirúrgico, devem ser 
deixadas abertas para posterior fechamento. Tal decisão, porém, pode ser 
alterada pelo julgamento do cirurgião no decorrer do ato cirúrgico, 
analisando-se diversos aspectos relacionados ao binômio osso/partes moles. 
- Nas feridas produzidas por baixa energia, minimamente contaminadas, 
sobretudo em membro superior, é possível optar pelo fechamento primário, 
mas, para isso, o cirurgião deve analisar de forma cuidadosa os seguintes 
aspectos: 
o Ferida limpa, não ocorrida em ambientes muito contaminados. 
o Todos os tecidos necróticos e corpos estranhos removidos. 
o Tecidos viáveis. 
o Sutura sem tensão. 
o Ausência de espaço morto. 
- As fraturas do tipo I costumam atender a esses requisitos. As do tipo II 
devem seranalisadas caso a caso, e as do tipo III não devem ser 
fechadas primariamente. 
- Brumback afirma que, sempre que houver dúvidas, “não há dúvida: deixe a 
ferida aberta (sem suturar)”. 
- Na maioria dos casos, a incisão realizada pelo cirurgião como extensão 
pode ser suturada primeiro, enquanto o restante da ferida deve ficar 
aberto para ser reavaliado após 24 a 48 horas, quando é realizado novo 
debridamento cirúrgico e/ou irrigação, e a ferida é fechada caso haja 
condições ideais para isso. 
- A grande complicação do fechamento primário dessas feridas é a infecção, 
que pode evoluir para osteomielite, a qual, como já se sabe, gera implicações 
graves para a evolução do tratamento, comprometendo o resultado final. 
 
A) Fechamento primário – imediato: 
• Sutura da ferida original na emergência. 
B) Fechamento primário – com enxertia: 
• Enxerto de pele. 
• Enxerto vascularizado local. 
 
C) Fechamento secundário – ferida permanece aberta: 
• Curativo adequado com gaze, materiais biológicos ou sintéticos ou 
vácuo. 
• Complementação realizada em procedimento posterior após 
debridamentos sucessivos. 
• C1: fechamento retardado por sutura direta. 
• C2: fechamento por enxerto de pele ou enxerto vascularizado local. 
• C3: fechamento por segunda intenção. 
• C4: fechamento por enxerto vascularizado a distância. 
 
- É importante ressaltar que inúmeros procedimentos secundários podem 
ser realizados mais tarde, desde que a ferida evolua de forma satisfatória 
após a cirurgia inicial. Por isso, é importante lembrar que as consequências 
podem ser desastrosas se o primeiro procedimento não for executado de 
maneira correta. 
- Não há dúvida de que as fraturas evoluem de forma mais rápida para a 
consolidação quando se encontram em ambiente/invólucro vascularizado e 
livre de infecção, o que, em última análise, é o objetivo principal do 
tratamento das fraturas expostas. 
- O fechamento primário das feridas nas fraturas expostas tem obtido cada 
vez mais adeptos, mas as indicações para tal procedimento ainda são 
limitadas. 
- A maioria dos ferimentos dos tipos Gustilo II e III é tratada por meio de 
procedimentos adjuvantes em fechamentos tardios. 
- Gopal e colaboradores preconizam a cobertura imediata das lesões, seja 
com retalhos locais ou a distância, demonstrando excelentes resultados, 
com baixo índice de infecção e perda do enxerto. Hoje, esses resultados 
são reproduzíveis, mas a maioria recomenda tal procedimento apenas em 
grandes centros, onde equipes de microcirurgia com experiência estão 
disponíveis 24 horas por dia. 
- Parret e Stanard demonstraram os mesmos resultados com a cobertura 
entre três e cinco dias após a primeira cirurgia, sendo esta a atual 
recomendação de maior evidência na literatura atual. 
- Vários autores têm relatado diminuição no número de retalhos utilizados 
no tratamento das feridas das fraturas expostas, e as evidências apontam 
para o uso da terapia a vácuo (fechamento assistido a vácuo). Esse método 
tem sido bastante eficaz na cicatrização de feridas extensas com 
tratamento definitivo ou entre o debridamento e o fechamento secundário. 
Com base em estudos recentes, acredita-se que o estímulo à angionese 
obtida pela pressão negativa associado à dificuldade de crescimento 
bacteriano pela pressão são os fatores responsáveis pelo excelente poder 
de cicatrização com seu uso. 
 
