CEFALEIA PRIMARIA

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1 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
CEFALEIA 
INTRODUÇÃO – A cefaleia está entre as razões mais 
comuns pelas quais os pacientes procuram atendimento 
médico, sendo responsável por mais incapacidade do que 
qualquer outro problema neurológico. 
O sistema de classificação desenvolvido pela International 
Headache Society caracteriza a cefaleia como primária ou 
secundária. As cefaleias primárias são aquelas em que a 
cefaleia e suas manifestações associadas constituem o 
distúrbio em si e frequentemente resulta em considerável 
incapacidade e redução da qualidade de vida do paciente, 
enquanto as cefaleias secundárias são aquelas causadas por 
distúrbios exógenos, como a observada em associação a 
infecções do trato respiratório superior, é comum, mas 
raramente preocupa. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA – A dor em geral ocorre quando 
nociceptores periféricos são estimulados em resposta a 
lesão tecidual, distensão visceral ou outros fatores. Nessas 
situações, a percepção da dor é uma resposta fisiológica 
normal mediada pelo SN saudável. A dor também pode 
ocorrer quando as vias de produção da dor SNP ou SNC são 
lesionadas ou excessivamente ativadas. A cefaleia pode 
originar-se de 1 ou ambos os mecanismos. 
Relativamente poucas estruturas cranianas geram dor; elas 
incluem o couro cabeludo, artéria meníngea média, seios 
durais, foice do cérebro e os segmentos proximais das 
grandes artérias da pia-máter. O epêndima ventricular, plexo 
coroide, veias da pia-máter e grande parte do parênquima 
cerebral não geram dor. As principais estruturas envolvidas 
na cefaleia primária parecem ser as seguintes: 
➪ Grandes vasos intracranianos e a dura-máter e os 
terminais periféricos do nervo V que inervam tais estruturas; 
➪ Parte caudal do núcleo trigeminal, que se estende até os 
cornos dorsais da medula cervical superior e recebe 
impulsos da 1ª e da 2ª raízes nervosas cervicais (complexo 
trigeminocervical); 
➪ Regiões rostrais de processamento da dor, como o tálamo 
ventroposteromedial e o córtex; 
➪ Sistemas moduladores da dor no cérebro que modulam o 
impulso dos nociceptores trigeminais em todos os níveis de 
vias de processamento da dor e influenciam as funções 
vegetativas, como as estruturas do hipotálamo e tronco 
cerebral. 
A inervação dos grandes vasos intracranianos e dura-máter 
pelo nervo V denomina-se sistema trigeminovascular. Os 
sintomas cranianos autônomos, como lacrimejamento, 
congestão nasal, rinorreia, edema periorbital, plenitude da 
aura e ptose são proeminentes nas cefalalgias autonômicas 
do trigêmeo, como a cefaleia em salvas e a hemicrania 
paroxística, podendo ser também observados na enxaqueca, 
mesmo em crianças. Tais sintomas refletem ativação das 
vias cranianas parassimpáticas, e exames de imagem 
funcionais indicam que as alterações vasculares na 
enxaqueca e na cefaleia em salvas, quando presentes, são 
igualmente provocadas por tais sistemas cranianos 
autônomos. Além disso, eles frequentemente podem ser 
confundidos com sinais ou sintomas de inflamação do seio 
craniano, o que é assim tratado de maneira inadequada. 
A enxaqueca e outros tipos de cefaleia primária não são 
“cefaleias vasculares”; esses distúrbios não manifestam 
alterações vasculares de maneira confiável, e os desfechos 
do tratamento não podem ser previstos por efeitos 
vasculares. A enxaqueca é um distúrbio cerebral e é mais 
bem compreendida e tratada como tal. 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
Existem hoje 156 tipos e subtipos diferentes de cefaleia, 
conforme a classificação proposta pela Sociedade 
Internacional de Dor de Cabeça. 
Procurando padronizar e estruturar a abordagem das 
cefaleias em nível global, a Sociedade Internacional de Dor 
de Cabeça propõe a classificação internacional das cefaleias 
denominada International Headache Classification (ICHD-2). 
