EXAQUECA CRÔNICA

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01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
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Enxaqueca crônica
Autores: Ivan Garza, MD, Todd J Schwedt, MD, MSCI
Editor de seção: Jerry W Swanson, MD, MHPE
Editor Adjunto: Richard P Goddeau, Jr, DO, FAHA
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  janeiro de 2023. | Última atualização deste tópico:  28 de novembro de
2022.
INTRODUÇÃO
A cefaleia crônica diária é um termo descritivo que engloba vários diagnósticos específicos
de cefaléia caracterizados por dores de cabeça frequentes. Os distúrbios primários de
cefaleia crônica diária com cefaléias individuais de longa duração (ou seja, quatro horas ou
mais) incluem enxaqueca crônica, cefaléia do tipo tensional crônica, hemicrania contínua e
nova cefaléia persistente diária.
Este tópico discutirá a enxaqueca crônica. Outros tipos de cefaléia diária crônica são
revisados em outro lugar. (Consulte "Cefaléia diária crônica: síndromes associadas, avaliação
e tratamento" .)
PATOFISIOLOGIA
A fisiopatologia da enxaqueca centra-se no sistema trigeminovascular. Isso é discutido em
detalhes separadamente. (Consulte "Fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da
enxaqueca em adultos", seção 'Fisiopatologia' .)
Embora a fisiopatologia da transformação da enxaqueca episódica em crônica não seja bem
compreendida, existe a hipótese de que o processamento atípico da dor, hiperexcitabilidade
cortical, inflamação neurogênica e sensibilização central estejam envolvidos [ 1,2 ]. Além
disso, em pacientes com enxaqueca, foram identificadas alterações funcionais e estruturais
no cérebro que se correlacionam com maior duração da doença e aumento da frequência de
cefaléia [ 3,4 ]. No entanto, não está claro se essas alterações levam à enxaqueca crônica.
®
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https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?sectionName=PATHOPHYSIOLOGY&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H130649620&source=see_link#H130649620
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/1,2
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/3,4
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Eles podem ser simplesmente marcadores de transformação ou efeitos secundários de
ataques frequentes de enxaqueca.
EPIDEMIOLOGIA
A enxaqueca crônica afeta aproximadamente 2% da população mundial [ 5 ]. Causa
reduções significativas na qualidade de vida e é ainda mais incapacitante do que a
enxaqueca episódica [ 6-9 ]. Além disso, a enxaqueca crônica resulta em enormes despesas
para a sociedade. Nos Estados Unidos, os custos diretos e indiretos da enxaqueca são
estimados em mais de 20 bilhões de dólares anualmente, e uma proporção significativa
desse custo é atribuível à enxaqueca crônica [ 10 ].
Alguns pacientes com um padrão de enxaqueca episódica (<15 dias de dor de cabeça por
mês) passam para um padrão de enxaqueca crônica (≥15 dias de dor de cabeça por mês),
uma transição que tem sido chamada de "transformação" e "cronificação" [ 11 ] . Entre os
pacientes com enxaqueca episódica, a transformação para enxaqueca crônica ocorre em
aproximadamente 3% ao ano [ 12 ]. Aqueles com mais comorbidades, como distúrbios
respiratórios, cardiovasculares, digestivos, psiquiátricos, do sistema nervoso central e dor,
têm maior probabilidade de transformação para enxaqueca crônica [ 13 ].
Os fatores de risco não modificáveis para a transformação de enxaqueca episódica em
crônica incluem os seguintes [ 1,14-20 ]:
Fatores de risco potencialmente modificáveis para esta transformação incluem [ 1,14-18,20-
25 ]:
sexo feminino●
Maquiagem genética●
História de lesão na cabeça ou no pescoço●
Baixo nível de escolaridade●
Baixo nível socioeconômico●
Eventos de vida estressantes (por exemplo, divórcio, perda de emprego)●
Idade mais jovem●
Presença de alodinia cutânea●
Distúrbios dolorosos comórbidos●
Frequência de cefaléia basal mais alta●
Uso de alta frequência ou uso excessivo de medicamentos abortivos para dor de
cabeça
●
Depressão●
ronco habitual●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/5
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/6-9
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/10
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https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/1,14-20
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/1,14-18,20-25
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Uma meta-análise de 2020 de 11 estudos de coorte descobriu que os fatores de risco mais
fortes para transformação em enxaqueca crônica foram maior frequência de cefaléia basal,
depressão, alodinia cutânea e uso excessivo de medicamentos [ 25 ] . Mais estudos são
necessários para determinar se a alteração dos fatores de risco modificáveis diminui a taxa
de transformação da enxaqueca episódica em crônica.
Os pacientes que desenvolvem enxaqueca crônica podem reverter para enxaqueca
episódica, conforme discutido abaixo. (Veja 'Prognóstico' abaixo.)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Cefaléia  –  Muitos pacientes com enxaqueca crônica apresentam cefaleias de intensidade
leve a moderada diárias ou quase diárias e características de enxaqueca leve com cefaleias
de intensidade severa superpostas com características de enxaqueca mais proeminentes,
como fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas, vômitos e alodinia cutânea ( ou seja, a
percepção da dor produzida pela estimulação inócua da pele normal). (Consulte
"Fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da enxaqueca em adultos", seção
'Características clínicas' .)
Condições comórbidas  —  Em estudos observacionais, pacientes com enxaqueca crônica
apresentam alta frequência de comorbidades como distúrbios psiquiátricos, distúrbios do
sono, distúrbios respiratórios, fadiga, distúrbios cardiovasculares, outros tipos de dor e
sintomas gastrointestinais; a enxaqueca também está associada a um pequeno aumento no
risco absoluto de acidente vascular cerebral isquêmico [ 26-35 ].
Alto consumo de cafeína●
Obesidade●
Distúrbios do sono●
Baixa eficácia do tratamento da enxaqueca aguda●
Náuseas persistentes e frequentes●
Asma●
Em um estudo, as comorbidades psiquiátricas entre 152 pacientes com enxaqueca
crônica incluíram depressão maior, distimia, transtorno do pânico e transtorno de
ansiedade generalizada, observados em 57, 11, 30 e 8%, respectivamente [27 ] .
●
Em outro estudo de 63 pacientes com enxaqueca crônica, dois terços preenchem os
critérios para a síndrome da fadiga crônica [ 28 ].
●
Em um relatório de 101 pacientes com enxaqueca crônica, os critérios diagnósticos
para fibromialgia foram preenchidos por 36 por cento [ 29 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?sectionName=CLINICAL+FEATURES&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H21674085&source=see_link#H21674085https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/26-35
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/29
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O reconhecimento e o tratamento dessas comorbidades podem resultar em melhora da
saúde, maior qualidade de vida e potencialmente resultar em maiores taxas de sucesso no
tratamento da enxaqueca.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de enxaqueca crônica depende de uma história clínica consistente.
Os critérios diagnósticos para enxaqueca crônica requerem a presença de cefaléia por 15 ou
mais dias por mês por mais de três meses, com as características de enxaqueca presentes
em pelo menos oito dias por mês (tabela 1) [ 37 ] . Esses critérios permitem a inclusão de
enxaquecas que são tratadas logo após o início, antes do desenvolvimento das
características típicas da enxaqueca, quando podem se assemelhar a dores de cabeça do
tipo tensional.
A enxaqueca crônica ( tabela 1 ) deve ser diferenciada de outras formas de cefaléia
crônica diária, como cefaléia do tipo tensional crônica ( tabela 2 ), hemicrania contínua (
tabela 3 ), nova cefaléia persistente diária ( tabela 4 ) e cefaleias secundárias. (Consulte
"Cefaléia diária crônica: síndromes associadas, avaliação e tratamento" .)
GERENCIAMENTO
Em uma amostra de 1.283 migranosos que se apresentaram para avaliação em uma
clínica terciária de cefaléia, os pacientes com enxaqueca crônica dormiam menos do
que aqueles com enxaqueca episódica e eram mais propensos a relatar dificuldade em
adormecer e manter o sono [ 30 ] . Em um estudo de 12.810 pacientes com enxaqueca,
aqueles com enxaqueca crônica (9 por cento) eram mais propensos a relatar má
qualidade do sono, ronco e sonolência [ 36 ].
●
Entre 150 pacientes com enxaqueca crônica complicada por provável cefaléia por uso
excessivo de medicamentos, as comorbidades mais comuns foram psiquiátricas e
gastrointestinais, identificadas em 76% e 43%, respectivamente [31 ] .
●
Evidências acumuladas apóiam uma associação entre enxaqueca, particularmente
enxaqueca com aura, e risco de AVC isquêmico. No entanto, o aumento absoluto no
risco de acidente vascular cerebral é pequeno. A enxaqueca também pode estar
associada a um risco aumentado de outras formas de doença cardiovascular, como
infarto do miocárdio. Essas relações são discutidas separadamente. (Consulte "Dor de
cabeça, enxaqueca e acidente vascular cerebral", seção sobre 'Enxaqueca como fator
de risco para acidente vascular cerebral' .)
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F56064&topicKey=NEURO%2F3337&search=ENXAQUECA+CRONICA&rank=1%7E71&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/37
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O tratamento da enxaqueca crônica deve se concentrar na terapia profilática, evitando os
gatilhos da enxaqueca e limitando o uso de medicamentos para cefaléia aguda associados à
cefaléia por uso excessivo de medicamentos [ 1,35 ]. Intervenções profiláticas podem incluir
farmacoterapia, terapia comportamental, fisioterapia e outras estratégias. O manejo
geralmente requer o uso simultâneo dessas diferentes modalidades terapêuticas.
A identificação e o tratamento de comorbidades também são importantes. (Consulte
'Condições comórbidas' acima.)
O uso de medicamentos para cefaléia aguda deve ser limitado para minimizar o risco de
cefaléia por uso excessivo de medicamentos, mas as crises de enxaqueca sobreposta graves
são tratadas da mesma maneira que as crises de enxaqueca episódica. (Consulte
"Tratamento agudo da enxaqueca em adultos" e "Tratamento preventivo da enxaqueca
episódica em adultos" .)
Pacientes e médicos devem ter expectativas realistas de tratamento em relação à enxaqueca
crônica. O objetivo geral é o controle das dores de cabeça em oposição à erradicação. É
razoável esperar reduções na frequência, gravidade, duração e/ou incapacidade relacionada
à cefaleia com um plano de tratamento bem considerado.
Farmacoterapia  —  Muitos medicamentos profiláticos usados para enxaqueca episódica
também são usados para a prevenção de enxaqueca crônica com base na eficácia para
prevenção de enxaqueca episódica, tolerabilidade, cobertura de seguro e custo. Os
medicamentos preventivos para o tratamento da enxaqueca crônica são menos bem
estudados do que para a enxaqueca episódica. Além disso, alguns estudos que avaliam o
tratamento da enxaqueca crônica são limitados por um ou mais problemas metodológicos,
como tamanho pequeno, uso concomitante de outros medicamentos profiláticos e/ou falta
de um diagnóstico específico de cefaléia [ 38 ] . (Consulte "Tratamento preventivo da
enxaqueca episódica em adultos" .)
Agentes de primeira linha  —  Sugerimos começar com um dos agentes de primeira linha,
com base nos fatores individuais do paciente. (Consulte 'Escolher um agente' abaixo.)
Medicamentos profiláticos de primeira linha para enxaqueca crônica incluem:
Espera-se que até 50% dos pacientes tratados com um desses medicamentos tenham pelo
menos 50% de redução na frequência das dores de cabeça após três meses de tratamento,
Propranolol●
Amitriptilina●
topiramato●
Ácido valpróico e seus derivados (para homens e mulheres sem potencial para
engravidar)
●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/1,35
https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/propranolol-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/amitriptyline-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/topiramate-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
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com doses adequadas. No entanto, os efeitos colaterais são comuns e podem limitar o uso
desses agentes profiláticos.
O topiramato tem pelo menos dois ensaios randomizados controlados por placebo que
apóiam seu uso na profilaxia da enxaqueca crônica[ 39-41 ]. Há evidências de qualidade
inferior para a profilaxia da enxaqueca crônica com ácido valpróico e derivados,
gabapentina , tizanidina , amitriptilina , atenolol , memantina , zonisamida e pregabalina [
42-50 ]. No entanto, alguns desses agentes (por exemplo, propranolol , amitriptilina) são
considerados de primeira linha para o tratamento da enxaqueca crônica com base na
experiência clínica e em fortes dados que sustentam seu benefício na enxaqueca episódica.
Agentes de segunda e terceira linha  —  Sugerimos o uso de agentes de segunda linha
para a prevenção da enxaqueca crônica quando os medicamentos de primeira linha
falharam ou são contraindicados e agentes de terceira linha quando os agentes de primeira
linha e de segunda linha falharam ou são contra-indicados. Estas recomendações são
baseadas em nossa experiência clínica. Assim como os agentes de primeira linha, a escolha
entre as terapias de segunda e terceira linha depende de fatores individuais do paciente.
(Consulte 'Escolher um agente' abaixo.)
Para pacientes com enxaqueca crônica refratária a testes adequados de agentes de primeira
linha, vários outros medicamentos são alternativas potenciais, incluindo os seguintes:
Agentes de segunda linha:●
OnabotulinumtoxinA•
Antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ( erenumabe ,
fremanezumabe , galcanezumabe , eptinezumabe )
•
venlafaxina•
Verapamil•
Outros bloqueadores beta ( atenolol , nadolol , metoprolol )•
gabapentina•
Magnésio•
Riboflavina•
candesartana•
Outros antidepressivos tricíclicos ( nortriptilina , protriptilina )•
Agentes de terceira linha:●
Matricária•
tizanidina•
Memantina•
pregabalina•
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01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
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Há evidências de estudos randomizados controlados que apoiam a eficácia da
onabotulinumtoxinA e dos antagonistas do CGRP para enxaqueca crônica. (Consulte 'Toxina
botulínica' abaixo e 'Antagonistas do CGRP' abaixo.)
A eficácia dos medicamentos de segunda linha restantes para enxaqueca episódica e crônica
é incerta, pois a maioria foi estudada apenas de forma limitada. (Consulte "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção 'Bloqueadores dos canais de cálcio' e
"Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção 'Outros agentes' .)
Toxina botulínica  —  Ensaios randomizados iniciais avaliando a injeção de toxina
botulínica para enxaqueca crônica (≥15 dias de dor de cabeça por mês) ou cefaleia crônica
diária produziram resultados mistos [ 51-53 ], mas os achados de dois estudos controlados
randomizados multicêntricos relativamente grandes de 24 semanas (PREEMPT 1 E PREEMPT
2) sugerem que a onabotulinumtoxinA é eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica [
54,55 ].
No PREEMT 1, um estudo de 679 pacientes com enxaqueca crônica, a redução nos episódios
de cefaléia desde o início até a semana 24 foi semelhante nos grupos de tratamento e
placebo (-5,2 versus -5,3 dias), mas os pacientes designados para onabotulinumtoxinA
tiveram maiores melhorias no resultado secundário medidas, incluindo menos dias de dor
de cabeça e menos dias de enxaqueca, do que aqueles atribuídos ao placebo [ 54 ].
No PREEMT 2, um estudo que incluiu 705 pacientes com enxaqueca crônica, os pacientes
designados para onabotulinumtoxinA tiveram uma redução maior no número de dias
mensais de dor de cabeça do que aqueles designados com placebo (9 versus 7 dias) [ 55 ]. As
melhorias nas medidas de resultados secundários também foram maiores com
onabotulinumtoxinA.
