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SISTEMAS, INSTITUIÇÕES E PLANOS DE SAÚDE 3 Sumário UNIDADE 1: HISTÓRIA, SAÚDE E SEUS TRABALHADORES: DA AGENDA INTERNACIONAL ÀS POLÍTICAS BRASILEIRAS .......................................... 5 SEÇÃO 1.1: INTRODUÇÃO ............................................................................... 5 SEÇÃO 1.2: DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS: UM BALANÇO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE .................................... 9 SEÇÃO 1.3: RECURSOS HUMANOS NA AMÉRICA LATINA E CARIBE: A AGENDA DE TRABALHO DA OPAS ............................................................... 14 SEÇÃO 1.4: A AGENDA BRASILEIRA A PARTIR DE UM PROGRAMA ESTRATÉGICO DE RECURSOS HUMANOS ................................................. 19 SEÇÃO 1.5: CONSIDERAÇÕES ..................................................................... 23 UNIDADE 2: SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE ......................................... 24 SEÇÃO 2.1: SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE ........................................... 24 SEÇÃO 2.2: SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) ........................................... 27 SEÇÃO 2.3: SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR ...................................... 31 SEÇÃO 2.4: CONSIDERAÇÕES ..................................................................... 41 UNIDADE 3: O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO ANTE A TIPOLOGIA INTERNACIONAL: UMA DISCUSSÃO PROSPECTIVA E INEVITÁVEL ....... 43 SEÇÃO 3.1: INTRODUÇÃO ............................................................................. 43 SEÇÃO 3.2: O LADO SMITHIANO OU DOS PLANOS PRIVADOS DO SS BRASILEIRO .................................................................................................... 45 SEÇÃO 3.3: O LADO BEVERIDGEANO OU PÚBLICO DO SS BRASILEIRO 50 SEÇÃO 3.4: O LADO BISMARCKIANO OU DOS SEGUROS OBRIGATÓRIOS DO SS BRASILEIRO ........................................................................................ 54 SEÇÃO 3.5: CONSIDERAÇÕES ..................................................................... 58 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 60 4 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 5 Unidade 1: História, saúde e seus trabalhadores: da agenda internacional às políticas brasileiras Seção 1.1: Introdução A partir das duas últimas décadas do século XX, historiadores, profissionais e gestores de saúde de vários países têm crescentemente se interrogado – muitas vezes por razões distintas e divergentes – sobre a oportunidade, o sentido e necessidade de incorporação da história no campo da saúde coletiva. Importantes periódicos científicos e profissionais desse campo passaram a dedicar espaço para essas reflexões e inquietações, criando seções específicas e permanentes dedicadas à história da saúde e da medicina. Instituições governamentais como o Ministério da Saúde, multilaterais e internacionais, tais como a OMS, a OPAS e a Fundação Rockefeller, começaram a incorporar de modo mais efetivo a história como elemento constitutivo da política de saúde. Como sabemos, esse não é um fenômeno novo. Ao contrário, ele está nas origens do que se convencionou chamar de medicina social e esteve de alguma forma presente nas escolas de saúde pública desde seu início. A história como instrumento de conhecimento, reconhecimento e de reflexão crítica tem estado presente no campo da saúde desde os seus primórdios; porém, tem estado ausente nos currículos profissionais. Os desafios atuais e urgentes da saúde no século XXI colocaram na agenda da saúde global, conforme o Relatório Mundial da Saúde de 2006, a necessidade do desenvolvimento de trabalhadores de saúde “capazes, motivados e apoiados” como crucial para superar os gargalos que impedem alcançarmos os objetivos nacionais e globais de saúde. Sintomaticamente, como expressão desse movimento mais amplo, esse relatório – “Trabalhando Juntos pela Saúde” – é dedicado aos trabalhadores dos sistemas de saúde, seus problemas, suas ausências, seus desafios e sua centralidade para as políticas nacionais de saúde e para os esforços de cooperação internacional. A 6 priorização do tema dos trabalhadores da saúde na agenda parece apontar para a potencial renovação das relações entre história e saúde, em especial com o crescimento do envolvimento tanto dos historiadores profissionais com a temática da saúde e da doença como dos profissionais de saúde com a história. Em 1997, os historiadores norte-americanos Elizabeth Fee e Theodore Brown publicaram um editorial na American Journal of Public Health (a revista da Associação Americana de Saúde Pública) com um provocativo título: Por que história?. Três anos depois, na prestigiosa Lancet, um outro artigo da historiadora inglesa Virginia Berridge nos instigou com a seguinte pergunta: História na saúde pública, quem precisa?. Nesse e em outros artigos, os autores, ao discutirem o tema da história no coração do campo da saúde e da pesquisa biomédica no mundo anglo-saxão, levantam questões que são expansíveis para o contexto brasileiro e latino-americano. Em primeiro lugar, os autores recusam o papel exclusivamente comemorativo da história, ainda que indiquem que celebrar e relembrar são partes da reflexão sobre as políticas e práticas. Nesse sentido, as datas podem ser catalisadoras de análises sobre processos históricos específicos que permitem, para além do conhecimento em si mesmo, produzir identidades profissionais, compreender o presente, indicar sentidos, supor direções e revelar possibilidades sobre os caminhos das políticas. Através do alargamento do olhar sobre o passado, a história potencializaria a compreensão de processos sociais e culturais, e pode mostrar alternativas de mudanças nesses processos. A vantagem da história no debate sobre medicina baseada em evidências, em um exemplo sugerido por Berridge, seria justamente sua capacidade de formular questões mais amplas que outros não farão. Em segundo lugar, a análise histórica também possibilitaria a compreensão contextual e sociológica das políticas de saúde evitando visões conspiratórias, instrumentais e acusatórias, típicas dos embates políticos e ideológicos da saúde coletiva. Em terceiro lugar, esses autores chamam a atenção para as diferentes culturas nas quais profissionais e pesquisadores da saúde pública e historiadores são educados e treinados. Diferenças que podem ser tanto um fator de afastamento como, surpreendentemente, de aproximação. 7 No campo da história, tem prevalecido o método qualitativo; de modo inverso, é crescente a presença dos métodos quantitativos no campo da saúde. Nesse último, o rigor científico seria valorado pela objetividade, capacidade de generalização e precisão científica. Porém, para a história nãohaveria superioridade a priori de qualquer metodologia, além de uma valorização da subjetividade e dos complexos sentidos culturais e contextuais dos fatos sociais. Em quarto lugar, Fee e Brown, em particular, indicam a característica cética e desconfiada que move o historiador em suas pesquisas, que contrasta com a ação dos profissionais da saúde que necessitam dar respostas no presente aos problemas apresentados cotidianamente, sempre na possibilidade de com isso produzir o futuro. A aproximação dos dois campos seria vantajosa não apenas para a saúde pública, mas também para os historiadores, que são confrontados com novos temas, metodologias, problemas e alternativas que requalificam suas interpretações históricas. Portanto, historiadores e profissionais de saúde podem ser parceiros na produção do conhecimento, na formação de trabalhadores e na formulação das políticas. O retorno à história não é um movimento isolado do campo da saúde coletiva. Desde meados da década de 1980, tem-se observado uma “virada histórica” nas ciências sociais anglo-saxãs que, se adquiriu visibilidade, está longe ainda de ser hegemônica8 . Trazer o passado de volta, não só na formação e prática profissional, mas como elemento da análise das políticas de saúde, tem sido uma reivindicação que compreende que a “política pública é sempre história”. Para o historiador norte-americano Charles Rosenberg, a maior contribuição da história para as políticas de saúde seria o seu fundamental sentido de contingência e complexidade. Ao mesmo tempo, chama atenção que a interação com a saúde pública pode impedir que historiadores produzam contextos despolitizados. No caso brasileiro, a linhagem de história dos trabalhadores e do trabalho que tem oferecido importantes interpretações sobre nosso passado recente pouco tem dialogado com a história dos médicos, enfermeiras, visitadoras, farmacêuticos e outros profissionais de saúde. Além de uma natural 8 desconfiança dos profissionais da saúde, esta também não é uma agenda fácil para os historiadores profissionais dedicados ao tema da saúde. Este campo disciplinar tende majoritariamente a recusar a idéia de aprendizado com a história, ou a “história como mestra da vida”, mesmo quando se reconhece a relação do presente com o passado. Quentin Skinner, historiador inglês, ao escrever sobre o “lugar da história na vida pública”, confessa que, mesmo reconhecendo que história pode servir a propósitos públicos, espera que os historiadores não transformem essa aspiração em seu objetivo principal. Como lembra Rosenberg, os historiadores sentem-se muito desconfortáveis com prognósticos que são, justamente, uma das expectativas dos formuladores de políticas. Esse diálogo tem avançado, apesar das dificuldades cognitivas, estilísticas e profissionais. Existem revistas especializadas em história da medicina e da saúde no Brasil, nos Estados Unidos e na Inglaterra; porém, por vezes, se circunscrevem mais no campo disciplinar da história. Há movimentos de historiadores buscando aproximar a história da política pública, como a iniciativa inglesa History and Policy – connecting historians, policy makers and media. Cruciais têm sido iniciativas no interior do campo da saúde pública que começam a prosperar. Há mais de uma década, o AJPH publica com sucesso uma seção chamada de “Saúde Pública, ontem e hoje” (Public Health, then and now) sob a direção de Elizabeth Fee e Ted Brown e, nesta década, o Journal Epidemiology and Community Health (da Associação Médica Britânica) inaugurou uma seção dedicada à história, editada por Virginia Berridge. São artigos de história que passam a ser publicados nas principais revistas de saúde coletiva e medicina. As questões postas no final dos anos 1990 começam frutificar, em particular a perspectiva que o entendimento da história de seu objeto aperfeiçoa a formação e a prática dos profissionais de saúde. A emergência da chamada saúde global tem colocado novos desafios e questões para historiadores e trabalhadores da saúde. O próprio uso da expressão “trabalhadores da saúde” que se tornou hegemônico em relação a recursos humanos ou força de trabalho é um fenômeno histórico a ser explicado. 9 Uma pergunta fundamental é como a agenda internacional se relaciona e interage com agendas regionais e políticas nacionais? Do ponto de vista histórico e político, a análise da trajetória da saúde internacional e suas complexas relações com as agendas nacionais de saúde é importante para os desafios do século XXI. No campo específico dos recursos humanos em saúde, é imperioso que os historiadores visitem as agendas da qualidade e dos regimes de trabalho; de educação profissional, no tocante à escassez e aos desequilíbrios na disponibilidade, composição, distribuição produtividade e qualidade dos serviços; da governança e das controvérsias trabalhistas no setor saúde. O conhecimento histórico, invertendo Rosenberg, pode ser política pública. Seção 1.2: Desenvolvimento de recursos humanos: um balanço da Organização Mundial de Saúde Para olharmos à frente com clarividência, é prudente uma espiada à ré com discernimento - não para sermos confinados pela história, nem para repreender a nós mesmos ou a nossos predecessores, mas para aprender lições que nos sirvam como um trampolim para o futuro. Halfdan Mahler, 1978 Ainda sob os efeitos imediatos da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, na então União Soviética, em setembro de 1978, a Organização Mundial de Saúde, sob a direção de Halfdan Mahler, decidiu convocar um grupo de trabalho com o propósito de realizar um balanço histórico acerca das políticas de desenvolvimento de recursos humanos implementadas pela organização nas suas primeiras três décadas de existência. Além de identificar as principais políticas, este balanço deveria estabelecer os principais fatores que influenciaram a sua formulação e, também, os seus efetivos impactos nas políticas nacionais de recursos humanos em saúde. Segundo Mahler, seria a primeira vez em que uma linha de atuação da organização seria submetida a uma avaliação que combinava tamanha amplitude temporal e profundidade. Ao seu final, a iniciativa deveria ser capaz de sinalizar como a experiência pregressa da organização poderia auxiliar a estabelecer tendências e a formular as políticas a serem instituídas no futuro e, 10 tal como registra a epígrafe desta seção, deveria ser presidida por uma compreensão acerca da utilidade do conhecimento histórico: uma concepção tanto marcada por uma idéia da história como “mestra da vida”, quanto pelo compromisso com o futuro, o desenvolvimento e a sua aceleração. O estudo foi realizado sob a coordenação de Tamas Fülöp, então diretor da Divisão de Desenvolvimento de Recursos Humanos da organização, e Milton Roemer, da Escola de Saúde Pública da Universidade da Califórnia. E envolveu a revisão de vasta documentação oficial, a aplicação e análise de duas centenas de questionários para especialistas e autoridades de todo o mundo, bem como a realização de estudos de campo comparativos em seis paises, a saber: Etiópia, Indonésia, Malásia, Gabão, Costa Rica e Barbados. O relatório veio a público em 1982, apenas em inglês, como uma Who Offset Publication, sob a forma de um tão longo, quanto pouco referido volume. Com o intuito de estabelecer as principais linhas de desenvolvimento do trabalho da organização, neste domínio específico, a trajetória da OPAS foi dividida grosso modo em quatro períodos, correspondendo aos três anos iniciais de instalação (1948-1951) e aos três pares sucessivos de períodos programáticos, ou Programas Gerais de Trabalho, segundo os ciclos de planejamento adotados pela OMS (1952-1961; 1962- 1972; e 1973-1980). Entre 1948 e 1961, e principalmente a partir de 1952, osautores do estudo registram como componente fundamental da política a ênfase no aspecto quantitativo da formação de médicos, seguida da formação de enfermeiras. Como estratégia para atender a esta necessidade, identificaram a distribuição de bolsas de estudo, o estabelecimento de comitês de especialistas, a realização de consultorias de curto e longo prazos com vistas a implantação de cursos de ensino superior e incentivo à publicação. A necessidade de expandir os serviços de saúde, sobretudo para as populações rurais, foi explicitamente registrada como um objetivo geral da política e, gradativamente, tem início uma promoção mais ampla dos programas de treinamento de pessoal auxiliar. 11 O papel do planejamento foi reconhecido como importante, neste período, promovendose a adoção de processos e técnicas no tocante ao pessoal de saúde, assim como a sua articulação ao planejamento setorial da saúde e aos planos nacionais de desenvolvimento. Como objetivo acessório, pretendeu-se alcançar maior uniformização, com a adoção de um padrão internacional mínimo de educação médica. Contudo, foram poucas as ações concretas neste domínio. O relatório registra que, em muitos países e na OMS, aos poucos se enuncia uma maior atenção para a formação médica geral, como forma de se antepor ao que era considerada uma excessiva especialização em medicina, assim como para o treinamento de estudantes fora das instalações hospitalares e a necessidade de uma maior integração da formação de pessoal aos serviços de saúde, um movimento que, todavia, apenas se tornaria mais expressivo depois de 1975. No período compreendido entre 1962 e 1973 - sempre segundo os autores do estudo - decaiu a prioridade aos aspectos quantitativos da formação de médicos e enfermeiras ao mesmo tempo em que se enfatizava a importância do treinamento de outros trabalhadores. Tornouse mais visível a preocupação com a qualidade dos médicos e enfermeiras formados em lugar do seu mero número. Como as deficiências dos serviços de saúde nas zonas rurais rural persistiam, as incertezas sobre o treinamento e utilização de trabalhadores auxiliares declinaram e a OMS passou a promover firmemente a sua adoção. O conceito de integração ensino-serviço foi teoricamente sustentado, mas ele ainda não se converteria em programas amplos de ação, diante de forças que defendiam a independência e autonomia das instituições educacionais. De todo modo, em alguns países, sob a forma de projetos especiais, teriam se realizado um número importante de atividades integradas. No terceiro intervalo, entre 1973 e 1980, e que conclui o período examinado no trabalho, o objetivo da formação de pessoal convencional de saúde, em seus aspectos quantitativos, perde ainda mais relevância nas práticas da OMS. Em colaboração com a Unesco, a organização aprofunda a discussão sobre a equivalência internacional de títulos, qualificações no campo da saúde, 12 ao mesmo tempo em que chamava maior atenção para um problema de natureza diametralmente oposta: a migração de médicos e enfermeiras dos países em desenvolvimento para aqueles economicamente mais ricos. Procurava-se então demonstrar que as forças de mercado determinavam um fluxo de pessoal de saúde dos países que formavam força de trabalho além das suas capacidades de absorvê-la em seus serviços (quase sempre aquém das necessidades nacionais) em direção àqueles que produziam recursos humanos abaixo das necessidades manifestadas pelos seus relativamente atrativos mercados tanto públicos como privados de trabalho. O tema do aumento da cobertura dos serviços de saúde, com a utilização de pessoal auxiliar para o provimento da atenção primária à saúde, surgiu claramente como tópico de prioridade objetiva na maioria dos países em desenvolvimento. Em associação com este tópico, o conceito de desenvolvimento de pessoal de saúde se torna diretamente associado à idéia de administração de recursos humanos. Na mesma direção, a formação de gestores de pessoal de saúde se torna uma estratégia para dar conta das necessidades dos serviços. O conceito de integração ensino-serviço amadurece a ponto de receber formulação específica, sendo aceito como um objetivo singular de longo prazo das políticas de recursos humanos da OMS. Ao mesmo tempo, a idéia de um planejamento apenas tecnicamente orientado é substituída por uma maior ênfase para com os componentes políticos e econômicos, assim como por uma articulação dos componentes de planejamento, de “produção” e gestão do de recursos humanos como parte de ações integradas de desenvolvimento nesta área. Pretendendo uma síntese dos resultados destas políticas nos países, na altura de inícios da década de oitenta, os autores concluem pela presença de um importante movimento global no sentido de melhor planejar, educar e utilizar mais racionalmente a força de trabalho em saúde. Seriam igualmente positivos os incrementos quantitativos verificados na formação de novos trabalhadores da saúde, ainda que tenha permanecido significativamente desigual a sua distribuição pelos países e pelas regiões de cada país, com a ocorrência de 13 flagrante escassez em várias circunstâncias. Por outro lado, a experiência indicava que um simples aumento do número de profissionais por si só não seria suficiente. Em busca de maior eficiência, um relativo consenso teria se formado em torno da necessidade da constituição de equipes de saúde que contemplassem em seu interior pessoal auxiliar. De toda forma, as necessidades de saúde das populações seriam muito superiores ao número e às competências dos trabalhadores de saúde disponíveis. Um maior consenso teria se formado, ainda, em torno das críticas dirigidas a uma excessiva especialização do profissional médico. Àquela altura, esta tendência estaria sendo mesmo contida pelos movimentos voltados para o fortalecimento da medicina generalista ou familiar. Ao mesmo tempo, um pequeno, mas crescente, número de escolas de medicina, de enfermagem e de outros profissionais de saúde estariam reorganizando seus programas de estudo em direção a uma efetiva integração entre a docência e as necessidades dos serviços de saúde. Sob o signo da meta de Saúde para Todos no Ano 2.000 e da estratégia da Atenção Primária à Saúde como orientação, reconhecer-se-ia que avanços importantes foram registrados em alguns países. Todavia, admitia-se também que eram poucos os passos que haviam sido dados, considerando-se a meta mais ambiciosa. E uma das questões a serem enfrentadas dizia respeito a aprofundar a gestão integrada do processo de desenvolvimento de recursos humanos vis-à-vis as necessidades concretas da atenção à saúde. Os autores foram, ainda, francamente otimistas acerca das bases institucionais então disponíveis para uma atuação futura. Os cenários nos países eram considerados melhores em seus termos gerais e haveria um maior consenso em torno da agenda a ser perseguida. Na sua avaliação, uma crescente pressão política era então exercida pela comunidade internacional das nações sobre os Estados Nacionais, no sentido das medidas necessárias e possíveis na esfera nacional e no terreno da cooperação com outras nações. 14 No tocante aos desenvolvimentos futuros da área de recursos humanos no interior da OMS, o estudo recomendou um foco na promoção de decisões políticas nos países, orientadas pela estratégia da atenção primária à saúde e pela articulação entre recursos humanos e necessidades de saúde; a ênfase no componente da gestão do trabalho em saúde frente aos componentes tradicionais relativos aos quantitativos de trabalhadores, sendo mais importante estabelecer metas quantitativas segundo as reais necessidades das equipes de saúde e os conhecimentos e as habilidades requeridas em cada circunstância; e, por fim, um monitoramento e avaliação permanentesde tendências e da própria eficácia das políticas, acompanhadas de um trabalho ativo no enfrentamento de resistências conceituais, ideológicas e programáticas. A maior ênfase na abordagem política das questões de recursos humanos deveria resultar em uma maior atenção aos sentidos e objetivos das políticas a serem implementadas e uma menor relevância às orientações de caráter puramente técnico, ainda que estas devessem ser objeto de permanente aperfeiçoamento. De todo modo, um evidente otimismo perpassa as conclusões do trabalho, elaborado sob a liderança de personagens diretamente implicados na condução da OMS no terreno dos recursos humanos. É digna de nota uma visível confiança no acerto e alcance dos objetivos e das orientações estratégicas então adotadas pela OMS. Àquela altura, Saúde para Todos no ano 2.000 e a Atenção Primária à Saúde constituíam para os autores uma orientação segura. E, ainda que fosse difícil de aquilatar os efetivos impactos proporcionados pela atuação da OMS nos países, mostraram-se convencidos de que, pelo menos em parte, alguns dos indicadores positivos registrados no tocante à formação e utilização dos trabalhadores da saúde poderiam ser creditados à organização. Seção 1.3: Recursos humanos na América Latina e Caribe: a agenda de trabalho da OPAS Um ano após tomar posse como o quarto diretor da Repartição Sanitária Pan-americana, o norteamericano Fred Soper assistiu a criação da Organização 15 Mundial da Saúde (1948). Coube a ele, em nome da organização regional americana, conduzir as negociações definitivas no tocante ao vínculo que a Repartição manteria com a recém-criada organização mundial, bem como com a Organização dos Estados Americanos (OEA), fundada no mesmo ano. Ao final deste processo, ela assumiu a nova designação de Organização Sanitária Pan- americana, preservava a sua autonomia como organização americana de saúde, ao mesmo tempo em que se credenciava como escritório regional da OMS para a região. Embora norte-americano, Soper foi o primeiro diretor da OPAS que não tinha sido funcionário do governo dos Estados Unidos e este fato pode explicar, pelo menos parcialmente, o sentido de autonomia que uma reformulada e fortalecida organização conquistaria também com relação aos Estados Unidos no decorrer deste período, tornando-se, assim, mais próxima de uma representação dos interesses de seus estados-membros, especialmente dos latino-americanos. Durante seu mandato (1947-1959), a agenda de trabalho da Organização Sanitária Pan-americana ampliou-se sensivelmente, sem, todavia, abrir mão da agenda tradicional, centrada nas campanhas contra as doenças transmissíveis, que sofreria mesmo uma ampliação. A Organização, assim, se aproximaria e se constituiria como ator-chave em torno de novos temas, entre estes o planejamento e a educação profissional em saúde. Neste período, encontrava-se em ampla expansão a rede hospitalar nos principais centros urbanos latino-americanos, ao mesmo tempo em que se firmava a noção de que as áreas rurais encontravam-se sem cobertura médica, sem aparelhamento e pessoal de saúde suficiente frente às necessidades epidemiológicas das populações. Neste quadro, a carência de médicos, enfermeiras e de outros profissionais se apresentava como um problema importante a ser enfrentado. A Repartição realizaria esforços no sentido de promover a ampliação do número de estabelecimentos de ensino médico na América Latina e Caribe, assim como a introdução e desenvolvimento do ensino de medicina preventiva. Soper também logo organizaria a Seção de Enfermagem da organização, a partir de 1947 chefiada por Agnes Chagas, na 16 condição de assessora regional de enfermagem para todo o continente. Entre as tarefas de Chagas, estava a avaliação das cerca de sessenta escolas de enfermagem que existiam na região. Em 1949, realizar-se-iam as primeiras reuniões regionais de enfermagem, em São José da Costa Rica. Também na gestão de Soper, houve grande incremento no programa de bolsas da Organização, contemplando médicos, engenheiros sanitários, enfermeiras, dentistas, veterinários e outros profissionais de saúde. Segundo Marcos Cueto, o período registra uma “verdadeira americanização da educação médica e da saúde pública na região”, tamanha a distribuição de bolsas para a realização de estudos nos Estados Unidos. Em larga medida, este grande investimento na formação de pessoal encontrava-se diretamente vinculado ao programas de erradicação e controle das enfermidades infecto-contagiosas historicamente mais desafiadoras na região, como a malária, a febre amarela e a tuberculose. Na década de 1950 e, principalmente, de 1960, a Organização teve papel ativo na construção e disseminação dos discursos desenvolvimentistas em saúde, defendendo a ampliação dos serviços, especialmente para as zonas rurais dos países, bem como a participação comunitária em saúde. O chileno Abraham Horwitz, diretor da OPAS no período compreendido entre 1959 e 1975, e o primeiro não norte-americano, foi ator fundamental durante esta etapa. Em larga medida, no conjunto da gestão de Horwitz, deu-se seguimento a tendências desenhadas no período anterior, tendo sido conferida especial atenção à formação de recursos humanos, sobretudo com uma ampliação ainda mais vigorosa da distribuição de bolsas de estudos, o que significou um aumento de cerca de 70% com relação ao quadriênio anterior. O objetivo principal deste investimento era criar serviços nacionais de saúde a partir de lideranças nacionais bem capacitadas, o que significava contar com trabalhadores com grau de especialização avançado em medicina ou outras ciências da saúde. A agenda da saúde interamericana, todavia, passava a assumir a forma de planos de médio prazo, em consonância com os cânones do planejamento econômico e social que àquela altura se generalizavam, como atestam os eventos como a 17 Reunião Extraordinária do Conselho Interamericano Econômico e Social, mais amplamente conhecida como a Conferência de Punta del Este, realizada em 1961, no Uruguai. Ao final da primeira Reunião de Ministros da Saúde das Américas, de 1963, que estabeleceu as diretrizes a serem adotadas para o cumprimento das ações previstas no Primeiro Plano Decenal de Saúde, definido durante aquela conferência uruguaia, o desenvolvimento de recursos humanos tornara-se um dos tópicos relevantes da agenda. Procurando atender a aspectos tanto quantitativos quanto qualitativos, a pauta de recursos humanos incluía um adequado planejamento dos tipos, quantitativos e distribuição de pessoal requerido pelos serviços, o que contemplava uma crítica das metas puramente quantitativas; o incentivo à criação de novos estabelecimentos de ensino universitário nas áreas, principalmente, de medicina, enfermagem e engenharia sanitária; a emergência do tema da qualificação dos chamados trabalhadores auxiliares, tanto em serviço como em unidades de formação de novos quadros; e a recomendação por uma aproximação entre as esferas governamentais de saúde e educação com uma incipiente enunciação de demandas por uma maior integração ensino-serviço. Contemplava, ainda, em estreita associação com estas últimas recomendações, uma revisão dos programas de ensino de medicina. O plano decenal enunciava ainda que os estudos acerca das necessidades de pessoal de saúde deveriam integrar, ao lado de temas como a administração e a economia da saúde, a agenda de pesquisa a ser desenvolvida pelos institutos de pesquisa do continente. A Reunião Especial de Ministros da Saúde das Américas, por seu turno, realizada em Santiago do Chile, em outubro de 1972, e que instituiria o II Plano Decenal de Saúde para as Américas para o período compreendido entre 1971 e 1980, chamou a atenção para a importância dos profissionais de saúde de nível superior, técnicose auxiliares para o desenvolvimento da atenção médica integral. Seguindo a linha traçada pelo I Plano Decenal de Saúde para as Américas, quando se privilegiou a preparação de trabalhadores para a saúde em diversas categorias, com destaque para os médicos, o II Plano Decenal, no que 18 se refere ao tema de recursos humanos, se propôs a corrigir “problemas peculiares que requerem ênfase especial”. Recomendava-se ênfase nos investimentos voltados para a formação de médicos generalistas, em número suficiente às necessidades das periferias dos centros urbanos e das zonas rurais. Quanto aos médicos especializados, propõe uma distribuição mais racional destes pelo território dos países, de modo a se obter maior produtividade e aproveitamento do tempo de trabalho. Enfermeiras e auxiliares de enfermagens são categorias profissionais consideradas chave para a prestação de cuidados de saúde, sobretudo em países em desenvolvimento. Nesse sentido, a partir do diagnóstico que apontou a existência de um grande déficit de enfermeiras no continente, sugerem-se investimentos nacionais massivos para a formação de pessoal de enfermagem. Quanto à carência geral de pessoal de saúde, reconhecem-se avanços na formação de odontólogos, engenheiros, médicos veterinários, farmacêuticos, nutricionistas e outros profissionais. Todavia, afirmava-se que as necessidades sociais continuavam superiores à quantidade de trabalhadores de saúde disponíveis. Do ponto de vista metodológico, o Plano Decenal para a década de 1970 reitera a planificação da formação e do emprego de pessoal de saúde nos países, bem como sugere uma reforma no ensino das profissões de saúde, de modo a situar os trabalhadores em um campo menos biologicamente especializado e mais multidisciplinar, a partir de um processo em que se coordene disciplinas básicas, clínicas e sociais. A estratégia explicitamente recomendada, neste sentido, é a integração docente-assistencial, de modo a permitir uma formação de profissionais qualitativamente condizente com as necessidades dos serviços de saúde, o que exigia, por sua vez, uma melhor coordenação entre os ministérios da saúde e as demais agências estatais nacionais. Por fim, também em sintonia com o Plano Decenal para a década anterior, o II Plano Decenal chama a atenção para a necessidade de se institucionalizar mecanismos que permitam o desenvolvimento da “atenção rural”, estimulando a 19 desconcentração de profissionais de saúde graduados dos grandes centros urbanos para as regiões mais afastadas das grandes cidades. Em 1975, teve início a gestão do mexicano Héctor Acuña (1975-1983). Em sintonia com os trabalhos desenvolvidos na Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, que ocorreu em Alma-Ata, em setembro de 1978, Acuña marcaria sua gestão com a intensificação dos investimentos em políticas de atenção primária à saúde. Saúde ambiental, conservação do meioambiente e difusão da informação médica e científica constituíram-se em temas igualmente importantes a partir da posse do mexicano. No que se refere à temática dos recursos humanos, avança nesta época o diagnóstico sobre a disfuncionalidade da formação médica com relação às necessidades de saúde da população, fortalecendo, assim, a agenda do planejamento de pessoal de saúde. Consolidava-se a percepção de que este pessoal não se encontrava coordenado, sofria deficiências técnicas e estava mal distribuído, concentrado nas cidades e escasso nas zonas rurais. A crítica da formação médica tradicional, o impulso da medicina comunitária e a preocupação de alcançar a saúde com o desenvolvimento, manifestada deste os anos 60, permitiriam adaptar a Organização às práticas de atenção primária, difundidas a partir de Alma-Ata, 1978. Junto com o governo do Canadá, a OPAS organizou, por exemplo, a Primeira Conferência sobre Planificação de Recursos Humanos em Saúde (Ottawa, 1973). Seção 1.4: A agenda brasileira a partir de um programa estratégico de recursos humanos Contexto interessante para se examinar as relações entre políticas nacionais e internacionais na área de recursos humanos em saúde, seria, para o caso brasileiro, a experiência do Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde (PPREPS), instituído, a partir de 1975, como uma iniciativa de cooperação entre o governo brasileiro e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/ OMS). Envolvendo os ministérios da Saúde (MS) e da Educação 20 e Cultura (MEC), entre outras agências e esferas de governo, o PPREPS organizou-se a partir de três frentes de atuação. Na primeira delas, o programa tomou como objetivo a formação massiva de pessoal de saúde de nível médio, de tipo técnico e auxiliar, e elementar. Suas metas originais foram ambiciosas: entre 160 mil e 180 mil pessoas a serem capacitadas no período de três anos de trabalho, cobrindo as mais diversas categorias de trabalhadores, com ênfase naquelas vinculadas diretamente à prestação de serviços médicos e de características polivalentes, sem descuidar dos serviços intermediários e de apoio técnico e administrativo. No segundo eixo, de forma associada ao primeiro, o PPREPS procurou dar conta da formação de pessoal para a saúde não apenas em sua dimensão quantitativa, mas também qualitativa. Um dos objetivos centrais desta frente consistiu na criação de regiões docente-assistenciais de saúde, de maneira a se atingir uma cobertura final de 15 a 20 milhões de pessoas em todo o país. Esta integração deveria se efetivar em todos os níveis da formação de recursos humanos para a saúde e em todos os âmbitos de assistência do sistema de serviços. Deveria permitir a experimentação de novas estratégias e procedimentos, em apoio ao processo de reorganização dos serviços em âmbito regional, estimulando uma maior articulação técnica e administrativa entre as várias instituições do setor e entre estas e as instituições formadoras, em especial com a universidade. O PPREPS enquadrava-se, ainda, entre os esforços de renovação da gestão do aparelho de estado em saúde no país, o que configurava uma terceira frente atuação. Afinado com as discussões em torno do planejamento em saúde, o programa se comprometia diretamente com a expansão e racionalização da rede de serviços sanitários, sua melhor articulação institucional e aparelhamento técnico e humano. Neste sentido, temas como a prestação hierarquizada de cuidados de saúde e a descentralização administrativa faziam parte de seu escopo de trabalho e de suas orientações. No terreno da gestão, caberia ao programa oferecer apoio ao estabelecimento de sistemas de desenvolvimento de recursos humanos para a saúde em diversos estados federativos, de forma 21 idealmente integrada aos sistemas de planejamento setorial. Essa orientação geral e estratégica, em sintonia com os demais objetivos do programa, na prática, manifestar-se-ia no apoio ao desenvolvimento das secretarias de saúde estaduais, já que o PPREPS se propunha a atuar operacionalmente de forma descentralizada. A partir do final da década de 1970 e início da década de 1980, o PPREPS, gradualmente, ampliaria sua agenda de trabalho rumo a temáticas mais diretamente ligadas à organização e à gestão do sistema de saúde. Seus eixos de trabalho originais, ligados à formação em massa de pessoal em saúde e à reorientação qualitativa da formação, contudo, continuariam na pauta do programa. Em um balanço de uma primeira fase das atividades do PPREPS, realizado em 1978, registrouse um número considerável de pessoas capacitadas, em seus diferentes níveis e categorias, ainda que bem abaixo das metas. Formaram-se cerca de quarenta mil pessoas, sendo que no nível elementar, em categorias como atendentes, agente comunitário, auxiliares de enfermagem e administração, foram quase vinte mil indivíduos capacitados. Os dados relativosàs categorias de nível médio, englobando visitadores sanitários e as áreas técnicas de enfermagem, saneamento, laboratório, nutrição, administração, entre outras, indicaram o alcance de algo como onze mil egressos. No nível superior, os números davam conta de nove mil alunos capacitados para as funções de supervisão. De uma maneira geral, segundo avaliação das lideranças envolvidas na coordenação do PPREPS, a linha de trabalho em torno da integração docente-assistencial enfrentou as dificuldades mais sérias entre todas as iniciativas do programa. Estas decorreram, de início, de sua frágil sustentação institucional, conseqüência de uma institucionalização embrionária do recémcriado Sistema Nacional de Saúde (1975). Além disso, havia nas universidades segmentos refratários às reformas, assim como havia uma tradição profissional disciplinar resistente às abordagens de cunho interdisciplinar. Ainda que o PPREPS não tenha concebido um campo de trabalho voltado diretamente ao incentivo de pesquisas acadêmicas que tomassem como tema 22 recursos humanos para a saúde no Brasil, pouco a pouco, o programa começou a colaborar para a constituição desta temática como um campo cognitivo próprio. A necessidade de maior rigor técnico e conhecimento sobre o assunto exigiram dos diversos atores envolvidos com o programa, em seus vários níveis, maior investimento no tema de recursos humanos como uma agenda de pesquisa. Como se verá em maiores detalhes nessa publicação, a saúde pública brasileira – e o caso do PPREPS é, como dissemos, excelente exemplo – mantinha pontos programáticos em sensível sintonia com as discussões e orientações enunciadas no plano internacional, especialmente aquelas propugnadas por agências como Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde. Os debates em torno do aumento da cobertura dos serviços de saúde; de um planejamento do sistema de saúde mais eficiente, o que incluía o planejamento da formação e usos do pessoal de saúde; o tema da reorganização político-administrativa do sistema de saúde, rumo a modelos de gestão mais descentralizados, entre outras discussões, encontramse expressos e bem representados em solo nacional. As metas e orientações assumidas pelo PPREPS são exemplares, assim como o desenvolvimento, com seu apoio direto, do chamado Projeto Larga Escala para a formação de pessoal técnico de nível médio e auxiliar para a saúde, a partir da primeira metade dos anos 1980, que culminaria na futura organização das escolas técnicas do Sistema Único de Saúde (SUS). O investimento realizado na formação de pessoal para a gestão de recursos humanos e do sistema de saúde, que tem em projetos como os Cursos de Aperfeiçoamento em Desenvolvimento de Recursos Humanos (Cadrhu) e de Gestão de Unidades Básicas de Saúde (GERUS) um dos seus melhores exemplos, também dão mostra destas iniciativas da saúde pública brasileira. Deste modo, o caso PPREPS parece revelar, em um só tempo, tanto a sintonia da saúde pública/coletiva brasileira com movimentos e propostas provenientes das instituições internacionais especializadas em saúde, como também - e principalmente - o caráter precursor dos técnicos brasileiros neste mesmo terreno. A experiência do Programa de Preparação Estratégica de 23 Pessoal de Saúde representou um conjunto de respostas adaptadas e soluções autênticas aos problemas da formação de pessoal, bem como um esforço que se desenvolveu em várias frentes e cujos objetivos giraram em torno de um melhor funcionamento e institucionalização do sistema de saúde brasileiro. Seção 1.5: Considerações Um olhar histórico sobre as trajetórias das agendas internacional, regional e brasileira no campo dos recursos humanos em saúde levanta algumas questões importantes para o que historiadores como Paul Veyne chamam de alargamento do presente. Em tempos de saúde global, a primeira pergunta importante é como se desenvolveram essas três agendas nos últimos quarenta anos? Quais foram os elementos de permanência, descontinuidade e inovação de seus principais enunciados? A perspectiva diacrônica é fundamental para identificar processos no tempo em que alterações conjunturais, acasos, ativismo individual e aprendizado institucional podem explicar mudanças nas agendas e as circunstâncias da inovação. Por outro, permite compreender permanências ou mesmo a dificuldade de renovação. As instituições e políticas criadas nesses processos se tornam limites estruturantes da ação e da interação humana. Decisões tomadas em certo ponto do tempo produzem instituições, interesses e comunidades de especialistas que delimitam a trajetória posterior da política e diminuem as possibilidades de cursos alternativos para as políticas públicas em questão. Portanto, a capacidade de reprodução e/ou a inovação em políticas de educação e gestão do trabalho em saúde são interpelações também históricas. Uma segunda pergunta importante nessa visita histórica a este domínio é referida às semelhanças e particularidades entre as três trajetórias das políticas para o setor (internacional/regional/ nacional). Esta indagação diz respeito a serem abordadas, do ponto de vista histórico, questões cada vez mais centrais e contemporâneas sobre as possibilidades de políticas autônomas e/ou do mésticas em um mundo cada vez mais interdependente. Há muito parece não ser mais possível compreender as políticas públicas nacionais sem a análise dos vínculos que estas estabelecem com um ambiente internacional cada vez mais 24 interdependente. Quais são os efeitos da internacionalização de agendas de proteção social e bem-estar sobre as políticas domésticas, suas instituições e atores? De modo inverso, qual a capacidade dos Estados nacionais em influenciar e/ou modificar essa agenda, ou a ela resistir, tanto do ponto de vista da política doméstica como no ambiente internacional? Quais são as condições, constrangimentos e incentivos institucionais que promovem a aceitação, rejeição, cooperação, inovação (produção de alternativas) e remodelação das políticas internacionais no tocante ao trabalho em saúde? A trajetória das políticas do governo brasileiro neste terreno indicam que essas não são respostas fáceis e que as mesmas não podem ser apresentadas de forma dicotômica. Por último, um exemplo desse potencial diálogo entre história e saúde emerge do próprio plano de ação de dez anos proposto no Relatório Mundial da Saúde-2006. A reivindicação de uma combinação entre liderança nacional e solidariedade global para lidar com as carências críticas no que diz respeito aos trabalhadores da saúde nos remete diretamente à história da saúde internacional no que diz respeito às suas origens assimétricas e desiguais na relação de poder entre países e organizações e sua transformação na direção de formas mais cooperativas. A solidariedade na saúde global pode ser vista com desconfiança pela análise da história, que, ao mesmo tempo, pode ser animadora dessa mesma solidariedade a partir da análise das idéias e das lutas de trabalhadores e trabalhadoras na construção coletiva da saúde. Unidade 2: Sistema brasileiro de saúde Seção 2.1: Sistema brasileiro de saúde O sistema de saúde no Brasil passou por uma profunda reestruturação com a Constituição Brasileira de 1988. Até então o sistema vigente discriminava a população com relação à assistência à saúde em três classes: aqueles com condições de pagar pelos serviços de saúde através de convênios ou de recursos próprios; os que tinham direito à assistência prestada pela rede pública por serem contribuintes do Instituto Nacional de Assistência Médica da 25 Previdência Social (INAMPS), e os que não tinham condições financeiras nem direito à assistência, pois não pertenciam ao mercado formal da economia. Estes últimos disputavam a assistência médico-hospitalarprestada, principalmente, pelas instituições filantrópicas. A universalidade do acesso aos serviços de saúde foi instituída na Constituição (artigo 196) que determina: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação da saúde” (BRASIL, 1988). Para garantir esse direito, a Carta Magna determinou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no seu artigo 198: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade.” (grifo nosso). A iniciativa privada atua na assistência pública à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde (artigo 199): “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. (BRASIL, 1988) Diante desta conformação, o sistema de saúde brasileiro está segmentado em público e privado (Figura 1). O sistema público tal como 26 preconizado na Constituição garante à população atenção integral, acesso universal e gratuito às ações e serviços de saúde e envolve tanto os prestadores públicos como privados. O sistema privado compreende o sistema de saúde suplementar (operadoras de planos e seguros de saúde) e o sistema de desembolso direto. O sistema de desembolso direto é representado pelos “serviços de saúde adquiridos em prestadores privados mediante gastos diretos dos bolsos das pessoas ou das famílias”. (CONASS, 2006, p.54). Figura 1 – Sistema Brasileiro de Saúde De acordo com a pesquisa Conta-Satélite de Saúde Brasil 2005-2007, divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os gastos com saúde atingiram R$ 224,6 bilhões (Tabela 1), em 2007, correspondendo a 8,4% do Produto Interno Bruto Nacional (PIB). Do total gasto, 57,4% (R$ 128,9 bilhões) foram pagos pelas famílias e 41,6% (R$ 93,4 bilhões) pelo setor público enquanto as instituições sem fins lucrativos (asilos, clínicas e orfanatos) consumiram R$ 2,3 bilhões. A saúde pública que inclui, principalmente, as ações ligadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), financiadas pelos órgãos públicos de saúde, sobressai 27 como a principal despesa da administração pública, representando 34,1% do total investido na saúde ou 2,9% do PIB. Das despesas das famílias com bens e serviços de saúde, 20,5% foram gastos com outros serviços relacionados com atenção à saúde (consultas e exames) e 19,9% foram gastos relacionados a medicamentos. Os dispêndios com planos de saúde atingiram R$ 11,7 bilhões (5,2% do total). Tabela 1 – Consumo Final, por Setor Institucional, segundo os Produtos – Brasil – 2007 Fonte: IBGE (2009). Seção 2.2: Sistema Único de Saúde (SUS) O Sistema Único de Saúde (SUS) foi regulamentado dois anos após a promulgação da Constituição através das leis orgânicas da Saúde (Leis 8.080/90 e 8.142/90). Destacamse, também, como fundamento jurídico-institucional e 28 normativo que orienta a operacionalidade do SUS, as Normas Operacionais Básicas (NOB), publicadas em 1991, 1992, 1993 e 1996, a Emenda Constitucional nº 29/2000, as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) de 2001 e 2002 e as Portarias Técnicas do Ministério da Saúde. O reordenamento dos serviços e ações de saúde, estabelecido pelo SUS, provocou profunda modificação nos serviços públicos de saúde do País. O SUS tem como diretrizes a universalidade do acesso (todos têm direito à saúde), a integralidade (atendimento de todas as necessidades do cidadão), equidade (todos são iguais perante o sistema) e o controle social (participação da sociedade no controle e gestão do sistema). O Sistema tem como base também a regionalização e hierarquização da rede de serviços através da gestão descentralizada entre os níveis de governos federal, estadual e municipal. Com a descentralização, a transferência de recursos e de responsabilidade passou a ser direta para estados e municípios. O governo federal assume o papel de coordenação, regulação e financiamento do sistema público de saúde. Desde a sua criação, o SUS enfrenta dificuldades em compatibilizar o financiamento e os gastos em saúde dentro do princípio da universalidade já que os gastos em saúde são crescentes e necessitam constantemente de maiores aportes de recursos, além de fontes estáveis de financiamento. Segundo a Constituição (artigos 195 e 198), o Sistema Único de Saúde seria financiado com recursos do orçamento da seguridade social, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. Para reduzir as incertezas quanto ao financiamento do setor e objetivando garantir orçamento mínimo obrigatório municipal, estadual e federal para o setor saúde, foi editada a Emenda Constitucional n.º 29 (EC-29) em 13 de setembro de 2000, que alterou a Constituição Federal de 1988. O novo texto assegura a efetiva coparticipação da União, dos Estados e dos Municípios no financiamento das ações e serviços públicos de saúde através da aplicação de uma porcentagem fixa na saúde. A União aplicaria o mesmo percentual gasto no ano anterior acrescido de variação do PIB enquanto os estados e municípios 29 deveriam destinar, progressivamente, 12% e 15%, respectivamente, de suas receitas orçamentárias (impostos e transferências). A referida emenda deverá ser regulamentada por Projeto de Lei Complementar que, atualmente, aguarda aprovação na Câmara Federal. O governo federal assume a maior parte das despesas com ações e serviços de saúde no País. Entretanto, após a implantação da EC-29, a participação federal começa a declinar paralelamente ao crescimento das despesas dos governos estaduais e municipais. Em 2000, a União participava com quase 60% das despesas com saúde e em 2007 caiu para 47%. Vale registrar que em 1980, a participação da União chegava a 75%. A Tabela 2 apresenta os percentuais aplicados em ações e serviços de saúde pública segundo o ente federativo no período de 1980 a 2007. Tabela 2 – BRASIL – Gasto Público Relativo com Saúde, por Esfera de Governo Fonte: Carvalho (2008). Nota: (a) estimativa A rede de prestadores de serviços assistenciais do SUS é composta tanto por organizações públicas quanto por organizações privadas (lucrativas ou não) que participam de forma complementar ao SUS. A participação complementar se concretiza pela compra de serviços privados pelo Estado para o fornecimento 30 público da saúde através do estabelecimento de contratos ou convênios com o setor público. Segundo dados do Ministério da Saúde, a rede hospitalar conta com 5.864 unidades vinculadas ao SUS, com oferta de 453 mil leitos (2,5 leitos/1.000 hab, julho/2003). Do total de unidades hospitalares, 59,6% são privadas, 37,8% são públicas e 2,6% da rede universitária. No Nordeste, 52,8% dos hospitais são públicos enquanto que no Sudeste os hospitais privados respondem por 71,2% do total da região. Vale ressaltar que os hospitais universitários não foram inseridos nessa classificação. Por outro lado, a assistência ambulatorial no Brasil é essencialmente pública, com 53.027 (83,3%) unidades de um total de 63.662 vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SIA/SUS, julho/2003). A assistência ambulatorial ofertada pelo SUS estende-se da atenção básicaaté aos atendimentos ambulatoriais de média e alta complexidade. Compõe a rede ambulatorial do SUS: os centros e postos de saúde, ambulatórios de unidade hospitalar, pronto- socorros, clínicas especializadas, unidades móveis para emergências e traumas, farmácias, unidades de saúde da família, unidades de vigilância sanitária entre outras unidades. O SUS é a fonte mais importante de assistência à saúde para a maioria da população. Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e concluída no fim de 2003, revela que mais de 90% da população brasileira é usuária de alguma forma do SUS, 28,6% da população são usuários exclusivos do SUS; 61,5% usam o SUS e algum outro sistema de atenção e apenas 8,7% da população não usam o SUS. Apesar dos resultados positivos apresentados pelo SUS, o aumento da demanda ocasionado pela implantação do novo sistema sem o aumento correspondente na oferta dos serviços e a baixa remuneração aos prestadores de serviços públicos e privados de saúde afetaram a qualidade dos serviços ofertados. Como consequência, parte dos trabalhadores do mercado formal de 31 trabalho, subvencionados ou não pelos empregadores, migrou para o sistema privado de saúde. Seção 2.3: Sistema de saúde suplementar A regulação da participação da iniciativa privada no sistema de saúde brasileiro é formada pelas Leis de nº 9.656/98 e nº 9.961/2000 e a Medida Provisória MP nº 2.177-44. A Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com o objetivo de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde por meio da regulamentação das operadoras, inclusive quanto as suas relações com prestadores e consumidores. A ANS responde pela regulação econômica, financeira e assistencial do conjunto de empresas do sistema privado de saúde suplementar. Dentre outras atribuições, à ANS cabe monitorar a evolução de preços de planos de assistência à saúde, autorizar os processos de cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle acionário e a articulação com os órgãos de defesa do consumidor. Pelo lado econômico-financeiro, a ANS monitora as operadoras quanto à obrigação de ter garantias financeiras para o cumprimento de seus compromissos com seus consumidores. Com a Lei de Planos e Seguros de Saúde (9.656/98), os planos de saúde passaram a ser segmentados como: Planos antigos: aqueles cujos contratos foram celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, valendo, portanto, o que está estabelecido em contrato. A lei define que esses planos devem ser cadastrados na ANS para informar as condições gerais de operação estabelecidas em contrato. Planos novos: aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Estão 32 totalmente sujeitos à nova legislação e devem ter registro na ANS para que possam ser comercializados (ANS, 2009). Os planos anteriores à lei ficam proibidos de serem comercializados embora permaneçam em operação para aqueles usuários que não optaram pelas novas regras. Dados da ANS para o País mostram que 22,7% dos beneficiários estão nos planos antigos (posição setembro/2009). Quanto aos tipos de cobertura oferecidos pelos planos de saúde, a Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da oferta do Plano Referência com as seguintes divisões: Planos de assistência médica com ou sem odontologia: podem incluir assistência ambulatorial, assistência hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia. Planos exclusivamente odontológicos: oferecem apenas assistência odontológica. Segundo a referida lei, fica proibida a exclusão de doenças e a limitação de dias de internação e de número de procedimentos. Vale ressaltar, entretanto, que as operadoras podem comercializar planos com coberturas e características superiores às do Plano Referência. De acordo, ainda, com atual legislação, as operadoras de planos de saúde e as seguradoras deverão ressarcir ao SUS toda vez que um hospital público atender um usuário de plano de saúde. Segundo a forma de contratação, a nova legislação permite os seguintes tipos: Individual/Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (plano individual) ou do titular e seus dependentes (plano familiar). 33 Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora de plano de saúde para assistência à saúde de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante. Não identificado: expressão utilizada para designar os planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98, que não foram informados pelas operadoras. Segundo ALMEIDA (1998), o que caracteriza o mercado de serviços privados de saúde é a natureza mercantil-contratual das relações entre atores que, por sua vez, confere à demanda um caráter seletivo O sistema privado é administrado por empresas que realizam a intermediação entre os usuários finais do sistema de saúde e os prestadores de serviços utilizando, como forma de financiamento o pré-pagamento, o seguro saúde e a contribuição compulsória. As duas primeiras implicam um valor atuarial pago, vinculado a uma série de serviços potenciais, e a última assemelha-se a um sistema de repartição simples. Segundo a ANS, as operadoras podem ser classificadas conforme seu estatuto jurídico, nas seguintes modalidades: • Administradora: empresas que administram planos de assistência à saúde financiados por outra operadora; não possuem beneficiários; não assumem o risco decorrente da operação desses planos; e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos. • Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde, destinados exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consanguíneo ou afim, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou 34 assemelhadas. Podem ser patrocinadas ou não patrocinadas pelo empregador. Na maior parte dos casos das empresas/instituições estatais e da administração pública, os programas são geridos pelas próprias empresas ou por instituições privadas sem fins lucrativos (Caixas e Fundações) conjuntamente com seus funcionários • Cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, organizadas sob a forma de cooperativa de trabalho que operam os convênios médico-hospitalares. As cooperativas possuem mais de 90 mil médicos autônomos cooperados que são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviço. A UNIMED representa quase totalidade desse segmento no mercado. • Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos órgãos dos governos estaduais e municipais. • Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades. É um segmento extremamente concentrado, em que figuram como as maiores seguradoras do País, tais como a Sul América e a Porto Seguro Saúde. • Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam planos privados de assistência à saúde para empresas, indivíduos ou famílias. Éa forma dominante no mercado, destacando-se a AMIL. A estrutura de atendimento compõe-se de serviços próprios e credenciados, sendo que as diferentes empresas combinam ou não as duas formas de oferta (ANS, 2009). A ANS classifica ainda como operadoras as cooperativas odontológicas e odontologia de grupo, que operam, exclusivamente, planos odontológicos. 35 Segundo dados da ANS, existem 1.700 operadoras ativas de seguros e planos de saúde, cadastrados na Agência (posição de setembro de 2009), sendo 29,3% pertencentes ao segmento de Medicina de Grupo, 20,2% são Cooperativas Médicas, 14,7% são empresas de autogestão e apenas 0,8% referem-se às seguradoras. As demais operadoras (35,1%) pertencem aos segmentos de Odontologia de Grupo, Cooperativa Odontológica, Administradora e Filantropia. A região Nordeste concentra 14,2% das operadoras em atividade, conforme detalhado na Tabela 3 e Gráfico 1. Tabela 3 – BRASIL e REGIÕES – Número de Operadoras em Atividade Segundo a Modalidade Fonte: ANS, Informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 14/12/2009. 36 Gráfico 1 – Nordeste – Operadoras Registradas – Setembro de 2009. Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 14/12/2009. Em setembro de 2009, o setor de planos privados de assistência à saúde envolvia cerca de 41 milhões de vínculos de beneficiários a planos de assistência médica brasileira e milhares de prestadores de serviços – entre médicos, dentistas e outros profissionais de saúde – em hospitais, laboratórios, clínicas e consultórios. 73,7% destes planos são coletivos, o restante é individual ou familiar (Tabela 4). 37 Tabela 4 – Brasil – Beneficiários de Planos de Saúde por Época e Tipo de Contratação do Plano, segundo Grandes Regiões e Unidades da Federação – Setembro/2009 Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 14/12/2009. Nota 1: Não inclui os planos exclusivamente odontológicos. Nota 2: Não identificado: planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 cuja cobertura não foi informada pelas operadoras. No que se refere às modalidades das operadoras de planos de saúde, predominam “medicina de grupo” e “cooperativa médica”, com cerca de 73% do total de beneficiários no País (Tabela 5). O Nordeste, terceira região em termos do número de beneficiários, segue a mesma tendência observada no restante do Brasil, ou seja, com predomínio de “medicina de grupo” (39%) e “cooperativa médica (32%), conforme detalhado no Gráfico 2. 38 Tabela 5 – Beneficiários por Operadora, segundo a Modalidade Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 14/12/2009. Nota 1: Não inclui os planos exclusivamente odontológicos. Nota 2: Não identificado: planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 cuja cobertura não foi informada pelas operadoras. 39 Gráfico 2 – Nordeste – Nº de Beneficiários Segundo Modalidade Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 14/12/2009. É importante registrar que os 41,8 milhões de beneficiários de planos de saúde (exclusive odontológicos que possuem 12.317.647 de beneficiários) equivalem 21,5% da população do País. Isso revela que o restante da população depende do atendimento público do SUS, pois apenas uma pequena parcela das famílias brasileiras pertencentes às camadas de maior poder aquisitivo tem acesso por meios próprios à assistência médica privada. As regiões mais desenvolvidas (Sudeste e Sul) concentravam as maiores taxas de cobertura. Na região Nordeste, o grau de cobertura sobre a população total atinge 9,5%, percentual bem abaixo da média nacional. (Tabela 6). Os estados do Rio Grande do Norte (14%), Pernambuco (13,6%), Sergipe (11,1%) e Ceará (10,3%) possuem grau de cobertura mais elevado. Considerando as empresas que operam planos exclusivamente odontológicos, a taxa de cobertura atinge somente 3,6% da população do Nordeste. 40 Tabela 6 – Grau de Cobertura por Região – Beneficiários de Todas as Operadoras Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 14/12/2009. Nota 1: grau de cobertura: percentual de beneficiários em relação à população. Nota 2: O termo "Beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. A ANS controla o aumento dos valores dos planos de saúde que poderá ocorrer por causa da variação dos custos assistenciais, da mudança de faixa etária do consumidor ou ainda pela reavaliação do plano. A receita das operadoras de planos de saúde advém das contraprestações pecuniárias que correspondem ao pagamento de uma importância pelo contratante de um plano. Por outro lado, as operadoras incorrem em despesas administrativas e assistenciais (aquelas relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde, como consultas médicas, exames laboratoriais, terapias, atendimentos ambulatoriais, despesas médico- hospitalares, consultas odontológicas). Os custos ambulatoriais, hospitalares e 41 de exames clínicos oscilam com a taxa de câmbio já que muitos equipamentos e insumos são importados. A obrigatoriedade das operadoras de formarem reserva técnica e o controle pela ANS da correção dos planos, limitam as margens de lucro das operadoras. As operadoras adotam, então, como estratégia para se manterem ou se consolidarem no mercado, o investimento em tecnologia para reduzir as fraudes, a negociação da remuneração com prestadores de serviços do setor, a captação de novos usuários, a verticalização dos serviços e a incorporação de pequenas operadoras. A verticalização dos serviços compreende a aquisição de serviços aos quais os planos oferecem como atendimento em hospitais, clínicas e laboratórios próprios. Seção 2.4: Considerações A proposta de universalização do acesso à saúde para a população brasileira, através do SUS, representa um notável avanço nas políticas públicas do Brasil. Contudo, o SUS, devido à limitação de recursos financeiros, físicos e humanos não tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade, integralidade e universalidade. Por seu turno, as operadoras trabalham limitadas aos reajustes aprovados pela ANS, os hospitais e a classe médica têm sua receita dependente das operadoras ou do SUS e como os custos e a demanda por serviços de saúde são crescentes, o setor enfrenta um conflito de interesses que envolvem as operadoras, usuários, prestadores e gestores de serviços públicos e privados, mostrando as fragilidades do setor. As operadoras de planos e seguros de saúde alegam por sua vez que a ANS impõe uma regulamentação excessiva e que controla os preços das mensalidades dos planos da saúde complementar enquanto os custos e a 42 necessidade de investimentos aumentam. Por outro lado, as operadoras tendem a controlar o número de procedimentos requeridos pelos médicos como forma de reduzir os custos, o que desagrada aos usuários e prestadores de serviços. Os usuários, por seu turno, reclamam do preço dos planos e exigem dos médicos diferentes tipos de exames e procedimentos, por vezes desnecessários. A rede credenciada (hospitais, clínicas e laboratórios de análises clínicas), quando não conveniada ao SUS, tem a maior parte de sua receita oriunda dos planos e seguros de saúde que tentam reduzir ou atrasar pagamentos, glosar faturas e limitar procedimentos médicos. Os prestadores de serviços alertam que se do lado das receitas, o preço dos serviços está atrelado às relações contratuais, do lado das despesas, os custos sobem devido os preços de muitos equipamentos estarem atrelados à taxa de câmbio, à necessidade de investimentos em novas tecnologias, aos reajustes dos insumos hospitalares, aos dissídioscoletivos e à pesada carga tributária. Os médicos, também, tentam obter melhor remuneração pelos serviços prestados às operadoras e alegam que as mesmas atrasam o pagamento pelos serviços prestados aos usuários dos planos de saúde. Assim, a precariedade do sistema público de saúde estimula o aumento da demanda por planos de saúde, fortalecendo o setor de saúde suplementar. Além disso, os serviços privados de saúde têm potencial de crescimento, em médio prazo, à medida que consumidores obtenham renda para adquirir planos privados ou entrem no mercado formal de trabalho com o crescimento da economia e com a consolidação dos melhores planos. A melhoria e expansão do sistema público de saúde dependem de investimentos na área de saúde, o que representa uma decisão da sociedade brasileira. 43 Unidade 3: O Sistema de Saúde brasileiro ante a tipologia internacional: uma discussão prospectiva e inevitável Seção 3.1: Introdução A análise comparativa no campo da saúde serve-se de tipologias de Sistemas de Saúde (SS) para identificar o contexto institucional dos cuidados de saúde e ilustrar as políticas de saúde em países diferentes. As tipologias ajudam a delinear o SS como um conjunto ideal-típico de características institucionais, com base em diversas dimensões analíticas, tais como: modalidades de financiamento dos cuidados de saúde, tipo de remuneração de médicos e outros profissionais, formas predominantes de propriedade de hospitais e serviços territoriais, modalidades de organização e prestação dos cuidados de saúde, poder das associações profissionais, papel do Estado, papel do paciente, diretrizes culturais relacionadas com a saúde e cuidados de saúde em cada país etc. Para Weber, a construção de tipos ideais tem como finalidade a compreensão da realidade, por meio da “acentuação unilateral de um ou vários pontos de vista”. Nesse sentido, trata-se de uma “construção teórica pura”, que não tem a pretensão de reproduzir a realidade assim como ela é, mas, ao mesmo tempo, não deve ser considerada uma construção “arbitrária e subjetiva”. A teoria weberiana dos tipos ideais, sem dúvida, tem facilitado a compreensão, a organização e a análise das diversas variedades de SS existentes em nível internacional. Nos últimos 40 anos, os estudos comparativos dos principais modelos de SS dos países ocidentais tornaram-se um campo de pesquisa consolidado. Na esteira da primeira geração de investigações comparativas sobre SS, o estudo da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) influenciou profundamente o debate entre os estudiosos dos SS comparados. A OECD, considerando as variações no tipo de financiamento dos cuidados de saúde e as 44 diferenças na organização das prestações, identificou três modelos básicos de SS: i) SS baseados no modelo Beveridge, com cobertura universal, financiamento proveniente dos impostos gerais e prestação pública da atenção à saúde. Esse modelo nasceu no Reino Unido, mas, por meio de um processo de difusão e adaptação, hoje é presente em muitos países europeus e extraeuropeus (Suécia, Noruega, Dinamarca, Finlândia, Islândia, Nova Zelândia, e, a partir do final dos anos 1970, Itália, Portugal, Espanha, Grécia); ii) SS baseado no modelo Bismarck, com seguros sociais obrigatórios, cobertura universal e financiado por empregadores e empregados, por intermédio de fundos de seguros sem fins lucrativos. As prestações de cuidado podem ser públicas ou privadas. Alemanha é o protótipo desse tipo de SS, mas existem vários países que têm implantado versões semelhantes (Áustria, Bélgica, França, Holanda, Suíça, Japão); iii) SS com seguros privados (modelo Adam Smith), financiado pelas contribuições voluntárias de indivíduos e empregadores, e com prestações de cuidado de saúde predominantemente privadas. Os Estados Unidos da América (EUA) representam o protótipo desse SS, mas outros países adotaram modelos análogos que contêm elementos relevantes do sistema privado (México, Chile, Austrália etc.). Esta tipologia de SS é uma categorização descritiva bastante utilizada para avaliar a organização da assistência à saúde em diferentes países e para analisar comparativamente os processos de reforma e as políticas de saúde. A estes três modelos destacados pela OECD, deve-se adicionar o SS que Field definiu como sistema baseado na 'Medicina socializada', instituído na União Soviética durante a Revolução de 1917 (conhecido como modelo Shemashko), e sucessivamente difundido nos países do Leste Europeu. Era um sistema centralizado que garantia acesso universal e financiado integralmente pelo Estado. Esse SS desenvolveu um papel importante em nível internacional até a queda do Muro de Berlim, no final da década de 1980. Cuba é um exemplo ainda presente e bem-sucedido de SS baseado na medicina socializada, sem a presença do setor privado de saúde. 45 Para os países do Leste Europeu, a rápida transição política, econômica e social significou também uma transição dos SS: do modelo Shemashko a um modelo criado ad hoc por instituições internacionais (Banco Mundial e Fundo Monetário Internacional), no papel de assessores. As mudanças envolvem todos os componentes do SS: arquitetura institucional, financiamento, organização da atenção ambulatorial, organização do cuidado hospitalar e papéis dos profissionais. Quanto ao financiamento, por exemplo, a forma recomendada e adotada na maioria dos países é o seguro social obrigatório. Na Rússia, coexistem, a partir de 1993, três modalidades de financiamento: a) assistência à saúde pública e universal, restrita a um programa básico (saúde materno-infantil, psiquiatria, geriatria etc.) e financiada por impostos; b) seguros sociais obrigatórios, em nível regional, gerenciados por companhias privadas; c) atenção à saúde vinculada a um seguro de saúde voluntário. A grande maioria dos países com SS tipo Shemashko adotou SS baseados em seguros sociais obrigatórios (ou bismarckianos). Atualmente, o seguro social obrigatório representa a forma mais difundida de seguro saúde no mundo, mas apenas em uma minoria de países essa cobertura tem se tornado universal. Seção 3.2: O lado smithiano ou dos planos privados do SS brasileiro Como foi apontado, o protótipo histórico do modelo baseado nos seguros privados é representado pelo SS dos EUA. Nesse modelo, o Estado não assume a responsabilidade de garantir a proteção à saúde da população, limitando-se a proteger os grupos sociais mais vulneráveis. Esse sistema se baseia no papel central desenvolvido pelo 'terceiro pagador', isto é, as companhias de seguros privados. O segurado voluntariamente paga o seguro (um plano de saúde privado) que assume o risco da doença, reembolsando o segurado pelas despesas de médicos, consultas, internações etc. Desde os anos 1950, o seguro tem sido ofertado como benefício adicional (fringe benefit) aos trabalhadores pelos empregadores. O cidadão pode escolher livremente no mercado tanto o seguro como os prestadores (médicos, hospitais e laboratórios). Isso significa que a cobertura 46 dos serviços é desigual e baseada no rendimento das pessoas. As companhias de seguro adotam comportamentos típicos das empresas que atuam no mercado: estabelecem prêmios de seguro de acordo com os níveis de risco do segurado, sua idade, estado de saúde etc. A propriedade dos hospitais e clínicas é predominantemente privada ou sem fins lucrativos. No caso dos EUA, o Estado federal e os estados individuais desenvolvem uma função de controle e de regulamentação externa ao mercado de saúde, entrando no campo da prestação apenas quando se trata de estruturas pouco remuneradoras, como a psiquiatria, a atividade preventiva e a saúde pública. O estatuto de profissional liberal do médico e de outros
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