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25 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FARMACOLÓGICA DO MELOXICAM SOBRE A FUNÇÃO RENAL EM CÃES (Evaluation of the pharmacologic activity of Meloxicam on renal function in dogs) Marilac Maria Arnaldo ALENCAR*, Marília Taumaturgo PINTO, Diana Magalhães OLIVEIRA, Adriana Wanderley de Pinho PESSOA, Ivanilde Andrade CÂNDIDO, Camila Virgínio GOMES, Henrique Sousa Matos COELHO & & & & & Marcos Fábio Gadelha ROCHA Pós-graduação em Ciências Veterinárias/Faculdade de Veterinária/Universidade Estadual do Ceará RESUMO O objetivo deste trabalho foi investigar os efeitos deletérios do meloxicam, inibidor seletivo de ciclooxigenase-2, sobre a função renal, em cães. Para tanto, após os exames clínico e laboratoriais, dosagem de uréia e creatinina, de 23 cães, sem raça definida, foram distribuídos nos seguintes grupos: I - água (placebo), II - 1,0 mg/kg de piroxicam, III - 0,2 mg/kg de meloxicam, IV - 1,0 mg/ kg de meloxicam e V 2,0 mg/kg de meloxicam. Os fármacos foram usados, por via oral, em mg/kg/ dia, por 16 dias. No 170 dia, repetiam-se os exames supracitados e, em seguida, procedia-se a eutanásia para realização da necropsia e obtenção de fragmentos de tecido renal para análise histológica. No grupo I, não houve alterações nos parâmetros avaliados. No grupo II, apenas um cão (20%) apresentou elevação sérica de uréia. No exame histológico, 80% dos cães apresentaram discreto infiltrado inflamatório, hialinização e atrofia glomerular. No grupo III, nenhum cão apresentou alteração nos teores de uréia e creatinina. A análise histológica demonstrou apenas discretas alterações no epitélio tubular renal. No grupo IV, os valores médios finais de uréia e creatinina mostraram-se elevados de maneira significativa em relação aos valores médios iniciais, em 80 e 40% dos cães, respectivamente. Ademais, todos os cães apresentaram lesões renais microscópicas, sugestivas de nefrite e nefrose tubular. No grupo V, houve um aumento significativo de uréia e creatinina em 100 e 50% dos cães, respectivamente; bem como foram observadas lesões histológicas compatíveis com nefrite e nefrose tubular, em 100% dos animais. Portanto, conclui-se que o meloxicam, na sua dose terapêutica, não induz alterações na função renal. Contudo, doses cinco e dez vezes superiores provocam alterações drásticas na função renal, evidenciando, assim, sua estreita margem de segurança em cães. PALAVRAS-CHAVE: antiinflamatório, meloxicam, cão, rim. ABSTRACT The objective of this study was to investigate the deleterious effects of Meloxicam, selective inhibitor of cyclooxygenase-2, on the renal function, in dogs. Upon clinical and laboratorial examination urea and creatinine dosages, 23 dogs of undefined race were distributed into the following groups: I - water (placebo), II - 1.0 mg/kg Piroxicam, III - 0.2 mg/kg Meloxicam, IV - 1.0 mg/kg of Meloxicam and V - 2.0mg/kg of Meloxicam. The drugs were used in mg/kg/p.o/day, for 16 days. On the 17th day the above-mentioned exams were repeated, and followed by euthanasia and necropsy to obtain *Autor para correspondência: Rua Pe. Leopoldo Fernandes, 573 60.411-180 Fortaleza e-mail: marilacalencar@.bol.com.br Ciência Animal, 12(1):25-33, 2002 26 fragments of renal tissue for histological analysis. In group I, placebo, there were no alterations in the parameters evaluated. In group II, only one dog (20%) presented uric seral elevation. In the histological analysis, it was shown that 80% of the dogs presented a discrete renal inflammatory infiltration, hyalinosis and glomerular atrophy. In group III, no animal showed alterations in the tenor of urea and creatinine. Histological analysis showed only slight alterations in tubular renal epithelium. In group IV, the final average values of urea and creatinine were significantly increased compared to the initial average values in 80 and 40% of dogs, respectively. In