fibromialgia 3

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ratamento inicial da fibromialgia em adultos
Autor:
Don L Goldenberg, MD
Editor de seção:
Peter H Schur, MD
Editor Adjunto:
Paul L Romain, MD
Divulgações do Contribuinte
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo
de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: janeiro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 08 de
dezembro de 2021.
INTRODUÇÃO A fibromialgia é um distúrbio de dor musculoesquelética
crônica generalizada que é frequentemente acompanhada de fadiga e sono
interrompido, distúrbios cognitivos e vários sintomas somáticos e psiquiátricos. O
tratamento é direcionado à redução dos principais sintomas desse transtorno e
emprega uma variedade de terapias não farmacológicas e farmacológicas, que
geralmente são fornecidas em combinação em uma abordagem gradual.tabela
1). A fibromialgia pode ser difícil de tratar; os pacientes geralmente respondem
melhor a um programa de tratamento multidisciplinar e individualizado que
incorpora profissionais clínicos e não clínicos, incluindo especialistas em
medicina física, reabilitação e saúde mental [ 1,2 ].
Os passos iniciais no tratamento da fibromialgia em adultos serão revistos
aqui. O tratamento da fibromialgia em adultos que não respondem às terapias
iniciais; a patogênese, manifestações clínicas, diagnóstico e diagnóstico
diferencial da fibromialgia; e fibromialgia em crianças e adolescentes são
discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento da fibromialgia em adultos
não responsivos às terapias iniciais" e "Patogênese da
fibromialgia" e "Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em
adultos" e "Diagnóstico diferencial da fibromialgia" e "Fibromialgia em crianças e
adolescentes: manifestações clínicas e diagnóstico " .)
AVALIAÇÃO DE PRÉ-TRATAMENTO Individualizamos as
escolhas entre as modalidades não farmacológicas e medicamentos disponíveis
com base na preferência do paciente, sintomas, comorbidades e nossa
experiência clínica com agentes específicos. As informações que devem ser
obtidas para facilitar as decisões de tratamento ideais incluem [ 1,3 ]:
●A proeminência relativa de sintomas e distúrbios particulares, incluindo
fadiga, sono não reparador, insônia e depressão.
●Experiência anterior, tolerância e potenciais efeitos adversos de drogas
específicas em um determinado paciente.
●Custo do paciente e restrições regulatórias e de seguro que afetam a
escolha da prescrição.
●Presença de comorbidades, incluindo distúrbios do sono, condições
psiquiátricas, outros distúrbios de dor musculoesquelética e doenças
cardiovasculares; e tratamentos para distúrbios
concomitantes. (Veja 'Enfrentando comorbidades' abaixo.)
●Nível de aptidão física e capacidade de exercício.
TRATAMENTO INICIAL O tratamento da fibromialgia é direcionado à
redução dos principais sintomas desse distúrbio, incluindo dor crônica
generalizada, fadiga, insônia e sono não reparador e disfunção cognitiva. O
tratamento deve ser individualizado e multidisciplinar, envolvendo tanto medidas
não farmacológicas quanto, na maioria dos pacientes, terapia
medicamentosa. Alguns pacientes, particularmente entre aqueles que se
apresentam inicialmente aos médicos da atenção primária e aqueles que não
apresentam um transtorno de humor ou sono coexistentes, podem responder
adequadamente apenas a medidas não farmacológicas. A abordagem inicial
para a maioria dos pacientes com fibromialgia inclui:
●Educação do paciente, incluindo terapia cognitivo-comportamental (TCC)
(consulte 'Educação do paciente' abaixo)
●Abordagem de comorbidades (consulte 'Abordando comorbidades' abaixo)
●Um programa de exercícios (veja 'Exercício' abaixo)
●Monoterapia medicamentosa (consulte 'Antidepressivos tricíclicos e
medicamentos relacionados' abaixo)
A inclusão da educação do paciente e outras terapias não farmacológicas no
manejo inicial é apoiada por uma série de revisões sistemáticas e meta-análises,
que descobriram que o exercício cardiovascular, educação do paciente e
intervenções multidisciplinares, bem como a TCC e outras terapias psicológicas,
podem fornecer benefício em pacientes com fibromialgia, particularmente
melhorias de curto prazo na dor e na qualidade de vida relacionada à saúde
[ 1,3-8 ]. Essas abordagens também são consistentes com as diretrizes da
European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR; anteriormente
conhecida como European League Against Rheumatism) revisada em 2017
[ 9 ]. (Veja 'Educação do paciente' abaixo e 'Exercício' abaixo.)
A questão de quem deve assumir a responsabilidade primária pelo tratamento de
pacientes com fibromialgia tem sido controversa. A maioria das diretrizes de
tratamento recomenda que o manejo inicial de pacientes com fibromialgia pode e
deve ser realizado na atenção primária [ 5,9-11 ]. Idealmente, o tratamento deve
incluir uma abordagem não farmacológica e farmacológica integrada e
multidisciplinar, mas há relativamente poucos estudos que avaliaram
formalmente essa abordagem combinada à terapia. Um programa integrado de
gerenciamento de equipe multidisciplinar, semelhante ao frequentemente usado
no diabetes, é ideal para o tratamento da fibromialgia [ 2 ] (consulte "Tratamento
da fibromialgia em adultos que não respondem às terapias iniciais", seção
"Programas de tratamento multidisciplinares"). No entanto, os prestadores de
cuidados primários raramente têm tempo, experiência ou recursos para fornecer
gerenciamento integrado de equipe. Pacientes com fibromialgia geralmente
expressam mais frustração com os cuidados de saúde do que aqueles com
outros distúrbios médicos crônicos, particularmente em relação a não se
sentirem acreditados ou ouvidos. Portanto, abordagens inovadoras para a
assistência à saúde dessa equipe devem ser acessadas, sendo oportuno
considerar novos modelos de atenção às doenças crônicas, como a fibromialgia
[ 12 ].
O encaminhamento para reumatologia é recomendado se houver incerteza
diagnóstica e em pacientes que não responderam à terapia inicial. Um estudo
em um grande centro urbano e acadêmico no Canadá descobriu que um terço
dos pacientes de cuidados primários com fibromialgia foram encaminhados para
reumatologistas, mas o tempo médio de espera para ver o reumatologista foi de
184 dias [ 13 ].
Educação do paciente — A educação do paciente inclui ensino e
aconselhamento sobre a doença, incluindo incerteza quanto à
patogênese; abordagens de tratamento e papel do paciente na gestão; boa
higiene do sono e os efeitos adversos do sono ruim na dor; e a importância de
tratar comorbidades que podem contribuir para os sintomas, incluindo distúrbios
do humor ou do sono, e condições musculoesqueléticas e outras condições de
dor. Há evidências substanciais de que estar acima do peso ou obeso tem um
efeito adverso nos sintomas da fibromialgia e na qualidade de vida .]. Portanto, a
redução de peso deve ser encorajada em pacientes com sobrepeso
significativo. Quando possível, essa educação também deve incluir membros da
família. A maioria dos pacientes tem fibromialgia há anos antes que o
diagnóstico seja finalmente feito. Eles muitas vezes passaram por várias
avaliações diagnósticas e consultaram muitos especialistas diferentes. Alguns
pacientes podem se sentir rejeitados pela profissão médica, enquanto outros
podem temer que uma doença com risco de vida seja encontrada. Uma pesquisa
no Google de 200 páginas da web sobre fibromialgia encontrou informações de
saúde on-line geralmente ruins, apesar da maioria ser enviada por profissionais
de saúde [ 15]. Organizações sem fins lucrativos forneceram as informações
mais completas e precisas. Da mesma forma, a maioria das informações
médicas encontradas durante uma busca no YouTube de informações sobre
fibromialgia era de baixa qualidade [ 16 ].
●Elementos-chave da educação do paciente – A educação do paciente
deve ser individualizada em relação à prioridade dada a cada um de seus
diferentes aspectos; deve incluir:
•Garantia de que a fibromialgia é uma doença real – O pacientedeve ter certeza de que a fibromialgia é uma doença real e não é
imaginada ou “na sua cabeça”. A natureza benigna do distúrbio também
deve ser enfatizada. Como exemplo, os pacientes devem ser
informados de que esta não é uma condição de deformação ou
deterioração física e que não é um problema cosmético nem com risco
de vida. A relação dos neuro-hormônios com a percepção da dor,
fadiga, sono anormal e distúrbios do humor deve ser discutida [ 17 ]; em
nossa experiência, isso ajudará o paciente a entender a lógica da
terapia com medicamentos como tricíclicos e outros antidepressivos e
medicamentos anticonvulsivantes. (Consulte "Manifestações clínicas e
diagnóstico de fibromialgia em adultos" .)
•Explique a dor centralizada – Os pacientes se beneficiarão de uma
explicação da fibromialgia como o distúrbio de dor centralizado
prototípico. A dor centralizada, também denominada dor nociplásica,
inclui qualquer distúrbio de dor crônica com um modo de ação primário
no sistema nervoso central [ 18,19 ]. Tal discussão promove a noção de
que a dor crônica é uma doença em si. Também fornece ao paciente
um modelo de que a dor crônica pode começar e persistir sem uma
causa periférica e sem patologia estrutural ou orgânica. Um modelo de
doença biopsicológico, em vez de biomédico, deve ser discutido.
•Ausência de evidência de infecção persistente – Os pacientes
devem ter certeza de que não há evidências de que a fibromialgia
esteja relacionada à infecção persistente, embora as infecções possam
ser fatores precipitantes ou desencadeantes. Alguns pacientes com
fibromialgia, particularmente aqueles que também preenchem os
critérios para síndrome da fadiga crônica (SFC), também conhecida
como encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (ME/CFS),
podem acreditar que sua doença é causada por uma infecção não
diagnosticada. Em nossa experiência, os pacientes geralmente
respondem melhor ao tratamento quando entendem que não estão
abrigando algum agente infeccioso sobre o qual não têm
controle. (Veja "Patogênese da fibromialgia" .)