- A utilização de enxerto ósseo autólogo esponjoso como adjuvante no 
tratamento de fraturas fechadas multifragmentárias é amplamente 
defendido em todo o mundo, com excelentes resultados comprovados na 
literatura; porém, sua utilização em fraturas expostas ainda é controversa 
em alguns aspectos. 
- Ainda que satisfatório em alguns casos, o uso imediato do enxerto está 
associado a alto índice de infecção, absorção e falha na consolidação das 
fraturas. 
- Vários estudos comparativos estão em andamento. Portanto, hoje, ainda 
não há critério estabelecido/confirmado cientificamente quanto ao prazo 
ideal para a enxertia óssea. 
- A princípio, o enxerto ósseo autólogo esponjoso deve ser aplicado em 
pacientes com vascularização local adequada capaz de incorporar o enxerto, 
sem infecção e com estabilidade óssea mantida. Nesses casos, o cirurgião 
precisa estar familiarizado com os acessos cirúrgicos para cada área 
afetada, para não agravar a vascularização local e também não colocar o 
enxerto em áreas com vascularização comprometida. 
- Existe consenso de que o enxerto ósseo autólogo continua sendo o padrão-
ouro e sobre o melhor momento para a aplicação de enxerto ósseo, ou seja, 
na restauração do envelope de partes moles e na presença de vascularização 
local. 
 
- Após a irrigação, a limpeza e o debridamento da ferida, está indicada a 
estabilização das fraturas. 
- A fixação óssea, restaurando o comprimento, o alinhamento e a rotação, 
evita a perpetuação da lesão das partes moles produzida pelos fragmentos 
ósseos e diminui a formação de espaço morto e hematoma, permitindo 
cuidado mais adequado das feridas e melhor mobilização e conforto do 
paciente. 
- Tais fatos encontram amplo suporte na literatura, com evidências 
experimentais e clínicas de que a estabilização das fraturas expostas reduz 
a proliferação bacteriana e, como consequência, os índices de infecção. 
- A escolha do método ideal de fixação, seja ele interno ou externo, é 
inteiramente dependente da chamada “personalidade da fratura”, um 
conjunto de características da fratura e do paciente que definem e 
diferenciam as situações clínicas umas das outras. 
- Entre os fatores que mais influenciam essa tomada de decisão, estão: 
o O padrão, o tipo da fratura e o grau de cominuição. 
o A localização anatômica. 
o O grau de lesões de partes moles e o tratamento inicial. 
o O grau de contaminação. 
o O estado geral do paciente. 
o O tempo de evolução desde o acidente. 
- A análise desses fatores permite afirmar que não existe um “implante” ou 
uma “técnica” universal capaz de adequar-se a todos os padrões de fraturas 
apresentados. Isso mostra que a decisão sobre qual método de estabilização 
deve ser utilizado baseia-se na análise minuciosa de cada caso associado ao 
conhecimento e à experiência do médico assistente, nas condições locais de 
trabalho e no suporte fornecido pelos trabalhos publicados na literatura. 
- O debridamento e limpeza seguido de fixação definitiva funciona bem para 
Gustilo I, Gustilo ll e Gustilo lllA. Não funciona bem para Gustilo lllB pois é 
necessário do enxerto ou retalho para o reparo deste tipo de lesão. Pode 
ser feito se há o serviço de cirurgia plástica disponível, mas isso é muito 
difícil de ocorrer no Brasil. 
- Fraturas de I a IIIa: pode fazer placa ou haste. Estabilização simples e 
definitiva. 
- Fraturas IIIb e IIIC: Simples e provisória, ou seja, fixador externo. 
Posteriormente faz-se uma placa ou haste. 
 