As cefaleias do tipo primária podem se classificar em: 
→ Migrânea ou enxaqueca, e suas subdivisões; 
→ Cefaleia tensional e suas subdivisões; 
→ Cefaleias trigeminais autonômicas, também conhecidas 
por cefaleia em salvas ou, ainda, neuralgia do trigêmeo e 
suas subdivisões; 
EXAQUECA____________________________________________________ 
É a 2ª causa mais comum de cefaleia e a causa mais comum 
de incapacidade neurológica relacionada à cefaleia no 
mundo, aflige cerca de 15% das mulheres e 6% dos homens 
ao longo de um período de 1 ano. 
É uma cefaleia episódica associada a algumas 
manifestações, como sensibilidade à luz, som ou 
movimento, além de náuseas e vômitos que 
frequentemente a acompanham. 
MÓDULO 15 – DOR 
PROBLEMA 5 – SISTEMAS DE ALERTA 
 
 
2 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
Uma descrição útil de enxaqueca é uma síndrome 
recorrente de cefaleia associada a outros sintomas de 
disfunção neurológica em várias combinações. Muitas vezes 
é reconhecida por seus desencadeadores, chamados de 
gatilhos. 
Sintomas que acompanham crises graves de enxaqueca: 
náusea, fotofobia, sensação de cabeça vazia, 
hipersensibilidade no couro cabeludo, vômitos, distúrbios 
visuais, parestesias, vertigem, fotopsia, alteração do nível de 
consciência, diarreia, espectros de fortificação, síncope, 
convulsões e estado confusional. 
O encéfalo desse paciente é particularmente sensível a 
estímulos ambientais e sensoriais; os pacientes propensos 
a enxaqueca, não se acostumam facilmente com os 
estímulos sensoriais. Tal sensibilidade é amplificada nas 
mulheres durante o ciclo menstrual. A cefaleia pode ser 
desencadeada ou amplificada por vários gatilhos, incluindo 
reflexos e luzes brilhantes, ruídos e outros estímulos 
aferentes; fome; cansaço por estresse; cansaço físico; 
tempestades ou alterações da pressão barométrica; 
flutuações hormonais da menstruação; ausência ou excesso 
de sono; e álcool ou outros estímulos químicos, como os 
nitratos. 
PATOGÊNESE – A sensibilidade sensorial, característica da 
enxaqueca, provavelmente se deve a uma disfunção dos 
sistemas de controle sensitivos monoaminérgicos 
localizados no tronco encefálico e no hipotálamo. 
 
Vias do tronco encefálico que modulam os impulsos sensoriais. A principal 
via para dor na enxaqueca é a via aferente trigeminovascular dos vasos 
meníngeos, que passam através dos gânglios trigeminais e fazem sinapse 
nos neurônios de 2ª ordem no complexo trigeminocervical (CTC). Tais 
neurônios seguem no trato quintotalâmico e, após cruzarem o tronco 
encefálico, realizam sinapse nos neurônios talâmicos. Modulação 
importante dos impulsos nociceptivos trigeminovasculares advém do 
núcleo posterior da rafe, locus ceruleus e núcleo magno da rafe. 
A ativação de células no núcleo trigeminal resulta na 
liberação de neuropeptídeos vasoativos, em particular o 
peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), nas 
terminações vasculares do nervo V e dentro do núcleo 
trigeminal. 
Os antagonistas do receptor CGRP foram confirmados como 
eficazes no tratamento agudo da enxaqueca, e os anticorpos 
monoclonais contra CGRP se mostraram eficazes em 2 
ensaios clínicos em fase inicial. Centralmente, os neurônios 
trigeminais de 2ª ordem cruzam a linha média e projetam-se 
para os núcleos ventrobasal e posterior do tálamo para 
processamento adicional. Além disso, há projeções para a 
substância cinzenta periaquedutal e o hipotálamo, a partir 
das quais sistemas descendentes recíprocos estabeleceram 
efeitos antinociceptivos. Outras regiões do tronco encefálico 
propensas a ser envolvidas na modulação descendente da 
dor trigeminal incluem o locus ceruleus na ponte e o bulbo 
rostroventromedial. 