addition, all of the dogs showed microscopic renal lesions, suggesting nephritis and tubular nephrosis. In group V, there was a significant increase in urea and creatinine in 100 and 50% of dogs, respectively, and microscopic lesions compatible with nephritis and tubular nephrosis in 100% of the dogs were observed. Therefore, it can be concluded that Meloxicam, in its therapeutic dosage, does not induce alterations in renal function. However, doses five and ten times higher cause drastic alterations in renal function thusly showing its strict safety margin in dogs. KEY WORDS: anti-inflammatory, meloxicam, dog, kidney. 2, enzima induzida, particularmente presente em células inflamatórias, leva à formação de prostaglandinas relacionadas com o processo inflamatório (GLASER, 1995; VANE & BOTTING, 1995; PAIRET et al., 1998; TAKEUCHI et al., 1998; KAY-MUGFORD et al., 2000). Há uma grande variedade de DAINES no mercado e há, ainda, um fluxo contínuo de pesquisas, buscando novos medicamentos desta natureza. Este fato significa que nenhuma dessas substâncias, pelo menos até o presente momento, tem sido ideal no controle ou modificação dos sinais da inflamação, sem causar efeitos deletérios no organismo (KORE, 1990; BOOTHE, 1995; RANG et al., 1996; BOOTHE, 2001). A maioria das DAINES, em uso clínico, inibe ambas as enzimas ciclooxigenases. Entretanto, mais recentemente, têm surgido fármacos com ação seletiva para COX-2, como o meloxicam, por exemplo, trazendo novas perspectivas para a terapia antiinflamatória não esteróide (WATSON et. al., 1996; FORSYTH et al., 1998; RICKETTS et al., 1998, RAINSFORD et al., 1999; MATHEWS et al., 2001). O meloxicam tem ação inibitória seletiva pela COX-2, o que o torna promissor dentre as DAINES. A farmacocinética desta droga varia de acordo com a espécie animal, podendo apresentar meia-vida de 3 a 36 horas. Na espécie INTRODUÇÃO Os fármacos utilizados na terapia antiinflamatória não-esteróide constituem um grupo variado de drogas que, apesar de diferirem nos seus aspectos químicos e farmacocinéticos, apresentam uma grande similaridade clínica e toxicológica (CONLON, 1988; KORE, 1990; BOOTHE, 1995; BUDSBERG, 1999; BOOTHE, 2001). O mecanismo de ação das drogas antiinflamatórias não-esteróides (DAINES) baseia-se especialmente na inibição da enzima ciclooxigenase (COX) araquidônica e, por conseguinte, na modulação da gênese de prostaglandinas e tromboxanos (VANE, 1971). No final da década de 1980, foi descoberta a existência de dois tipos de ciclooxigenase, COX- 1 e COX-2. Assim, os mediadores da quebra do ácido araquidônico pela COX-1, enzima constitutiva, expressa em muitos tecidos, estão representados principalmente pelas prostaglandinas relacionadas com os efeitos fisiológicos nos sistemas renal, gastrintestinal, cardiovascular e reprodutor (CONLON, 1988; BOOTHE, 1995; FROLICH, 1997; TASAKA, 1999; TANAKA et al., 2001). Por conseguinte, o uso de DAINES, que bloqueiam de maneira inespecífica as enzimas ciclooxigenases, podem levar ao aparecimento de uma série de efeitos indesejados. Por outro lado, a atividade da COX- 27 canina, por exemplo, possui longa meia vida de eliminação de ± 20 h, que permite sua administração em dose única diária (0,2 mg/kg/ p.o) (VAN BREE et al., 1994; TASAKA, 1999; BOOTHE, 2001). Com o surgimento de DAINES com uma maior seletividade para a enzima COX-2, especialmente na medicina veterinária, fazem-se necessários estudos com diferentes espécies animais, visando estabelecer a margem de segurança e real eficácia destes fármacos. Por conseguinte, este trabalho teve como objetivo avaliar a atividade farmacológica do meloxicam, inibidor COX-2, sobre a função renal em cães. MATERIAL E MÉTODOS Nesta investigação, foram utilizados 23 cães adultos, sem raça definida, com peso variando entre 8 e 16 kg, procedentes do canil da Prefeitura Municipal de Fortaleza. Os animais foram avaliados clínico e laboratorialmente