Análises agrupadas de dados dos estudos PREEMPT 1 e PREEMPT 2, que juntos incluíram
1.384 adultos, encontraram diferenças a favor da onabotulinumtoxinA para uma diminuição
na frequência de dias de dor de cabeça em relação à linha de base (o mesmo resultado
primário do PREEMPT 2) e para quase todos os resultados secundários exceto a frequência
de ingestão de medicamentos para dor de cabeça aguda [ 56,57 ]. A taxa de descontinuação
do tratamento devido a eventos adversos foi baixa, mas foi maior para onabotulinumtoxinA
do que para placebo (3,8 versus 1,2 por cento). Além disso, a resposta ao placebo foi alta
nesses ensaios, e a diferença entre a injeção de onabotulinumtoxinA e placebo para muitos
dos resultados foi modesta, mesmo se estatisticamente significativa [ 54-56]. Uma meta-
análise de dados observacionais encontrados de forma semelhante sobre a toxina botulínica
ciproheptadina•
Zonisamida•
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https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/55
https://www.uptodate.com/contents/onabotulinumtoxina-botox-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/56,57
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/54-56
https://www.uptodate.com/contents/cyproheptadine-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/zonisamide-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/print?search=ENXAQUECA CRONICA&source=search_result&selectedTitle=1~71&usage… 8/29
A foi associada a reduções no número de dias mensais de dor de cabeça e outras medidas
de desfecho de dor de cabeça quando avaliadas em 24 e 52 semanas [ 58 ] .
No geral, esses e outros dados suportam a utilidade da injeção de toxina botulínica como
moderadamente eficaz para o tratamento da enxaqueca crônica [ 59-61 ]. No entanto, vários
fatores nos levaram a considerá-la como terapia de segunda linha. Esses fatores incluem o
seguinte:
Além disso, alguns pacientes relatam um período de "desgaste" dias a semanas antes das
próximas injeções de onabotulinumtoxinA , um fenômeno que não foi bem estudado.
Durante este período, os pacientes geralmente relatam um aumento na frequência da dor
de cabeça. Em um relatório prospectivo de 24 pacientes, o fenômeno de desgaste começou
por volta da oitava semana após a injeção [ 62 ]. Em um estudo retrospectivo de 143
pacientes, o desgaste ocorreu em 63 por cento, geralmente duas a quatro semanas antes do
prazo das injeções subsequentes [ 63 ]. Durante esse período de desgaste, a terapia ponte
com bloqueios de nervos periféricos craniocervicais, cetorolaco intramuscular e outros
tratamentos podem ser usados [ 63 ].
Antagonistas do CGRP  –  Anticorpos monoclonais direcionados ao ligante do
peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ou seu receptor estão disponíveis para a
prevenção da enxaqueca crônica, incluindo eptinezumabe , erenumabe , fremanezumabe e
galcanezumabe . No entanto, devido ao seu alto custo e estipulações de cobertura de
seguro, consideramos esses antagonistas do CGRP como segunda linha, embora haja
evidências de alta qualidade para sua eficácia (modesta) e tolerabilidade. (Consulte
'Farmacoterapia' acima e "Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em adultos",
seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
O CGRP é um alvo terapêutico na enxaqueca devido ao seu papel na mediação da
transmissão da dor trigeminocervical e do componente vasodilatador da inflamação
neurogênica. (Consulte "Fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da enxaqueca
em adultos", seção sobre 'Papel do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina' .)
A administração deve ser realizada em um ambiente clínico, por um clínico experiente.●
O custo é alto em comparação com muitos agentes orais.●
As políticas restritivas de algumas seguradoras limitam o reembolso da
onabotulinumtoxinA a pacientes que falham ou são incapazes de tolerar outros
medicamentos profiláticos.
●
Fremanezumabe – Um estudo randomizado controlado de 1.130 adultos com
enxaqueca crônica avaliou o fremanezumabe , que se liga seletivamente ao CGRP [ 64].
O estudo designou indivíduos aleatoriamente em uma proporção de 1:1:1 para
●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/58
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/59-61
https://www.uptodate.com/contents/onabotulinumtoxina-botox-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/62
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https://www.uptodate.com/contents/erenumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fremanezumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/galcanezumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=CGRP+antagonists&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H2010410496&source=see_link#H2010410496
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?sectionName=Role+of+calcitonin+gene-related+peptide&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H130649655&source=see_link#H130649655
https://www.uptodate.com/contents/onabotulinumtoxina-botox-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fremanezumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
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01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/print?search=ENXAQUECA CRONICA&source=search_result&selectedTitle=1~71&usage… 9/29
injeções subcutâneas de fremanezumabe trimestralmente, fremanezumabe
mensalmente ou placebo correspondente. Às 12 semanas, o fremanezumab foi
modestamente eficaz na redução do número médio de dias de cefaleia por mês (-4,3
dias para o grupo fremanezumab trimestral, -4,6 dias para o grupo fremanezumab
mensal e -2,5 dias para o grupo placebo). Os valores de redução do risco absoluto
(RAR) correspondentes para os grupos trimestral e mensal de fremanezumab foram
-1,8 e -2,1 dias. Os pacientes que receberam placebo e os pacientes recém-inscritos
foram posteriormente randomizados para injeções trimestrais ou mensais, e todos os
pacientes foram acompanhados por mais nove meses. Aos 12 meses, a redução na
carga basal de enxaqueca foi sustentada com fremanezumabe [ 65]. Indivíduos
designados para injeções trimestrais e mensais relataram 7,2 e 8,0 menos dias de
enxaqueca por mês, respectivamente. Outro estudo de fremanezumabe demonstrou
sua eficácia modesta entre indivíduos com enxaqueca crônica para os quais duas a
quatro classes de medicação preventiva para enxaqueca falharam nos 10 anos
anteriores [ 66 ] . (Consulte "Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em
adultos", seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
Erenumabe – Um estudo randomizado de 12 semanas controlado por placebo com
mais de 600 pacientes com enxaqueca crônica avaliou o erenumabe subcutâneo , que
inibe o receptor CGRP [ 67 ]. Erenumabe 70 mg e 140 mg administrados por injeção
subcutânea a cada quatro semanas reduziram os dias mensais de enxaqueca versus
placebo (ambas as doses -6,6 dias, versus -4,2 dias para o placebo; ARR -2,4 dias). Os
resultados de uma fase de extensão aberta de um ano sugeriram que a eficácia a
longo prazo foi sustentada [ 68 ]. Outros estudos relataram que o erenumabe está
associado a melhorias na qualidade de vida e reduções na incapacidade relacionadaà
dor de cabeça e parece ser eficaz mesmo quando o uso excessivo de medicamentos
está presente e quando os medicamentos preventivos anteriores para enxaqueca
falharam [ 69-71].
●
Erenumab parece ser eficaz para pacientes com enxaqueca crônica com e sem aura.
Em uma análise secundária de quatro ensaios clínicos envolvendo 667 pacientes com
enxaqueca crônica, erenumabe 70 mg ou 140 mg proporcionou maiores reduções nos
dias mensais de enxaqueca em 12 semanas em comparação com placebo. A eficácia do
erenumabe em relação ao placebo também foi sustentada quando os resultados,
avaliados pela proporção de pacientes que relataram uma redução de pelo menos 50%
no número de dias mensais de enxaqueca em 12 semanas, foram estratificados entre
aqueles com enxaqueca crônica com (42% para 70 mg, 46 por cento para 140 mg, 24
por cento para placebo) e sem aura (39 por cento para 70 mg e 140 mg, 23 por cento
para placebo) [ 72 ] . Os efeitos adversos foram leves e semelhantes entre os grupos.
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/65
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/66
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=CGRP+antagonists&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H2010410496&source=see_link#H2010410496
https://www.uptodate.com/contents/erenumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/67
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/68
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/69-71
https://www.uptodate.com/contents/erenumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
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01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/print?search=ENXAQUECA CRONICA&source=search_result&selectedTitle=1~71&usag… 10/29
Os anticorpos monoclonais CGRP foram geralmente bem tolerados nestes ensaios clínicos.
Reações no local da injeção e reações de hipersensibilidade foram os efeitos adversos mais
comumente observados. Obstipação e hipertensão, às vezes causando complicações graves,
foram observadas com erenumabe . Casos de angioedema e anafilaxia também foram
relatados [ 78,79 ]. Os potenciais efeitos adversos dos anticorpos monoclonais CGRP
relacionados à gravidez ou amamentação são desconhecidos e, portanto, devem ser
evitados.
Os antagonistas do CGRP também podem fornecer benefícios adicionais para pacientes com
enxaqueca crônica com resposta parcial à onabotulinumtoxinA [ 80 ]. Em um estudo
retrospectivo de 153 pacientes com enxaqueca crônica tratados com onabotulinumtoxinA,
73 por cento (111 pacientes) relataram uma carga de dor de cabeça reduzida após a adição
de um antagonista de CGRP [ 81 ]. Não houve eventos adversos graves. Em outro estudo
retrospectivo de 78 pacientes com enxaqueca crônica, a adição de erenumabe foi associada
a uma redução de aproximadamente 7 dias mensais de dor de cabeça em um mês a partir
de uma linha de base de 23 dias médios mensais de dor de cabeça apenas com
onabotulinumtoxinA [ 82]. Esses resultados se mantiveram aos 60 e 90 dias. Ensaios clínicos
são necessários para confirmar os resultados desses estudos retrospectivos [ 80,82 ].
Galcanezumab – Outro estudo controlado de 1113 adultos com enxaqueca crônica
avaliou o galcanezumab , que tem como alvo o ligante CGRP [ 73 ]. Os participantes
foram aleatoriamente designados para injeções subcutâneas mensais em uma
proporção de 1:1:2 de galcanezumabe 120 mg (com uma dose de ataque de 240 mg),
galcanezumabe 240 mg ou placebo. Aos três meses, as reduções no número médio de
dias mensais de enxaqueca foram maiores para galcanezumabe 120 mg e
galcanezumabe 240 mg em comparação com placebo (-4,8 e -4,2, versus -2,7 para
placebo). Os valores de ARR correspondentes para os grupos de galcanezumabe 120
mg e 240 mg foram -2,1 e -1,5 dias. Galcanezumab também é eficaz para pacientes que
não responderam a terapias preventivas anteriores [ 74,75 ]. (Ver "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
●
Eptinezumab – Um estudo randomizado de mais de 1.000 pacientes com enxaqueca
crônica avaliou o eptinezumab intravenoso, que tem como alvo o ligante CGRP,
administrado no dia 0 e na semana 12. Em 12 semanas, o número médio de dias
mensais de enxaqueca foi reduzido com eptinezumab 100 mg (- 7,7 dias; ARR -2,1 dias)
e 300 mg (-8,2 dias; ARR -2,6 dias), em comparação com placebo (-5,6 dias) [ 76 ]. Em 24
semanas, a redução na média mensal de dias de enxaqueca foi sustentada com
eptinezumabe 100 mg (-8,2 dias; ARR -2,0 dias) e 300 mg (-8,8 dias; ARR -2,6 dias) em
comparação com placebo (-6,2 dias) [ 77 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/erenumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/78,79
https://www.uptodate.com/contents/onabotulinumtoxina-botox-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/80
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/81
https://www.uptodate.com/contents/erenumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/82
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https://www.uptodate.com/contents/galcanezumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/73
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/74,75
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=CGRP+antagonists&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H2010410496&source=see_link#H2010410496
https://www.uptodate.com/contents/eptinezumab-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/76
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/77
01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
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O uso de antagonistas do CGRP para a prevenção da enxaqueca episódica é discutido
separadamente. (Consulte "Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em adultos",
seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
Escolha de um agente  —  A escolha de um agente profilático específico para enxaqueca
episódica ou crônica depende de fatores individuais do paciente, incluindo a presença de
condições comórbidas, como distúrbios médicos, distúrbios psiquiátricos, distúrbios do
sono, fadiga, outros tipos de dor e queixas gastrointestinais. Como exemplo, os tricíclicos ou
outros antidepressivos podem ser preferidos para pacientes deprimidos ou propensos à
depressão. Por outro lado, os betabloqueadores podem ser preferidos para pacientes com
hipertensão. No entanto, com alguns agentes preventivos, as doses usadas para tratar a
enxaqueca são insuficientes para tratar condições comórbidas. Assim, a dosagem pode
precisar ser ajustada se a intenção for tratar uma condição comórbida.
Independentemente da droga escolhida, a aplicação de certos princípios pode melhorar a
taxa de sucesso da terapia profilática da enxaqueca e reduzir as complicações:
Esses pontos são discutidos com mais detalhes em outro lugar. (Consulte "Tratamento
preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção sobre 'Princípios da terapia
preventiva' .)
Iniciar medicamentos orais com uma dose baixa e aumentar gradualmente.●
Faça um teste adequado com o medicamento escolhido:●
Para medicações orais, pelo menos oito semanas na faixa de dose alvo [ 83 ]; a
dosagem típica de medicamentos orais para profilaxia da enxaqueca é revisada em
detalhes separadamente. (Consulte"Tratamento preventivo da enxaqueca episódica
em adultos" .)
•
Para toxina botulínica, um mínimo de três séries de injeções separadas por 12
semanas, uma vez que um número substancial de pacientes que não responde à
primeira injeção responde à segunda ou terceira [ 84 ] .
•
Para anticorpos monoclonais direcionados ao ligante CGRP ou seu receptor, um
mínimo de três meses para aqueles administrados mensalmente e seis meses após
o início dos tratamentos trimestrais [ 83 ].
•
Evite o uso excessivo de medicamentos para dor de cabeça aguda.●
Evite valproato para mulheres com potencial para engravidar, a menos que seja
essencial para o manejo e terapias alternativas não sejam apropriadas.
●
Abordar as expectativas e preferências do paciente.●
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=CGRP+antagonists&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H2010410496&source=see_link#H2010410496
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=Principles+of+preventive+therapy&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H111892374&source=see_link#H111892374
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/84
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/valproate-drug-information?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
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Terapia não farmacológica  —  Formas não farmacológicas de terapia podem ser úteis para
o tratamento da enxaqueca crônica. As modalidades incluem terapia comportamental (por
exemplo, biofeedback, terapia cognitivo-comportamental, controle do estresse, terapia de
relaxamento), fisioterapia (por exemplo, exercícios, calor, compressas frias) e
neuroestimulação. Além disso, mudanças terapêuticas no estilo de vida (por exemplo, boa
higiene do sono, horários rotineiros de refeições, exercícios regulares) e evitar os gatilhos da
enxaqueca são frequentemente defendidos para pacientes com enxaqueca crônica [ 35 ] .
No entanto, há uma escassez de estudos de alta qualidade que examinam o papel das
intervenções não farmacológicas especificamente para a enxaqueca crônica.
Evitar os gatilhos da enxaqueca  –  Os pacientes com enxaqueca crônica são mais
propensos a ter dores de cabeça desencadeadas por estresse, falta de alimentação, odores,
dor no pescoço, fumo, dormir tarde e exercícios do que pacientes com enxaqueca episódica
[ 85 ] . Estes são discutidos em detalhes separadamente. (Consulte "Fisiopatologia,
manifestações clínicas e diagnóstico da enxaqueca em adultos" .)