Os sintomas da fibromialgia e da SFC muitas vezes se sobrepõem. Os
critérios diagnósticos para a classificação da SFC são semelhantes aos
da fibromialgia, e a maioria dos pacientes com SFC atende aos critérios
de pontos dolorosos para fibromialgia. Da mesma forma,
aproximadamente 70% dos pacientes com fibromialgia atendem aos
critérios para SFC [ 20 ]. (Consulte "Características clínicas e
diagnóstico de encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica" .)
Tem havido preocupação de que a fibromialgia e a SFC aumentem
como resultado da pandemia da doença por coronavírus 2019
(COVID-19), especialmente em pacientes sujeitos a maior isolamento
social e médico [ 21 ]. Em uma pesquisa baseada na web com 616
sobreviventes pós-COVID, 30% preencheram os critérios para
fibromialgia seis meses após a infecção inicial [ 22 ].
•Estresse e distúrbios do humor – Uma revisão do papel do estresse
e distúrbios do humor na fibromialgia encorajará o paciente a aprender
técnicas simples de relaxamento e a considerar programas formais de
redução de estresse. Isso também deve ser discutido dentro de um
modelo biopsicológico de doença. Os pacientes muitas vezes se
preocupam que os médicos pensem: "É tudo coisa da minha
cabeça". Em vez disso, os pacientes devem entender que a dor crônica
e a depressão compartilham características biológicas e ambientais e
que o estresse emocional pode precipitar ou agravar a
fibromialgia. Além disso, aproximadamente 30% dos pacientes com
fibromialgia apresentam depressão maior no momento do
diagnóstico. Em pacientes com fibromialgia, a prevalência de
depressão ao longo da vida é de 74 por cento, e a de um transtorno de
ansiedade é de 60 por cento .]. Pacientes com transtornos de humor
devem ser fortemente encorajados a obter tratamento para essas
condições, que pode ser fornecido por médicos da atenção primária ou
por especialistas em cuidados psiquiátricos. (Consulte "Manifestações
clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos", seção sobre
'Distúrbios coexistentes' e "Patogênese da fibromialgia" .)
•Terapia cognitivo-comportamental – A educação sobre o
comportamento mal-adaptativo da doença crônica deve ser fornecida
pelo provedor de cuidados primários ou em conjunto com um programa
de TCC mais formal [ 23 ]. Pacientes com fibromialgia geralmente
catastrofizam, e a catastrofização afeta negativamente a dor e o
resultado. A autoeficácia deve ser um objetivo do tratamento. A TCC
pode ser feita individualmente ou em sessões de grupo. A TCC ou
terapias mente-corpo semelhantes, como a redução do estresse
baseada na atenção plena, podem ser consideradas como um
componente do manejo inicial da fibromialgia em pacientes
selecionados, principalmente se estiverem prontamente disponíveis.
A TCC foi considerada o tratamento mais custo-efetivo para a
fibromialgia, mas sua implementação na atenção primária exigiria
amplo acesso público [ 24 ]. Um curso curto de TCC foi fornecido por
telefone para indivíduos com alto risco de desenvolver dor crônica e
generalizada [ 25 ]. Em comparação com os indivíduos de controle que
receberam cuidados habituais, aqueles que receberam a TCC por
telefone tiveram melhor qualidade de vida, e a TCC por telefone foi
muito custo-efetiva. A TCC também se concentra no autogerenciamento
do paciente, e há evidências de que o autogerenciamento melhora a
função física e reduz a dor na fibromialgia [ 26 ]. (Consulte "Tratamento
da fibromialgia em adultos que não respondem às terapias iniciais",
seção sobre 'Terapias psicológicas' .)
•Distúrbios do sono e higiene do sono – Os pacientes devem ser
instruídos sobre uma boa higiene do sono e o benefício potencial de
corrigir hábitos de sono ruins e de reconhecer e obter tratamento para
distúrbios do sono que podem contribuir para a dor e outros sintomas
da fibromialgia. Os distúrbios do sono mais comuns que podem exigir
intervenção incluem apneia obstrutiva do sono e síndrome das pernas
inquietas [ 1,3 ]. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de
fibromialgia em adultos", seção sobre 'Distúrbios
coexistentes' e "Características clínicas e diagnóstico de síndrome das
pernas inquietas e distúrbio de movimento periódico dos membros em
adultos" e "Apresentação clínica e diagnóstico de apnéia obstrutiva do
sono em adultos" .)
Fatores considerados parte da boa higiene do sono também devem ser
revistos e abordados, como dormir em ambiente escuro, silencioso e
fresco; evitar estimulantes que possam afetar o sono (como luz azul da
televisão, computadores e telefones celulares; cafeína e álcool), evitar
ou gerenciar fatores que possam afetar adversamente a qualidade do
sono (por exemplo, animais de estimação perturbadores na cama,
parceiro de cama com perna inquieta síndrome, hábitos ou doenças
que causam despertares noturnos frequentes para urinar); e evitar o
uso de tela logo antes de dormir. (Veja "Avaliação e diagnóstico de
insônia em adultos" .)
•Papel do exercício – Aconselhamos os pacientes sobre a importância
do exercício para o recondicionamento e para a capacidade funcional e
alertamos que um aumento temporário das mialgias pode ocorrer ao
iniciar um programa de exercícios. Uma crença mantida por alguns
pacientes é que o fluxo sanguíneo para o músculo e a pele pode ser
lento na fibromialgia. Em nossa experiência, uma discussão sobre o
papel do "espasmo" muscular e do fluxo sanguíneo muscular deficiente
é útil na prescrição de exercícios e fisioterapia.
Ressaltamos a importância do movimento e da atividade e discutimos
as evidências de que ser sedentário é um importante fator de risco para
a fibromialgia.
•Prognóstico – Os pacientes precisam perceber que seus sintomas
aumentarão e diminuirão, mas que alguma dor e fadiga geralmente
persistem. Apesar da presença desses sintomas crônicos, é
reconfortante enfatizar que a grande maioria dos pacientes vive uma
vida normal e ativa.
Esses elementos educacionais devem ser adaptados ao indivíduo
(consulte 'Avaliação pré-tratamento' acima). Por exemplo,os pacientes que
relutam em se exercitar precisarão de mais informações sobre a
importância da atividade e dos programas de exercícios, enquanto aqueles
que tendem a catastrofizar podem exigir uma reestruturação mais formal
do comportamento cognitivo.
Embora muitos provedores de cuidados primários de saúde não tenham
tempo ou experiência para fornecer toda a educação ao paciente
mencionada acima, programas de educação e treinamento cognitivo
baseados na web foram desenvolvidos e bem recebidos pelos pacientes
[ 27 ]. (Consulte 'Informações para pacientes' abaixo.)
●Eficácia da educação do paciente – Uma série de evidências indica que
a educação do paciente, incluindo fazer ou confirmar o diagnóstico, e a
educação sobre a natureza do distúrbio e a justificativa para a abordagem
do tratamento têm um efeito benéfico [ 1,3,5,9,27 ]. A tomada de decisão
compartilhada individualizada também é apoiada por diretrizes de
especialistas [ 9 ].
Vários estudos descobriram que o reconhecimento e o diagnóstico da
fibromialgia levam a uma diminuição no uso de recursos, incluindo testes
subsequentes e custos gerais de saúde, apesar das preocupações de que
rótulos diagnósticos como fibromialgia promovam o comportamento da
doença e aumentem os custos de saúde. (Consulte "Manifestações clínicas
e diagnóstico de fibromialgia em adultos", seção sobre 'Benefícios de
estabelecer o diagnóstico' .)
A evidência do benefício da educação continuada é ilustrada por:
•Uma revisão sistemática de 2019 descobriu que a educação do
paciente reduziu significativamente a intensidade da dor e a ansiedade,
bem como a catastrofização, e concluiu que deve ser considerado o
primeiro passo no autogerenciamento da fibromialgia [ 28 ].
•Uma revisão sistemática de 2004 do tratamento da fibromialgia avaliou
a eficácia das intervenções educacionais em comparação com os
controles que aguardavam atendimento ou recebiam treinamento em
alongamento suave [ 3 ]. Os estudos revisados ​​geralmente não eram
cegos. Sessões em pequenos grupos, materiais impressos, palestras e
demonstrações foram usadas para informar os pacientes sobre a
natureza da fibromialgia. O número de sessões variou de 6 a 17.
Aqueles que receberam a intervenção educativa tiveram melhora
significativamente maior do que os controles em um ou mais dos vários
resultados usados, incluindo dor, sono, fadiga, autoeficácia, qualidade
de vida e tempo de seis minutos. caminhada, e os efeitos benéficos
duraram de 3 a 12 meses após o término das sessões.
•Uma única intervenção educacional intensiva também foi benéfica,
como em um estudo em que os pacientes receberam educação de uma
equipe multidisciplinar durante 1,5 dias [ 29 ]. Um mês depois, houve
significativamente menos dor, bem como mais melhora na função
autorreferida, fadiga, rigidez, ansiedade e humor deprimido, naqueles
que receberam a intervenção educativa.
•Ensaios que demonstram o benefício de programas multidisciplinares
de tratamento não farmacológico frequentemente incluem um
componente significativo de educação do paciente [ 30,31 ]. Além disso,
a educação com foco na autogestão, combinada com o exercício,
aumenta os benefícios do exercício na fibromialgia
[ 32 ]. (Veja 'Exercício' abaixo.)
Abordagem das comorbidades — As comorbidades, incluindo distúrbios do
sono e do humor, dores de cabeça e síndrome do intestino irritável, devem ser
explicadas como componentes inter-relacionados da fibromialgia e
provavelmente responderão ao plano geral de tratamento. No entanto, os
pacientes com fibromialgia devem ser rastreados para comorbidades específicas
que podem afetar adversamente a gravidade da doença e a resposta ao
tratamento se não forem tratadas adequadamente; essas condições devem ser
identificadas e tratadas, se presentes, e incluem distúrbios do sono e
psiquiátricos, bem como condições musculoesqueléticas e outras condições de
dor:
●Distúrbios e distúrbios do sono – A avaliação clínica deve incluir
triagem para a presença de distúrbios do sono, incluindo apnéia obstrutiva
do sono e síndrome das pernas inquietas, e outros fatores que possam
interferir no bom sono. Essas condições podem interferir na terapia e
requerem avaliação e manejo distintos dos tratamentos para a fibromialgia
em si. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico da síndrome das
pernas inquietas e distúrbio do movimento periódico dos membros em
adultos" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de fibromialgia em
adultos", seção sobre 'Avaliação adicional' e "Avaliação e diagnóstico de
insônia em adultos" e "Tratamento da fibromialgia em adultos que não
respondem às terapias iniciais", seção sobre 'Consulta e
encaminhamento' .)
Fatores considerados parte da boa higiene do sono também devem ser
revistos e abordados. (Consulte 'Educação do paciente' acima e "Terapia
comportamental cognitiva para insônia em adultos", seção sobre 'Higiene
do sono' e "Manifestações clínicas e diagnóstico de fibromialgia em
adultos", seção sobre 'Avaliação adicional' e "Tratamento da fibromialgia
em adultos não responsivo às terapias iniciais", seção sobre 'Consulta e
encaminhamento' .)
●Sintomas e distúrbios psiquiátricos – Avaliação de sintomas
psiquiátricos para determinar se um distúrbio, como depressão, que pode
afetar adversamente o humor, o sono, os sintomas de dor e a qualidade do
sono também está presente e requer tratamento. Isso também pode afetar
a escolha do medicamento ou outra terapia para a
fibromialgia. (Consulte "Triagem para depressão em
adultos" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de fibromialgia em
adultos", seção sobre 'Avaliação adicional' e "Tratamento da fibromialgia
em adultos que não respondem às terapias iniciais", seção sobre 'Consulta
e encaminhamento' .)
●Outras condições dolorosas – Avaliação da presença de outras
comorbidades que podem causar dor musculoesquelética ou outra, como
doença reumática autoimune sistêmica (por exemplo, artrite reumatoide
ativa) ou um distúrbio musculoesquelético mecânico ou regional (por
exemplo, osteoartrite, dor no ombro) e que podem exigir tratamento para
reduzir a nociceptiva concomitante (ou seja, dor nociva, em vez de dor
centralizada) e podem piorar os sintomas de dor direta ou
indiretamente. (Consulte "Visão geral da dor crônica generalizada
(centralizada) nas doenças reumáticas" e "Tratamento da fibromialgia em
adultos que não respondem às terapias iniciais", seção sobre 'Tratamento
da dor periférica' .)
Exercício — Recomendamos treinamento de condicionamento cardiovascular,
geralmente com exercícios aeróbicos de baixo impacto, para pacientes com
fibromialgia. Esta abordagem é apoiada por dados de ensaios individuais
randomizados e revisões sistemáticas [ 4,6-8 ]. O exercício pode ser um
benefício significativo para a dor e a função, e pode ser benéfico para o sono. No
entanto, na prática, pode ser difícil para os pacientes com fibromialgia iniciar e
manter um programa estruturado de exercícios cardiovasculares porque os
pacientes geralmente percebem que sua dor e fadiga pioram quando começam
a se exercitar. Assim, é importante instruir os pacientes sobre os princípios e
métodos de programas graduais de condicionamento cardiovascular. Mesmo
aumentos modestos na atividade física diária podem beneficiar a função física
avaliada pelo paciente.33 ].
●Escolha do programa de exercícios – O programa de condicionamento
cardiovascular específico deve ser individualizado com base na preferência
do paciente e no estado físico. Antes de recomendar um programa
específico, é útil avaliar o nível atual de atividade física, tolerância ao
exercício e condicionamento físico do paciente; suas atividades preferidas
de exercícios aeróbicos (por exemplo, exercícios terrestres versus
aquáticos); e preferências ou interesse em exercícios de alongamento e
fortalecimento autodirigido versus dirigido por terapeuta e em técnicas
como ioga e tai chi.
Atividades aeróbicas de baixo impacto, como caminhada rápida, ciclismo,
natação ou hidroginástica (especialmente em água morna) são mais bem-
sucedidasentre as intervenções estudadas e em nossa experiência
[ 4,6-8 ]. O tipo e a intensidade do programa devem ser individualizados e
baseados na preferência do paciente e na presença de outras
comorbidades cardiovasculares, pulmonares ou
musculoesqueléticas. Fisioterapeutas ou fisiologistas do exercício
familiarizados com a fibromialgia podem fornecer instruções úteis. Alguns
pacientes precisam começar com um nível baixo e duração mais curta por
sessão de exercício e aumentar muito gradualmente a intensidade e a
frequência do exercício conforme tolerado ao longo de várias semanas a
meses.
O treinamento de condicionamento cardiovascular ideal geralmente requer
um mínimo de 30 minutos de exercícios aeróbicos três vezes por semana
em uma faixa próxima à frequência cardíaca alvo. No entanto, mesmo com
aumentos graduais no exercício, alguns pacientes podem não atingir esse
objetivo, e os pacientes devem ser incentivados a continuar se exercitando
regularmente. (Consulte "Exercício e condicionamento físico na prevenção
da doença cardiovascular aterosclerótica", seção 'A prescrição de
exercícios' .)
Formas adicionais de exercício que mostraram algum benefício na
fibromialgia, mas que não são direcionadas principalmente ao
desenvolvimento da aptidão aeróbica, incluem tai chi e ioga. Dados de
ensaios randomizados mostraram que o tai chi resulta em melhora
sintomática semelhante ou maior em comparação com o exercício aeróbico
e melhor participação geral do paciente nas sessões de tai chi [ 34 ]; esses
dados apoiam a visão de que o tai chi pode ser considerado como uma
abordagem de tratamento inicial na fibromialgia. (Consulte "Tratamento da
fibromialgia em adultos que não respondem às terapias iniciais", seção
sobre 'Tai chi' e "Tratamento da fibromialgia em adultos que não
respondem às terapias iniciais", seção sobre 'Yoga' .)
●Eficácia do exercício – Uma revisão sistemática de 2017 descobriu que
o exercício melhora a qualidade de vida relacionada à saúde e evidências
de baixa qualidade de que o exercício aeróbico diminui a dor e melhora a
função física [ 35 ]. O exercício aeróbico foi bem tolerado [ 35 ]. O relatório
EULAR revisado de 2017 descobriu que a única recomendação de terapia
"forte" para o manejo da fibromialgia era o exercício [ 9 ].
O treinamento de força e os exercícios de flexibilidade não foram
amplamente estudados; no entanto, há evidências de benefícios do
treinamento de força em alguns pequenos ensaios que usaram vários tipos
diferentes de programas de treinamento de resistência [ 4 ]. Em um estudo,
um programa de treinamento de força muscular reduziu a gravidade da dor
com resultados comparáveis ​​aos de um programa de exercícios aeróbicos
[ 36 ]. O treinamento de força também melhorou a exaustão em indivíduos
com fibromialgia [ 37 ]. Uma revisão sistemática descobriu que os
exercícios aquáticos foram eficazes na fibromialgia [ 6 ], e um estudo
randomizado descobriu que a natação diminuiu a dor e melhorou a função
em pacientes com fibromialgia [ 38 ].
Um programa de treinamento de exercícios de seis meses em mulheres
com fibromialgia resultou em melhorias em vários domínios-chave da
saúde que foram mantidos ao longo de 30 meses [ 39 ]. O exercício
melhora tanto a depressão quanto a ansiedade em pacientes com
fibromialgia [ 40,41 ].
A adesão aos programas de exercícios tem sido geralmente razoável ou
ruim, a menos que haja supervisão e treinamento persistentes de cuidados
de saúde [ 1,3 ]. As prescrições de caminhada e exercícios aquáticos
resultam em melhor adesão a longo prazo [ 42 ].
Quanto mais intenso o nível de atividade física e menor quantidade de
tempo sedentário correlacionam-se com melhores escores para dor e
melhor qualidade de vida em mulheres com fibromialgia [ 43 ].
Programas de exercícios mistos que utilizam uma variedade de técnicas,
incluindo treinamento aeróbico e de força, podem ser mais bem tolerados,
embora não haja estudos suficientes para demonstrar eficácia superior
sobre qualquer modalidade de exercício único [ 44 ].
Programas de exercícios baseados na web foram desenvolvidos para
pacientes com fibromialgia com bons resultados preliminares [ 45 ].
Antidepressivos tricíclicos e medicamentos relacionados — Adotamos
uma abordagem gradual à terapia medicamentosa (tabela 1). Na maioria dos
pacientes, sugerimos iniciar a terapia com uma dose baixa de um medicamento
tricíclico (por exemplo, amitriptilina 10 mg) à noite, porque esses medicamentos
geralmente são eficazes, amplamente disponíveis e muito menos dispendiosos
para a maioria dos pacientes do que alguns dos agentes mais novos. A dose
pode ser limitada por efeitos colaterais adversos, especialmente em adultos mais
velhos. Em pacientes com sintomas leves a moderados, o uso
de ciclobenzaprina na hora de dormir é uma alternativa à amitriptilina. Há mais
evidências disponíveis para apoiar os benefícios da amitriptilina, mas faltam
evidências para indicar que tanto a amitriptilina quanto a ciclobenzaprina têm
uma vantagem sobre a outra. Em geral, os medicamentos devem ser iniciados
em doses baixas e devem ser construídos lentamente.
Em pacientes com fadiga ou depressão particularmente graves, um inibidor de
recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN) é uma alternativa razoável a um
tricíclico para terapia inicial. (Consulte 'Inibidores da recaptação de serotonina-
norepinefrina' abaixo.)
Em pacientes com distúrbios do sono mais graves, uma alternativa razoável para
a terapia inicial é um dos moduladores dos canais de cálcio alfa-2/delta (α 2 δ),
também denominados alfa2-ligantes, incluindo os
anticonvulsivantes pregabalina e gabapentina . (Consulte 'Anticonvulsivantes
(ligantes alfa2)' abaixo.)
Adotamos a seguinte abordagem para o uso de amitriptilina ou agentes
relacionados:
●Amitriptilina e antidepressivos tricíclicos relacionados –
Independentemente do agente escolhido, pacientes com fibromialgia
devem ser iniciados com doses muito baixas; uma dose inicial típica de
amitriptilina é de 5 a 10 mg uma a três horas antes de dormir. A dose mais
baixa é apropriada em pacientes que se espera serem mais sensíveis ao
medicamento ou mais propensos a apresentar efeitos adversos, incluindo
pacientes idosos. A dose pode ser aumentada em 5 mg com uma
frequência não superior a duas semanas; a dose final deve ser definida
conjuntamente pelo paciente e pelo médico prescritor, com base na
eficácia e nos efeitos colaterais, sempre mantendo a dose o mais baixa
possível. Uma dose de 20 a 30 mg é adequada em muitos pacientes, e não
excedemos uma dose de 75 mg na maioria dos pacientes. Outro
medicamento tricíclico relacionado, a ciclobenzaprina, também é eficaz em
pacientes com fibromialgia, mas não é usado para tratar a depressão (veja
abaixo).
Em pacientes que respondem à medicação, a dose mais baixa que atinge
uma resposta significativa geralmente é mantida por pelo menos 12
meses. Alguns pacientes podem permanecer com esse medicamento
indefinidamente, enquanto outros podem ser desmamados da droga.
Ensaios randomizados individuais demonstraram que melhora clinicamente
importante ocorre em 25 a 45 por cento dos pacientes tratados com esses
medicamentos, em comparação com 0 a 20 por cento daqueles tratados
com placebo [ 46-51 ]. No entanto, seu uso é limitado pela falta de eficácia
uniforme e por uma frequência relativamente alta de efeitos
colaterais. Além disso, a eficácia das drogas tricíclicas pode diminuir ao
longo do tempo em alguns pacientes [ 49,52 ]. A maioria dos ensaios com
antidepressivos tricíclicos na fibromialgia tem menos de três meses de
duração.
As doses de amitriptilina estudadas foram de 25 a 50 mg, geralmente
administradas em dose única ao deitar. Essas doses são geralmente
menores do que as necessárias para tratar a depressão. No entanto,
mesmo em doses baixas, boca seca, constipação, retenção de líquidos,
ganho de peso, sonolência e dificuldade de concentração são comuns. Tais
efeitos colaterais e possível cardiotoxicidade limitam o uso em pacientes
idosos.
A desipramina é um antidepressivotricíclico que tem sido menos estudado
para a fibromialgia, mas que continua sendo uma alternativa possível
porque geralmente tem menos efeitos colaterais anticolinérgicos.
A eficácia comparativa e os efeitos colaterais da amitriptilina e de outros
agentes disponíveis que também são usados ​​como antidepressivos são
ilustrados pelo seguinte:
•Uma revisão sistemática e meta-análise de 2011 forneceram uma
comparação indireta que sugeriu maior eficácia da amitriptilina em
comparação com a duloxetina e o milnaciprano na redução da dor,
distúrbios do sono e fadiga, sem diferenças na aceitabilidade [ 53 ]. A
força das conclusões foi limitada, até certo ponto, pela qualidade
metodológica mais baixa dos ensaios com amitriptilina.
•Uma meta-análise de 2009 comparando antidepressivos para o
tratamento da fibromialgia incluiu 18 ensaios randomizados de uma
variedade de agentes, encontrando evidências da eficácia dos
antidepressivos no alívio da dor, fadiga, humor deprimido, distúrbios do
sono e melhora na qualidade de vida relacionada à saúde. 54 ]. Os
tamanhos de efeito para antidepressivos tricíclicos foram maiores do
que aqueles para inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(SSRIs; por exemplo, fluoxetina ) e para SNRIs (por
exemplo, duloxetina ou milnaciprano). No entanto, as comparações
foram em grande parte indiretas, e os autores da meta-análise
concluíram que os dados não permitiam "uma conclusão definitiva
sobre a superioridade de uma classe de antidepressivos sobre
outra". Esta meta-análise não incluiu dois ensaios randomizados
controlados por placebo adicionais também sugerindo benefício com o
uso do SNRI milnacipran, que foram publicados posteriormente
[ 55,56 ]. (Veja 'Milnaciprano' abaixo.)
•Uma revisão de 2015 de revisões sistemáticas e meta-análises
de amitriptilina e outros agentes também apoiou a visão de que baixas
doses de amitriptilina na hora de dormir devem ser a terapia de primeira
linha no tratamento da fibromialgia [ 57 ].
●Ciclobenzaprina como droga inicial alternativa – Em pacientes com
sintomas leves a moderados, a ciclobenzaprina é uma alternativa
à amitriptilina . Os medicamentos têm uma estrutura tricíclica semelhante e
um modo de ação presumido na fibromialgia, embora se acredite que a
ciclobenzaprina tenha um efeito antidepressivo mínimo [ 48,58 ].
Geralmente começamos com doses de 5 a 10 mg perto da hora de dormir
e aumentamos conforme tolerado para doses mais altas (30 a 40 mg por
dia), conforme necessário. Em pacientes que consideram uma dose inicial
de 10 mg muito sedativa, reduzimos a dose para 5 mg antes de dormir.
A eficácia da ciclobenzaprina é ilustrada pelo seguinte:
•Uma meta-análise de 2004 de cinco estudos randomizados incluiu 312
pacientes [ 49 ]. A melhora autorrelatada (medida em três estudos) foi
mais provável em indivíduos que receberam ciclobenzaprina do que
placebo (razão de chances [OR] 3,0, IC 95% 1,6-5,6); a diferença
absoluta na taxa de melhora foi de 21%, sugerindo que
aproximadamente cinco pacientes precisariam ser tratados com
ciclobenzaprina para que um melhorasse. O grau de benefício em
relação ao placebo foi semelhante ao observado com amitriptilina em
ensaios comparando o último medicamento com placebo [ 50,51]. A dor
diminuiu mais naqueles que receberam ciclobenzaprina do que placebo
por quatro semanas, mas a mudança na dor não foi significativamente
diferente nos grupos ativo ou placebo após 8 ou 12
semanas. Mudanças na dor e no número de pontos dolorosos não
diferiram entre os grupos em nenhum momento.
•Um estudo randomizado de oito semanas realizado após a meta-
análise acima e envolvendo 36 pacientes descobriu que o uso de doses
muito baixas de ciclobenzaprina (1 a 4 mg na hora de dormir) melhorou
os sintomas da fibromialgia, incluindo dor, fadiga e depressão, em
comparação com sintomas no início do estudo e com uso de placebo,
que não resultou em melhora significativa [ 59 ]. Mais pacientes que
receberam a ciclobenzaprina em baixa dose tiveram sono restaurador
melhorado, com base na análise do padrão alternado cíclico do sono
por eletroencefalografia; o aumento de noites com sono melhorado por
essa medida se correlacionou com melhorias na fadiga e na
depressão. Os autores propuseram que a melhora no sono alternado
cíclico pode ser um biomarcador para a eficácia do tratamento.
RESPOSTA INADEQUADA Pacientes com resposta inadequada a
um agente tricíclico provavelmente precisarão mudar para um medicamento
alternativo. No entanto, esses pacientes também devem ser reavaliados para
excluir outros fatores que possam interferir na terapia
eficaz. (Consulte 'Avaliação da adesão e gerenciamento de
comorbidades' abaixo e 'Seleção de terapia medicamentosa adicional' abaixo.)
Avaliação da adesão e manejo de comorbidades — As questões que podem
interferir nos benefícios de terapias potencialmente eficazes são discutidas com
mais detalhes separadamente. Resumidamente, estes incluem:
●Baixa adesão às medidas farmacológicas e não farmacológicas e razões
para tal não adesão (ver "Tratamento da fibromialgia em adultos que não
respondem às terapias iniciais", seção sobre 'Não adesão às
recomendações de tratamento' )
●Comorbidades que também podem tornar as terapias médicas e outras
menos eficazes, como um distúrbio do sono ou doença psiquiátrica
coexistentes (consulte 'Abordando comorbidades' acima)
●Uma condição dolorosa coexistente que requer intervenção adicional
(consulte "Tratamento da fibromialgia em adultos que não respondem às
terapias iniciais", seção sobre 'Tratamento da dor periférica' )
Os pacientes podem, assim, se beneficiar de uma revisão detalhada de sua
compreensão da doença e das estratégias de autogestão; formas preferidas de
exercício e sua adesão a um programa de exercício progressivo gradual; efeitos
adversos de medicamentos e estratégias para aumentar a adesão ou,
alternativamente, a necessidade de mudança de terapia medicamentosa; uma
revisão de seu histórico médico e achados físicos para identificar condições
dolorosas e outras comorbidades relevantes.
Essas considerações são discutidas com mais detalhes
separadamente. (Consulte "Tratamento da fibromialgia em adultos que não
respondem às terapias iniciais", seção sobre 'Fatores que limitam a eficácia do
tratamento' e 'Abordando comorbidades' acima.)
Seleção de terapia medicamentosa adicional — Em pacientes que não
respondem a um teste adequado (geralmente de um a três meses) de tricíclicos
de baixa dose ou que apresentam efeitos colaterais intoleráveis, mudamos de
um tricíclico para um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN;
por exemplo, duloxetina ou milnaciprano ) ou um anticonvulsivante alfa2-ligante
(por exemplo, pregabalina ). Qualquer classe de drogas pode ser
eficaz; baseamos nossas preferências em pacientes individuais nos sintomas do
paciente quando fadiga, depressão ou dificuldades com o sono são
especialmente proeminentes. Esses medicamentos também podem ser usados ​​
como uma alternativa à amitriptilina para a terapia inicial. Adotamos a seguinte
abordagem:
●Fadiga ou depressão proeminente – Em pacientes com problemas mais
graves de fadiga, sugerimos um IRSN (por
exemplo, duloxetina ou milnaciprano ) no café da manhã. A duloxetina
pode ser preferida em pacientes com depressão que necessitam de terapia
medicamentosa, mas, nesses casos, os cuidados devem ser coordenados
com um clínico com experiência em psicofarmacologia da depressão para
garantir que tanto a depressão quanto a fibromialgia estejam sendo
tratadas de forma eficaz e segura. Além disso, fatores regulatórios podem
limitar a disponibilidade de um ou outro agente (por exemplo, existem
diferenças entre os Estados Unidos e a Europa em relação a qual desses
medicamentos tem aprovação regulatória para o tratamento de transtornos
do humor). (Veja 'Inibidores da recaptação de serotonina-
norepinefrina' abaixo e'Duloxetina' abaixo e 'Milnaciprano' abaixo.)
●Distúrbios do sono proeminentes – Nos pacientes com problemas de
sono mais graves, sugerimos que a pregabalinaseja tomada na hora de
dormir. A gabapentina é uma alternativa aceitável para pacientes cujos
custos ou restrições regulatórias limitam a disponibilidade de
pregabalina. (Consulte 'Anticonvulsivantes (ligantes alfa2)' abaixo
e 'Pregabalina' abaixo e 'Gabapentina' abaixo.)
Geralmente tentamos pelo menos um medicamento de cada classe,
aumentando lentamente até a dose recomendada, por pelo menos três meses,
antes de trocar de agente, desde que não haja efeitos colaterais adversos. A
eficácia desses medicamentos em comparação com o placebo foi demonstrada
em estudos randomizados e meta-análises, mas houve poucas comparações
diretas de um com o outro, particularmente com os medicamentos mais antigos
[ 53,54,60 ]. Pregabalina , duloxetina e milnaciprano são os três medicamentos
aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento
da fibromialgia nos Estados Unidos [ 1 ].
Os SNRIs foram comparados indiretamente entre si e com outros
antidepressivos e pregabalina em vários estudos. Os medicamentos diferiram
entre si em eficácia para sintomas específicos e em seus perfis de efeitos
colaterais. Uma meta-análise de 2010 da eficácia relativa de duloxetina ,
pregabalina e milnaciprano , envolvendo 7.739 pacientes em 17 estudos,
descobriu que todos os três foram superiores ao placebo para alívio da dor,
embora a duloxetina e a pregabalina tenham sido superiores ao milnaciprano
[ 60 ].]. As drogas também diferiram em seus efeitos sobre distúrbios do sono e
depressão e no alívio da fadiga. Dores de cabeça e náuseas foram mais
prováveis ​​com duloxetina e milnaciprano; diarreia foi mais provável com
duloxetina; e defeitos cognitivos e ganho de peso foram mais prováveis ​​com
pregabalina.
Em uma revisão sistemática e meta-análise de 2013 envolvendo 6.038 pacientes
em 10 estudos randomizados que compararam IRSNs com placebo, tanto
a duloxetina quanto o milnaciprano proporcionaram um pequeno benefício
incremental sobre o placebo na redução da dor [ 61 ]. Os sintomas mais comuns
que levaram à interrupção desses medicamentos foram náusea, boca seca,
constipação, dor de cabeça, sonolência, tontura e insônia. Uma atualização de
2018, incluindo oito ensaios adicionais com 1.979 participantes adicionais, teve
resultados semelhantes, mas concluiu que os benefícios potenciais desses dois
medicamentos podem ser superados por danos potenciais [ 62 ].]; embora não
tenha havido diferença em eventos adversos graves entre aqueles que usaram
os agentes ativos e placebo, uma proporção maior de pacientes em uso de
duloxetina ou milnaciprano, em comparação com placebo, descontinuou a droga
devido a eventos adversos.
Os medicamentos também foram comparados com amitriptilina e outros agentes
antidepressivos. (Consulte 'antidepressivos tricíclicos e medicamentos
relacionados' acima.)
Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina – Os inibidores de
recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs), que às vezes também são
chamados de inibidores de recaptação duplos,
incluem duloxetina , milnaciprano e venlafaxina , que inibem a recaptação de
norepinefrina e serotonina e foram avaliados em pacientes com fibromialgia
. Eles podem ser preferidos em relação a outros agentes em pacientes com
sintomas proeminentes de fadiga ou depressão. (Veja 'Duloxetina' abaixo
e 'Milnaciprano' abaixo e 'Venlafaxina' abaixo.)
A duloxetina e o milnaciprano , ambos disponíveis para o tratamento da
fibromialgia nos Estados Unidos, mostraram benefício em vários estudos
randomizados, enquanto a venlafaxina recebeu um estudo mais limitado
[ 55,56,63-69 ]. Essas drogas foram comparadas indiretamente
com amitriptilina e outros agentes. (Consulte 'Antidepressivos tricíclicos e
medicamentos relacionados' acima e 'Seleção de terapia medicamentosa
adicional' acima.)
Duloxetina – Em pacientes que não respondem ou são intolerantes
à amitriptilina e em pacientes com fadiga severa ou que requerem terapia
medicamentosa concomitante para depressão além da dor, sugerimos
tratamento com duloxetina no lugar de amitriptilina. Também está disponível em
muitos países para o tratamento da depressão e da neuropatia diabética. A
duloxetina deve ser usada pela manhã no café da manhã. A dose inicial usual
em pacientes com fibromialgia é de 20 a 30 mg/dia, que é aumentada
gradualmente até a dose recomendada pelo fabricante de 60 mg/dia. Em um
estudo de 12 semanas, uma dose de duloxetina de apenas 30 mg por dia não
resultou em redução estatisticamente significativa da dor em pacientes com
fibromialgia quando comparado com placebo [ 70 ].
Os benefícios da duloxetina na fibromialgia foram demonstrados em uma revisão
sistemática de 2014 que identificou seis ensaios randomizados envolvendo
2.249 pacientes nos quais a duloxetina foi comparada com placebo [ 71 ]. Na
meta-análise dos dados, a duloxetina (60 mg por dia) foi significativamente mais
provável do que o placebo para reduzir a dor em pelo menos 50 por cento em 12
semanas (razão de risco [RR] 1,57, IC 95% 1,20-2,06) e em 28 semanas (RR
1,58, IC 95% 1,10-2,27). O número necessário para se beneficiar em 12
semanas foi de 8 (95% CI 4-21).
A eficácia da duloxetina em pacientes com fibromialgia foi inicialmente
demonstrada em dois estudos multicêntricos de 12 semanas de duração
[ 63,64 ]. Como exemplo, em um estudo, a dor foi reduzida em pelo menos 30%
em uma proporção maior de pacientes que receberam duloxetina (60 mg uma ou
duas vezes ao dia) em comparação com aqueles que tomaram placebo (55 e 54
versus 33%, respectivamente) [ 64 ] .
O benefício a longo prazo foi demonstrado em um estudo subsequente de seis
meses, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de 520
pacientes que receberam uma dose única diária de 60 mg ou 120 mg
de duloxetina ou placebo [ 65 ]. A duloxetina reduziu a intensidade da dor
(medida em uma escala de 0 a 10) em pacientes que receberam duloxetina em
três e seis meses (-2,0 e -2,3 versus -1,4 em ambos os momentos). As reduções
na dor foram observadas na primeira semana de terapia e ocorreram em
pacientes com e sem depressão maior. A fadiga mental melhorou, mas a fadiga
geral não. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, dor de cabeça e
boca seca. Eles geralmente ocorreram nos primeiros três meses de terapia.
Em nossa experiência, as respostas sustentadas são observadas na maioria dos
pacientes recebendo duloxetina que inicialmente se beneficiam do tratamento
quando esses pacientes são acompanhados por mais de um ano em terapia
continuada. Um estudo do Japão descobriu que a duloxetina era segura e eficaz
durante uma duração média de um ano de acompanhamento [ 72 ].
Milnaciprano — O milnaciprano é uma alternativa à duloxetina em pacientes
com fadiga severa além da dor. Iniciamos a terapia com 12,5 mg todas as
manhãs, titulando gradualmente conforme tolerado para 50 mg duas vezes ao
dia. Alguns pacientes necessitarão de uma dose mais alta; pode ser necessário
até 100 mg duas vezes ao dia.
Em ensaios randomizados, melhorou a dor e o bem-estar global mais do que o
placebo [ 55,56,66-69 ]. Como exemplo, em um estudo, 1.196 pacientes foram
aleatoriamente designados para tratamento com uma das duas doses
de milnaciprano ou placebo [ 55]. Os resultados primários foram melhora em um
composto de dor, estado global relatado pelo paciente e função física
autorrelatada após 15 semanas de tratamento. Uma melhora superior a 30% na
medida composta foi mais provável entre aqueles que receberam milnaciprano
em qualquer dose (100 mg/dia ou 200 mg/dia) do que entre o grupo placebo
(razão de chances [OR] 1,79, IC 95% 1,14-2,8 e 1,75, 95% CI 1,11-2,75,
respectivamente). Melhorias maiores nas pontuações dos componentes
individuais (ou seja, dor, estado global e função física) também foram
observadas nos pacientes tratados com milnaciprano em comparação com o
grupo placebo. Como exemplo, a dor relatada pelo paciente (em uma escala de
100 pontos) melhorou dos níveis basais em um grau estatisticamente maior nos
pacientes que receberam milnaciprano do que naqueles que receberamplacebo
(-15,7 e -17,4 versus -13).
Os efeitos adversos que levaram à descontinuação do medicamento do estudo
foram mais comuns nos indivíduos tratados com milnaciprano do que no grupo
placebo (19 a 24 por cento versus 9,5 por cento, respectivamente). Os efeitos
adversos comumente relatados foram náusea, dor de cabeça e constipação.
O outro grande estudo atribuiu aleatoriamente 888 pacientes, seguiu medidas de
eficácia semelhantes e também observou maior eficácia para milnaciprano do
que placebo para alívio da dor, melhora no bem-estar global e função física
[ 56 ]. Náusea e cefaleia foram os efeitos adversos mais frequentes.
As respostas ao milnaciprano foram sustentadas entre os pacientes que
responderam inicialmente em estudos randomizados durante o seguimento com
tratamento continuado por períodos de até um ano [ 73,74 ].
As evidências disponíveis indicam que o milnaciprano 100 mg ou 200 mg é
eficaz para uma minoria de pacientes no tratamento da dor devido à fibromialgia,
proporcionando níveis moderados de alívio da dor (pelo menos 30%) para
aproximadamente 40% dos pacientes que recebem o medicamento ativo, em
comparação com aproximadamente 30 por cento daqueles que receberam
placebo que alcançaram o mesmo nível de alívio da dor [ 61,75 ].
Venlafaxina — Geralmente não usamos venlafaxina , embora, como um SNRI
seletivo, possa ser esperado que forneça benefícios semelhantes aos
observados com outros SNRIs. Além disso, pode estar disponível para alguns
pacientes a um custo menor do que os outros SNRIs. No entanto, existem dados
mais limitados sobre a eficácia da venlafaxina para fibromialgia em comparação
com duloxetina ou milnaciprano , e os sintomas de abstinência podem ocorrer
mais facilmente devido à meia-vida curta desse medicamento se uma dose for
omitida. Um pequeno estudo usando um desenho de dose flexível em que a
dose média final de venlafaxina foi de 167 mg por dia sugeriu que este agente
também pode ser eficaz [ 76 ].
Anticonvulsivantes (alfa2-ligantes) — Os moduladores do canal de
cálcio alfa-2/delta (α 2 δ), também denominados alfa2-ligantes, incluindo os
anticonvulsivantes pregabalina e gabapentina , são benéficos para o tratamento da
fibromialgia e outras condições que causam dor crônica. Eles podem ser
preferidos em relação a outros agentes em pacientes com distúrbios do sono
especialmente proeminentes. Esses dois agentes são os únicos
anticonvulsivantes para os quais há evidências convincentes de benefício na
fibromialgia [ 77,78]. A pregabalina e a gabapentina têm efeitos semelhantes nos
canais de cálcio celulares e podem exercer seus efeitos analgésicos bloqueando
a liberação de vários neurotransmissores. Estudos de imagem demonstram a
prova do princípio analgésico da pregabalina na fibromialgia [ 79 ].
A eficácia desses agentes foi melhor descrita em uma meta-análise de cinco
estudos randomizados controlados por placebo (quatro com pregabalina e um
com gabapentina ) consistindo de 2.918 pacientes com fibromialgia [ 80 ]. Em
comparação com o placebo, a terapia ativa reduziu significativamente a dor e
melhorou o sono e a qualidade de vida. A evidência em apoio da eficácia de
cada agente é descrita separadamente abaixo. (Veja 'Pregabalina' abaixo
e 'Gabapentina' abaixo.)
Estudos para definir os mecanismos de ação dessas drogas que atuam no
sistema nervoso central na fibromialgia estão em andamento. Por exemplo, o
tratamento com pregabalina reduziu significativamente o volume de substância
cinzenta cerebral na ínsula posterior bilateralmente [ 79 ].
As propriedades farmacológicas desses medicamentos são discutidas em
detalhes em outro lugar. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivantes:
Mecanismo de ação, farmacologia e efeitos adversos" .)
Pregabalina — Em pacientes não responsivos ou intolerantes à amitriptilina e
em pacientes com distúrbios do sono mais graves além da dor, sugerimos o uso
de pregabalina . Começamos com uma dose de 25 a 50 mg ao deitar antes de
ajustar a dose conforme tolerado para a dose recomendada de 300 a 450 mg/
dia. Alguns pacientes podem responder a doses mais baixas, como 100 a 300
mg/dia, e não necessitam de aumento adicional da dose.
A eficácia e segurança da pregabalina foram avaliadas em estudos
randomizados e em revisões sistemáticas e meta-análises [ 77,78,80 ]. Em uma
meta-análise de 2009 envolvendo três estudos randomizados e um total de
1.890 pacientes, aqueles alocados para receber pregabalina em qualquer uma
das três doses (600, 450 e 300 mg por dia) foram mais propensos a responder
ao tratamento, definido como ≥ 30 por cento de redução na pontuação de dor,
em comparação com pacientes que receberam placebo (ORs 1,7, 95% CI
1,27-2,29; 1,92, 95% CI 1,49-2,12; e 1,53, 95% CI 1,18-1,98, respectivamente)
[ 77 ]. Alguns ensaios também documentaram melhorias no sono, fadiga,
qualidade de vida relacionada à saúde e bem-estar global em comparação com
placebo [ 81-86]. Os eventos adversos levaram à retirada do tratamento em 25
por cento dos pacientes; esses efeitos colaterais incluíram tontura, sonolência,
boca seca, ganho de peso e edema periférico e ocorreram com todas as três
doses.
Uma meta-análise de 2013, envolvendo cinco estudos randomizados com 3.256
pacientes, usou um limiar mais alto para definir o benefício; uma redução ≥50
por cento na dor foi alcançada com mais frequência nos pacientes tratados com
pregabalina, em comparação com aqueles que receberam placebo (22 versus 14
por cento, risco relativo 1,59, IC 95% 1,33-1,90) [ 86 ]. Um pequeno benefício
também foi observado na redução de problemas com o sono, mas nesta análise,
a pregabalina não reduziu significativamente a fadiga.
A durabilidade da pregabalina foi estudada em um estudo de seis meses durante
o qual os pacientes foram inicialmente tratados com doses crescentes de
pregabalina por seis semanas [ 83 ]. Entre os pacientes aleatoriamente
designados para pregabalina ou placebo após responderem inicialmente à
pregabalina, mais dos pacientes que continuaram pregabalina mantiveram sua
resposta do que aqueles que usaram placebo (68 versus 39 por cento). Outro
relatório descobriu que a eficácia da pregabalina em doses de 75 a 300 mg duas
vezes ao dia persistiu por um ano sem alterações na segurança ou tolerabilidade
[ 87 ].
Uma revisão sistemática em 2016 descobriu que pregabalina , em doses de 300
a 600 mg, resultou em uma grande redução na intensidade da dor ao longo de
três a seis meses para apenas um pequeno número de pacientes com
fibromialgia, aproximadamente 10% a mais que o placebo [ 88 ]. Houve
melhorias semelhantes em outros sintomas, bem como na qualidade de vida e
função. Os autores concluíram que esses resultados foram semelhantes aos
do milnaciprano e da duloxetina .
Uma revisão resumida de 2018 dos ensaios clínicos, extensões abertas
relacionadas, metanálises, estudos de combinação e análises post-hoc
para pregabalina confirmou que a pregabalina melhorou a dor, o sono e o estado
geral do paciente, e que sua eficácia foi mantida em um ampla gama de dados
demográficos do paciente e características clínicas [ 89 ].
A pregabalina também foi comparada indiretamente com os
SNRIs. (Consulte 'Seleção de terapia medicamentosa adicional' acima.)
Gabapentina — Usamos a gabapentina , para a qual a evidência é mais
limitada, como alternativa à pregabalina em pacientes para os quais o custo da
medicação ou requisitos regulatórios limitam o uso de pregabalina. Começamos
com uma dose de 100 mg ao deitar antes de titular a dose para cima conforme
tolerado e conforme necessário. A dose usual é de 1.200 a 2.400 mg/dia
(geralmente em doses divididas em até três vezes ao dia), com base no estudo
descrito abaixo. Tal como acontece com a pregabalina, alguns doentes podem
responder a doses mais baixas.
A eficácia e a segurança da gabapentina foram avaliadas em um estudo que
designou aleatoriamente 150 pacientes para receber gabapentina (1.200 a 2.400
mg/dia) ou placebo por 12 semanas [ 90]. Uma resposta foi definida como uma
diminuição de pelo menos 30% na pontuação do Brief Pain Inventory(BPI). Uma
proporção maior de pacientes que receberam gabapentina foram respondedores
do que aqueles no grupo placebo (51 versus 31 por cento, respectivamente), e a
diferença nas pontuações médias do BPI entre os dois grupos também
favoreceu o tratamento com gabapentina. A gabapentina foi geralmente bem
tolerada, embora tontura, sedação, tontura e ganho de peso tenham sido
relatados com mais frequência por aqueles no grupo gabapentina. Não houve
diferença na incidência de eventos adversos graves. No entanto, com base
apenas neste único estudo, uma revisão sistemática concluiu que "não há
evidências suficientes para apoiar ou refutar a sugestão de que a gabapentina
reduz a dor na fibromialgia" [ 91 ].
Ineficácia dos analgésicos — Pouco benefício é obtido com o uso
de paracetamol , antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e analgésicos
opióides; e o uso de opióides pode estar associado a danos aumentados e deve
ser evitado na fibromialgia. Não há evidências de que analgésicos não opióides,
incluindo acetaminofeno e AINEs, sejam eficazes na fibromialgia, embora sejam
frequentemente prescritos como adjuvantes iniciais da terapia [ 92 ]. Da mesma
forma, os opióides continuam a ser prescritos na fibromialgia, apesar da falta de
evidências de sua eficácia [ 93 ]. Além disso, pacientes com fibromialgia em uso
de opioides têm resultados piores do que aqueles que não tomam opioides
[ 93 ].