- Os fixadores externos, há muito, vêm sendo considerados o tratamento de 
escolha na estabilização das fraturas expostas graves da tíbia, com 
diversas publicações comprovando clinicamente sua eficácia. 
- É um método seguro e eficaz para a estabilização dos fragmentos, com as 
vantagens de serem versáteis, fáceis de aplicar e pouco traumáticos para a 
área já lesada, além de permitir acesso à ferida. 
- Nos casos considerados limítrofes, seu uso para estabilização temporária 
ou definitiva costuma ser a maneira mais segura e efetiva de manter sob 
controle a contaminação e as lesões de partes moles até sua cicatrização. 
 
- Várias “montagens” têm sido descritas, porém, hoje, os fixadores 
unilaterais com pinos de Schanz provaram clinicamente sua eficácia (e 
superioridade sobre os demais) em estabilizar a maioria das fraturas da 
tíbia até a consolidação. 
- A eliminação de montagens multiplanares facilitou muito as cirurgias 
posteriores de reconstrução, seja para cobertura cutânea ou para enxertia 
óssea, sem a necessidade de refazer a montagem. 
- O alto índice de retardo de consolidaçãoe pseudartrose inicialmente 
relacionados ao uso dos fixadores externos tem sido tema de estudo em 
diversos grandes centros de trauma. 
 
- Quando se decide pelo uso da fixação externa, é preciso ter em mente 
dois aspectos: a aceitação pelo paciente e a infecção no trajeto dos pinos, 
os quais estão bastante relacionados. 
- O cuidado adequado com a limpeza dos pinos evita complicações, por 
exemplo, pseudartrose. 
- Para evitar infecções graves, o cirurgião deve acompanhar com rigor a 
evolução do paciente e observar os orifícios de entrada dos pinos, além de 
fornecer constante orientação para o paciente. 
- A simples limpeza diária com sabão neutro e cobertura local é eficaz. O 
uso contínuo de substâncias irritativas deve ser evitado. 
- A análise criteriosa da literatura atual é observada também na prática 
diária, que tende à limitação do uso dos fixadores externos em casos 
selecionados, o que não significa abandoná-lo. Em muitos centros de trauma 
no Brasil, as dificuldades técnicas para a utilização de outros métodos, 
como a haste intramedular, fazem com que o fixador externo seja o 
tratamento de escolha para as fraturas complexas, de maneira bastante 
satisfatória se for bem aplicado. 
- Em vários trabalhos prospectivos, a comparação do fixador externo com a 
haste intramedular demonstrou melhores resultados com o último método. 
Como em diversos centros de trauma, o uso de fixador externo está 
reservado para casos graves de cominuição, perda óssea e/ou contaminação, 
em geral fraturas do tipo III de Gustilo, quando a haste intramedular é 
tecnicamente inviável – como nas lesões proximais ou distais – e em 
pacientes comprometidos de forma grave e com instabilidade hemodinâmica, 
os quais não se deseja exposição aos riscos de procedimentos com maior 
tempo cirúrgico. 
- Em muitos desses casos, o fixador age como estabilização temporária até 
que haja possibilidade de substituição por outro método mais estável, 
seguindo os conceitos do controle do prejuízo ortopédico. 
 
- Está bem estabelecido, após anos de pesquisa e prática clínica, que o 
tratamento ideal das fraturas intra-articulares envolve a redução anatômica 
da superfície articular, restaurando sua congruência, e também a instituição 
da mobilidade o mais precoce possível, conforme demonstram os trabalhos 
clássicos de Salter. 
- Tais conceitos adquirem importância ainda maior quando se trata de 
articulações que suportam o peso corporal, ou seja, localizadas nos membros 
inferiores. 
- O procedimento para alcançar esses objetivos é a osteossíntese estável 
das fraturas, princípios aplicáveis tanto às fraturas fechadas quanto às 
expostas. 
- As fraturas intra-articulares para as quais o tratamento conservador está 
indicado são aquelas que se apresentam anatomicamente reduzidas e 
estáveis, ou, ainda, em casos especiais de pacientes com paralisias ou 
problemas neurológicos graves. 
- O consenso existente entre todos aqueles envolvidos em cirurgia do 
trauma é de que a fixação interna imediata depende da experiência do 
cirurgião e de seus critérios ao analisar cada fratura. 
- A maioria das fraturas expostas intra-articulares é do tipo I. Nesses 
casos, a baixa energia recebida pelos tecidos contribui para um índice 
modesto de infecções, comparável com traumas fechados, permitindo a 
cirurgia imediata depois de cuidado adequado das lesões de partes moles. 
- Devido ao aumento na incidência de infecção nos graus II e III, uma 
análise minuciosa deve preceder a escolha da‐ técnica cirúrgica a ser 
empregada. Nos casos considerados limítrofes, a congruência articular pode 
ser restaurada e fixada apenas com o uso de parafusos interfragmentários, 
sem grandes descolamentos, evitando, assim, maior desvitalização óssea e 
de partes moles, deixando a fixação para um segundo tempo, quando ocorrer 
cicatrização das partes moles envolvidas. 
- Hoje, dá-se grande ênfase à fixação externa associada no mesmo 
segmento ou em uma ponte sobre a articulação, devido aos novos fixadores 
e ao aprimoramento da técnica e do instrumental disponível. Em ambos os 
casos, a solução pode ser temporária ou definitiva, mantendo-se o fixador 
até a consolidação da fratura se este permitir a mobilização da articulação. 
- Conforme já mencionado, a otimização dos resultados referentes às 
fraturas intra-articulares depende da mobilização precoce das articulações 
e da reabilitação muscular. 
- A pior opção, com resultados desastrosos, é quando se associam os riscos 
da fixação interna excessiva com as complicações de fixador externo não 
funcional. 
- Nos dias atuais, o desenvolvimento de novos fixadores auxilia no 
tratamento dessas lesões, como o aparelho de Ilizarov, ou seja, fixadores 
circulares com fios de menor diâmetro. Em certos casos, a montagem com 
anel e fios possibilita a estabilização de fragmentos metafisários sem 
dissecção excessiva e com melhores resultados em comparação com 
técnicas tradicionais. 
- O advento dos fixadores híbridos veio oferecer ainda mais vantagens, 
tornando os fixadores circulares mais fáceis de utilizar e evitando as 
frequentes complicações dos fios maleáveis na região diafisária da tíbia. 
- Ao contrário das fraturas expostas do tornozelo, que representam poucos 
problemas, as fraturas do pilão tibial são de difícil manuseio. A redução 
anatômica, sem desvitalização dos fragmentos com parafusos ou fios, 
associada à fixação externa, tem sido o tratamento de escolha dos diversos 
autores. Alguns utilizam a complementação com placa de suporte após a 
cicatrização das partes moles. A extensa dissecção para a colocação de 
placa primariamente é contraindicada por todos os autores, com aumento de 
infecções e consequências desastrosas. 
 
- De modo diferente do que ocorre na tíbia, a qualidade do invólucro de 
partes moles presente ao redor do fêmur constitui uma significativa defesa 
nos casos de fratura exposta. 
- A extensa vascularização em quase toda a extensão é de grande valia no 
tratamento. 
- Existe uma tendência mundial de usar osteossíntese nas fraturas expostas 
do fêmur com hastes intramedulares bloqueadas, com base na extensa 
experiência em fraturas fechadas. 
- As fraturas do tipo I podem ser fixadas imediatamente com essa técnica, 
e os resultados mantêm-se semelhantes àqueles das fraturas fechadas. 
- Apesar de a fresagem poder causar necrose do endósteo e, assim, 
aumentar o risco de infecção, isso não tem sido verificado na prática diária. 
A fresagem permite a inserção de hastes com maior diâmetro e mais fortes, 
diminuindo, assim, a probabilidade de fratura do material, sem aumentar a 
incidência de infecção. O consenso atual é que a fresagem seja mínima, o 
suficiente para permitir fixação adequada da haste no nível do istmo. 
- Nas fraturas dos tipos II e III, o risco de infecção aumenta um pouco 
com o uso da haste intramedular, que só é indicado para politraumatizados, 
quando os riscos são minimizados pelos efeitos da estabilização precoce. Em 
caso de associação entre fraturas do fêmur e da tíbia, a indicação da haste 
intramedular é reforçada. 
- Conforme já salientado, o envelope muscular ao redor do fêmur torna a 
fixação interna menos problemática, mas, ao mesmo tempo, faz o uso do 
fixador externo ser mais difícil e, em particular, trabalhoso. 
- Apesar disso, em determinadas fraturas, sobretudo naquelas com alto 
grau de contaminação, cominuição ou quando a cobertura muscular é 
problema, o uso dos fixadores externos é a melhor opção. 
- Nos dias atuais, os novos desenhos e o aperfeiçoamento dos fixadores têm 
permitido a utilização da montagem uniplanar com pinos tipo Schanz de 
maneira estável e eficaz. Seu uso se torna ainda mais eficiente em 
politraumatizados com múltiplas intervenções de outras especialidades, por 
poder ser executada em mesa cirúrgica comum, não necessitando de tração 
e de outros requisitos, como nas osteossínteses intramedulares. 
- Os fixadores do tipo AO, Ultra-X e Orthofix são os mais utilizados,apresentando excelentes resultados por conta da estabilidade alcançada e 
da grande versatilidade proporcionada. 
- Conforme discutido em relação à utilização nas fraturas expostas da tíbia, 
os fixadores externos nas fraturas expostas do fêmur estão ainda mais 
restritos. 
- Têm indicação como método temporário, seja pelas condições clínicas do 
paciente ou pelos locais da fratura, como em lesão vascular, na qual o reparo 
vascular deve ser o objetivo primário, e a fixação da fratura, rápida. Nessa 
situação, a troca por haste intramedular pode ser feita com segurança em 
um segundo tempo. 
 
- É fato constatado nos diversos centros de trauma no mundo que, além dos 
acidentes, a gravidade das lesões também está aumentando a cada ano. 
- Antigamente raras, as fraturas expostas na pelve estão se tornando cada 
vez mais frequentes nos grandes centros. 
- A causa mais comum de morte tardia em pacientes com fraturas expostas 
ou disjunções da pelve é a septicemia. 
- Qualquer fratura pélvica com lesão do intestino grosso (em qualquer 
segmento) ou feridas externas comunicantes, em especial no períneo, estão 
propensas à contaminação por material fecal. Nesses casos, a colostomia é 
indicada para diminuir o risco de complicações infecciosas. 
- A infecção instalada com subsequente abscesso retroperitoneal é 
catastrófica, e a incidência de óbito é extremamente alta após esse quadro. 
O debridamento cuidadoso daspartes moles, associado à correta 
estabilização óssea e à colostomia, é essencial para um bom prognóstico. 
 
- Assim como o fêmur, os ossos do antebraço e do braço têm excelente 
invólucro e vascularização. Devido ao fato de que as fraturas dos membros 
superiores em geral envolvem menos energia, o índice de complicações é 
bem menor. 
- Em situações de contaminação significativa ou perda de substância óssea, 
o uso do fixador está indicado como estabilização provisória ou, até mesmo, 
definitiva. 
- Os mesmos princípios devem ser aplicados às fraturas do úmero, embora 
alguns autores optem pelo tratamento funcional em casos de fraturas 
estáveis, cujos índices de consolidação são semelhantes. 
- Quando as fraturas são instáveis e/ou associadas a lesão vasculonervosa, a 
fixação imediata tem indicação precisa. 
- Muitos autores se mostram favoráveis à fixação com placa, apresentando 
um pequeno índice de complicações. Hoje, novas hastes intramedulares 
estão em uso, mas ainda não há suporte que confirme os bons resultados 
inicialmente obtidos nas fraturas fechadas ou nas da tíbia e do fêmur. 
 