Dados farmacológicos e outros dados apontam para o 
envolvimento da serotonina (5-HT) na enxaqueca. Há 60 
anos descobriu-se que a metissergida antagonizava 
determinadas ações periféricas da 5-HT, tendo sido 
introduzida como o primeiro fármaco capaz de evitar crises 
de enxaqueca. Os triptanos foram criados para estimular 
seletivamente as subpopulações dereceptores de 5-HT; 
existem pelo menos 14 tipos diferentes. Os triptanos são 
agonistas potentes dos receptores de 5-HT1B e 5-HT1D, e 
alguns são ativos nos receptores de 5-HT1F; os últimos são 
agonistas exclusivos chamados de ditanos. 
Os triptanos impedem a sinalização nervosa nas vias 
nociceptivas do sistema trigeminovascular, pelo menos no 
núcleo caudal do V e no tálamo sensorial trigeminal, além da 
vasoconstrição cerebral, enquanto os ditanos são eficazes 
na enxaqueca aguda, atuando apenas nos alvos neurais. 
A maior parte dos sintomas de enxaqueca pode ser induzida 
por estimulação dopaminérgica. Além disso, há 
hipersensibilidade dos receptores da dopamina naqueles 
que sofrem de enxaqueca, conforme demonstrado pela 
indução de bocejo, náuseas, vômitos, hipotensão e outros 
sintomas de uma crise de enxaqueca pelos agonistas 
dopaminérgicos com doses que não afetam os indivíduos 
que não têm enxaqueca. Os antagonistas dos receptores de 
dopamina são agentes terapêuticos eficazes na enxaqueca, 
em especial quando administrados por via parenteral ou 
simultaneamente com outros agentes antienxaqueca. Além 
disso, a ativação hipotalâmica, anterior, observada na 
cefaleia em salvas, tem sido vista na fase premonitória de 
enxaqueca usando exame de imagem funcional, e isso pode 
representar uma chave para a compreensão de uma parte 
do papel da dopamina no distúrbio. 
 
3 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
Os genes da enxaqueca identificados em famílias com 
enxaqueca hemiplégica familiar (EHF) revelam envolvimento 
de canais iônicos, sugerindo que alterações na 
excitabilidade da membrana podem predispor à enxaqueca. 
As mutações que envolvem o gene CACNA1A do canal de 
cálcio dependente de voltagem tipo Cav2.1 (P/Q) são 
reconhecidas como as responsáveis pela EHF 1; essa 
mutação é responsável por 50% das EHFs. As mutações no 
gene ATP1A2 da Na+- K+ATPase, designadas EHF 2, são 
responsáveis por 20% das EHFs. As mutações de SCN1A do 
canal de sódio dependente da voltagem neuronal causam 
EHF 3. 
Neuroimagens funcionais sugerem que regiões do tronco 
encefálico na enxaqueca e a região de substância cinzenta 
hipotalâmica posterior próxima às células do marca-passo 
circadiano humano do núcleo supraquiasmático na cefaleia 
em salvas são boas candidatas para o envolvimento 
específico na cefaleia primária. 
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO – Pode ser: 
Migrânea sem aura caracteriza-se por localização unilateral, 
de intensidade moderada a forte (inibindo ou impedindo 
atividades diárias), caráter pulsátil e que piora com as 
atividades físicas rotineiras. Inicia-se durante o sono ou pela 
manhã, mas pode ter início em qualquer momento do dia. 
Além disso, tem sintomas associados a dor: fotofobia, 
fonofobia, osmofobia, náuseas e vômitos 
Migrânea com aura caracteriza-se por sintomas ou sinais 
neurológicos focais transitórios que não estão presentes na 
enxaqueca comum. Os sintomas neurológicos focais 
instalam-se de forma gradual, geralmente ao longo de 5 a 20 
minutos, durando 60 minutos ou menos e ocorrendo na 
maioria das vezes antes da dor. A aura visual é a mais comum 
e pode se apresentar como flashes de luz, falhas no campo 
visual (escotomas) ou imagens brilhantes em ziguezague. O 
paciente pode apresentar, ainda, hemiparesia ou disfasia. 