SINTOMAS PERSISTENTES, RESPOSTA TERAPÊUTICA
INADEQUADA Muitos pacientes apresentam sintomas contínuos apesar
das medidas não farmacológicas iniciais e do tratamento com monoterapias
farmacológicas na dose máxima tolerada. Os pacientes devem primeiro ser
avaliados para identificar a baixa adesão à medicação e sua causa e abordar as
condições associadas que podem reduzir a eficácia do tratamento, incluindo
distúrbios do sono, depressão e outras condições
dolorosas. (Consulte 'Avaliação de adesão e gerenciamento de
comorbidades' acima.)
Em geral, a adesão aos medicamentos aprovados para fibromialgia tem sido
baixa. Apesar da eficácia do ensaio clínico, na "experiência do mundo real", a
maioria dos pacientes com fibromialgia não obtém grande benefício com
nenhum medicamento isolado [ 94 ]. No entanto, os pacientes geralmente
recebem menos do que a dose de medicamento recomendada pelo rótulo. Isto
foi especialmente verdadeiro para a pregabalina , com apenas 27 por cento
recebendo a dose de manutenção recomendada em comparação com 80 a 90
por cento dos pacientes mantidos com duloxetina ou milnaciprano [ 95 ].
Medicamentos na fibromialgia são, na melhor das hipóteses, modestamente
eficazes em uma minoria de pacientes. Em um relatório de 4.000 pacientes com
fibromialgia acompanhados em uma organização de serviços de saúde
israelense, menos da metade continuou com qualquer medicação prescrita por
mais de 20% do ano [ 96 ]. Noventa por cento descontinuaram os
antidepressivos tricíclicos e 74 por cento descontinuaram os inibidores da
recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs) ou inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (SSRIs) durante o acompanhamento de um ano. Uma
revisão sistemática e metanálise de 2020 concluiu que muitas das terapias
farmacológicas e não farmacológicas recomendadas para fibromialgia têm
evidências limitadas de eficácia significativa [ 97]. Houve evidências de alta
qualidade para a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para fornecer redução
da dor a curto prazo e para antidepressivos para redução da dor e qualidade de
vida a curto e médio prazo.
Existem várias abordagens que aconselhamos em pacientes resistentes às
terapias iniciais descritas aqui, dependendo da preferência do paciente e dos
recursos e conhecimentos disponíveis, incluindo o uso de combinações de
medicamentos; outros medicamentos para os quais há menos
evidências; técnicas mente-corpo; e terapia de movimento alternativo, como tai
chi e ioga; e consulta especializada. Essas intervenções são discutidas em
detalhes separadamente. (Consulte "Tratamento da fibromialgia em adultos que
não respondem às terapias iniciais" .)
Resumidamente, as consultas de especialidade em potencial podem incluir:
●Encaminhamento para avaliação fisioterapêutica supervisionada e
programa de tratamento.
●Encaminhamento para intervenções psicológicas para controle da dor,
incluindo TCC, redução do estresse mente-corpo (MBSR) e outras
intervenções.
●Consulta com um ou mais especialistas, como reumatologista, fisiatra,
psiquiatra, especialista em sono, psicólogo ou especialista em controle da
dor, dependendo da experiência específica necessária.
●Avaliação e atendimento em programa multidisciplinar especializado,
principalmente para pacientes com doença refratária a outras intervenções
ou para aqueles em uso crônico de opioides.
Na tentativa de melhor prever diferentes respostas farmacológicas, modelos de
aprendizado de máquina têm sido explorados para o tratamento da dor
crônica. Os padrões de conectividade funcional do cérebro foram capazes de
prever a resposta clínica à pregabalina e milnaciprano em pacientes com
fibromialgia [ 98 ].
PROGNÓSTICO A maioria dos pacientes com fibromialgia continua a
ter dor crônica e fadiga, embora a maioria dos estudos longitudinais de longo
prazo de desfecho na fibromialgia tenha sido de centros de referência
terciários. Pacientes tratados em ambientes de cuidados primários na
comunidade têm melhores resultados. Pacientes com fibromialgia experimentam
mais incapacidade para o trabalho do que a população em geral e fatores
demográficos e psicossociais afetam substancialmente o prognóstico e o
resultado. De fato, embora os antidepressivos usados ​​na fibromialgia,
incluindo amitriptilina , duloxetina e milnaciprano , sejam considerados
medicamentos de primeira linha, uma meta-análise de 2012 descobriu que
apenas uma minoria de pacientes experimentou melhora substancial com esses
medicamentos e que os efeitos colaterais adversos eram comuns.94,99 ]. Graus
moderados de benefício foram observados na dor e no sono, mas os efeitos na
fadiga e na qualidade de vida foram pequenos [ 99 ].
Como exemplo de pacientes em um ambiente de cuidados terciários, um estudo
de 538 pacientes acompanhados em seis centros de referência descobriu que
dor, fadiga, distúrbios do sono, ansiedade e depressão permaneceram
essencialmente inalterados durante um período de acompanhamento de
aproximadamente oito anos [ 100 ] . Da mesma forma, na experiência do autor
em um centro de reumatologia de referência, houve pouca mudança nos
sintomas dos pacientes. No entanto, dois terços dos pacientes relataram que
estavam trabalhando em tempo integral e que a fibromialgia interferiu apenas
modestamente em suas vidas [ 100 ].
Em um estudo observacional envolvendo 1.555 pacientes com fibromialgia
acompanhados por até 11 anos por reumatologistas nos Estados Unidos, houve
pouca mudança clinicamente significativa na gravidade média dos sintomas,
com os pacientes relatando geralmente altos níveis de sintomas e angústia
[ 101 ]. Houve uma ligeira tendência de melhora, com aproximadamente 25 por
cento dos pacientes experimentando pelo menos uma melhora moderada da dor
ao longo do tempo.
Em contraste com a população de pacientes estudados em centros de referência
terciários, os pacientes tratados por médicos de atenção primária na
comunidade têm um prognóstico muito melhor. Em uma pesquisa comunitária de
141 indivíduos com fibromialgia, apenas 35% daqueles com dor crônica
generalizada na avaliação inicial ainda apresentavam dor generalizada dois anos
depois [ 102 ].
Aproximadamente 10 a 30 por cento dos pacientes com fibromialgia relatam que
estão incapacitados para o trabalho, uma incidência maior do que alguns outros
grupos com dor crônica. Em um estudo canadense, por exemplo, a incidência de
incapacidade foi avaliada em 100 pacientes com fibromialgia, 76 pacientes com
dor musculoesquelética generalizada e 135 indivíduos controle [ 103 ]. As
proporções relatando ser incapacitado para o trabalho foram 31, 11 e 2 por
cento, respectivamente. Os pacientes comfibromialgia também eram muito mais
propensos a receber uma pensão por invalidez (26, 9 e 3%, respectivamente).
Em um estudo norte-americano subsequente de pessoas com fibromialgia com
menos de 65 anos de idade, quase 10 vezes mais indivíduos relataram que não
podiam trabalhar por causa da saúde em comparação com aqueles sem
fibromialgia (55,8 versus 5,8%) [ 104 ]. Consistente com essa observação, as
pessoas com fibromialgia abaixo de 65 anos apresentaram pedidos de
incapacidade para a Previdência Social a qualquer momento com muito mais
frequência do que indivíduos sem fibromialgia (50,5 versus 5,8%). Além disso,
os pagamentos por invalidez foram feitos com mais frequência no último ano
para aqueles com fibromialgia em comparação com aqueles sem a doença (30,2
versus 2,8%). Em um estudo australiano, apenas 16% dos pacientes com
fibromialgia estavam trabalhando em período integral, em comparação com mais
de 50% no momento do diagnóstico [ 105]. Quase 50% não estavam
trabalhando. Trinta e cinco por cento estavam recebendo apoio financeiro por
causa de incapacidade para o trabalho associada à fibromialgia. Em um estudo
canadense, 30 por cento dos pacientes com fibromialgia relataram ser
deficientes [ 106 ]. Pacientes com deficiência tinham sido mais frequentemente
empregados em profissões manuais ou de serviços. A participação no trabalho
produtivo, definido em um estudo espanhol como trabalho economicamente
remunerado, se correlacionou com melhor função física e cognitiva em mulheres
com fibromialgia [ 107 ].
Fatores demográficos e psicossociais têm impacto substancial; depressão, uma
história de abuso, catastrofização e preocupação somática excessiva têm sido
os fatores mais importantes no resultado adverso [ 108-110 ]. Sexo feminino,
baixo nível socioeconômico e estar desempregado tiveram efeitos adversos no
resultado [ 111,112 ]. A obesidade também tem sido associada ao aumento dos
sintomas em mulheres com fibromialgia [ 113 ]. Um índice de massa corporal
(IMC) mais alto foi associado a má qualidade de vida e maior dor em mulheres
com fibromialgia [ 114 ].
Pacientes com sintomas mais graves com fibromialgia apresentam maior
morbidade, mais comorbidades e aumento do custo dos cuidados [ 115 ]. As
taxas gerais de mortalidade não parecem aumentar em pacientes com
fibromialgia, mas um risco aumentado de suicídio pode estar presente entre
esses pacientes, como mostrado em outros estudos de dor crônica não
relacionada ao câncer [ 116-118 ]. Em um estudo de 1.361 pacientes
dinamarqueses com fibromialgia encaminhados durante um período de 16 anos,
usando o Registro de Mortalidade Dinamarquês, a razão de mortalidade
padronizada (SMR) para um risco aumentado de morte por suicídio foi
significativamente aumentada (SMR 10,5, IC 95% 4,5- 20.7) [ 116]. Em outro
estudo, houve um risco leve de suicídio em geral na fibromialgia, mas um risco
acentuado naqueles pacientes com comorbidades, em comparação com
indivíduos de controle pareados sem fibromialgia nem comorbidades, com taxas
de risco variando de 1,5 a 8,2 [ 119 ]. O envolvimento em cuidados de saúde
ambulatórios foi considerado um fator de proteção contra o suicídio em
pacientes com fibromialgia [ 120 ].
