FISIOPATOLOGIA DA ENXAQUECA CRÔNICA

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Fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da
enxaqueca em adultos
Autor: F Michael Cutrer, MD
Editor de seção: Jerry W Swanson, MD, MHPE
Editor Adjunto: Richard P Goddeau, Jr, DO, FAHA
Divulgações do Colaborador
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  janeiro de 2023. | Última atualização deste tópico:  13 de fevereiro de
2023.
INTRODUÇÃO
A enxaqueca é um distúrbio episódico, cuja peça central é uma forte dor de cabeça
geralmente associada a náuseas e/ou sensibilidade à luz e ao som. É uma das queixas mais
comuns encontradas pelos neurologistas na prática diária.
A fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e complicações da enxaqueca serão
revistos aqui. Outros aspectos da enxaqueca são discutidos separadamente. (Consulte
"Tratamento agudo da enxaqueca em adultos" e "Tratamento preventivo da enxaqueca
episódica em adultos" e "Enxaqueca crônica" e "Enxaqueca com aura do tronco cerebral" e
"Enxaqueca hemiplégica" e "Enxaqueca vestibular" e "Cefaléia, enxaqueca e acidente
vascular cerebral " .)
PATOFISIOLOGIA
O estado atual do conhecimento sugere que uma disfunção neuronal primária leva a uma
sequência de alterações intracranianas e extracranianas que respondem pela enxaqueca [
1,2 ], incluindo as quatro fases de sintomas premonitórios, aura, cefaléia e pós-drome.
A outrora popular teoria vascular da enxaqueca, que sugeria que a enxaqueca era causada
pela dilatação dos vasos sanguíneos, enquanto a aura da enxaqueca resultava da
vasoconstrição, não é mais considerada viável [3-5 ] . A vasodilatação, se ocorrer durante os
ataques espontâneos de enxaqueca [ 5 ], é provavelmente um epifenômeno resultante da
instabilidade no mecanismo de controle neurovascular central [ 6 ].
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Depressão alastrante cortical  —  Uma associação causal entre aura de enxaqueca e
cefaléia é apoiada por evidências de que ambas estão ligadas ao fenômeno conhecido
como depressão alastrante cortical de Leão [ 3,7,8 ]. A depressão alastrante cortical é uma
onda autopropagada de despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex
cerebral. Supõe-se que a depressão alastrante cortical:
A ativação dos aferentes trigêmeos pela depressão alastrante cortical, por sua vez, causa
alterações inflamatórias nas meninges sensíveis à dor que geram a cefaléia da enxaqueca
por meio de mecanismos reflexos centrais e periféricos [ 13 ] . A provável cascata molecular
de eventos pelos quais os neurônios aferentes trigêmeos sensíveis à dor são ativados pela
depressão alastrante cortical envolve a abertura de megacanais neuronais de panexina-1 e
subsequente ativação da caspase-1, seguida pela liberação de mediadores pró-
inflamatórios, ativação do fator nuclear kappa-B em astrócitos e transdução do sinal
inflamatório para as fibras do nervo trigêmeo ao redor dos vasos piais [ 11]. Assim, esta via
liga a depressão alastrante cortical, o fenômeno que se acredita estar por trás da aura da
enxaqueca, à ativação prolongada da nocicepção trigeminal, que gera a dor da enxaqueca.
Tem sido sugerido que a enxaqueca sem aura pode ser causada pela ocorrência de
depressão alastrante cortical em áreas do cérebro (por exemplo, cerebelo) onde a
despolarização não é percebida conscientemente [ 14 ] .
Sistema trigeminovascular  —  A fisiopatologia da enxaqueca envolve a ativação do
sistema trigeminovascular, que consiste em neurônios sensoriais pseudounipolares de
pequeno calibre que se originam do gânglio trigeminal e das raízes dorsais cervicais
superiores [ 15 ] . Esses neurônios sensoriais se projetam para inervar grandes vasos
cerebrais, vasos piais, dura-máter e grandes seios venosos. A maior parte da inervação das
estruturas anteriores é feita através da divisão oftálmica do nervo trigêmeo, com maior
contribuição das raízes cervicais superiores para as estruturas posteriores.
Há convergência das projeções das raízes nervosas cervicais superiores e do nervo
trigêmeo no núcleo caudal do trigêmeo [ 16,17 ]. Essa convergência pode explicar a
distribuição da dor da enxaqueca, que frequentemente inclui as regiões anterior e
posterior da cabeça e a parte superior do pescoço. Uma vez transmitidos ao núcleo caudal
do trigêmeo pelos axônios do trigêmeo, os sinais centrais podem ser modulados por
projeções dos núcleos trigêmeos rostrais [ 18 ], da substância cinzenta periaquedutal e do
núcleo magno da rafe [ 19 ], bem como por sistemas inibitórios corticais descendentes [ 19
,20 ].
Causa a aura de enxaqueca [ 9 ]●
Ativar aferentes do nervo trigêmeo [ 10,11 ]●
Alterar a permeabilidade da barreira hematoencefálica pela ativação e regulação
positiva da metaloproteinase da matriz [ 12 ]
●
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/11https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/14
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A partir do núcleo caudal do trigêmeo, as fibras que estão envolvidas na localização da dor
sobem para o tálamo (principalmente para o núcleo ventroposterior medial do tálamo) e
para o córtex sensorial [ 21 ] . Outros neurônios de segunda ordem do núcleo caudal do
trigêmeo se projetam para vários locais subcorticais, incluindo os segmentos mais rostrais
do complexo trigêmeo [ 22 ], a formação reticular do tronco cerebral [ 23 ], o cerebelo [
24,25 ], o mesencéfalo e núcleos parabraquiais pontinos [ 26,27 ], o tálamo ventrobasal [
22,25,28,29 ], o tálamo posterior [ 30,31 ] e o tálamo medial [ 32]. A partir de núcleos mais
rostrais do tronco cerebral, a informação nociceptiva é transmitida para outras áreas do
cérebro (por exemplo, regiões límbicas) envolvidas nas respostas emocionais e vegetativas
à dor [ 26 ].
A estimulação do gânglio trigeminal resulta na liberação de neuropeptídeos vasoativos,
incluindo substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e neuroquinina
A [ 33 ]. A liberação desses neuropeptídeos está associada ao processo de inflamação
neurogênica. Os dois principais componentes dessa resposta inflamatória estéril são a
vasodilatação (o CGRP é um potente vasodilatador) e o extravasamento de proteínas
plasmáticas.
Acredita-se que a inflamação neurogênica seja importante no prolongamento e
intensificação da dor da enxaqueca. Níveis elevados de neuropeptídeos vasoativos foram
encontrados no líquido cefalorraquidiano de pacientes com enxaqueca crônica, sugerindo
ativação crônica do sistema trigeminovascular nesses pacientes [ 34 ]. A inflamação
neurogênica pode levar ao processo de sensibilização.
Sensibilização  —  Sensibilização refere-se ao processo no qual os neurônios se tornam
cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva e não nociceptiva: os limiares de
resposta diminuem, a magnitude da resposta aumenta, os campos receptivos se expandem
e a atividade neuronal espontânea se desenvolve [ 35-37 ] . Pensa-se que a sensibilização
periférica nos neurónios aferentes primários e a sensibilização central nos neurónios de
segunda ordem no núcleo trigémeo caudal e neurónios de ordem superior no sistema
nervoso central desempenham um papel nos ataques individuais de enxaqueca e, talvez,
até na transformação de crises episódicas. enxaqueca para enxaqueca crônica.
A sensibilização é provavelmente responsável por muitos dos sintomas clínicos da
enxaqueca, incluindo a qualidade latejante da dor, o agravamento da dor com tosse, flexão
ou movimentos súbitos da cabeça (como é frequentemente observado durante o pós-
drome), hiperalgesia (aumento da sensibilidade a estímulos dolorosos). estímulos) e
alodinia (dor produzida por estimulação normalmente não nociva).
A imagem funcional do cérebro identificou anormalidades nas vias ascendentes e
descendentes da dor de pacientes com enxaqueca durante e entre os ataques. Alterações
no fluxo sanguíneo para a ponte dorsal, córtex cingulado anterior, córtex visual e córtex de
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associação auditiva foram observadas [ 38,39 ]. Pacientes com enxaqueca crônica
apresentam fluxo sanguíneo alterado para a ponte dorsal, córtex cingulado anterior e
cuneus [ 40 ].
Alterações estruturais no cérebro também foram encontradas. Estudos sugerem que os
pacientes com enxaqueca têm aumento da espessura cortical nas áreas visuais de
processamento de movimento, aumento da densidade da substância cinzenta
periaquedutal e da ponte dorsolateral e diminuição da massa cinzenta no córtex cingulado
anterior e na ínsula [ 41,42 ] . Níveis aumentados de ferro foram identificados na substância
cinzenta periaquedutal de enxaquecas episódicas e crônicas [ 43 ].
Papel da serotonina  —  Embora a ativação nos receptores de serotonina seja de
importância conhecida no tratamento agudo da enxaqueca, seu papel na geração da
enxaqueca não é claro [ 44 ]. Alguns autores sugeriram que a serotonina (liberada dos
núcleos serotonérgicos do tronco encefálico) desempenha um papel na patogênese da
enxaqueca, talvez mediada por sua ação direta sobre a vasculatura craniana, por seu papel
nas vias centrais de controle da dor ou por projeções corticais cerebrais de células
serotonérgicas do tronco encefálico. núcleos [ 45,46]. Esse papel da serotonina é
corroborado pelo fato de que os antidepressivos tricíclicos, que bloqueiam a recaptação da
serotonina, são agentes profiláticos antienxaquecosos eficazes. Em contraste, no entanto,
inibidores de recaptação de serotonina mais seletivos não são muito eficazes na prevenção
da enxaqueca. Há outras evidências de que um baixo estado de serotonina pode resultar
em um déficit no sistema inibidor da dor descendente da serotonina, facilitando a ativação
das vias nociceptivas trigeminovasculares em conjunto com a depressão alastrante cortical
[ 45,46 ] .
Papel do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina  —  O peptídeo relacionado ao
gene da calcitonina tem um papel fundamental na fisiopatologiada enxaqueca [ 47 ]. O
CGRP é um neuropeptídeo de 37 aminoácidos que se expressa nos nervos dos gânglios
trigêmeos e é um potente vasodilatador dos vasos cerebrais e durais [ 48 ]. O CGRP parece
mediar a transmissão da dor trigeminovascular dos vasos intracranianos para o sistema
nervoso central, bem como o componente vasodilatador da inflamação neurogênica [ 47 ].
A estimulação do gânglio trigeminal induz a liberação de CGRP [ 33 ], e a infusão de CGRP
pode desencadear um ataque de enxaqueca em pacientes com enxaqueca [ 49]. Um estudo
encontrou elevação dos níveis de CGRP no sangue venoso jugular externo durante ataques
de enxaqueca [ 50 ]. Outro descobriu que níveis elevados de CGRP foram normalizados em
pacientes com enxaqueca após a administração do agonista do receptor de serotonina
1b/1d sumatriptano [ 51 ], sugerindo que os triptanos podem atuar para controlar a
enxaqueca, pelo menos em parte, bloqueando a liberação de CGRP. Esses e outros dados
estabeleceram que a liberação de CGRP desempenha um importante papel modulador na
enxaqueca [ 47 ].
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O uso de antagonistas do CGRP para o tratamento da enxaqueca é discutido
separadamente. (Consulte "Tratamento agudo da enxaqueca em adultos", seção sobre
'antagonistas do CGRP' e "Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em adultos",
seção sobre 'antagonistas do CGRP' .)
Shunt cardíaco direito-esquerdo  —  Enxaqueca com aura tem sido associada a shunts
cardíacos direito-esquerdo, geralmente no contexto de forame oval patente (FOP) ou, com
muito menos frequência, defeito do septo atrial (ASD) [ 52 -54 ] ou malformações
arteriovenosas pulmonares em telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Osler-
Weber-Rendu) [ 55 ]. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de defeitos do septo
atrial em adultos" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de telangiectasia hemorrágica
hereditária (síndrome de Osler-Weber-Rendu)" .)
As evidências sobre a associação de enxaqueca com FOP são conflitantes.
Embora conclusões definitivas ainda não sejam possíveis, o estudo NOMAS de base
populacional fornece evidências observacionais de alta qualidade de que o FOP não está
associado à enxaqueca [ 58 ]. Em contraste, a associação de FOP com enxaqueca na revisão
sistemática é apoiada por evidências de qualidade baixa ou baixa a moderada [ 57 ].
O mecanismo de qualquer possível associação entre shunt cardíaco direita-esquerda e
enxaqueca não é conhecido. Uma teoria é que uma influência genética pode predispor
alguns pacientes a um risco maior de desenvolver anormalidades do septo atrial e
enxaqueca [ 59 ]. Outras teorias se concentram no caminho do shunt. Como exemplos, uma
hipótese é que a circulação venosa contém substâncias vasoativas capazes de desencadear
a enxaqueca; estes são normalmente inativados nos pulmões, mas ganham acesso à
circulação craniana na presença de um shunt direita-esquerda [ 60 ]. Outra hipótese é que a
Em um estudo de base populacional de 1.101 indivíduos livres de AVC (idade média de
69 anos) da coorte NOMAS que foram avaliados para FOP usando ecocardiografia
transtorácica com contraste salino e manobras provocativas, não houve diferença
significativa na prevalência de FOP entre indivíduos que tinham enxaqueca em
comparação com aqueles que não tinham enxaqueca (14,6 versus 15,0 por cento) [ 56
]. A presença de FOP não foi associada a um aumento da prevalência de enxaqueca
(odds ratio [OR] 1,01, 95% CI 0,63-1,61) ou a um aumento da prevalência de
enxaqueca com aura (OR 1,01, 95% CI 0,71-1,69) em comparação com nenhum
enxaqueca.
●
Uma revisão sistemática de estudos de caso-controle publicada em 2008 concluiu que
a enxaqueca com aura (mas não sem aura) é mais comum em pacientes com FOP do
que na população em geral e que o FOP é mais prevalente em pacientes com
enxaqueca com aura do que na população em geral [ 57 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults?sectionName=CGRP+ANTAGONISTS&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H3155551776&source=see_link#H3155551776
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-hereditary-hemorrhagic-telangiectasia-osler-weber-rendu-syndrome?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/60
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/56
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existência do shunt fornece um caminho para a embolia paradoxal e subsequente isquemia
cerebral, que por sua vez desencadeia a enxaqueca. (Ver "Anomalias do septo atrial (PFO,
ASD e ASA) e risco de embolia cerebral em adultos" .)
BASE GENÉTICA
A enxaqueca é um distúrbio sindrômico do cérebro que, na maioria dos casos, é herdado.
Como acontece com a maioria das doenças comuns, a base genética da enxaqueca
provavelmente é complexa e, em alguns indivíduos, pode ser baseada no efeito aditivo de
mais de uma fonte genética. Indivíduos propensos à enxaqueca têm um limiar genético
que os torna suscetíveis a um ataque agudo de enxaqueca, dependendo do equilíbrio entre
excitação e inibição em vários níveis do sistema nervoso. Anormalidades sutis envolvendo
canais de membrana, famílias de receptores e sistemas enzimáticos têm sido associadas à
enxaqueca em certos grupos e indivíduos.
A importância da hereditariedade na enxaqueca é reconhecida há muito tempo [ 61 ]. Um
estudo inicial baseado na população geral descobriu que o risco de enxaqueca em parentes
de pacientes com enxaqueca era três vezes maior do que em parentes de indivíduos sem
enxaqueca [ 62 ]. No entanto, a análise de segregação não identifica nenhum padrão
mendeliano único de herança nas formas comuns de enxaqueca [ 63 ]. Grandes estudos de
gêmeos baseados em registro nacional confirmaram uma concordância consistentemente
maior de enxaqueca em gêmeos monozigóticos versus gêmeos dizigóticos. Em um desses
estudos, usando um modelo multifatorial poligênico, os pesquisadores estimaram que a
herança é responsável por 40 a 50 por cento da suscetibilidade de um indivíduo à
enxaqueca [ 64 ].
Genética das formas comuns de enxaqueca  —  A base genética das formas comuns de
enxaqueca (enxaqueca com aura e enxaqueca sem aura) não foi esclarecida, apesar do
aumento da pesquisa. Vários genes candidatos foram associados à enxaqueca, uma lista
que inclui o gene KCNK18 que codifica TRESK, um canal de potássio de domínio de dois
poros [ 65 ] e o gene CSNK1D , que codifica a isoforma delta da caseína quinase I [ 66]. No
entanto, as descobertas dos estudos genéticos na enxaqueca geralmente não foram
replicadas em relatórios subsequentes. Como exemplo, uma reavaliação sistemática de 27
genes candidatos promissores para enxaqueca em um grande conjunto de dados
compilado de estudos de associação genômica ampla (GWAS), com mais de 5.175 pacientes
com enxaqueca e 13.972 indivíduos de controle, descobriu que nenhum dos genes
candidatos atingiu o limiar para significância estatística [ 67 ]. Assim, ainda é incerto quais
loci e genes candidatos estão realmente implicados na patogênese da enxaqueca.
As formas comuns de enxaqueca provavelmente são distúrbios genéticos complexos, o que
significa que vários genes em diferentes locais genômicos atuam em conjunto com fatores
https://www.uptodate.com/contents/atrial-septal-abnormalities-pfo-asd-and-asa-and-risk-of-cerebral-emboli-in-adults?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/61
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/62
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/63
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/64
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/65
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/66
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/67
01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manifest… 7/29
ambientais para conferir a suscetibilidade e as características da doença nos indivíduos
afetados. Uma possível explicação para a falta de replicação em estudos genéticos de
enxaqueca é que alguns polimorfismos de genes são freqüentemente testados para
associação em populações relativamente pequenas nas quais apenas uma parte dos
indivíduos tem enxaqueca que surge da variante estudada, enquanto a enxaqueca em
outras assuntos de caso tem uma base diferente. Isso tenderia a diminuir o poder de
muitos desses estudos para detectar uma diferença significativa nos indivíduos do caso em
comparação com os indivíduos do controle sem enxaqueca.
Enxaqueca hemiplégica familiar  –  A enxaqueca hemiplégica pode ocorrer em famílias
ou apenas em um indivíduo (esporádica). Os três primeiros tipos de enxaqueca hemiplégica
familiar (FHM) são canalopatias. A FHM1 é causada por variantes do gene CACNA1A , a
FHM2 por variantes do gene ATP1A2 e a FHM3 por variantes do gene SCN1A . Variantes do
gene PRRT2 também causam alguns casos de enxaqueca hemiplégica familiar. Os tipos
conhecidos de enxaqueca hemiplégica familiar representam apenas uma pequena
proporção dos casos. (Consulte "Enxaqueca hemiplégica", seção sobre 'Enxaqueca
hemiplégica familiar' .)
EPIDEMIOLOGIA
A enxaqueca é um distúrbio comum que afeta 12 a 15 por cento da população em geral [
68,69 ]. É mais frequente em mulheres do que em homens, com ataques ocorrendo em até
17 por cento das mulheres e 6 por cento dos homens a cada ano [ 70,71 ]. A enxaqueca
sem aura é o tipo mais comum, representando aproximadamente 75% dos casos.
A enxaqueca é mais comum entre os 30 e os 39 anos, uma faixa etária em que a
prevalência em homens e mulheres atinge 7 e 24 por cento, respectivamente ( figura 1 )
[ 71 ]. A enxaqueca também tende a ocorrer em famílias. (Veja 'Base genética' acima.)
A enxaqueca é uma das principais causas de incapacidade e ocupa o segundo lugar depois
da dor lombar em todo o mundo entre todas as doenças com relação aos anos de vida
vividos com incapacidade [ 69,72 ].
Dados de vários estudos de coorte nacionais retrospectivos em Taiwan, todos do mesmo
grupo de investigadores, sugerem que a enxaqueca é um fator de risco potencial para
paralisia de Bell, perda auditiva neurossensorial e paralisia do nervo craniano oculomotor [
73-75 ] ; relatórios independentes são necessários para confirmar essas associações.
FATORES PRECIPITANTES E EXACERBANTES
https://www.uptodate.com/contents/hemiplegic-migraine?sectionName=Familial+hemiplegic+migraine&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H81876416&source=see_link#H81876416
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/68,69
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/70,71
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F57550&topicKey=NEURO%2F3348&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/71
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia,%20manifesta%C3%A7%C3%B5es%20cl%C3%ADnicas%20e%20diagn%C3%B3stico%20da%20enxaqueca%20em%20adultos&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H130650647https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/69,72
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/73-75
01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manifest… 8/29
Uma revisão baseada em evidências concluiu que estresse, menstruação, estímulos visuais,
mudanças climáticas, nitratos, jejum e vinho eram prováveis fatores desencadeantes da
enxaqueca, enquanto distúrbios do sono e aspartame eram possíveis desencadeantes da
enxaqueca [ 76 ] . Todos os desencadeantes prováveis e possíveis da enxaqueca, exceto o
aspartame, também foram desencadeadores de cefaléia geral. Havia evidências de que o
glutamato monossódico era um desencadeador de dor de cabeça geral, mas não
comprovado como desencadeador de enxaqueca. Fumar, odores, chocolate e tiramina não
foram comprovados como desencadeadores de enxaqueca ou dor de cabeça geral.
Em um estudo retrospectivo de 1.750 pacientes com enxaqueca, aproximadamente 75%
relataram pelo menos um desencadeador de ataques agudos de enxaqueca [ 77 ]. Em
ordem de frequência decrescente, incluíram:
Distúrbios do sono e enxaqueca são frequentemente comorbidades, mas ambos os
distúrbios são bastante comuns na população em geral e sua co-ocorrência pode ser
coincidência [ 78-81 ]. No entanto, o estudo citado acima sugere que os distúrbios do sono
podem exacerbar a enxaqueca [ 77 ]. Além disso, a má qualidade do sono tem sido
associada ao aumento da frequência e incapacidade da enxaqueca [ 82,83 ]. A obesidade
também tem sido associada a um aumento da frequência e gravidade da enxaqueca [ 84-
86 ]. As dores de cabeça da enxaqueca geralmente são agravadas pelo movimento rápido
da cabeça, espirros, esforço para evacuar, movimento constante ou esforço físico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Estresse emocional (80 por cento)●
Hormônios em mulheres (65 por cento)●
Não comer (57 por cento)●
Clima (53 por cento)●
Distúrbios do sono (50 por cento)●
Odores (44%)●
Dor no pescoço (38 por cento)●
Luzes (38 por cento)●
Álcool (38 por cento)●
Fumaça (36 por cento)●
Dormir tarde (32 por cento)●
Calor (30%)●
Alimentos (27 por cento)●
Exercício (22 por cento)●
Atividade sexual (5 por cento)●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/76
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/77
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/78-81
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/77
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/82,83
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/84-86
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manifest… 9/29
A enxaqueca é um distúrbio de ataques recorrentes. Os ataques se desenrolam por meio
de uma cascata de eventos que ocorrem ao longo de várias horas a dias. Um ataque típico
de enxaqueca progride através de quatro fases: o pródromo, a aura, a cefaleia e o pós-
dromo [ 87 ].
Pródromo da enxaqueca  —  O pródromo ocorre em até 77 por cento dos pacientes com
enxaqueca e consiste em sintomas afetivos ou vegetativos que aparecem 24 a 48 horas
antes do início da dor de cabeça [ 88,89 ] . Os sintomas prodrômicos frequentemente
relatados incluem aumento do bocejo, euforia, depressão, irritabilidade, desejo por
comida, constipação e rigidez do pescoço.
Aura de enxaqueca  –  Cerca de 25% das pessoas com enxaqueca apresentam um ou mais
sintomas neurológicos focais na segunda fase, chamada de aura de enxaqueca. O ensino
tradicional é que a aura da enxaqueca geralmente precede a dor de cabeça. No entanto,
dados prospectivos sugerem que a maioria dos pacientes com enxaqueca apresenta
cefaléia durante a fase de aura [ 90 ].
As auras típicas da enxaqueca são caracterizadas por desenvolvimento gradual, duração
não superior a uma hora, uma mistura de características positivas e negativas e
reversibilidade completa [ 91 ]. Os sintomas positivos indicam descarga ativa de neurônios
do sistema nervoso central. Os sintomas positivos típicos podem ser visuais (p. . Os
sintomas negativos indicam ausência ou perda de função, como perda de visão, audição,
sensação ou capacidade de mover uma parte do corpo. As auras são mais frequentemente
visuais, mas também podem ser distúrbios sensoriais, verbais ou motores.
A aura da enxaqueca geralmente se desenvolve gradualmente ao longo de mais de cinco
minutos. Com menos frequência, a aura se desenvolve de forma mais aguda (isto é, em
menos de cinco minutos). O início agudo da aura torna mais provável a confusão com um
ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral. Em uma série de casos,
quatro pacientes (2 por cento) tiveram exclusivamente aura visual de início agudo [ 92 ].
aura visual  - Uma aura visual começa classicamente como uma pequena área de perda
visual, geralmente lateral ao ponto de fixação visual. Pode aparecer como um ponto
brilhante ou como uma área de perda visual. Nos cinco minutos a uma hora seguintes, o
distúrbio visual se expande para envolver um quadrante ou hemicampo de visão. Ao longo
da margem de expansão, muitas vezes aparecem formas geométricas ou linhas em
ziguezague. As formas representam um dos nomes comuns da aura, o "espectro da
fortificação", devido à semelhança da aura com as paredes de uma fortaleza medieval. Os
fenômenos visuais positivos podem assumir uma forma de foice ou C, expandindo-se ao
longo do tempo em direção ao campo visual periférico, deixando um escotoma ou área de
perda visual completa em seu rastro. À medida que a aura se move para o campo visual
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/87
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/88,89
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/90
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 10/29
periférico, muitas vezes assume uma qualidade cintilante ou cintilante.93 ]. (Consulte
"Abordagem do paciente com alucinações visuais", seção 'Aura de enxaqueca' .)
Aura sensorial  –  A aura sensorial também é comum e geralmente segue a aura visual
em minutos, embora também possa ocorrer sem a aura visual. Uma aura sensorial
geralmente começa como um formigamento em um membro ou em um lado do rosto. À
medida que a sensação de formigamento migra por um lado do rosto ou pelo membro, a
dormência é deixada em seu rastro, que pode durar até uma hora. A aura sensorial
também pode se mover para dentro da boca, afetando a mucosa bucal e metade da língua.
A propagação lenta de sintomas positivos (cintilações ou formigamento) seguida de
sintomas negativos (escotoma ou dormência) é bastante característicada aura de
enxaqueca e não é típica de um evento isquêmico [ 93 ] .
Aura de linguagem  —  Menos comum que as auras visual e sensorial é a aura de
linguagem ou disfásica. As auras de linguagem causam problemas transitórios que podem
variar desde dificuldades leves de redação até disfasia franca com erros parafásicos.
Aura motora  —  Na mais rara das auras, aura motora, os membros e possivelmente o
rosto de um lado do corpo tornam-se fracos. Devido às informações relacionadas à base
genética da aura motora, ela foi separada das outras formas de aura e classificada como
enxaqueca hemiplégica (ver "Enxaqueca hemiplégica" ). Os sintomas da aura podem
ocorrer isoladamente ou em sequência, mas geralmente não ocorrem simultaneamente.
Aura sem dor de cabeça  –  Alguns pacientes podem apresentar aura sem dor de cabeça
associada. A aura de enxaqueca sem cefaleia (também conhecida como equivalente de
enxaqueca e enxaqueca acefálgica) manifesta-se como uma aura isolada não
acompanhada de cefaleia. Em um estudo de caso dinamarquês, 38 por cento dos pacientes
relataram ter ambos os ataques de aura de enxaqueca sem dor de cabeça, bem como aura
de enxaqueca com dor de cabeça, e 4 por cento tiveram exclusivamente aura de enxaqueca
sem dor de cabeça [ 92 ] . Auras sem cefaléia podem ser confundidas com ataques
isquêmicos transitórios, especialmente quando se apresentam pela primeira vez em
pacientes idosos como acompanhamentos de enxaqueca tardia, descritos na próxima
seção.
Enxaquecas secundárias no final da vida  —  Enxaquecas secundárias no final da vida
são sintomas relacionados ao início após os 50 anos de idade de aura de enxaqueca sem
dor de cabeça [ 94,95 ]. Os sintomas mais comuns são auras visuais, seguidas de auras
sensoriais (parestesia), distúrbios da fala e auras motoras (fraqueza ou paralisia). A
apresentação mais comum é a evolução gradual dos sintomas de aura com propagação de
déficits neurológicos transitórios ao longo de vários minutos e progressão serial de um
sintoma para outro.
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/93
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-visual-hallucinations?sectionName=Migraine+aura&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H7&source=see_link#H7
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/93
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01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 11/29
Enxaqueca  –  A cefaléia da enxaqueca é muitas vezes, mas nem sempre, unilateral e tende
a ter uma qualidade pulsátil ou latejante, especialmente quando a intensidade aumenta. À
medida que a gravidade do ataque aumenta ao longo de uma a várias horas, os pacientes
frequentemente sentem náuseas e, às vezes, vômitos. Muitos indivíduos relatam fotofobia
ou fonofobia durante os ataques, levando esses pacientes com enxaqueca a buscar alívio
deitando-se em um quarto escuro e silencioso. Características adicionais de enxaqueca,
como osmofobia e alodinia cutânea (consulte 'Alodinia cutânea' abaixo) podem ocorrer
durante os ataques [ 87,96-98 ].
Em adultos, uma dor de cabeça não tratada pode durar apenas quatro horas e até vários
dias. Muitos ataques se resolvem durante o sono.
Enxaqueca pós-drômica  –  Uma vez que o latejar espontâneo da cefaléia desaparece, o
paciente pode experimentar uma fase pós-drômica, durante a qual o movimento súbito da
cabeça causa dor transitoriamente no local da cefaléia antecedente. Durante o pós-dromo,
os pacientes geralmente se sentem esgotados ou exaustos, embora alguns relatem uma
sensação de euforia leve ou euforia [ 99-101 ].
Alodinia cutânea  —  A alodinia cutânea é a percepção da dor produzida pela estimulação
inócua da pele normal e pode resultar da sensibilização das vias centrais da dor na
enxaqueca [ 102 ]. (Consulte 'Sensibilização' acima.)
Como exemplos, escovar o cabelo, tocar o couro cabeludo, barbear-se ou usar lentes de
contato podem desencadear sintomas alodínicos de dor durante a enxaqueca. Sintomas
adicionais incluem sensibilidade ou dificuldade em descansar no lado alodínico.
Alodinia cutânea ocorre frequentemente com enxaqueca e pode ocorrer mesmo na
ausência de cefaléia. Em um estudo, a alodinia foi relatada por 62 por cento dos 11.094
pacientes com enxaqueca que completaram um questionário [ 103 ]. Em uma pesquisa
anterior com 157 pacientes com enxaqueca e alodinia, as localizações mais comuns de
alodinia foram cefálica pura e cefálica mais extracefálica, ocorrendo em 85 e 34 por cento,
respectivamente [ 104 ] . Alodinia extracefálica pura ocorreu em 15 por cento. A alodinia do
couro cabeludo foi ipsilateral ao lado da cefaléia predominante na maioria dos casos e
ocorreu no auge da cefaleia. Tronco alodinia ocorreu em alguns pacientes.
A verdadeira frequência de alodinia parece ser ainda maior quando avaliada pela medição
dos limiares de dor mecânica e térmica da pele. Em uma série de casos de 42 indivíduos
com enxaqueca, 79% relataram alodinia cutânea na cabeça ipsilateral à dor da enxaqueca
por teste de sensibilidade quantitativa e 67% apresentaram alodinia cutânea em regiões
adicionais, como a cabeça contralateral ou locais extracefálicos [ 102 ] . A porcentagem real
de pessoas com enxaqueca relatando espontaneamente alodinia cutânea é menor.
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia,%20manifesta%C3%A7%C3%B5es%20cl%C3%ADnicas%20e%20diagn%C3%B3stico%20da%20enxaqueca%20em%20adultos&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H21674099
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/87,96-98
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/99-101
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/102
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/103
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01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 12/29
Alodinia cutânea grave ou persistente pode responder à terapia abortiva e profilática. No
entanto, os dados existentes sugerem que a terapia abortiva com triptanos é menos eficaz
quando a alodinia cutânea se desenvolve. (Consulte "Tratamento agudo da enxaqueca em
adultos", seção sobre 'Triptanos' .)
SUBTIPOS DE ENXAQUECA
Embora existam inúmerasreferências na literatura médica a sintomas neurológicos
inexplicáveis que são chamados de variante da enxaqueca ou equivalente à enxaqueca, a
maioria deles provavelmente não está relacionada à enxaqueca. No entanto, existem vários
subtipos bem caracterizados de enxaqueca, incluindo enxaqueca com aura do tronco
cerebral, enxaqueca hemiplégica, enxaqueca retiniana, enxaqueca vestibular, enxaqueca
menstrual e enxaqueca crônica. As complicações da enxaqueca são caracterizadas por
sintomas prolongados ou, raramente, com infarto ou convulsões (ou seja, estado de
enxaqueca, aura persistente sem infarto, infarto com enxaqueca e convulsão
desencadeada por aura de enxaqueca) [ 91 ] .
A neuropatia oftalmoplégica dolorosa recorrente, anteriormente denominada enxaqueca
oftalmoplégica, é discutida em outro lugar. (Consulte "Visão geral da dor craniofacial",
seção sobre 'Neuropatia oftalmoplégica dolorosa recorrente' .)
Enxaqueca com aura do tronco cerebral  –  Enxaqueca com aura do tronco cerebral,
revisada aqui brevemente e discutida em detalhes em outro lugar (ver "Enxaqueca com
aura do tronco cerebral" ), é uma forma incomum de enxaqueca com aura em que os sinais
e sintomas primários são atribuíveis ao tronco cerebral sem fraqueza. A enxaqueca com
aura do tronco cerebral era anteriormente chamada de enxaqueca do tipo basilar. Ocorre
mais frequentemente em mulheres do que em homens. O início geralmente ocorre entre 7
e 20 anos de idade. As auras consistem em alguma combinação de vertigem, disartria,
zumbido, diplopia, ataxia, diminuição do nível de consciência e hipoacusia. Os ataques
quase sempre incluem dois ou mais sintomas de aura relacionados ao tronco cerebral (
tabela 1 ). Os ataques podem evoluir para formas comuns mais típicas de enxaqueca
com a idade.
A ocorrência de rebaixamento do nível de consciência seguido de cefaléia às vezes resulta
em dificuldade diagnóstica. É importante lembrar que a enxaqueca com aura do tronco
encefálico é rara e que deve haver outro sintoma do tronco encefálico além da diminuição
da consciência para fazer o diagnóstico. Na ausência de um segundo sintoma de
localização do tronco encefálico, outras causas inexplicadas de perda de consciência, como
convulsão e síncope cardiogênica, devem ser consideradas e investigadas adequadamente.
A enxaqueca com aura do tronco cerebral deve ser diagnosticada apenas quando a
fraqueza está ausente, uma vez que vários pacientes com enxaqueca hemiplégica familiar
https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults?sectionName=TRIPTANS&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H6&source=see_link#H6
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-craniofacial-pain?sectionName=Recurrent+painful+ophthalmoplegic+neuropathy&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H93882498&source=see_link#H93882498
https://www.uptodate.com/contents/migraine-with-brainstem-aura?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F73674&topicKey=NEURO%2F3348&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&rank=1%7E150&source=see_link
01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 13/29
apresentam sintomas do tronco cerebral. (Consulte "Enxaqueca com aura do tronco
cerebral" e "Enxaqueca hemiplégica" .)
Enxaqueca hemiplégica  —  A principal característica que separa a enxaqueca hemiplégica
de outros tipos de enxaqueca com aura é a presença de fraqueza motora como
manifestação de aura em pelo menos alguns ataques. Além da fraqueza motora durante a
fase da aura, que geralmente é unilateral, as manifestações dos ataques de enxaqueca
hemiplégica podem incluir cefaléia intensa, escotoma cintilante, defeito no campo visual,
dormência, parestesia, afasia, febre, letargia, coma e convulsões. A enxaqueca hemiplégica
pode ocorrer em famílias ou apenas em um indivíduo (esporádica). (Consulte "Enxaqueca
hemiplégica" .)
Enxaqueca retiniana  –  A enxaqueca retiniana é uma condição rara caracterizada por
ataques repetidos de escotomas monoculares ou cegueira com duração inferior a uma
hora, associados ou seguidos de cefaléia. A International Headache Society prefere o termo
enxaqueca retiniana [ 91 ], mas a enxaqueca ocular foi sugerida como um termo mais
preciso, uma vez que ambas as circulações retiniana e ciliar podem estar envolvidas [ 105 ].
Ocasionalmente, o início pode ser abrupto e difícil de distinguir da amaurose fugaz [ 94 ].
(Consulte "Amaurose fugaz (perda visual monocular ou binocular transitória)" .)
A perda visual irreversível pode ser uma complicação da enxaqueca retiniana, embora a
incidência seja incerta. Em um dos maiores estudos até o momento, que relatou 6 novos
casos e revisou 40 da literatura, a perda visual permanente acabou presente em 20
pacientes (43 por cento) [ 106 ] . Nenhum preditor de perda visual irreversível pôde ser
identificado e nenhum padrão consistente de perda visual foi observado entre esses
pacientes. No entanto, a perda visual permanente pode ser menos frequente do que
sugerido por esses dados, uma vez que é provável que casos com uma complicação tão
importante sejam mais propensos a serem identificados e relatados (ou seja, viés de
notificação).
Os autores especularam que a perda visual permanente resultante da enxaqueca retiniana
pode ser um tipo de infarto migranoso, levando-os a sugerir o uso de terapia profilática
para enxaqueca com medicamentos antiepilépticos ou tricíclicos para pacientes com essa
condição [ 106 ] . (Consulte "Tratamento preventivo da enxaqueca episódica em adultos" e
"Dor de cabeça, enxaqueca e acidente vascular cerebral" .)
Enxaqueca crônica  –  Enxaqueca crônica é definida como dor de cabeça que ocorre 15 ou
mais dias por mês por mais de três meses, que tem características de enxaqueca em pelo
menos oito dias por mês [ 91 ] . O esquema de classificação atual reconhece a enxaqueca
crônica como uma subforma separada porque pode ser impossível distinguir os episódios
individuais de cefaléia em pacientes com tais cefaléias frequentes ou contínuas. Além disso,
https://www.uptodate.com/contents/migraine-with-brainstem-aura?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/hemiplegic-migraine?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/hemiplegic-migraine?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/105
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/94
https://www.uptodate.com/contents/amaurosis-fugax-transient-monocular-or-binocular-visual-loss?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/106
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/106https://www.uptodate.com/contents/preventive-treatment-of-episodic-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/headache-migraine-and-stroke?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 14/29
as características da dor de cabeça podem mudar de um dia para o outro ou mesmo no
mesmo dia. (Consulte "Enxaqueca crônica" .)
Complicações da enxaqueca  —  As complicações da enxaqueca são caracterizadas por
ataques associados a sintomas prolongados ou, raramente, com infarto ou convulsões. Os
sintomas prolongados podem durar toda a dor de cabeça, vários dias ou semanas ou, em
alguns casos, deixar um déficit neurológico permanente.
Enxaqueca vestibular  —  A enxaqueca vestibular (também chamada de vertigem
migranosa) é revisada brevemente aqui e discutida em detalhes em outro lugar. (Consulte
"Enxaqueca vestibular" .)
A enxaqueca vestibular é um termo usado para descrever a vertigem episódica em
pacientes com história de enxaqueca ou com outras características clínicas da enxaqueca
(fotofobia, fonofobia, aura visual, etc.). A associação de cefaléia com vertigem é variável,
mesmo em pacientes individuais. Não há testes confirmatórios para enxaqueca vestibular (
tabela 2 ). Outros distúrbios, especificamente a doença de Ménière e a doença estrutural
e vascular do tronco encefálico, devem ser excluídos na maioria dos pacientes.
Enxaqueca menstrual  —  A enxaqueca menstrual (também chamada de enxaqueca
associada à menstruação ou enxaqueca catamenial) é definida como enxaqueca que ocorre
em estreita relação temporal com o início da menstruação; este período de tempo
geralmente abrange dois dias antes até três dias após o início do sangramento menstrual [
91 ]. Mulheres com enxaqueca menstrual também podem ter enxaqueca em outras épocas
do mês. (Consulte "Enxaqueca associada ao estrogênio, incluindo enxaqueca menstrual" .)
Status migrainosus é um ataque de enxaqueca debilitante que dura mais de 72
horas. A duração média do ataque é de aproximadamente cinco dias. A taxa de
incidência do status migrainosus é de 27 por 100.000, com pico de incidência na
quinta década [ 107 ]. É mais comum em mulheres do que em homens e pode ocorrer
em pacientes com enxaqueca com ou sem aura.
●
A aura persistente sem infarto é definida por sintomas de aura que persistem por
uma semana ou mais sem evidência de infarto na neuroimagem.
●
O infarto migranoso é definido por um ataque de enxaqueca, ocorrendo em um
paciente com enxaqueca com aura, no qual um ou mais sintomas de aura persistem
por mais de uma hora e a neuroimagem mostra um infarto em uma área cerebral
relevante. (Consulte "Dor de cabeça, enxaqueca e derrame" .)
●
A convulsão desencadeada por aura de enxaqueca é uma convulsão desencadeada
por um ataque de enxaqueca com aura.
●
https://www.uptodate.com/contents/chronic-migraine?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vestibular-migraine?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F75023&topicKey=NEURO%2F3348&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/estrogen-associated-migraine-including-menstrual-migraine?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/107
https://www.uptodate.com/contents/headache-migraine-and-stroke?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 15/29
O tratamento da enxaqueca menstrual é discutido separadamente. (Consulte "Enxaqueca
associada ao estrogênio, incluindo enxaqueca menstrual", seção sobre 'Tratamento da
enxaqueca menstrual' .)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de enxaqueca é uma tarefa clínica e baseia-se em história compatível, exame
físico e preenchimento dos critérios diagnósticos listados abaixo. Não há testes
diagnósticos específicos para enxaqueca.
Embora as características da enxaqueca e da cefaléia tensional se sobreponham, as
características clínicas que parecem ser mais preditivas da enxaqueca incluem náusea,
fotofobia, fonofobia e exacerbação por atividade física [ 108 ] . Os gatilhos alimentares
também são mais comuns na enxaqueca do que na cefaléia do tipo tensional. (Consulte
"Cefaléia do tipo tensional em adultos: Fisiopatologia, características clínicas e diagnóstico"
.)
Critérios diagnósticos  —  A Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª (ICHD-3)
especifica os critérios diagnósticos para enxaqueca ( tabela 3 ) [ 91 ].
Os critérios da ICHD-3 para enxaqueca sem aura são os seguintes [ 91 ]:
Os critérios da ICHD-3 para enxaqueca com aura são os seguintes [ 91 ]:
edição
(A) Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D●
(B) Crises de cefaléia com duração de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem
sucesso)
●
(C) A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:●
localização unilateral•
qualidade pulsante•
Dor de intensidade moderada ou intensa•
Agravamento por ou causando evitação de atividade física de rotina (por exemplo,
caminhar ou subir escadas)
•
(D) Durante a dor de cabeça, pelo menos um dos seguintes:●
Náusea, vômito ou ambos•
Fotofobia e fonofobia•
(E) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3●
https://www.uptodate.com/contents/estrogen-associated-migraine-including-menstrual-migraine?sectionName=TREATMENT+OF+MENSTRUAL+MIGRAINE&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H83503969&source=see_link#H83503969
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/108
https://www.uptodate.com/contents/tension-type-headache-in-adults-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F50876&topicKey=NEURO%2F3348&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
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Os critérios da ICHD-3 para enxaqueca com aura típica requerem ataques que preencham
os critérios para enxaqueca com aura e auras que consistem em sintomas visuais,
sensoriais e/ou de fala/linguagem, mas sem sintomas motores, do tronco cerebral ou da
retina [ 91 ] . Quando a aura inclui fraqueza motora, o distúrbio é diagnosticado como
enxaqueca hemiplégica. Quando os sintomas da aura surgem do tronco cerebral, o
distúrbio é diagnosticado como enxaqueca com aura do tronco cerebral. Quando a aura
envolve fenômenos visuais monoculares documentados (documentados por exame de
campo visual clínico ou desenho do paciente de um defeito de campo monocular), o
distúrbio é diagnosticado como enxaqueca retiniana.
Testes diagnósticos  –  A neuroimagem não é necessária na maioria dos pacientes com
enxaqueca. Diretrizes baseadas em evidências emitidas pela Academia Americana de
Neurologia sugerem considerar a neuroimagem nos seguintes pacientes com cefaléia não
aguda [ 109 ]:
(A) Pelo menos dois ataques preenchendo os critérios B e C●
(B) Um ou mais dos seguintes sintomas de aura totalmente reversíveis:●
Visual•
Sensorial•
Fala e/ou linguagem•
Motor•
Tronco cerebral•
retinal•
(C) Pelo menos três das seis características seguintes:●
Pelo menos um sintoma de aura se espalha gradualmente por ≥5 minutos•
Dois ou mais sintomas ocorrem em sucessão•
Cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 minutos•
Pelo menos um sintoma de aura é unilateral•
Pelo menos um sintoma de aura é positivo•
A aura é acompanhada ou seguida em 60 minutos por dor de cabeça•
(D) Não melhor explicado por outro diagnóstico de ICHD-3●
Pacientes com um achado anormal inexplicável no exame neurológico●
Pacientes com cefaleias atípicas ou cefaleias que não se enquadram na definição
estrita de enxaqueca ou outra cefaleia primária (ou apresentam algum fator de risco
adicional, como deficiência imunológica)
●
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/109
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https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 17/29
Pacientes com cefaléia intensa e súbita também precisam de neuroimagem devido à
suspeita de hemorragia subaracnóidea. (Consulte "Avaliação de cefaléia em adultos", seção
'Indicações para exames de imagem' .)
As seguintes situações clínicas podem exigir neuroimagem [ 110,111 ]:
A tomografia computadorizada (TC) da cabeça (sem e com contraste) é suficiente em
muitos pacientes quando a neuroimagem é considerada necessária [ 112 ]. A ressonância
magnética (RM) é indicada quando há suspeita de lesões da fossa posterior ou vazamento
de líquido cefalorraquidiano (LCR). A angiografia por ressonância magnética (ARM) e a
venografia por ressonância magnética (VRM) são indicadas quando lesões arteriais ou
venosas, respectivamente, são consideradas no diagnóstico diferencial.
Nenhum outro teste diagnóstico é normalmente necessário em pacientes com suspeita de
enxaqueca.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da enxaqueca é amplo e inclui outros tipos de cefaleias primárias,
como cefaleia do tipo tensional e cefaleias autonômicas do trigêmeo, como cefaléia em
salvas (tabela 4), e cefaléias secundárias (ou seja, cefaléia causada por outro distúrbio,
como cefaléia ou trauma cervical, distúrbios cerebrovasculares, lesões intracranianas,
distúrbios da face, crânio ou estruturas adjacentes ou infecção).
O diagnóstico diferencial para aura de enxaqueca inclui ataque isquêmico transitório (AIT),
convulsão, síncope e distúrbios vestibulares. Características úteis para distinguir esses
vários tipos de ataques neurológicos transitórios incluem a natureza dos sintomas, sua
progressão, duração e momento, sintomas associados durante e após os ataques (
tabela 5) e presença de sintomas focais ou não focais. Os sintomas de AIT e enxaqueca
são totalmente reversíveis, e a neuroimagem muitas vezes não é reveladora em ambas as
condições. No entanto, tanto um AIT quanto um acidente vascular cerebral isquêmico
A "primeira ou pior" dor de cabeça●
Mudança significativa recente no padrão, frequência ou gravidade das dores de
cabeça
●
Sintomas ou sinais neurológicos novos ou inexplicados●
Dor de cabeça sempre do mesmo lado●
Dores de cabeça que não respondem ao tratamento●
Cefaleias de início recente após os 50 anos de idade●
Cefaleias de início recente em pacientes com câncer ou infecção por HIV●
Sintomas e sinais associados, como febre, rigidez do pescoço, papiledema,
comprometimento cognitivo ou alteração de personalidade
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-headache-in-adults?sectionName=Indications+for+imaging&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&anchor=H11&source=see_link#H11
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/110,111
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults/abstract/112
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F68064&topicKey=NEURO%2F3348&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F111740&topicKey=NEURO%2F3348&search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&rank=1%7E150&source=see_link
01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
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geralmente apresentam um início súbito dos sintomas, em vez de uma disseminação
progressiva gradual de um sintoma de aura após o outro. Eventos isquêmicos também são
menos propensos a apresentar sintomas positivos, como cintilações visuais ou parestesia, e
são menos propensos a apresentar sintomas de enxaqueca, como náuseas, vômitos,
fotofobia e fonofobia. (Consulte "Diagnóstico diferencial de ataque isquêmico transitório e
acidente vascular cerebral agudo" .)
Uma exceção pode ser a isquemia cerebral causada pela dissecção da artéria cervical, que
pode ter uma disseminação progressiva dos sintomas e algumas características de
enxaqueca. (Consulte "Dissecção da artéria cerebral e cervical: características clínicas e
diagnóstico" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Enxaqueca e outras cefaléias primárias" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples,
no nível de leitura da 5ª 6ª , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º 12º e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educaçãodo paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
à série
ao ano
Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Enxaqueca em adultos (O básico)" e
"Educação do paciente: Dores de cabeça em adultos (O básico)" )
●
Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Enxaqueca em adultos
(Além do básico)" e "Educação do paciente: Causas e diagnóstico de cefaléia em
adultos (Além do básico)" )
●
https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-transient-ischemic-attack-and-acute-stroke?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/cerebral-and-cervical-artery-dissection-clinical-features-and-diagnosis?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-migraine-and-other-primary-headache-disorders?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/migraines-in-adults-the-basics?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/headaches-in-adults-the-basics?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/migraines-in-adults-beyond-the-basics?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/headache-causes-and-diagnosis-in-adults-beyond-the-basics?search=Fisiopatologia%2C+manifesta%C3%A7%C3%B5es+cl%C3%ADnicas+e+diagn%C3%B3stico+da+enxaqueca+em+adultos&topicRef=3348&source=see_link
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RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Fisiopatologia – Acredita-se que a depressão alastrante cortical cause a aura da
enxaqueca, ative os aferentes do nervo trigêmeo e altere a permeabilidade da
barreira hematoencefálica. A ativação do sistema trigeminovascular desempenha um
papel central na fisiopatologia da enxaqueca, incluindo o início da inflamação
neurogênica, que está ligada à dor da enxaqueca. A sensibilização, um processo no
qual os neurônios se tornam cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva e
não nociceptiva, é provavelmente responsável por muitos dos sintomas clínicos da
enxaqueca. (Consulte 'Patofisiologia' acima.)
●
A base genética das formas comuns de enxaqueca é provavelmente complexa. Os
genes KCNK18 e CSNK1D foram implicados na patogênese da enxaqueca com aura. A
enxaqueca hemiplégica familiar está associada a variantes patológicas em quatro
genes, três dos quais codificam canais iônicos transmembranares. (Veja 'Base
genética' acima.)
Epidemiologia – A enxaqueca é uma condição comum que afeta até 12% da
população em geral. A enxaqueca é mais comum entre os 30 e os 39 anos, faixa etária
em que a prevalência em homens e mulheres atinge 7 e 24%, respectivamente (
figura 1 ). (Veja 'Epidemiologia' acima.)
●
Fatores precipitantes – Os fatores desencadeantes da enxaqueca podem incluir
estresse, menstruação, estímulos visuais, mudanças climáticas, nitratos, jejum, vinho,
distúrbios do sono e aspartame, entre outros. (Consulte 'Fatores precipitantes e
exacerbadores' acima.)
●
Características clínicas – A enxaqueca é um distúrbio de ataques recorrentes. Os
ataques se desenrolam por meio de uma cascata de eventos que ocorrem ao longo de
várias horas a dias. Um ataque típico de enxaqueca progride por quatro fases: o
pródromo, a aura, a cefaleia e o pós-dromo. (Consulte 'Características clínicas' acima.)
●
O pródromo consiste em sintomas afetivos ou vegetativos que aparecem 24 a 48
horas antes do início da cefaléia. (Consulte 'Pródromo de enxaqueca' acima.)
•
Cerca de 25% das pessoas com enxaqueca apresentam um ou mais sintomas
neurológicos focais na segunda fase, chamada de aura da enxaqueca. As auras são
mais frequentemente visuais, mas também podem ser distúrbios sensoriais,
verbais ou motores. (Veja 'Aura de enxaqueca' acima.)
•
A dor de cabeça da enxaqueca é muitas vezes, mas nem sempre, unilateral e tende
a ter uma qualidade pulsátil ou latejante. As características concomitantes podem
•
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01/03/2023, 23:38 Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=Fisiopatologia, manife… 20/29
AGRADECIMENTOS
A equipe editorial do UpToDate agradece a Ashraf Sabahat, MD e Zahid H Bajwa, MD, que
contribuíram para versões anteriores desta revisão de tópico.
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REFERÊNCIAS
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2. Ashina M. Enxaqueca. N Engl J Med 2020; 383:1866.
3. Charles A. Avanços na ciência básica e clínica da enxaqueca. Ann Neurol 2009; 65:491.
4. Charles A. Vasodilatação fora de cogitação como causa de enxaqueca. Lancet Neurol
2013; 12:419.
5. Amin FM, Asghar MS, Hougaard A, et al. Angiografia por ressonância