Evitar gatilhos específicos da enxaqueca pode reduzir a frequência de dores de cabeça em
pacientes com enxaqueca crônica. Claro, os pacientes com dores de cabeça contínuas são
menos propensos a determinar gatilhos específicos da enxaqueca do que aqueles que têm
dores de cabeça episódicas.
Terapia comportamental e física  —  De acordo com as diretrizes para enxaqueca
(principalmente baseadas em estudos de enxaqueca episódica) da Academia Americana de
Neurologia (AAN) publicadas em 2000 [ 86 ] , sugerimos o uso de terapia comportamental
para prevenção da enxaqueca. As opções incluem treinamento de relaxamento, biofeedback
térmico combinado com treinamento de relaxamento, biofeedback eletromiográfico ou
terapia cognitivo-comportamental. A escolha entre essas intervenções deve ser
individualizada de acordo com fatores que incluem familiaridade do clínico, disponibilidade
e experiência local e preferência do paciente.
Em nossa experiência clínica, a fisioterapia pode ser útil para o tratamento da enxaqueca
crônica em pacientes que apresentam tensão muscular constante ou naqueles que relatam
início de tensão muscular precedendo a enxaqueca. Digno de nota, as diretrizes da AAN
concluíram que recomendações baseadas em evidências não podem ser feitas em relação
ao uso de hipnose, acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea, quiropraxia ou
manipulação cervical osteopática, ajuste oclusal ou oxigênio hiperbárico [ 86 ] .
Tanto a terapia comportamental quanto a fisioterapia podem ser combinadas entre si e/ou
com terapia medicamentosa preventiva [ 87 ].
neuroestimulação
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/85
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H21674092&source=see_link#H21674092
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/86
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/86
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/87
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PROGNÓSTICO
A enxaqueca crônica pode reverter para enxaqueca episódica ao longo do tempo em 26 a 70
por cento dos pacientes [ 97,98 ].
Estimulação magnética transcraniana – Evidências observacionais limitadas
sugerem que a estimulação magnética transcraniana de pulso único (sTMS) pode ser
eficaz para a prevenção da enxaqueca, conforme revisado separadamente [ 88 ].
(Consulte "Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em adultos", seção sobre
'Neuromodulação' .)
●
Estimulação transcutânea do nervo supraorbital – Há evidências de pelo menos um
pequeno estudo randomizado controlado de que o estimulador elétrico do nervo
supraorbital transcutâneo é benéfico para a prevenção da enxaqueca, conforme
revisado em outro lugar [ 89 ] ( consulte " Tratamento preventivo da enxaqueca
episódica em adultos", seção sobre ' Neuromodulação' ). Evidências de um pequeno
estudo aberto sugerem benefícios também para alguns pacientes com enxaqueca
crônica [ 90 ].
●
Estimulação do nervo occipital – Existem dados inconsistentes de pequenos estudos
randomizados sobre o benefício da estimulação do nervo occipital para o tratamento
da enxaqueca crônica [ 91,92 ]. No maior estudo, não houve diferença significativa em
12 semanas para o desfecho primário, a porcentagem de pacientes que tiveram uma
redução ≥50 por cento na pontuação média diária de dor no grupo ativo em
comparação com o grupo controle [ 92]. No entanto, houve melhorias estatisticamente
significativas, embora modestas, com estimulação ativa para vários desfechos
secundários, incluindo a porcentagem de pacientes com redução ≥30 por cento na
pontuação média diária de dor e redução no número médio de dias de dor de cabeça e
incapacidade relacionada à enxaqueca . As descobertas desses relatórios são limitadas
por preocupações sobre o cegamento nos grupos de controle (tratamento simulado),
uma vez que o tratamento ativo causa parestesia e taxas relativamente altas de
complicações, incluindo migração de eletrodos em 14 a 24 por cento dos indivíduos [
91-94 ] .
●
Estimulação não invasiva do nervo vago – Um dispositivo de estimulação do nervo
vago não invasivo (nVNS) é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
para prevenção de enxaqueca em pacientes adultos. No entanto, a eficácia do nVNS
para a prevenção da enxaqueca não está estabelecida. Em dois ensaios clínicos
randomizados, a redução média no número de dias de dor de cabeça por mês foi
maior para pacientes designados para nVNS em comparação com estimulação
simulada, mas a diferença foi modesta e não alcançou significância estatística [ 95,96 ] .
●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/97,98
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/88
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=Neuromodulation&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H344989030&source=see_link#H344989030https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/89
https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?sectionName=Neuromodulation&search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&anchor=H344989030&source=see_link#H344989030
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/90
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/91,92
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/92
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/91-94
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/95,96
01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/print?search=ENXAQUECA CRONICA&source=search_result&selectedTitle=1~71&usag… 14/29
Alguns pacientes têm um padrão de entrar e sair de um estado de enxaqueca crônica ao
longo do tempo [ 1,20,99 ].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Enxaqueca e outras cefaléias primárias" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples,
no nível de leitura da 5ª 6ª , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º 12º e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
O maior estudo, conduzido por questionário enviado pelo correio, acompanhou 383
entrevistados com enxaqueca crônica [ 98 ]. Após dois anos, a enxaqueca crônica
regrediu para enxaqueca episódica de baixa frequência (≤9 cefaléia dias/mês), outra
cefaléia episódica ou nenhuma cefaléia em 26 por cento. Os preditores de remissão
foram menor frequência de cefaléia basal e ausência de alodinia cutânea.
●
Outro relatório avaliou 136 pacientes com enxaqueca crônica que se apresentaram em
uma clínica especializada em cefaléia e foram acompanhados por um ano [ 97 ]. A
reversão para enxaqueca episódica da enxaqueca transformada foi observada em 95
pacientes (70 por cento). Os preditores de reversão incluíram a retirada completa dos
medicamentos em uso excessivo, o cumprimento dos regimes de medicação profilática
e o exercício físico regular.
●
à série
ao ano
Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Enxaqueca em adultos (O básico)" )●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/1,20,99
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-migraine-and-other-primary-headache-disorders?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/98
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/abstract/97
https://www.uptodate.com/contents/migraines-in-adults-the-basics?search=ENXAQUECA+CRONICA&topicRef=3337&source=see_link
01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/print?search=ENXAQUECA CRONICA&source=search_result&selectedTitle=1~71&usag… 15/29
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Além do tópico básico (consulte "Educação do paciente: Enxaqueca em adultos (além
do básico)" )
●
Características clínicas – A enxaqueca crônica ocorre quando os pacientes com um
padrão de enxaqueca episódica transitam para um padrão de ≥15 dias de dor de
cabeça por mês. Muitos pacientes com enxaqueca crônica têm dores de cabeça diárias
ou quase diárias de gravidade leve a moderada. Sobrepostas a essa linha de base estão
as exacerbações da dor com características de enxaqueca mais proeminentes.
(Consulte 'Características clínicas' acima.)
●
Pacientes com enxaqueca crônica apresentam alta frequência de transtornos
psiquiátricos comórbidos, distúrbios do sono, fadiga, distúrbios respiratórios, outros
tipos de dor, queixas gastrointestinais, doença cerebrovascular e doença
cardiovascular. (Consulte 'Características clínicas' acima.)
Diagnóstico – O diagnóstico de enxaqueca crônica depende de uma história clínica
consistente ( tabela 1 ). A enxaqueca crônica também deve ser diferenciada de
outras formas de cefaléia crônica diária primária de longa duração, incluindo cefaléia
do tipo tensional crônica ( tabela 2 ), hemicrania contínua ( tabela 3 ) e nova
cefaléia persistente diária ( tabela 4 ). (Consulte 'Diagnóstico' acima.)
●
Gestão – A gestão da enxaqueca crônica deve se concentrar na terapia profilática e
evitar o uso excessivo de medicamentos para dor de cabeça aguda. Intervenções
profiláticas podem incluir farmacoterapia, terapia comportamental, fisioterapia,
modificação do estilo de vida (boa higiene do sono, horários rotineiros de refeições,
exercícios regulares), neuromodulação e prevenção dos gatilhos da enxaqueca. O
manejo geralmente requer o uso simultâneo dessas diferentes modalidades
terapêuticas. (Consulte 'Gestão' acima.)
●
Farmacoterapia – A escolha entre agentes profiláticos para enxaqueca depende de
fatores individuais do paciente e condições comórbidas. (Consulte 'Farmacoterapia'
acima e 'Escolha de um agente' acima.)
•
Para pacientes com enxaqueca crônica que desejam tratamento farmacológico,
sugerimos um teste com um dos medicamentos profiláticos de primeira linha
para enxaqueca ( Grau 2B ). Os agentes profiláticos de primeira linha são
propranolol , amitriptilina e topiramato ; ácido valpróico e seus derivados
também são de primeira linha para aqueles que não têm potencial para
engravidar. (Consulte 'Agentes de primeira linha' acima.)
-
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01/03/2023, 23:37 Chronic migraine - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine/print?search=ENXAQUECA CRONICA&source=search_result&selectedTitle=1~71&usag… 16/29
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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primárias diárias. Neurol Sci 2003; 24 Supl 2:S97.
Para pacientes com enxaqueca crônica que falharam no tratamento com
agentes de primeira linha, sugerimos o uso de injeções de onabotulínica toxina
A ( Grau 2B ), erenumabe subcutâneo , fremanezumabe ou galcanezumabe (
Grau 2B ) ou eptinezumabe intravenoso ou outros agentes de segunda linha,
como verapamil , outros betabloqueadores, venlafaxina , gabapentina ,
magnésio, riboflavina , candesartana e outros antidepressivos tricíclicos ( Grau
2C ).
-
Agentes de terceira linha para aqueles que falham no tratamento com agentes
de primeira e segunda linha incluem matricária, tizanidina , memantina ,
pregabalina , ciproheptadina e zonisamida . (Consulte 'Agentes de segunda e
terceira linha' acima.)
Opções não farmacológicas – Para pacientes com enxaqueca crônica que desejam
terapia não farmacológica, sugerimos terapia comportamental ( Grau 2C ). As
opções incluem treinamento de relaxamento, biofeedback térmico combinado com
treinamento de relaxamento, biofeedback eletromiográfico ou terapia cognitivo-
comportamental. Assim como com os medicamentos, a escolha entre essas
intervenções deve ser individualizada. (Consulte 'Terapia comportamental e física'
acima.)
•
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