e mantidos em observação antes da realização do protocolo experimental. Os cães eram alimentados, duas vezes ao dia, com ração comercial e recebiam água a vontade. Após o exame clínico, os cães que não apresentaram alterações nos padrões avaliados,tais como: estado nutricional, mucosas, secreções, temperatura, comportamento etc., foram considerados aptos para o experimento. Sendo, em seguida, colhido sangue para dosagem de uréia e creatinina. Os cães que apresentaram alterações nestes exames não entraram na pesquisa. Após esta triagem, os cães eram vermifugados, por administração única da associação de pamoato de pirantel, pamoato de oxantel e praziquantel nas doses de 14,5, 9,5 e 2,5 mg/kg/p.o, respectivamente. A seguir, permaneciam por um período de observação de 7 a 10 dias, para que se iniciasse o protocolo experimental. Os grupos experimentais foram divididos da seguinte forma: grupo I (n = 3) cães que receberam o placebo, 2ml/dia de água; grupo II (n = 5), cães que receberam 1,0 mg/kg/p.o/dia de piroxicam; grupo III (n = 5), cães tratados com meloxicam na dose de 0,2 mg/kg/p.o/dia; grupo IV (n = 5), cães tratados com meloxicam na dose de 1,0 mg/kg/p.o/dia e grupo V (n = 5), cães que receberam meloxicam na dose de 2,0 mg/kg/p.o/dia. Todos os fármacos administrados foram diluídos em 2 mL de água destilada. Os grupos I e II foram tomados como controles negativo e positivos, respectivamente. Os animais foram tratados, uma vez ao dia, durante 16 dias e, neste período, foram clinicamente avaliados diariamente, sendo anotadas as alterações clínicas ocorridas durante cada tratamento. No décimo sétimo dia, foram realizadas as coletas de sangue para os procedimentos dos exames laboratoriais (dosagem de uréia e creatinina). Estes exames foram realizados, através de um kit para diagnóstico, in vitro, LABTEST, por meio do método de point final. A eutanásia foi procedida de acordo com os padrões éticos da pesquisa científica, utilizando-se tiopental sódico na dose de 25 mg/kg, por via endovenosa. Realizava-se, então, a necrópsia dirigida aos rins e eram coletados fragmentos de tecido renal, que eram acondicionados em formol a 10%, para posterior realização de exames histológicos. Vale salientar que, durante o tratamento, os animais que vieram a óbito foram necropsiados e fragmentos dos órgãos de interesse foram obtidos remetidos para o exame histológico. As lâminas foram coradas pela técnica hematoxilina – eosina (HE). ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística foi realizada, comparando-se o valor médio inicial versus o final entre os grupos, por meio do modelo GLM, empregando-se uma análise de variância univariável, seguida do teste LSD. Vale salientar que somente os valores de P≤0,05 foram considerados significativos. RESULTADOS No grupo I, controle negativo, constituído pelos animais que receberam o placebo, água destilada, não foram verificadas, em nenhum dos animais, alterações nas taxas de uréia (Fig. 1) e creatinina (Fig.2), nem lesões 28 26,4 45,4 22,8 28,6 27,5 25,2 24,8 92,2 149,1 27,9 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Placebo PI 1,0 mg/kg Mel. 0,2 mg/kg Mel. 1,0 mg/kg Mel. 2,0 mg/kg U ré ia ( m g/ dL ) Inicial Final * * Figura 1. Níveis séricos médios de uréia em cães tratados com meloxicam (Mel.) e piroxicam (PI). O valor de P≤ 0,05 refere-se a comparação entre o valor médio inicial versus o final entre cada grupo ensaiado. Figura 2. Níveis séricos médios de creatinina em cães tratados com meloxicam (Mel.) e piroxicam (PI). O valor de P≤0,05 refere-se a comparação entre o valor médio inicial versus o final entre cada grupo ensaiado. macro e microscópicas renais (dado não mostrado). No grupo II tratado com piroxicam, apenas um animal apresentou elevação sérica de uréia (valor inicial: 20,73mg/dL vs. final: 64,82 mg/dL). No entanto, os valores médios do grupo permaneceram dentro dos padrões de referência para a espécie (valor médio inicial: 25,24 mg/dL vs. final: 45,36 mg/dL). Não houve alterações significativas nos níveis séricos de creatinina (valor médio inicial: 0,86 mg/dL vs. final: 0,95 mg/dL). No exame post-mortem, nenhum animal do grupo apresentou lesão renal macroscópica. Os principais achados histopatológicos, presentes em 80% dos cães, foram: discreto infiltrado inflamatório, hialinização e atrofia glomerular. Ademais, foram observados microabscessos renais em um animal deste grupo. 