- Na área ortopédica, o número de fraturas produzidas por projétil de arma 
de fogo (PAF) tem aumentado a cada ano e de maneira assustadora. A 
tecnologia na produção das armas expande o poder de fogo e destruição, 
com consequências alarmantes, vistas nas gravidades dessas lesões. 
- Projéteis com baixa velocidade ocasionam menores lesões musculares e 
ósseas, mas aqueles com alta velocidade ou alta concentração de energia 
provocam lesões extensas tanto em partes moles quanto na estrutura óssea, 
que, muitas vezes, encontra-se pulverizada. 
- Os trabalhos com publicação recente reafirmam os conceitos iniciais que 
consideram as fraturas por PAF como qualquer outra fratura exposta. 
Portanto, devem ser adotados os protocolos de tratamento de acordo com 
suas características. 
- Essa categoria tem sido objeto de inúmeras publicações e sua importância 
é tal que, em suas clássicas publicações, Gustilo e colaboradores afirmam: 
“[...] as fraturas provocadas por PAF com alta energia são automaticamente 
classificadas como Grau III”. 
- Sempre entra para a classificação Gustilo lll, se é A, B ou C vai depender 
das demais características da lesão. Se houver só o ferimento de 
entrada/saída do projétil classifica-se como Gustilo lllA, com presença de 
lacerações classifica-se como lllB e com lesão vascular classifica-se como 
lllC. 
- Deve-se remover o projétil? Quando localizado em áreas de articulação é 
recomendável que se faça a extração da bala, pois o líquido sinovial 
proporciona metabolização do chumbo presente no projétil causando doença 
chamada Saturnismo/Plumbismo (intoxicação por chumbo). 
 
- Os recentes avanços obtidos com técnicas microcirúrgicas, tanto no campo 
vascular como no sistema nervoso periférico, associados às modernas 
técnicas de “reconstrução” óssea e aos métodos de fixação, como o de 
Ilizarov, permitiram “salvar” muitos membros que, há pouco tempo, estariam 
fadados à amputação. 
- A experiência conseguida em vários centros especializados na salvação 
desses membros “revascularizados” possibilita, hoje, uma avaliação 
cuidadosa e minuciosa dos resultados clínicos apresentados. Surpreendentes 
em alguns aspectos, vários trabalhos têm mostrado que, em alguns casos, a 
tentativa de salvação proporcionou aos pacientes resultados menos 
satisfatórios do que aqueles obtidos ou esperados com a amputação 
imediata. 
- Como distinguir as lesões que se classificam como recuperáveis ou viáveis 
daquelas que, pelo grau de gravidade e pela combinação de fatores, 
inevitavelmente evoluirão para amputação? O objetivo é evitar que a decisão 
de manter o membro inviável se arraste de modo indefinido, promovendo 
aumento significativo da morbidade e da mortalidade, altos custos 
hospitalares e trauma psicológico ao paciente. Porém, como decidir essa 
questão com margem de segurança aceitável? 
- Com o objetivo de responder a essas dúvidas, Helfet e colaboradores e 
Sanders e colaboradores criaram, em 1987, um sistema de classificação por 
pontos das lesões, denominado Mangled Extremity Severity Score (MESS), 
para ajudar na tomada de decisão. 
 
 
- Fraturas expostas da tíbia com lesão vascular 
- Lesão do nervo tibial posterior. 
- Lesão, esmagamento com mais de seis horas de isquemia “quente”. 
- Lesão extensa muscular sem condições de reconstrução. 
- Lesão associada a risco à vida que inviabiliza cirurgias externas. 
 
- Politrauma. 
- Idade. 
- Choque. 
- Sepse incontrolável. 
- Graves contraturas. 
- Áreas externas insensíveis. 
- Dor crônica. 
- Quando a prótese é melhor do que o membro. 
 
- Índice muito utilizado e com alta acurácia em predizer prognóstico em 
lesões mutilantes dos membros. Pondera lesão de partes moles, presença ou 
não de choque/hipotensão, componente isquêmico e faixa etária. 
- Pontuações acima de 7 pontos falam a favor de amputação do membro e 
abaixo disso preconiza-se pela preservação do membro lesado.