A enxaqueca apresenta várias formas definidas: enxaqueca 
com e sem aura e enxaqueca crônica, a qual pode ocorrer 
por 15 dias ou + no mês, sendo a mais importante. A 
enxaqueca em seu nível mais básico é a cefaleia com 
manifestações associadas, e a cefaleia tensional é aquela 
que se apresenta sem manifestações. A maioria dos 
pacientes com cefaleia incapacitante provavelmente tem 
enxaqueca. 
Crises repetidas de cefaleia que duram 4-72 horas em pacientes com 
exame físico normal, nenhuma outra causa razoável para cefaleia e: 
 
Pelo menos 2 das manifestações: Pelo menos 1 das manifestações: 
Dor unilateral Náuseas/vômitos 
Dor latejante Fotofobia e fonofobia 
Agravamento por movimento 
Intensidade moderada ou grande 
 
Os pacientes com enxaqueca acefálgica (aura típica sem 
cefaleia) apresentam sintomas neurológicos recorrentes, 
com náuseas e vômitos, mas com pouca ou nenhuma dor na 
cabeça. A vertigem pode ser proeminente; estima-se que 
33% dos pacientes encaminhados por vertigem ou tontura 
tiveram um diagnóstico primário de enxaqueca. A aura da 
enxaqueca pode apresentar sintomas proeminentes do 
tronco encefálico, e os termos enxaqueca da artéria basilar 
e tipo artéria basilar foram substituídos por enxaqueca com 
aura do tronco encefálico. 
TRATAMENTO – O tratamento da crise aguda de migrânea 
deve basear-se de acordo com a intensidade das crises. 
Além disso, é importante: 
 
Crise de fraca intensidade: o paciente pode ser orientado a 
repousar ou até mesmo dormir e se afastar de luzes, sons, 
odores que tenham desencadeado a crise. Outras medidas 
como uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias 
temporais podem ser úteis. 
Pode ser iniciado o tratamento das crises de enxaqueca com 
analgésicos comuns, como a Dipirona e o AAS, assim como 
os AINES no início de episódios leves a moderados. Se houver 
náuseas ou vômitos associados ao quadro, pode-se utilizar 
Metoclopramida ou Domperidona. 
Crise de moderada intensidade: além da possibilidade de 
uso de analgésicos e AINEs, na crise moderada são 
recomendados os agonistas 5-HT1 seletivos – triptanos – e 
não seletivos – ergóticos. Os derivados ergóticos ligam-se 
receptores dopaminérgicos, o que pode explicar as náuseas 
que ocorrem em decorrência do seu uso. Devem ser 
iniciados o mais precocemente possível (não têm efeito 
quando utilizados tardiamente), podendo ser associados a 
antieméticos. Os triptanos podem ser utilizados em qualquer 
momento da crise, porém não devem ser associados a 
antieméticos. 
Crise de forte intensidade: recomenda-se o uso de 
Triptanos, Indometacina ou Clorpromazina. Dexametasona 
ou Haloperidol pode também ser recomendado. Pacientes 
com crises agudas podem apresentar boa resposta ao uso da 
Dipirona injetável, associada ou não a Metoclopramida e/ou 
antiespasmódicos. 
 
4 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
CEFALEIA TENSIONAL______________________________________ 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – O termo cefaleia tensional 
(CT) é bastante utilizado para descrever uma síndrome de 
dor de cabeça crônica, caracterizada por um desconforto 
bilateral como uma faixa apertada. A dor costuma 
desenvolver-se lentamente, oscilar em intensidade e pode 
persistir de maneira +/- contínua por muitos dias. Pode ser: 
Episódica: no mínimo 10 episódios pregressos ocorridos 
entre 12-15 dias/mês, com duração de 30 min a 7 dias. A dor 
é bilateral, não é pulsátil, leve a moderada e não piora com 
a atividade física. Os sintomas associados incluem: ausência 
de náuseas e não +1 dos sintomas (fotofobia ou fonofobia). 
Crônica: persistem por no mínimo 15 dias a cada mês, 
estendem-se por no mínimo 3 meses, ou pelo menos 180 
dias/ano. Os sintomas associados incluem 1: náuseas, 
fotofobia ou fonofobia leves. Nem náuseas moderadas a 
intensas nem vômitos são admitidos para o diagnóstico. 