Um estudo separado descobriu que as mulheres com fibromialgia tinham um
risco maior de doença cardiovascular do que os controles [ 121 ]. A dor que
interfere significativamente na vida diária, em vez de apenas ter dor persistente,
foi associada ao aumento da mortalidade [ 122 ].
DIRETRIZES DAS ORGANIZAÇÕES PROFISSIONAIS Nossa
abordagem geralmente é consistente com as recomendações de vários painéis
de especialistas e com as diretrizes de organizações profissionais que foram
propostas para o tratamento de adultos com fibromialgia [ 3,5,9-11 ]. A maioria
dessas diretrizes precedeu a aprovação regulatória
da pregabalina , duloxetina e milnaciprano para o tratamento da fibromialgia.
Como exemplo de tais diretrizes, uma força-tarefa canadense recomendou que
os cuidados com a fibromialgia fossem iniciados na atenção primária,
incorporando estratégias não farmacológicas e farmacológicas em uma
abordagem multimodal com participação ativa do paciente [ 5 ]. Os objetivos de
tratamento propostos foram a redução dos sintomas, bem como a melhora da
função usando uma abordagem de tratamento adaptada ao paciente que é
baseada em sintomas. Estratégias de autogestão combinando bons hábitos de
vida e promovendo um forte locus de controle foram consideradas
imperativas. As recomendações revisadas da Aliança Europeia de Associações
de Reumatologia (EULAR) de 2017 e a opinião de especialistas também se
concentraram na terapia individualizada, adaptada aos sintomas mais
perturbadores do paciente [ 2,9 ].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE Links para diretrizes
patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados
ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: Fibromialgia" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES O UpToDate oferece dois
tipos de materiais de educação do paciente, "O básico" e "Além do básico". As
peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura de 5ª a 6ª série, e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave
que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são
melhores para pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais
curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são
mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses artigos são escritos
no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que
desejam informações detalhadas e se sentem à vontade com
alguns jargões médicos .
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Recomendamos que você imprima ou envie por e-mail esses tópicos
para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do
paciente sobre vários assuntos pesquisando "informações do paciente" e as
palavras-chave de interesse.)
●Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: fibromialgia (o básico)" )
●Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: fibromialgia
(além do básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
●O tratamento da fibromialgia é direcionado à redução dos principais
sintomas desse distúrbio, incluindo dor crônica generalizada, fadiga,
insônia e disfunção cognitiva. O tratamento deve ser individualizado e
multidisciplinar, envolvendo tanto medidas não farmacológicas quanto, na
maioria dos pacientes, terapia medicamentosa.tabela 1). Alguns pacientes,
particularmente entre aqueles que se apresentam inicialmente aos médicos
da atenção primária e sem grandes distúrbios do humor ou do sono,
podem responder adequadamente apenas a medidas não
farmacológicas. (Veja 'Tratamento inicial' acima.)
●Os pacientes devem ser informados sobre a doença, incluindo incerteza
quanto à patogênese; abordagens de tratamento e papel do paciente na
gestão; boa higiene do sono e os efeitos adversos do sono ruim na dor; e a
importância do tratamento de comorbidades que podem contribuir para os
sintomas, incluindo distúrbios do humor ou do sono. A redução de peso
deve ser encorajada em pacientes com excesso de peso. Os fatores
psicossociais devem se concentrar em um modelo biopsicológico de
doença de dor crônica. Técnicas de tratamento como terapia cognitivo-
comportamental (TCC) devem ser introduzidas. (Consulte 'Educação do
paciente' acima.)
●Comorbidades específicas podem afetar adversamente a gravidade da
doença e a resposta ao tratamento se não forem tratadas
adequadamente; essas condições devem ser identificadas e tratadas, se
presentes, e incluem distúrbios do sono e psiquiátricos, bem como
condições musculoesqueléticas e outras condições de
dor. (Veja 'Enfrentando comorbidades' acima.)
●Para todos os pacientes com fibromialgia, recomendamos o treinamento
de condicionamento cardiovascular aeróbico ( Grau 1A ). Atividades
aeróbicas de baixo impacto, como caminhada, ciclismo, natação ou
hidroginástica sãomais bem-sucedidas. O tipo e a intensidade do
programa devem ser individualizados e devem ser baseados na
preferência do paciente e na presença de outras comorbidades. Exercícios
aquáticos e/ou tai chi podem ser preferíveis em alguns
pacientes. (Veja 'Exercício' acima.)
●Para pacientes que não têm doença leve que responde a medidas
educativas, TCC e exercícios, recomendamos a adição de um
medicamento (por
exemplo, amitriptilina , duloxetina , milnaciprano ou pregabalina ) como o
próximo passo para o tratamento dos sintomas associados à
doença. fibromialgia, em vez de medidas não farmacológicas isoladas
( Grau 1A ). Em geral, os medicamentos devem ser iniciados em doses
baixas e devem ser construídos lentamente. (Consulte 'Tratamento
inicial' acima e 'Antidepressivos tricíclicos e medicamentos
relacionados' acima e 'Resposta inadequada' acima.)
●Para a maioria dos pacientes, sugerimos iniciar a terapia com uma dose
baixa de um medicamento tricíclico à noite (por exemplo, amitriptilina )
( Grau 2B ). A dose inicial de amitriptilina é geralmente de 5 a 10 mg uma a
três horas antes de dormir, aumentada em 5 mg em intervalos não mais
frequentes do que a cada duas semanas até a dose mínima necessária
(por exemplo, 25 a 50 mg). Uma dose inicial de 5 mg pode ser preferida
em pacientes que se espera serem mais sensíveis ao medicamento, e a
dose pode ser limitada por efeitos colaterais adversos, especialmente em
adultos mais velhos. Em pacientes com sintomas leves a moderados,
a ciclobenzaprina é uma alternativa à
amitriptilina. (Consulte 'antidepressivos tricíclicos e medicamentos
relacionados' acima.)
●Para os pacientes que não respondem aos ensaios de tricíclicos em
baixas doses ou que apresentam efeitos colaterais intoleráveis, a escolha
dos medicamentos é guiada pela preferência do paciente, pelos sintomas
do paciente e pelas comorbidades. (Consulte 'Resposta
inadequada' acima.)
•Para pacientes que têm problemas mais graves devido à fadiga,
sugerimos o uso de um inibidor de captação dupla ( Grau
2C ). Exemplos incluem duloxetina 20 a 30 mg no café da manhã,
aumentada gradualmente para 60 mg/dia, ou milnaciprano 12,5 mg
todas as manhãs, aumentada gradualmente conforme tolerado até 50
mg duas vezes ao dia. (Consulte 'Inibidores da recaptação de
serotonina-norepinefrina' acima e 'Duloxetina' acima
e 'Milnaciprano' acima.)
•Para pacientes com problemas mais graves de sono, sugerimos o
tratamento com pregabalina na hora de dormir ( Grau 2C ). O
tratamento é iniciado com uma dose de 25 a 50 mg ao deitar e é
ajustado para cima conforme tolerado para 300 a 450 mg/dia. A
gabapentina é uma alternativa aceitável para pacientes cujos custos ou
restrições regulatórias limitam a disponibilidade de
pregabalina. (Veja 'Anticonvulsivantes (alfa2-ligantes)' acima
e 'Pregabalina' acima e 'Gabapentina' acima.)
●Para pacientes que não respondem a um programa que inclui educação,
exercícios e monoterapia com medicamentos, usamos intervenções
adicionais, como combinações de medicamentos, intervenções
psicológicas e fisioterapia supervisionada, e podemos obter consultas
adicionais com outros especialistas. (Consulte 'Sintomas persistentes,
resposta terapêutica inadequada' acima e "Tratamento da fibromialgia em
adultos que não respondem às terapias iniciais" .)
●O prognóstico da fibromialgia varia. Pacientes atendidos por médicos da
atenção primária na comunidade têm um prognóstico melhor do que a
população de pacientes atendidos em centros de referência
terciários. Apesar da dor crônica contínua e fadiga nesta última população,
a maioria dos pacientes não é incapacitada e a maioria se beneficia de
continuar trabalhando e sendo ativo. O prognóstico varia com os fatores
psicossociais e a resposta individual do paciente à dor
crônica. (Veja 'Prognóstico' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
REFERÊNCIAS
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2. Arnold LM, Clauw DJ. Desafios da implementação das diretrizes de
tratamento da fibromialgia na prática clínica atual. Pós-graduação Med
2017; 129:709.
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fibromialgia. JAMA 2004; 292:2388.
4. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Treinamento de exercícios
resistidos para fibromialgia. Sistema de banco de dados Cochrane Rev
2013; :CD010884.
5. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al. Recomendações da
Canadian Pain Society e da Canadian Rheumatology Association para o
cuidado racional de pessoas com fibromialgia: um relatório resumido. J
Reumatol 2013; 40:1388.
6. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Exercício aquático para
fibromialgia. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2014; :CD011336.
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exercício aeróbico na síndrome da fibromialgia: uma revisão sistemática e
meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Artrite Res Ther
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8. Perrot S, Russel IJ. Efeitos mais onipresentes de tratamentos não
farmacológicos do que farmacológicos para a síndrome da fibromialgia:
uma meta-análise examinando seis sintomas principais. Eur J Pain
2014; 18:1067.
9. Macfarlane GJ, Kro
 
 
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