29 No grupo III, tratado com meloxicam 0,2 mg/kg, nenhum cão apresentou elevação sérica significativa de uréia e creatinina. Dessa forma, os valores médios do grupo permaneceram dentro dos padrões de referência para a espécie (valor médio inicial de uréia: 24,81 mg/dL vs. final: 27,9 mg/dL e valor médio inicial de creatinina: 0,74 mg/dL vs. final: 1,06 mg/dL). As principais lesões microscópicas renais foram: necrose do epitélio tubular, degeneração difusa do epitélio tubular e discreto infiltrado inflamatório. No grupo IV, tratado com 1,0 mg/kg de meloxicam, 80% dos animais apresentaram elevação sérica de uréia (valor inicial: 39,7; 23,57; 20,78 e 25,75 mg/dL vs. final: 358,02; 83,15; 150,17 e 119,14 mg/dL, respectivamente), obtendo-se, portanto, valores médios no grupo, bem acima dos valores de referência (valor médio inicial: 28,61 mg/dL vs. final: 149,1 mg/dL; P≤0,05). Ademais, 40% dos cães tiveram um aumento de creatinina (valor inicial: 1,27 mg/dL e 0,68 mg/dL vs. final: 4,68 mg/dL e 1,69 mg/ dL, respectivamente). Dessa forma, a média de creatinina do grupo ficou acima do valor de referência para a espécie (valor médio inicial: 0,81 mg/dL vs. final: = 1,97 mg/dL; P≤0,05). Os achados histopatológicos revelaram lesões renais sugestivas de nefrite e nefrose tubular, em todos os animais do grupo. Sendo que três cães (60%) apresentaram atrofia glomerular, hialinização, necrose glomerular, congestão de vasos, moderado infiltrado inflamatório mononuclear, destruição epitelial e aumento da luz tubular, enquanto os outros dois (40%) apresentaram degeneração difusa do epitélio tubular, congestão e dilatação dos túbulos e ausência de infiltrado inflamatório. No grupo V, tratado com 2,0 mg/kg de meloxicam, foi observado que 100% dos cães, que suportaram o tratamento (n = 4), tiveram aumento na taxa de uréia sérica (valor inicial: 22,2; 20,54; 20,26; 28,13 mg/dL vs. final: 78,89; Figura 3. Comparação das alterações microscópicas renais em cães tratados com inibidores seletivo ou não da enzima ciclooxigenase. No grupo tratado com meloxicam (0,2 mg/kg), observa-se apenas discreto infiltrado inflamatório (A). As doses de 1,0 e 2,0 mg/kg induziram discreto infiltrado inflamatório (A), atrofia glomerular (B), degeneração tubular (C) e destruição glomerular (D). No grupo do piroxicam, observa-se discreto infiltrado inflamatório (A) e atrofia glomerular (B). Coloração: HE; aumento: 100x. MELOXICAM (0,2mg/kg) MELOXICAM (1,0mg/kg) MELOXICAM (2,0mg/kg) PIROXICAM (1,0mg/kg) A C A B D B A A B 30 139,18; 81,20 e 69,43mg/dL, respectivamente). Por conseguinte, a média do grupo ficou acima dos valores normais de referência (valor médio inicial: 22,78 mg/dL vs. final: 92,18 mg/dL; P≤0,05). Quanto a taxa de creatinina, houve elevação sérica em 50% dos cães que chegaram ao final do experimento (valor inicial: 0,48 e 0,80 mg/dL vs. final =1,75 e 1,93 mg/dL, respectivamente). Contudo, mesmo assim, a média do grupo ficou dentro dos valores normais de referência para a espécie (valor médio inicial: 0,71 mg/dL vs. final: 1,63 mg/dL), devido à perda de um animal do grupo que veio a óbito por peritonite secundária a perfuração gástrica. Na histopatologia, os rins dos animais apresentaram lesões características de nefrite e nefrose tubular, tais como: edema, destruição glomerular, hialinização e necrose do epitélio tubular, luz tubular aumentada e ausência de infiltrado inflamatório. DISCUSSÃO A resposta