Uma abordagem clínica útil é diagnosticar a CT em pacientes 
cujas cefaleias são completamente isentas de manifestações 
associadas. Tal abordagem quase distingue a enxaqueca, 
que tem 1 ou + dessas manifestações e é o principal 
diagnóstico diferencial da CT. 
A definição principal da International Headache Society de 
CT permite a presença de náuseas, fotofobia ou fonofobia 
em várias combinações, embora a definição do apêndice 
não; isso ilustra a dificuldade para distinguir essas 2 
entidades clínicas. Na prática clínica, é altamente 
recomendado dicotomizar os pacientes com base na 
presença de manifestações associadas (enxaqueca) e na 
ausência de manifestações associadas (CT). 
Na verdade, os pacientes cujas cefaleias ajustam-seao 
fenótipo de CT e que têm enxaquecas em outros momentos, 
junto com história familiar de enxaqueca, doenças 
migranosas da infância ou gatilhos típicos para suas crises de 
enxaqueca, podem ser biologicamente diferentes dos que 
possuem CT sem nenhuma das manifestações. 
FISIOPATOLOGIA – O aspecto clínico mais proeminente é 
a hipersensibilidade acentuada à palpação dos tecidos 
miofasciais pericranianos. Além disso, ela está associada à 
intensidade e à frequência da cefaleia tensional. Ainda não 
está claro se isso é um fenômeno primário ou secundário. 
Alguns autores sugeriram que a hiperatividade muscular é 
uma adaptação protetora normal à dor, à isquemia muscular 
e às anormalidades da irrigação sanguínea. A liberação de 
neuropeptídios (ex. substância P e peptídeo relacionado 
com o gene da calcitonina) pelos músculos aferentes pode 
desempenhar papel importante na patogenia da dor 
miofascial. 
A hipersensibilidade da dor miofascial associada a cefaleia 
tensional pode ser causada por fatores centrais, como a 
sensibilização dos neurônios de segunda ordem, situados na 
altura do corno dorsal da medula espinhal/núcleo do 
trigêmeo ou acima. Alguns estudos sugeriram que a 
hipersensibilidade miofascial pode ser causada por redução 
do limiar da dor a compressão, por sensibilização central ou 
por uma combinação desses 2 mecanismos. 
TRATAMENTO – Deve ser orientado uso de Paracetamol 
ou AINEs associados ou não à cafeína quando o indivíduo 
apresentar dor, levando em conta a preferência pessoal, as 
comorbidades e o risco de efeitos adversos. 
É importante não oferecer opioides e monitorar o uso 
abusivo de medicamentos. 
É sugerido que, para a forma crônica, podem ser utilizados 
antidepressivos tricíclicos, com destaque para a Amitriptilina 
na dosagem de 25 mg a 75 mg/dia, em dose única, 
preferencialmente à noite. 
Como tratamento profilático pode-se considerar um curso 
de 10 sessões de acupuntura por 5 a 8 semanas. 
CEFALEIAS AUTONÔMICAS DO TRIGÊMEO______________ 
As cefalalgias autonômicas do trigêmeo (CATs) 
correspondem a um grupo de cefaleias primárias, incluindo 
cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, SUNCT (crises de 
cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com 
hiperemia conjuntival e lacrimejamento)/SUNA (crises de 
cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com 
sintomas autônomos cranianos) e hemicrania contínua. 
São caracterizadas por crises de dor de cabeça de curta 
duração associadas a sintomas autônomos cranianos, como 
lacrimejamento, hiperemia conjuntival ou congestão nasal. 
A dor em geral é intensa e pode ocorrer +1x/dia. Devido à 
congestão nasal e rinorreia associadas, muitas vezes são 
diagnosticados de maneira errada com “cefaleia sinusal” e 
tratados com descongestionantes, que são ineficazes. 