inflamatória é um processo dependente da interação de vários mediadores, que, agindo em conjunto, induzem modificações morfológicas e funcionais peculiares ao processo, tais como: eritema, calor, edema, dor e perda da função. Estes mediadores pró-inflamatórios são tanto de origem tissular como, por exemplo: eicosanóides (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos), fatorde ativação plaquetária, aminas vasoativas (histamina e serotonina), citocinas (interleucina-1, interleucina-8, fator de necrose tumoral-α, e interferon-γ), óxido nítrico etc.; como de origem plasmática, aqui representados por componentes dos sistemas complemento, coagulação, fibrinolítico e das cininas (BOOTHE, 1995; RANG et al., 1996; TASAKA 1999; BOOTHE, 2001). Neste contexto, é importante ressaltar que dentre todos os mediadores inflamatórios, os eicosanóides têm um papel de destaque, pois tanto encontram-se envolvidos no controle de muitos processos fisiológicos, do tipo: síntese de ácido clorídrico , citoproteção gástrica, agregação plaquetária, hemodinâmica renal, filtração glomerular, função reprodutiva etc., como estão entre os mais importantes moduladores do processo inflamatório, sendo, portanto, o principal alvo de ação das DAINES (BOOTHE, 1995; RANG et al., 1996; TASAKA 1999). As DAINES, ao inibirem a gênese de importantes prostaglandinas vasodilatadoras, como: prostaciclina e prostaglandina E 2 , induzem uma diminuição no fluxo sangüíneo renal e na taxa de filtração glomerular, podendo causar uma insuficiência renal aguda. Estes fármacos podem promover, ainda, retenção de sódio, cloreto, potássio e água, e, por conseguinte, aumentar o volume plasmático; bem como alterar a dinâmica cardíaca. Ademais, o uso prolongado de DAINES tem sido associado com necrose papilar e insuficiência renal crônica (KORE, 1990; KHAN et al., 1988; LOBETTI & JOUBERT, 2000). Recentemente foram introduzidas na medicina veterinária, especialmente na clínica de pequenos animais, DAINES com maior seletividade para COX-2, como, por exemplo: carprofeno, ketoprofeno e meloxicam (BUSCH et al., 1998; TAKENEUCHI et al., 1998; RICKETTS et al., 1998; BUDSBERG, 1999; RAINSFORD et al., 1999; DOIG et al., 2000; KAY-MUGFORD et al., 2000; MATHEWS et al., 2001). Com o surgimento destas drogas, espera-se uma diminuição acentuada na incidência de seus efeitos colaterais. Para a realização desta pesquisa, utilizou- se o meloxicam em três diferentes dosagens, a fim de avaliar sua margem de segurança em cães. Assim, usou-se a dose terapêutica, 0,2 mg/kg/ p.o/dia, preconizada por VAN BREE et al. (1994); bem como foram testadas concentrações cinco e dez vezes superiores. Nesta mesma investigação, o inibidor inespecífico de ciclooxigenase, piroxicam a 1,0 mg/kg/p.o/dia, foi usado como controle positivo, pois nesta dosagem é capaz de produzir alterações significativas no trato gastrintestinal e sistema renal de cães, que podem cursar com vômitos, diarréia, ulcerações gastrintestinais e insuficiência renal aguda, decorrentes de sua inespecificidade de bloqueio sobre as enzimas 31 ciclooxigenases (BOOTHE, 1995; BOOTHE, 2001). O controle negativo, ou seja, o placebo, foi representado pelo grupo experimental que recebeu apenas o veículo, por via oral. Quanto a bioquímica sérica, especialmente relacionada com as taxas de uréia e creatinina, a utilização do meloxicam em sua dose terapêutica 0,2 mg/kg/p.o/dia, por 16 dias, não induziu alterações nos parâmetros bioquímicos analisados, isto é, não houve, em nenhum animal do grupo, elevação sérica de uréia ou creatinina acima dos valores de referência para a espécie canina preconizados por SILVEIRA (1988) (uréia: 5,0 – 28,0 mg/dL e creatinina: 0,5 – 1,5mg/dL). Portanto, estes dados estão em consonância com os resultados obtidos por ENGELHARDT et al. (1996), que não encontraram alterações importantes na bioquímica sérica, após o uso do meloxicam nesta mesma dosagem, por um período de 7 a 14 dias. Observou-se que as alterações na taxa de uréia e creatinina induzidas pelo meloxicam foram mais evidentes com as doses de 1,0 e 2,0 mg/kg. Dessa forma, 80 % dos cães tratados com meloxicam a 1,0 mg/kg, apresentaram um aumento significativo nos níveis de uréia, enquanto 40% tiveram alterações consideráveis na taxa de creatinina. A dosagem de 2,0 mg/kg, por sua vez, induziu elevações séricas representativas nas taxas de uréia e creatinina em 100 e 50% dos animais, respectivamente. Por conseguinte, estas observações, em conjunto, sugerem que a margem de segurança do meloxicam em cães é bastante estreita, podendo induzir lesões renais, mesmo em concentrações muito próximas a dose terapêutica. É importante salientar que o piroxicam, apesar de ser um inibidor inespecífico da enzima ciclooxigenase, mostrou-se menos deletério para o sistema renal, haja vista que ocorreu elevação da taxa de uréia somente em 20% dos cães, não tendo sido observada elevação nos níveis de creatinina. Estes resultados da bioquímica sérica foram confirmados pelos achados histopatológicos que evidenciaram, nos rins do grupo tratado com piroxicam, hialinização e atrofia glomerular; bem como lesões compatíveis com nefrite e nefrose tubular nos cães que receberam 1,0 mg e 2,0 mg de meloxicam. A nefrose tubular pode resultar de um insulto isquêmico ou tóxico aos rins. Nessa perspectiva, as células epiteliais tubulares respondem à prolongada isquemia com um processo degenerativo, seguido de necrose, que predispõe o surgimento dos sinais clínicos de uremia (ETTINGER & FELDMAN, 1997). Portanto, dessa forma, podem ser explicados os níveis aumentados de uréia nos cães tratados com 1,0 mg e 2,0 mg de meloxicam . Ademais, a função renal pode estar reduzida por causas pré-renais, como fatores que reduzem o fluxo sangüíneo renal como, por exemplo: DAINES, aqui representadas pelo meloxicam e piroxicam. Uma redução na função renal pode resultar em retenção plasmática de constituintes, que normalmente são removidos pelos rins. Dessa forma, determinados produtos nitrogenados, tais como: uréia e creatinina, oriundos do catabolismo protéico, podem ficar particularmente elevados no plasma. Portanto, esta é uma explicação plausível para justificar o aumento nos níveis de uréia e creatinina provocado pelo meloxicam. Pelas razões supracitadas, as determinações dos níveis séricos de uréia e creatinina são testes de triagem corriqueiramente utilizados na avaliação da função renal (ETTINGER & FELDMAN, 1997; COELHO et al., 2001). As DAINES figuram entre as causas mais comuns de insuficiência renal aguda, por inibirem a gênese prostaciclina e prostaglandina E 2 e, por conseguinte, promoverem uma diminuição no fluxo sangüíneo e na taxa de filtração glomerular, ocasionando danos renais e sistêmicos (KHAN et al., 1988; KORE, 1990; TASAKA, 1999; BOOTHE, 2001). Como o meloxicam apresenta uma seletividade parcial, mas não total, para a enzima COX-2, é possível que o seu uso induza um bloqueio na gênese destes prostanóides, via inibição da enzima COX-1, predispondo os quadros de nefrite e nefrose tubular observados nesta investigação. Os efeitos deletérios do meloxicam sobre o sistema renal foram sinalizados a partir das alterações nas taxas de 32 uréia e creatinina e ratificados com os achados histopatológicos. CONCLUSÃO Com base nesta investigação, conclui-se que o meloxicam, na sua dose terapêutica, não induz alterações na função renal. Contudo, doses cinco e dez vezes superiores provocam alterações significativas na função renal, evidenciando, portanto, sua estreita margem de segurança em cães. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOOTHE, D.M. Anti-inflammatory drugs. IN: BOOTHE, D.M. Small Animal Clinical Pharmacology and Therapeutics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1st ed., p.281-311, 2001. BOOTHE, D. M. 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