As CATs devem ser diferenciadas das cefaleias de curta 
duração que não têm síndromes autonômicas cranianas 
proeminentes, sobretudo a neuralgia do trigêmeo, a cefaleia 
primária em facadas e a cefaleia hípnica. O padrão cíclico, 
bem como a duração, a frequência e o momento das crises, 
são úteis na classificação dos pacientes. Os pacientes com 
CAT devem submeter-se a exames de imagem e de função 
da hipófise, pois há um excesso de apresentações de CAT em 
pacientes com cefaleia relacionada com tumor hipofisário. 
 
 
5 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
FISIOPATOLOGIA – Estudos recentes sugeriram que o 
hipotálamo é o provável gerador da cefaleia em salvas. O 
núcleo supraquiasmático da substância cinzenta é uma 
região marca-passo envolvida na regulação do hipotálamo 
neuroendócrino. Durante os ciclos da cefaleia em salvas e 
nos intervalos, foram detectados níveis baixos de 
testosterona e também ritmos circadianos anormais de 
secreção do LH, cortisol, prolactina, GH, FSH e TSH. Além 
disso, a melatonina está cronicamente reduzida durante a 
fase de atividade e nos intervalos assintomáticos. 
A RM detecta hiperatividade do hipotálamo ipsolateral 
durante as crises. Mais recentemente, na Itália e na Bélgica, 
a inserção de eletrodos estimuladores nessa substância 
cinzenta do hipotálamo de 15 pacientes com cefaléia em 
salvas inibiu as crises subsequentes. 
CEFALEIA EM SALVAS – É uma forma rara de cefaleia 
primária com uma frequência na população de de 0,1%. 
A dor é profunda, em geral retroorbital, muitas vezes de 
intensidade excruciante, não flutuante e de característica 
explosiva. Uma característica fundamental é a 
periodicidade. Pelo menos 1 das crises diárias de dor recorre 
aproximadamente na mesma hora todo dia, ao longo do 
episódio de salvas. O paciente típico tem surtos diários de 1 
ou 2 crises de dor unilateral de curta duração por 8-10 
semanas/ano, o que costuma ser acompanhado de um 
intervalo sem dor que dura em média um pouco menos de 1 
ano. É caracterizada como crônica quando permanece em 
remissão menos de 1 mês sem tratamento. 
Em geral, os pacientes sentem-se perfeitamente bem entre 
os episódios. O início é noturno em 50% dos pacientes, 
sendo os homens acometidos com frequência 3x > que as 
mulheres. 
Os pacientes tendem a deslocar-se durante as crises, 
andando, balançando ou esfregando a cabeça para alívio; 
alguns podem tornar-se agressivos. Este é um grande 
contraste em relação aos pacientes com enxaqueca, que 
preferem permanecer quietos durante a crise. 
Está associada a sintomas ipsilaterais de ativação 
autonômica parassimpática craniana: hiperemia conjuntival 
ou lacrimejamento, rinorreia ou congestão nasal ou 
disfunção simpática craniana, como ptose. O déficit 
simpático é periférico e provavelmente causado por ativação 
parassimpática com lesão das fibras simpáticas ascendentes 
que circundam uma artéria carótida dilatada ao entrar na 
cavidade craniana. Quando presentes, há probabilidade 
muito maior de a fotofobia e fonofobia serem unilaterais e 
no mesmo lado da dor, e não bilaterais, como na enxaqueca. 
Tal fenômeno de fotofobia/fonofobia unilaterais é 
característico da CAT. 
A cefaleia em salvas provavelmente seja um distúrbio 
envolvendo os neurônios do marca-passo central na região 
hipotalâmica posterior. 
TRATAMENTO – Um dos poucos tratamentos com 
efetividade comprovada é o Verapamil, que é um 
bloqueador dos canais de cálcio com indicação para os casos 
de cefaleia na dosagem de 360-480 mg, diários. 
Quando a cefaleia em salvas é muito frequente, ou pode ser 
definida como crônica, o uso de corticoide, equivalente a 
prednisona 40 mg, oferece alívio e pode ser mantido nesta 
dose, iniciando-se a retirada após 3 dias de tratamento, 
seguindo o ritmo de 5 mg/dia. 
Outra opção terapêutica é a descompressão cirúrgica do 5º 
par craniano para pacientes com crises frequentes. 
 
COMPARAÇÃO DAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS