FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA Saúde Suplementar no Brasil Sandro Leal Alves

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FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO 
E DESAFIOS DA 
Saúde 
Suplementar 
no Brasil
Rua Senador Dantas, 74 | Térreo, 2ª Sobreloja, 3°, 4° e 14° andares
Centro | Rio de Janeiro | CEP: 20031-205
Telefone: (21) 3380.1000 | Fax: (21) 3380.1546
www.funenseg.org.br | faleconosco@funenseg.org.br Sandro Leal Alves
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO 
E DESAFIOS DA 
Saúde 
Suplementar 
no Brasil
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A ESCOLA NACIONAL DE SEGUROS
A Escola Nacional de Seguros foi fundada em 1971, com a missão de desenvolver o mercado de seguros através da geração e difusão de conhecimento e da 
capacitação de profissionais.
A princípio com um ensino voltado para a parte técnica, a Escola elaborou o curso 
para formação e habilitação de corretores de seguros – o mais requisitado entre 
os oferecidos pela instituição – e outros programas educacionais, como palestras, 
workshops, seminários e apoio a pesquisa, atividade que hoje se dá sob a competência 
do Centro de Pesquisa e Economia do Seguro (CPES). Com a crescente demanda 
por qualificação de nível superior, em 2005, a Escola foi autorizada pelo Ministério 
da Educação (MEC) a ministrar, no Rio de Janeiro, a graduação em Administração 
de Empresas com ênfase em Seguros e Previdência, a primeira do Brasil com tais 
características. Desde 2009, o curso também é dado em São Paulo.
Em menos de uma década, a Escola tornou-se a terceira melhor faculdade de 
Administração das cidades do Rio de Janeiro e São Paulo, considerando o ranking 
do Índice Geral de Cursos (IGC), medido pelo Inep/MEC. Por sua excelência na área 
de administração, seguros e previdência, a instituição fundou, em 2014, o Centro de 
Pesquisa e Economia do Seguro (CPES), com o objetivo de analisar os caminhos da 
indústria de seguros nacional, provendo-a de novos conhecimentos e tecnologias 
sobre os principais temas que afetam esse mercado: mudanças climáticas, 
mortalidade no trânsito e aspectos da demografia brasileira. 
A Escola Nacional de Seguros tem sede no Rio de Janeiro, conta com outras doze 
unidades regionais e está presente em cerca de 80 cidades de todo o país, através de 
parcerias, atendendo a mais de 10 mil alunos por ano, por meio de aulas e eventos 
presenciais e também à distância. Consegue, assim, manter e expandir o elevado 
padrão de qualidade que é sua marca, bem como ratificar sua condição de maior e 
melhor escola de seguros do Brasil.
Escola Nacional de Seguros 
www.funenseg.org.br
9 788570 525789
ISBN 978-85-7052-578-9
Sandro Leal Alves
Gerente-geral da Federação Nacional de 
Saúde Suplementar (FenaSaúde), Sandro Leal 
Alves é bacharel e mestre em Economia pela 
Universidade Santa Úrsula, do Rio de Janeiro, 
com extensão em Regulação e Concorrência pelo 
Instituto de Economia (IE) da UFRJ e formação 
complementar em Economia da Saúde na 
Universidade de York, no Reino Unido. Sandro 
Leal Alves atua no setor de Saúde Suplementar 
desde o ano 2000, lecionando sobre saúde 
suplementar em cursos de pós-graduação da 
Escola Nacional de Seguros e outras instituições 
como FGV e IBMEC. É membro do Conselho 
Editorial da revista Cadernos de Seguro e da 
Revista Brasileira de Risco e Seguro. 
É membro do Conselho de Administração da 
Organização Nacional de Acreditação e, por duas 
vezes (2007 e 2009), venceu o prêmio de melhor 
trabalho em Regulação Econômica da Secretaria 
de Acompanhamento Econômico do Ministério 
da Fazenda, com estudos sobre impactos da 
regulação no setor de Saúde Suplementar. 
Atuou como economista na Agência Nacional 
de Saúde Suplementar (ANS) de 2000 a 2005, 
época em que foram editadas as primeiras 
regras de garantias financeiras do setor. 
Antes, foi chefe de divisão na área de Defesa 
da Concorrência da SEAE/MF e pesquisador 
no Centro de Estudos de Reforma do Estado 
na EPGE/FGV. Artigos de sua autoria já foram 
publicados em diferentes revistas especializadas 
e jornais. É coautor do livro ‘Planos 
Odontológicos: Uma Abordagem Econômica no 
Contexto Regulatório’, publicado pela ANS em 
2003, e teve a dissertação de Mestrado ‘Análise 
Econômica da Regulamentação e do Setor de 
Planos e Seguros de Saúde no Brasil’ incluída 
em livro da Funenseg, em 2004. 
Sandro Leal Alves
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO 
E DESAFIOS DA 
Saúde 
Suplementar 
no Brasil
© Funenseg. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem 
os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem 
autorização por escrito da Fundação Escola Nacional de Seguros – Funenseg.
1ª edição: Novembro, 2015
FUNDAÇÃO ESCOLA NACIONAL DE SEGUROS – FUNENSEG
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Coordenação editorial | Centro de Pesquisa e Economia do Seguro / Coordenadoria de Publicações
Edição | Vera de Souza e Mariana Santiago
Produção gráfica | Hercules Rabello
Projeto gráfico, capa e diagramação | Grifo Design
Revisão | Monica Teixeira Dantas Savini
Virginia Thomé – CRB-7/3242
Responsável pela elaboração da ficha catalográfica 
A482f Alves, Sandro Leal
 Fundamentos, regulação e desafios da saúde suplementar no 
 Brasil / Sandro Leal Alves. -- Rio de Janeiro : Funenseg, 2015.
 192 p. ; 26 cm 
 ISBN nº 978-85-7052-578-9.
 1. Saúde suplementar – Brasil. 2. Plano de saúde – Brasil. I. Título.
0015-1570 CDU 368.4(81) 
Agradecimentos
A ideia de escrever um livro sobre os fundamentos, a regulação e os desafios da saúde suplementar surgiu já faz algum tempo. Felizmente o projeto tomou forma e deco-lou graças ao incentivo da diretora executiva da CNseg, Solange Beatriz Palheiro 
Mendes, a quem agradeço imensamente, e que viu a construção do trabalho desde suas 
primeiras linhas.
Meus sinceros agradecimentos ao presidente da FenaSaúde Marcio Serôa de Araujo Corio-
lano e ao diretor-executivo José Cechin com quem tive a honra de compartilhar os enten-
dimentos e enfrentar os desafios deste complexo e apaixonante setor econômico, muitos 
deles desenvolvidos ao longo deste livro. A convivência em um setor tão intenso, e a esti-
mulante troca de experiências, ao longo dos anos, sem dúvida foram fundamentais para a 
construção deste trabalho.
Escrever um livro é um exercício que se inicia na monografia, ainda no curso de graduação 
e se aprimora na dissertação de mestrado. A organização das ideias e o gosto pela escrita 
devem se unir ao rigor das proposições, das hipóteses até se chegar à conclusão. Tive a 
honra de ser orientado pelo Prof. José L. Carvalho que mesmo estando momentaneamente 
fora do país enviou críticas, comentários e sugestões que ajudaram a tornar o texto mais 
leve, sem perder de vista os fundamentos econômicos. 
Também agradeço ao professor do Departamento de Planejamento e Análise Econômica 
da EAESP/FGV Gesner Oliveira e ao professor e chefe do departamento de economia da 
PUC-SP Roland Saldanha pela leitura atenta e pelo debate promovido com o grupo de eco-
nomia e regulação da FGV/SP que muito acrescentaram, em especial nas questões de regu-
lação e defesa da concorrência que muito interessam ao setor.
Ao Prof. Claudio R. Contador, diretor do Centro de Pesquisa e Economia do Seguro da Escola 
Nacional de Seguros e colega no conselho editorial da Revista Cadernos de Seguro e da 
Revista Brasileira de Risco e Seguro, meus agradecimentos por acreditar no projeto desde o 
primeiro dia. E também por ampliar o debate na forma de seminário de pesquisa.
Agradeço às contribuições recebidas de diversos colegas de diferentes formações aca-
dêmicas e profissionais, em especial a Lauro Faria, Natália Oliveira, César Serra, Leandro 
Fonseca, William Moreira Neto, César Neves, Eduardo Fraga, Angélica Carlini, Maria Tere-
za Pasinato, Thompson Santos e Maria StellaGregori. Agradeço os comentários de Vera 
Sampaio, Juliana Portella, Mônica Costa, Álvaro Almeida e Ana Bertani, dedicada equipe de 
especialistas da FenaSaúde, em especial a Sandro Diniz pela valiosa ajuda na organização 
dos dados, e a Marlene Almeida e Cássia Mello. E aos colegas da Escola Nacional de Segu-
ros pelo ótimo trabalho de produção.
Contando com o apoio de profissionais de primeiríssima linha, acredito que o trabalho pos-
sa ser útil para esclarecer questões que mais afligem os operadores da saúde suplementar 
bem como estudantes que almejam conhecer melhor o funcionamento deste setor. O conhe-
cimento da técnica e dos fundamentos ajuda a desmistificar dogmas ainda reinantes. Erros 
e omissões são de responsabilidade exclusiva do autor. 
Agradeço e dedico este livro a Beth, Lucas, João e Rafael Covre Alves.
PREFÁCIO ............................................................................................................................. 15
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................. 17
INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 19
CAPÍTULO 1 – COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR ............................................ 21
1.1 A Dimensão Econômica e Social da Saúde Suplementar ..................................... 21
1.1.1 Melhoria do capital humano – saúde e produtividade da população ............ 22
1.1.2 Estímulo à geração de renda ao longo da cadeia produtiva ........................ 25
1.1.3 Estímulo à formação de poupança ................................................................ 28
1.1.4 Melhoria da eficiência econômica ................................................................. 29
1.2 Histórico e Surgimento dos Planos de Saúde ........................................................ 30
1.3 Saúde Pública e Saúde Privada ............................................................................... 31
1.3.1 A divisão entre Estado e Mercado na saúde ................................................ 31
1.4 Fundamentos Técnicos – Mutualismo, Faixas Etárias e Precificação ..................... 42
1.4.1 Plano de Saúde é Seguro .............................................................................. 42
1.4.2 Formação dos Preços e Precificação ............................................................ 47
1.4.3 Custos e Faixas Etárias .................................................................................. 49
1.4.4 Fatores que Influenciam o Preço ................................................................... 54
1.5 Instituições Setoriais ................................................................................................ 55
1.6 Categorias de Produtos e Operadoras ................................................................... 59
1.6.1 Tipo de Contratação: Planos Individuais, Coletivos Empresariais 
e Coletivos por Adesão .................................................................................. 59
1.6.2 Segmentação Assistencial – Médico-Hospitalar e Odontológico .................. 61
Sumário
1.6.3 Modalidades de Operadoras ......................................................................... 63
1.6.4 Estrutura do Setor ........................................................................................... 65
CAPÍTULO 2 – REGULAÇÃO SETORIAL: TEORIA E PRÁTICA ............................................ 67
2.1 Falhas de Mercado e Falhas de Governo ................................................................ 68
2.2 Regulação Prudencial .............................................................................................. 72
2.3 Regulação Assistencial – Coberturas, Rol de Procedimentos 
e Eventos em Saúde e Qualidade ........................................................................... 76
2.3.1 Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ............................... 77
2.3.2 Avaliação da Qualidade de Operadoras ........................................................ 78
2.3.3 Avaliação da Qualidade de Prestadores ........................................................ 78
2.4 Regulação Econômica de Preços e Reajustes ........................................................ 80
2.5 Histórico e Marco Legal ........................................................................................... 82
2.5.1 Primeira Fase – As normas do CONSU (1999) e o início da ANS ................. 88
2.5.2 Segunda Fase – de 2004 a 2010 ................................................................... 91
2.5.3 Terceira Fase – De 2010 a 2012 .................................................................... 96
2.5.4 Quarta Fase – de 2012 a 2015 ..................................................................... 100
2.5.5 Quinta Fase – de 2015 em diante ................................................................ 102
CAPÍTULO 3 – QUESTÕES ATUAIS .................................................................................... 109
3.1 Outras Tendências e Movimentos do Mercado ..................................................... 109
3.1.1 Regulação, Economias de Escala e Concentração .................................... 109
3.1.2 Verticalização e abertura ao capital estrangeiro ........................................... 113
3.2 Distorções e Falhas Competitivas no Mercado de Prestadores e Insumos ......... 118
3.2.1 A questão das Órteses e Próteses e Materiais Especiais (OPME) 
e os Dispositivos Médicos Implantáveis ...................................................... 118
3.2.2 Judicialização: o encontro da economia e do direito .................................. 129
3.2.3 Práticas Anticoncorrenciais de Cooperativas 
de Especialidades Médicas ......................................................................... 134
3.2.4 O Impacto na Inflação Médica 
(ou Variação dos Custos Médico-Hospitalares) ........................................... 137
3.2.5 Um retrato da situação financeira do setor .................................................. 143
3.2.6 Eficiência e a Relação Risco x Retorno ........................................................ 153
CAPÍTULO 4 – DESAFIOS DEMOGRÁFICOS E EPIDEMIOLÓGICOS ............................... 159
CAPÍTULO 5 – COMBINANDO REGULAÇÃO COM INCENTIVOS .................................... 169
5.1 Franquias e Coparticipações fortalecendo o Consumidor e preservando 
o Sistema ................................................................................................................ 169
5.2 Transparência de preços, custos e resultados assistenciais ................................ 172
5.3 ATS – Avaliação de Tecnologias da Saúde e sua correta indicação ..................... 172
5.4 Análise de Impacto Regulatório – Por que a regulação gera custos .................... 177
5.5 Reforma nos modelos de pagamento – O objetivo é a saúde .............................. 179
5.6 Saúde, Previdência e Assistência ao Idoso – De olho no futuro sem 
descuidar do presente ........................................................................................... 182
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 185
Figuras
Figura 1. Quadro Institucional da Saúde no Brasil ...................................................... 41
Figura 2. Modelo de Seguro Saúde Tradicional .......................................................... 43
Figura 3. Modelo de Planos de Saúde ........................................................................ 44
Figura 4. Regulação da Saúde Suplementar .............................................................. 57
Figura 5. Eixos da Regulação ...................................................................................... 85
Figura 6. Cronologiadas mudanças nas regras de reajuste dos planos 
individuais antigos (2004) ............................................................................. 92
Figura 7. Ações judiciais para obtenção de medicamentos e dispositivos 
médicos (2013) ........................................................................................... 133
Figura 8. Dinâmica da VCMH na saúde .................................................................... 138
Figura 9. Desenho do estudo .................................................................................... 144
Figura 10. Como as tecnologias devem ser incorporadas? ....................................... 175
Figura 11. Análise de Impacto Regulatório – políticas regulatórias baseadas 
em evidências ............................................................................................ 179
Gráficos
Gráfico 1. Saúde (Expectativa de Vida) e Renda Per Capita 
em Países Selecionados .............................................................................. 23
Gráfico 2. Despesa em saúde no Brasil – Público, Privado e PIB (%) ......................... 39
Gráfico 3. Gasto total com saúde no Brasil: público e privado 
(% e R$ bilhões) – 2014 ................................................................................ 40
Gráfico 4. Custo e idade – Curva quase U 
(Distribuição dos gastos médios por pessoa, 2009) ................................... 48
Gráfico 5. Taxa % de internações hospitalares SUS 2014 ............................................ 49
Gráfico 6. Custo assistencial médio por beneficiário segundo a faixa etária 
(7 faixas etárias) ............................................................................................ 50
Listas
Gráfico 7. Custo assistencial médio por beneficiário segundo a faixa etária 
(10 faixas etárias) .......................................................................................... 51
Gráfico 8. Evolução de beneficiários nos últimos dez anos por tipo 
de contratação .............................................................................................. 60
Gráfico 9. Evolução de beneficiários nos últimos dez anos por modalidade .............. 65
Gráfico 10. Margens sobre OPME ................................................................................ 122
Gráfico 11. Variação da despesa assistencial per capita na saúde suplementar 
e IPCA – Brasil (2001-2014) ........................................................................ 139
Gráfico 12. Despesa assistencial, beneficiários e IPCA 
(taxa acumulada – Jun/07-Jun/14) ............................................................. 140
Gráfico 13. Variação do gasto em saúde per capita 
e CPI (Consumer Price Index) – EUA (1960-2014) .................................... 141
Gráfico 14. Evolução das aplicações financeiras (CDI) 
vs. ROE Saúde Suplementar ...................................................................... 148
Gráfico 15. Risco X Retorno (Sinistralidade – MH) ....................................................... 157
Gráfico 16. Projeção da população Brasileira .............................................................. 162
Gráfico 17. Projeção da população Brasileira .............................................................. 164
Gráfico 18. Brasil: razão de dependência populacional – 2000/2060 .......................... 165
Gráfico 19. Principais causas de mortes no Brasil (2010) ............................................ 166
Gráfico 20. Pirâmide etária do percentual de beneficiários de planos de 
assistência médico-hospitalar por tipo de contratação do plano 
e sexo (Brasil – Março/2015) ...................................................................... 168
Gráfico 21. Renda e consumo privado, Brasil 2008 ..................................................... 183
Gráfico 22. Evolução da taxa de desemprego e rendimento médio real 
(Mar/2002 – Mai/2015) ................................................................................ 184
Quadro
Quadro 1. Principais diferenças entre Odontologia e Medicina ................................... 63
Tabelas
Tabela 1. Produção assistencial e taxa Per Capita 2013 
(Saúde Suplementar e SUS) ........................................................................ 24
Tabela 2. Operadoras de planos de saúde (Dez/2014) .............................................. 25
Tabela 3. Típica estrutura da demonstração de resultados de uma operadora 
de planos de saúde ...................................................................................... 26
Tabela 4. Receitas, despesas assistenciais e sinistralidade (2014) ............................ 27
Tabela 5. Estabelecimentos de saúde por atendimento a planos privados 
de saúde (Brasil – Março/2015) ................................................................... 28
Tabela 6. Receita e despesa da saúde suplementar e outros ramos 
de seguro – 2014 .......................................................................................... 29
Tabela 7. Relação público/privado nos gastos com saúde 
em países selecionados ............................................................................... 37
Tabela 8. Estrutura do mercado de saúde suplementar em 2014 .............................. 66
Tabela 9. Produção normativa ao longo do tempo ..................................................... 86
Tabela 10. Liquidações extrajudiciais decretadas ......................................................... 86
Tabela 11. Histórico dos reajustes do plano individual, IPCA e variação 
da despesa assistencial Per Capita ............................................................. 87
Tabela 12. Liquidações extrajudiciais decretadas ......................................................... 90
Tabela 13. Operadoras que sofreram intervenções da ANS por segmento ............... 109
Tabela 14. Composição de receitas e despesas hospitalares .................................... 122
Tabela 15. Tendências de Crescimento de Custos em Diversos Países – 2014 ......... 142
Tabela 16. Descrição da amostra por operadoras, beneficiários 
e dados econômicos .................................................................................. 145
Tabela 17. Indicadores operacionais ........................................................................... 146
Tabela 18. Indicadores de rentabilidade ...................................................................... 147
Tabela 19. Índice de liquidez ........................................................................................ 149
Tabela 20. Indicadores de estrutura de capital ............................................................ 150
Tabela 21. Amostra por modalidade ............................................................................ 151
Tabela 22. Sinistralidade das operadoras solventes e insolventes ............................. 151
Tabela 23. Patrimônio líquido – Receita e despesa assistencial (Insolventes) ........... 152
Tabela 24. Estudos sobre impacto da tecnologia nos custos da saúde .................... 173
Tabela 25. Taxa de ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada 
e consultas médicas – Brasil e países selecionados OCDE ..................... 174
15
Prefácio
Para enfrentar os desafios que se enfileiram diante do cenário de maior longevidade, conquista social da maior importância, e dos custos assistenciais e da regulação cres-centes, a saúde suplementar precisa, sobretudo, ser conhecida. Mas não bastam os 
noticiários, artigos e reportagens sempre presentes nos principais veículos de comunicação. 
A saúde suplementar precisa ser conhecida em seus fundamentos, seus conceitos, sua 
dinâmica própria e arcabouço regulatório peculiar. Essa não é tarefa fácil, mas crucial para 
que a sociedade possa avaliar em profundidade um setor com grande contribuição para a 
geração de riqueza no país, para a inovação tecnológica nacadeia de prestação de serviços 
médicos, e, que, definitivamente, consolidou contribuição para a proteção e bem-estar de 
milhões de beneficiários, garantindo-lhes o acesso de qualidade a tratamentos e serviços 
de saúde, e, atualmente, produzindo mais de um bilhão de procedimentos médicos anuais. 
Não é por outra razão senão a intenção de dar visibilidade a essa contribuição do setor, que 
a comunicação e a produção científica sistemáticas vêm ocupando lugar de destaque, e 
devem ser mais estimuladas ainda.
A obra de Sandro Leal Alves vem suprir uma lacuna existente na literatura sobre a saúde 
suplementar, ao percorrer todas as dimensões do setor, com rigor científico alicerçado nos 
fundamentos securitários, mas sem excessos de economês. Contribui também, decisiva-
mente, para desconstruir mitos midiáticos de forma didática. O livro aborda de forma am-
pla as restrições – normativas e concorrenciais – que desafiam as Operadoras Privadas de 
Saúde para o exercício da adequada gestão do acesso e dos custos, da urgente redução 
de desperdícios e más-condutas, e aponta claramente para a necessidade de que sejam 
debatidos os problemas estruturais do setor. Problemas que vão desde falhas do próprio ar-
cabouço regulatório, passando por desequilíbrios presentes na organização e dinâmica da 
cadeia produtiva e de distribuição de insumos, até o imperativo evidente de que a demanda 
por novas incorporações ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde seja compatibilizada 
à disposição e capacidade de pagamento da sociedade.
O livro teve êxito na sua concepção, portanto, ao abordar os principais aspectos da atividade 
de forma compreensiva, lançando luz sobre cada um deles e acenando seriamente com os 
desafios que devem ser enfrentados para a sustentabilidade do setor. Enfim, um remédio 
indispensável contra a ideologia, o preconceito e o desconhecimento. Passa a ser leitura 
recomendada tanto para aqueles que operam no dia a dia do setor de saúde privada, quanto 
para jornalistas, estudiosos, acadêmicos, reguladores e magistrados.
Marcio Serôa de Araujo Coriolano
Presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar
17
Apresentação
E m 2004 a Escola publicou a dissertação de mestrado de Sandro Leal Alves sob o título “Análise Econômica da Regulamentação e do Setor de Planos e Seguros de Saúde no Brasil”, trabalho que quantificava os efeitos da assimetria de informação 
do setor de saúde suplementar e que tive o prazer de participar da banca. Este seria o 
embrião de uma pesquisa que conquistou o primeiro lugar no Prêmio Seae de Regulação 
Econômica do Ministério da Fazenda em 2007. De lá pra cá, o setor cresceu, e muito. E 
Sandro continuou conciliando sua atividade profissional com intensa produção acadêmica 
na área da saúde suplementar divulgando diversos estudos e artigos nas publicações da 
casa, tanto na Revista Brasileira de Risco e Seguro (RBRS) quanto na revista Cadernos de 
Seguro, de cujo conselho editorial o autor também é integrante.
Este livro vem de certa forma organizar e consolidar cerca de 15 anos de estudos dedicados 
ao setor de saúde suplementar e que, com qualidade acadêmica aliada à experiência de 
profissional atuante no setor, muito acrescenta ao acervo técnico-científico da Escola.
Ele trata de aspectos econômicos importantes do setor de saúde suplementar e mostra 
como a estrutura de incentivos pode produzir distorções e falhas no comportamento dos 
agentes econômicos. Também aborda a regulação setorial, tanto sob o aspecto evolutivo 
e histórico como técnico, chamando a atenção para as tensões existentes entre falhas de 
mercado e falhas de governo.
O texto convida o leitor a refletir sobre os desafios de uma mudança demográfica acelerada 
e seus impactos sobre a saúde. Algumas soluções também são abordadas como meios de 
compatibilizar os desejos e necessidades da população com sua capacidade de pagamen-
to. A avaliação criteriosa da incorporação das tecnologias na saúde e a análise de impacto 
regulatório certamente continuarão presentes na agenda de pesquisas e debates do setor.
Após anos de intenso crescimento e regulação do setor, a profissionalização dos ope-
radores é indiscutível e o processo contínuo de formação e aperfeiçoamento será muito 
beneficiado com essa obra. É com prazer que a Escola Nacional de Seguros lança este 
livro destinado a servir como referência de leitura e incentivo a novas pesquisas na saúde 
suplementar. É um livro destinado também a se tornar um clássico na literatura técnica do 
setor de saúde no Brasil.
Prof. Claudio R. Contador, PhD.
Escola Nacional de Seguros
19
Introdução
O objetivo de escrever um livro trazendo os fundamentos, regulação e os desafios da saúde suplementar é essencialmente estimular o debate de ideias e a reflexão sobre este importante segmento da economia e da sociedade. O debate ainda é concen-
trado em poucos pesquisadores. É importante estimular o debate em outras áreas de pes-
quisa, como a economia, além das demais. Por tratar-se de um setor complexo, dinâmico, 
com muitos conflitos de interesse e assimetrias informacionais e com amplo alcance social, 
muitas áreas do conhecimento são convidadas a se debruçar sobre as questões essenciais 
do setor, os desafios, a regulação e as propostas que possam garantir a sustentabilidade 
econômica do sistema preservando a qualidade da prestação dos serviços. 
Primeiramente, no capítulo 1, buscou-se, correndo o risco da obviedade, ressaltar a im-
portância da atividade em termos econômicos e sociais, muitas vezes esquecida ou in-
compreendida. Abordamos a melhoria do capital humano, a geração de renda ao longo 
da cadeia produtiva, a formação de poupança e a melhoria da eficiência econômica como 
sendo os insumos oferecidos pelo setor para o desenvolvimento econômico e social. Em 
seguida, como não poderia deixar de ser, é importante situar o desenvolvimento do setor 
historicamente, assim como a divisão entre o setor público e o setor privado. Procuramos 
mostrar que o plano ou seguro de saúde funciona sob os mesmos fundamentos do seguro, 
em termos atuariais e econômicos. A regulação, por sua vez, trouxe restrições que deman-
daram modificações no sistema para adaptação a uma realidade de ampla repercussão 
social. A formação dos custos e preços do setor é analisada à luz dos fundamentos téc-
nicos, mostrando os desvios da saúde suplementar em relação aos conceitos tradicionais 
de funcionamento do mercado de seguros. Antes de adentrar no campo da regulação pro-
priamente dita, buscou-se situar o setor em relação às modalidades de operadoras, tipo de 
contratação e segmentação assistencial, além das instituições setoriais.
O segundo capítulo é dedicado à regulação, tanto teoricamente, abordando as situações de 
falhas de mercado em que a intervenção do Estado na economia e na saúde suplementar 
é recomendada, quanto na prática, abordando a evolução histórica da regulação. O ditado 
popular que diz que “A teoria, na prática, é outra”, se mostra de profunda convergência com 
a realidade do setor. Nesta seção também são abordadas as falhas de governo, a regula-
ção prudencial, assistencial e a regulação econômica de preços e reajustes. Em seguida à 
abordagem teórica, é apresentada a evolução da regulação da Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS), segmentada de acordo com as mudanças na gestão da agência. Esta 
abordagem metodológica mostrou-se consistente com o objetivo de ressaltar as mudanças 
na regulação. Não foi objetivo analisar pormenorizadamente cada regulação, mas apenas 
situá-las dentro do contexto histórico.
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL20
O terceiro capítulo se dedica às questões atuais, ao menos aquelas que o autor julgou mais 
relevantes. A verticalização, a concentração de mercado e a concorrência são temas abor-
dados. No mercado de insumos, são aprofundadas as falhas competitivas no mercado de 
insumos, as práticas anticoncorrenciais de cooperativas de especialidades, a judicialização 
crescenteno setor e, ao final, o impacto na variação dos custos médico-hospitalares. Este 
capítulo mostra como as operadoras estão absorvendo os desafios a partir de avaliação 
econômico-financeira e também pelo enfoque da eficiência e da relação risco/retorno.
O quarto capítulo serve para dar certo sentido de urgência na busca pelo equacionamento 
das distorções diante do processo de envelhecimento populacional e de transição epide-
miológica. O quinto capítulo resume algumas das possíveis soluções que podem ser imple-
mentadas para corrigir incentivos inadequados que atuam nas diversas formas no setor de 
saúde suplementar. Neste sentido, a transparência de custos e preços, aliada a um compor-
tamento mais “empoderado” dos consumidores são abordados, assim como a necessidade 
de revisão dos processos de incorporação de tecnologias na saúde suplementar, a necessi-
dade de mecanismos para implementação regular da Análise de Impacto Regulatório, refor-
ma dos modelos de pagamentos e a criação de novos produtos.
Por fim, este não é um trabalho eminentemente acadêmico, preocupado com demonstrações 
matemáticas e provas de axiomas. Tampouco é uma análise meramente descritiva da regula-
mentação setorial, pois aborda com ênfase os aspectos relevantes sempre que necessário.
O trabalho fica, portanto, no meio termo, tal como programado, e pretende contribuir tanto 
para os acadêmicos interessados no setor de saúde suplementar, quanto para os operado-
res da saúde suplementar além dos operadores do direito, do poder judiciário, do legislativo 
ou dos meios de comunicação que desejem aprofundar-se em alguns dos fundamentos que 
regem o setor, sua regulação ou seus desafios.
21
CAPÍTULO 1
1.1 A Dimensão Econômica e Social da Saúde Suplementar 
S egundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar
1, no ano de 2014 o setor 
de saúde suplementar respondeu pela cobertura de 50,7 milhões de brasileiros be-
neficiários de planos médico-hospitalares e 21,2 milhões de beneficiários de planos 
exclusivamente odontológicos, totalizando 71,9 milhões de beneficiários. Isto significa que 
25,8%2 da população brasileira é atualmente coberta pelo setor. Em 2000, essa taxa de 
cobertura era de 18,2%.²
Pesquisas oficiais como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013 do IBGE mostram que 
72,1% das pessoas que possuem plano de saúde o avaliam como bom ou muito bom. Já 
pesquisas de opinião como IBOPE confirmam que trata-se de um setor altamente valorizado 
pela sociedade brasileira. Os planos de saúde foram apontados como o terceiro maior de-
sejo dos brasileiros, perdendo apenas para os itens educação e casa própria.3
Quanto à avaliação dos serviços prestados, de 1.600 beneficiários entrevistados, 1.200 
(75%) disseram estar “satisfeitos ou muito satisfeitos” com os serviços, enquanto 288 (18%) 
afirmaram estar “mais ou menos satisfeitos” e 112 (7%) disseram se sentir “pouco ou nada 
satisfeitos” quanto a seus planos ou seguro de saúde. E 86% das pessoas ouvidas preten-
dem “com certeza” ou “provavelmente” permanecer com o plano já contratado.4 Diversas 
outras pesquisas confirmam esta avaliação, o que não quer dizer que não há problemas e 
distorções neste segmento. Muitas vezes a incompreensão5 aliada às motivações ideológi-
cas contrárias ao setor privado na área da saúde produzem grande impacto na mídia exigin-
do um esforço extraordinário por parte do setor para mostrar suas qualidades.
1 ANS (Sistema Tabnet). Consulta realizada em 11 de maio de 2015. www.ans.gov.br.
2 Taxa de cobertura dos planos de assistência médica.
3 Como exemplo, o Ibope Inteligência ouviu, entre abril e maio de 2015, 3,2 mil pessoas entre beneficiários e não beneficiários em oito 
regiões metropolitanas do país (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Recife, Porto Alegre, Brasília e Manaus). Em uma escala 
de 0 a 5, a nota média dada aos planos de saúde foi de 3,9. 
4 http://documents.scribd.com.s3.amazonaws.com/docs/120sv90xds4jnlz2.pdf.
5 Veja por exemplo Alves, Sandro Leal (2014).
Como funciona a 
Saúde Suplementar
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL22
Trata-se, como veremos ao longo do livro, de um setor de grande relevância para as famílias 
e empresas que contratam os planos, para a ampla cadeia produtiva, formada, à montante, 
pela indústria de fármacos, materiais, equipamentos, P&D, e, à jusante, financiada pelas 
operadoras e que participam os médicos, dentistas, hospitais, laboratórios, e outros setores 
que se vinculam naturalmente a esses planos.
A discussão sobre saúde suplementar no Brasil costuma chamar a atenção pela importância 
e a relevância econômica do setor, mas as impressionantes marcas de geração de renda, 
emprego e desenvolvimento tecnológico não podem ofuscar a relevância social do setor. 
A rigor, é tarefa difícil estabelecer fronteiras entre o campo econômico e o campo social da 
saúde na medida em que as relações são dinâmicas e interconectadas. Há de fato efeito 
multiplicador na economia da saúde que merece ser vista tanto como sistema de proteção 
social e prestação de melhorias na qualidade de vida das pessoas como também setor 
econômico que contribui para a geração de emprego, renda e inovação ao longo de extensa 
cadeia produtiva. Desta forma, o setor de saúde suplementar contribui de forma decisiva 
para a economia, e para o bem-estar da sociedade, de pelo menos quatro maneiras:
1.1.1 MELHORIA DO CAPITAL HUMANO – SAÚDE E PRODUTIVIDADE DA POPULAÇÃO
A relação entre saúde e desenvolvimento pode ser entendida como de natureza recípro-
ca e inter-relacionada. Inicialmente, saúde e desenvolvimento atuam reciprocamente com 
efeitos em ambas as direções, se retroalimentando, como demonstram alguns estudos. 
Por exemplo: Bloom, D, Canning, D, and Sevilla, J (2001)6 chegam à conclusão de que um 
ano a mais na expectativa de vida gera, mantidos os outros efeitos constantes, quatro pon-
tos percentuais adicionais no crescimento do produto interno bruto. 
Sob este enfoque, o capital-saúde é compreendido como parte integrante do que é conhe-
cido como capital humano, assim como a educação.7 Maiores investimentos em capital hu-
mano, como saúde e educação, produzem efeitos positivos sobre o produto e sobre a renda 
pelo vaso comunicante da produtividade. Quando esses investimentos são feitos de forma 
mais eficiente, há ganhos de produtividade que repercutem por outros setores da economia 
(spill over effects). Pessoas saudáveis produzem mais e melhor e este efeito se estende ao 
desenvolvimento do país.
Este seria um primeiro efeito, ainda que indireto, da saúde suplementar sobre a economia 
em geral. Parece plausível, considerando que mais de 70 milhões de brasileiros recorrem ao 
sistema suplementar para buscar proteção à saúde (2015), apesar de indiretos, os efeitos 
positivos são significativos.
6 Bloom, D, Canning, D and Sevilla, J (2001).
7 Versão resumida do modelo de Grossman de demanda por saúde pode ser encontrata em Alves, Sandro Leal (2004).
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 23
A associação positiva entre a expectativa de vida, uma proxy geralmente utilizada para 
qualidade da saúde, e a renda per capita fica clara observando o Gráfico 1 apresentado 
a seguir. Por outro lado, na medida em que as sociedades evoluem e a renda aumenta, 
a demanda por serviços de saúde cresce ainda mais, revelando o interesse e a dispo-
sição dos indivíduos em melhorar a qualidade e a expectativa de vida. Para cada 1% de 
aumento na renda, as despesas com saúde aumentam em 1,6%, mantidas inalteradas 
as demais variáveis.
GRÁFICO 1 – SAÚDE (EXPECTATIVA DE VIDA) E RENDA PER CAPITA EM PAÍSES SELECIONADOS
 Renda per capita, PPP vs Expectativa de vida ao nascer (anos) para países do G20
Re
nd
a 
pe
r c
ap
ita
, P
PP
(p
ar
id
ad
e 
de
 p
od
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 d
e 
co
m
pr
a 
em
 d
ól
ar
es
)
Expectativa de vida ao nascer (anos)
Japão
BrasilÁfrica do Sul
Índia
Estados Unidos
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
–
50 55 60 65 70 75 80 85 90Fontes: WHO, World Bank. GDP é o Gross Domestic Product (equivalente no Brasil ao Produto Nacional Bruto), medido em Paridade de Poder de Compra (PPP). 
Obs.: G20 com exceção da Argentina e UE.
Em contrapartida ao recebimento das mensalidades, a produção assistencial do setor foi de 
mais de um bilhão de procedimentos em 2013, para usar o dado mais recente. Interessante 
notar que o item mais frequente são os exames complementares e o menos frequente são 
as internações.8
8 Há razões claras para este comportamento. As pessoas adquirem o plano de saúde para se protegerem essencialmente do grande risco, 
que são eventos raros, porém de alto impacto financeiro, como as internações. Nos demais procedimentos, parte é fruto da ação do próprio 
indivíduo e parte de influência de terceiros. Este assunto será abordado com profundidade adiante.
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL24
TABELA 1 – PRODUÇÃO ASSISTENCIAL E TAXA PER CAPITA 2013 (SAÚDE SUPLEMENTAR E SUS)
Item assistencial
Saúde Suplementar SUS
Quantidade 
(milhões)
Per capita1 Quantidade (milhões) Per capita
1
Total2 1.110 22,8 3.809 18,9
Consultas médicas3 262 5,6 537 3,5
Outros atendimentos ambulatoriais 122 2,5 n.d n.d
Exames complementares4 667 13,7 813 5,3
Terapias 51 1,0 n.d n.d
Internações5 8 16,5 11 7,6
Fontes: Sistema de Informações Assistenciais do SUS – Datasus – Extraído em 15/8/15. Mapa Assistencial da Saúde Suplementar – 2014. IBGE – Projeção 
da população do Brasil por sexo e idade para o período 2000-2060. Sistema de informação de beneficiários – SIB/ANS/MS – Tabnet – Extraído em 15/8/15.
Nota: 1Beneficiários de planos de assistência médica com ou sem odontologia. Média anual dos beneficiários de planos de assistência médica. Para o Cálculo 
do per capita total do SUS foi considerada toda a população, pois existem procedimentos que não são cobertos pelos planos. SUS: Não inclui a população 
beneficiária da saúde suplementar. ²O valor total do SUS considera o total de procedimentos ambulatoriais e o total de procedimentos hospitalares. ³Dado do 
SUS: 2012. 4Exames complementares do SUS – Grupo de procedimento “02 Procedimentos com finalidade diagnóstica”. 5Número de internações hospitalares 
para cada 100 beneficiários/população.
Observando os números absolutos resta claro que o volume de atendimentos realizados, 
mas é importante relativizar estes indicadores para se ter a real dimensão. Em 2012, foram 
realizadas 537 milhões de consultas no SUS para atender um universo muito maior de pes-
soas (2/3 da população não possui plano de saúde). Em 2013, foram realizadas 11 milhões 
de internações neste mesmo período. A análise destes dados revela um aspecto funda-
mental deste segmento que é o acesso aos serviços de saúde contratados, principalmente 
quando se comparam dados de produção assistencial da saúde suplementar e do SUS. 
Nota-se que a frequência de utilização no setor de saúde suplementar supera em muito 
o setor público nestes itens analisados. Os beneficiários de planos de saúde tiveram, em 
média, 5,5 consultas neste ano enquanto os usuários do SUS tiveram uma taxa de 3,4. En-
quanto o setor de saúde suplementar fez 16,5 internações por 100 beneficiários, o SUS fez 
7,6 por 100 habitantes, revelando a assimetria no acesso aos serviços públicos e privados.9
9 A taxa de internação mede o número de internações por qualquer causa em relação ao total de beneficiários. Cálculo: (número de interna-
ções no ano/número médio de beneficiários de planos hospitalares no ano) x 100. No cálculo do SUS, o número de beneficiários de planos 
foi subtraído da população brasileira considerando que muitas vezes o beneficiário usa o SUS por conveniência própria, por ausência de 
cobertura contratada para determinados serviços e por situações de urgência. O principal procedimento do SUS utilizado por beneficiários 
de planos no ano de 2013 foram partos normais, um milhão em um total de 11.197.160 procedimentos (9,43%). Fonte: Tabnet – Extraído 
em 15/8/15. Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Na realidade, toda a população tem direito de 
usar o SUS, mesmo os beneficiários de planos de saúde.
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 25
1.1.2 ESTÍMULO À GERAÇÃO DE RENDA AO LONGO DA CADEIA PRODUTIVA 
O setor de saúde suplementar é formado por um grande número de operadoras. Em dezem-
bro de 2014 eram 1.425 registros sendo 1.219 registros de operadoras com beneficiários. 
A grande maioria (72%) é de operadoras médico-hospitalares.10 O número de empresas 
atuantes no setor impressiona quando comparado a outros setores econômicos importantes 
como telefonia, bancos, seguradoras, energia etc.
TABELA 2 – OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE (DEZ/2014)
Registros Total
Operadoras 
médico-hospitalares
Operadoras exclusivamente 
odontológicas
Registros novos1 43 31 12
Registros cancelados1 84 64 20
Operadoras em atividade 1.425 1.041 384
Operadoras com beneficiários 1.219 873 346
Fontes: CADOP/ANS/MS – 12/2014 e SIB/ANS/MS – 12/2014 – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – março/2015.
Nota: ¹Registros novos e cancelados no ano.
Importante ressaltar que grande parte dos recursos auferidos em mensalidades retorna à 
sociedade sob a forma de pagamentos dos serviços de saúde contratados. Este percentual, 
a taxa de sinistralidade, é mais elevado na saúde suplementar, especialmente no segmento 
médico-hospitalar, quando comparado com outros segmentos do seguro. A Tabela 3 apre-
sentada a seguir mostra uma estrutura de uma demonstração típica de resultados de uma 
operadora de planos de saúde.11
10 Distribuição próxima dos beneficiários de planos médico-hospitalares (70%) no total de beneficiários.
11 Para conceitos mais aprofundados sobre análise econômico-financeira de seguradoras veja Galiza, Francisco (2007) “Economia e Seguro; 
Uma Introdução” Escola Nacional de Seguros. 2 edição revisada e atualizada.
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL26
TABELA 3 – TÍPICA ESTRUTURA DA DEMONSTRAÇÃO DE RESULTADOS DE UMA OPERADORA 
DE PLANOS DE SAÚDE
Conta
Contraprestações efetivas (1)
Eventos inden. líquidos (2)
Result. oper. c/ planos (3) = (1)-(2)
Resultado bruto (4)
Despesas administrativas (5)
Desp. de comercialização (6)
Result. financ. líquido (7)
Result. patrimonial (8)
Result. antes imp./part (9)= (4)-(5)-(6)-(7)-(8)
Imp. renda / imp. diferidos (10)
Contribuição social (11)
Partic. no resultado (12)
RESULTADO LÍQUIDO (13)= (9)-(10)-(11)-(12)
Considerando todas as operadoras atuantes na saúde suplementar, a taxa de sinistralidade 
em 2014 foi de 82,1%, ou seja, este é o percentual da receita (R$ 130,4 bilhões) comprome-
tido com o pagamento da despesa assistencial (R$ 107,1 bilhões), sem considerar a des-
pesa administrativa, a despesa de comercialização, a despesa com impostos e a margem 
de lucro. No entanto, é importante separar a análise entre os segmentos médico-hospitalar 
e odontológico. No segmento médico-hospitalar a sinistralidade foi de 83,9% enquanto no 
segmento exclusivamente odontológico, formado pelas odontologias de grupo e as coo-
perativas odontológicas, a sinistralidade foi de 46,4%. As razões para tal diferença serão 
exploradas mais adiante. Por ora, a Tabela 4 apresentada a seguir é útil para apresentar os 
volumes financeiros destinados à prestação de serviços de saúde, que ajudam a movimen-
tar toda a cadeia produtiva da saúde.
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 27
TABELA 4 – RECEITAS, DESPESAS ASSISTENCIAIS E SINISTRALIDADE (2014)
Modalidade
Receita 
(R$ bilhões)¹
Desp. Assistencial 
(R$ bilhões)²
Sinistralidade 
(%)3
Mercado de saúde suplementar4 130,4 107,1 82,1
Autogestão 14,3 13,3 92,8
Cooperativa médica 44,7 36,8 82,3
Filantropia 2,2 1,8 79,3
Medicina de grupo 36,3 29,4 81,0
Seguradora especializada em saúde 28,7 24,6 85,6
Odontologia de grupo 2,2 0,9 40,1
Cooperativa odontológica 0,6 0,4 58,2
Fonte: Documento de informações periódicas das operadorasde planos de assistência à saúde – DIOPS/ANS – Extraído em 30/4/15.
Notas: 1Considera as operadoras que divulgara o resultado de receita de contraprestações. 2Considera as operadoras que divulgaram os resultados de despesas 
assistencial, administrativa, com comercialização e impostos. 3Razão entre despesa assistencial e receita de contraprestações. 4Considera 1.219 operadoras em 
atividades e com beneficiários em dez/14. Considera os resultados das administradoras de benefícios.
A Tabela 5 apresentada a seguir dá a dimensão dos estabelecimentos de saúde que pos-
suem vínculos e relações comerciais no setor privado. Ao todo, 57,4% de todos os estabe-
lecimentos de saúde prestam serviços à saúde suplementar, ultrapassando o percentual de 
cobertura da população (25,8%).12
12 O leitor deve ter percebido que o único segmento cujo percentual se situa aquém da taxa de cobertura setorial é o de prontos-socorros. 
Algumas razões podem ajudar a compreender essa tendência. Como a utilização dos serviços de prontos-socorros são fundamentalmente 
aleatórios e precisam de economias de escala significativas, o setor público atende essa demanda a um custo mais baixo, socialmente falan-
do. Não seria economicamente viável a construção de prontos-socorros concorrentes pelas operadoras de plano, ainda que seja obrigação 
destas oferecerem estes serviços de forma contratada.
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL28
TABELA 5 – ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE POR ATENDIMENTO A PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE 
(BRASIL – MARÇO/2015)
Tipo de estabelecimento Total Atendimento a planos privados %
Clínica ou ambulatório especializado 37.323 19.615 52,6
Consultório isolado 136.993 85.046 62,1
Hospital especializado 1.034 432 41,8
Hospital geral 5.101 1.664 32,6
Policlínica 6.244 2.828 45,3
Pronto socorro especializado 102 41 40,2
Pronto socorro geral 388 55 14,2
Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia 20.564 9.522 46,3
Total 207.749 119.203 57,4
Fonte: CNES/MS – 03/2015.
O atendimento a beneficiários de planos de saúde é o principal componente de receita dos 
hospitais privados. Pesquisa realizada por entidade do setor mostra que os planos respon-
deram por 88,0% da receita global dos hospitais em 2013.13 A contribuição do setor também 
passa pelo efeito multiplicador da criação de empregos e pela tributação. Os planos de 
saúde suplementar assumem custo direto e indireto dos tributos. Em 2013, a carga tributária 
direta e indireta atingiu 26,68% do faturamento das empresas.14
1.1.3 ESTÍMULO À FORMAÇÃO DE POUPANÇA
A constituição de reservas e garantias financeiras é uma importante característica do setor 
segurador em todo mundo. Veja por exemplo a discussão que a crise econômica de 2008 
deflagrou nas autoridades reguladoras europeias.15 Trata-se de um setor que lida fundamen-
talmente com o risco e deve garantir o cumprimento dos contratos quando demandados. 
Na saúde suplementar não é diferente. Na realidade era até a criação da ANS e a edição 
13 Observatório da Anahp n. 6 2014 (Associação Nacional dos Hospitais Privados).
14 A carga tributária direta utilizada no estudo é a incidente sobre o faturamento, folha de pagamento, patrimônio e lucro, enquanto a indireta é formada 
pelos tributos embutidos nas despesas assistenciais, acrescidos dos tributos gerados pelos funcionários e terceirizados. Fonte: Instituto Brasileiro de 
Planejamento Tributário. Pode haver dupla contagem considerando a folha de pagamento e os funcionários.
15 Mendes, Solange (2009) lembra que na Europa, fonte de referência para propostas de alterações de legislação no setor de seguros no Brasil, 
a crise de 2008 deflagrou um movimento de elevação dos níveis de prudência por parte dos órgãos reguladores. A reação das empresas 
concentrou-se, principalmente, no conservadorismo do Solvência II, que propõe uma regra única de cálculo de capital para os membros da 
comunidade europeia. No Brasil, as regras prudenciais em relação ao setor de seguros e os planos desenvolvidos no mercado financeiro nas 
últimas décadas vacinaram a área econômica brasileira contra a crise de 2008. Por outro lado, prudência em excesso também pode levar a 
insolvências. Tal fenômeno ficou conhecido no mercado bancário como Risco Herstatt.
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 29
das primeiras regras prudenciais. Até então, apenas as seguradoras estavam sujeitas a esse 
tipo de regulação. De 2000 até os dias atuais, as demais modalidades de operadoras vêm 
paulatinamente reforçando as suas reservas.
Como colateral para este passivo, as operadoras devem constituir ativos garantidores que 
são distribuídos segundo regras específicas que serão tratadas mais adiante. Esses recur-
sos são parte importante para o financiamento da atividade produtiva nacional e tendem a 
ganhar maior expressão na medida em que a totalidade das obrigações for cumprida.
Desta forma, a saúde suplementar contribui para o aumento da taxa de poupança interna 
que, por ser bastante baixa no Brasil, em comparação a referenciais internacionais, cons-
titui reconhecida limitante do aproveitamento do potencial de crescimento econômico. 
Em 2014, o total de provisões técnicas constituídas pelo setor de saúde suplementar era 
de R$ 27,9 bilhões e os ativos garantidores acumulavam R$ 19,8 bilhões.16 
1.1.4 MELHORIA DA EFICIÊNCIA ECONÔMICA
A saúde suplementar, assim como o setor de seguros em geral, serve para diluir os riscos 
inerentes à vida humana. A Tabela 6 abaixo apresenta as principais estatísticas dos ramos 
de seguro regulados pela SUSEP e acrescenta o setor de saúde suplementar, entendendo 
saúde como parte integrante do macro segmento de seguros, previdência e capitalização.
TABELA 6 – RECEITA E DESPESA DA SAÚDE SUPLEMENTAR E OUTROS RAMOS DE SEGURO – 2014
Tipo de seguro Receita (R$ bilhões) Despesa (R$ bilhões)
Capitalização 21,9 16,3
Saúde Suplementar¹ 130,4 107,1
Cobertura de pessoas² 111,3 9,6
Ramos elementares 65,3 34,1
Total 328,9 167,1
Fonte: Fontes: Estatísticas do Mercado Segurador – CNSeg – Dados até Junho de 2015. Documento de informações periódicas das operadoras de planos de 
assistência à saúde – DIOPS/ANS – Extraído em 30/4/15.
Notas: ¹Os valores referentes a cobertura de pessoas incluí os planos tradicionais, de acumulação (VGBL, PGBL e EAPP) e risco (Vida, Prestamista, acidentes 
pessoais e outros seguros de pessoas). ²Dados obtidos no DIOPS/ANS, conforme metodologia da FenaSaúde.
16 O total de provisões do setor segurador em 2014 foi de R$ 476,4 bilhões. Fonte: CNseg com base nos dados da SUSEP e ANS.
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL30
Sem esses setores, os riscos não seriam diluídos entre as pessoas e cada indivíduo teria 
que incorrer individualmente na sua proteção. Com o surgimento dos mercados securitá-
rios, a atividade econômica pôde se concentrar em suas tarefas específicas na indústria, no 
comércio, no setor de serviços etc, deixando para agentes mais especializados, os servi-
ços de administração de riscos. Fundamentais para o melhor exercício das potencialidades 
econômicas, os benefícios decorrentes da especialização e divisão do trabalho, bem como 
do aproveitamento dos ganhos de escala, justificam e suportam a existência do setor de 
seguros na sociedade moderna. 
As tarefas básicas das operadoras e seguradoras envolvem comprar riscos daqueles agen-
tes que desejam vendê-los, reuni-los em uma carteira suficientemente grande, a fim de 
diluí-los, e exercer a gestão atuarial e administrativa necessária para o pagamento das in-
denizações. Na ausência desse setor econômico as pessoas teriam grandes dificuldades 
na viabilização do compartilhamento e diluição de riscos, o que possivelmente elevaria os 
custos de diversas atividades, por vezes tornando-as inviáveis. Embora seja de difícil men-
suração, a existência da saúde suplementar agrega valor à sociedade pela criação de meios 
factíveis para a assunção dos riscos que as pessoas (e as empresas) desejam se desven-cilhar ou se proteger. Os montantes devolvidos à sociedade na forma de indenizações e 
pagamento das despesas assistenciais revela apenas parte desse valor, na eventualidade 
do uso. Outra parte decorre da própria existência dos mecanismos de seguros, cujo valor é 
aquilatável pelos desconfortos e custos esperados caso não existissem os serviços de segu-
ros. Seria muito mais difícil a vida se cada pessoa tivesse que administrar seu próprio risco.
1.2 Histórico e Surgimento dos Planos de Saúde 
O surgimento do mercado de saúde suplementar, não raro é referido à década de 50, na 
região do ABC paulista, a partir da instalação das montadoras e o surgimento da indústria 
automobilística. A primeira empresa de medicina de grupo brasileira surge em 1957, para 
prestar serviços a Volkswagen que inaugurava a sua fábrica em São Bernardo do Campo.17 
No entanto, uma explicação alternativa remonta ao ano de 1923, data da edição da Lei Eloy 
Chaves, considerada como o marco do início da Previdência Social no Brasil. A denominada 
lei criava Caixas de Aposentadorias e Pensões que eram fundos geridos e financiados por 
patrões e empregados. Tais fundos, além de garantirem aposentadorias e pensões também 
financiavam serviços médico-hospitalares aos trabalhadores e seus dependentes.18 Nesta 
época mais remota, a Caixa de Aposentadoria e Pensão dos funcionários do Banco do 
Brasil, a CASSI, teria sido, mais propriamente, o primeiro plano de saúde do país, criado em 
1944 e em atividade até os dias atuais.
No final da década de 1960, a medicina assistencial no Brasil atravessava um momento 
de transformações estruturais da Previdência Social com a unificação dos Institutos de 
17 Juljan Czapski é conhecido como o fundador dos planos de saúde no Brasil. Foi médico do Hospital das Clínicas, fundador e diretor da Po-
liclínica Central e dirigiu o Hospital São Jorge, em São Paulo. Formulou e desenvolveu o conceito dos Planos de Saúde e Medicina de Grupo. 
Implantou a nova ideia em sua própria empresa, a Policlínica Central. Seu primeiro cliente foi a Volkswagen do Brasil. Nasceu daí a primeira 
franquia de planos de saúde, a Policlínica Central de Porto Alegre, que existe até hoje. Faleceu em 2012. Fonte: www.Hospitalar.com.br. 
18 www.ans.gov.br.
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 31
Aposentadorias e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que 
mais tarde viria a se transformar no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdên-
cia Social (INAMPS), extinto em 1990 para dar lugar ao Sistema Único de Saúde (SUS). 
Para dar lugar ao Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), depois reno-
meado de Sistema Único de Saúde (SUS). 
A primeira cooperativa de trabalho na área de medicina do país – e também das Américas: 
a União dos Médicos – Unimed foi fundada na cidade de Santos (SP), em 1967.19 Em 1977, 
a seguradora COMIND iniciou as suas operações neste ramo. Logo em seguida a Itaúseg 
também iniciou suas atividades e em meados da década de 80, as seguradoras Bradesco e 
Sul América iniciaram suas atividades no segmento.20
Vale a pena lembrar a origem histórica das Santas Casas de Misericórdia no Brasil, que 
atualmente também oferecem planos de saúde na modalidade filantropia. As misericórdias 
brasileiras, por se regerem pelos estatutos das instituições portuguesas congêneres, não 
fugiam à regra e, até o final do século XIX, desempenharam tais funções. Cabe destacar que, 
na maioria dos continentes e países onde foram fundadas, as misericórdias se anteciparam 
às atividades estatais de assistência social e à saúde. No Brasil, e em alguns outros países, 
também foram as criadoras dos cursos de Medicina e Enfermagem, como é o caso daque-
las fundadas em São Paulo, Rio de Janeiro, Vitória e Porto Alegre. 
Foram, ainda, anteriores, ao próprio Estado Brasileiro, criado através da Constituição Imperial 
de 25 de março de 1824. Aí, já haviam sido fundadas as Santas Casas de Olinda (1539); 
Santos (1543); Salvador (1549); Rio de Janeiro (1582); Vitória (1551); São Paulo (1599); João 
Pessoa (1602); Belém (1619); São Luís (1657), e Campos (1792). A atuação destas institui-
ções apresentou duas fases: a primeira compreendeu o período de meados do século XVIII 
até 1837, de natureza caritativa; a segunda, o período de 1838 a 1940, com preocupações de 
natureza filantrópica. Em que pese aparecer a Santa Casa de Misericórdia de Olinda como a 
mais antiga do Brasil, não existe documentação oficial que comprove ter sido esta a data da 
sua fundação. Portanto, oficialmente a de Santos é considerada a primeira do Brasil.21
1.3 Saúde Pública e Saúde Privada
1.3.1 A DIVISÃO ENTRE ESTADO E MERCADO NA SAÚDE 
Não só no Brasil, mas em todo mundo, a divisão entre financiamento e provisão de serviços 
e produtos de saúde entre os setores público e privado é motivo de grandes debates. Mes-
mo em países onde o setor público é majoritário, como os europeus, o tema é sempre polê-
mico. Nos EUA com a reforma do sistema de saúde que ficou conhecido como Obamacare, 
a divisão público/privada foi o grande centro das atenções polarizadas entre os dois princi-
pais partidos políticos. No Brasil não é diferente e a discussão ganha contornos político-i-
deológicos entre os defensores de posições antagônicas, com ampla repercussão na mídia.
19 www.unimed.coop.br.
20 Guerra, L. (1998).
21 www.cmb.org.br.
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL32
BOX 1 – OBAMACARE
O Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA ou Lei de Proteção e Cuidado 
ao Paciente) também conhecido como Affordable Care Act (ACA) ou "Obamacare" 
é uma lei federal dos Estados Unidos sancionada pelo presidente Barack Obama 
em 23 de março de 2010. Junto com a “Lei de Reconciliação da Saúde e Educa-
ção”, se tornou o maior projeto de mudança no sistema de saúde americano des-
de os programas Medicare e Medicaid que entraram em vigor em 1965. Em abril 
de 2014, mais de 10 milhões de pessoas já haviam se inscrito no programa desde 
seu lançamento. Esses números incluem oito milhões de novos assegurados pelo 
ACA e outros três milhões que se inscreveram para receber o Medicaid durante o 
mesmo período. Em abril de 2015, o Instituto Gallup informava que o percentual 
de adultos sem seguros de saúde havia caído de 18% ao fim de 2013 para 11,9% 
no começo de 2015. 
A essência do Affordable Care Act é controlar os custos dos planos de saúde e 
também ampliar os planos de seguros públicos e privados para uma maior parcela 
da população. Os mecanismos de implementação são através da obrigatoriedade 
em adquirir o seguro até com o serviço completamente subsidiado, tornando-o 
assim mais acessível, especialmente para os mais pobres. A lei também garante 
aos segurados tratamentos básicos e até mesmo internações de doenças graves, 
independente de sexo e de condições pré-existentes. Os estados da União que 
aderiram ao projeto também receberam mais verbas federais para outros projetos 
voltados para a área de saúde pública. Para analistas do governo, se todos tives-
sem uma cobertura de saúde, os prêmios pagos por pessoas saudáveis compen-
sariam os custos adicionais associados aos cidadãos mais caros. 
Apresentado ao Congresso dos Estados Unidos em setembro de 2009, foi apro-
vado em plenário pelo Senado em 24 de dezembro do mesmo ano, com 60 votos 
a favor e 39 contra. Todos os democratas e mais dois independentes votaram em 
favor do projeto, enquanto todos os republicanos votaram contra. A lei acabou 
recebendo aval da American Medical Association (AMA) e da American Association 
of Retired Persons (AARP). Já a Câmara dos Representantes acabou também apro-
vando o projeto, em 21 de março de 2010, com 219 votos a favor e 212 contra. 
Cerca de 34 democratas e todos os 178 republicanos votaram contra. 
Em 28 de junho de 2012, a Suprema Corte dos Estados Unidos garantiu a cons-
titucionalidade da lei. Contudo, a Corte afirmou que nenhum estado poderia ser 
forçado a participar do ACA e da expansãodo Medicaid. Desde antes da sua 
aprovação, a legalidade do programa tem sido contestada por governadores, 
líderes de movimentos conservadores e também de sindicatos, além de organiza-
ções de pequenos negócios. A opinião pública americana apoiou a ideia de uma 
reforma no sistema de saúde, contudo pesquisas feitas durante o debate sobre 
o Affordable Care Act entre 2009 e 2010 mostravam que a maioria do povo tinha 
uma visão negativa da lei. Em outubro de 2013, cerca de 40% da população era 
favorável ao Obamacare, enquanto 51% era contrária. 
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 33
Ao longo da história, a oferta de serviços de saúde segue movimento pendular, oscilando 
entre o público e o privado.22 Na antiguidade as pessoas usavam remédios caseiros e 
curandeiros quando adoeciam. No Egito antigo há evidências em antigos papiros de que 
Imhotep, médico prático, pregador e oficial da corte introduziu um sistema público de ser-
viços de saúde com curandeiros pagos pela comunidade.
O Código de Hamurabi (1792-50 A.C.) estabelecia um sistema de pagamentos similar 
ao que atualmente é conhecido como fee-for-service baseado na natureza dos serviços 
e na capacidade de pagamento dos pacientes.23 Nos três mil anos subsequentes, o en-
volvimento do Estado no setor de saúde girou em torno de reforçar regras de compensa-
ção para pessoas acidentadas e da proteção das autorreguladas corporações médicas. 
O financiamento e a provisão de serviços médicos normalmente estavam restritos aos 
membros da corte, do império, da nobreza ou das forças armadas em caso de guerra 
enquanto a maior massa populacional ficava desassistida ou à mercê dos curandeiros, 
parteiras, remédios naturais e práticos.
Desde a Idade Média, a sociedade europeia buscou formas de auxílio mútuo para gastos com 
saúde. O primeiro passo foi dado com as associações de trabalhadores, que criavam fundos 
para cobrir gastos com funerais, incapacitações etc. Os desprovidos de trabalho procuravam 
associar-se aos fundos de fraternidade, com objetivos similares. O filósofo Michel Foucault, em 
seu “O Nascimento da Clínica” narra como a medicina do Século XVIIIe XIX deu repentino salto 
com a criação dos hospitais que permitiram efetiva observação e controle dos pacientes.24
Na Alemanha, em 1883, as entidades patronais foram, por lei, obrigadas a contribuir para um 
esquema de seguro-doença em favor dos trabalhadores mais pobres, tendo, posteriormente, 
o esquema do seguro-obrigatório sido ampliado aos trabalhadores, que passaram a ser obri-
gados a contribuir para o esquema seguro-doença, que cobria os riscos de doença temporá-
ria, invalidez permanente, velhice e morte prematura. No final do século XIX e inícios do século 
XX, o modelo de sistemas de saúde baseados no esquema jurídico do seguro, sustentado 
pelo esforço contributivo dos empregados e dos empregadores, viria a ser adotado por ou-
tros países da Europa (p. ex., Áustria, Bélgica, Suíça, França, Luxemburgo e Países Baixos).
A Segunda Guerra Mundial fez repensar o papel e as funções do Estado, designadamente 
no âmbito das políticas sociais. Em 1948, com base nas propostas do “Relatório Beveridge”, 
é criado, no Reino Unido, o Serviço Nacional de Saúde (National Health Service), de inteira 
responsabilidade do Estado. O Serviço Nacional de Saúde deveria ser: 
1) Completo (no sentido de que deveria dispor todos os cuidados de saúde); 
2) Universal (isto é, para toda a população e sem qualquer discriminação econômica, social 
ou geográfica); e 
3) Gratuito (pelo menos inicialmente), sendo essencial ou predominantemente financiado 
com base nos impostos.
22 Preker, Alexander S. (2000).
23 O código é conhecido por ser o primeiro corpo de leis de que se tem notícia fundamentado Do código de Hamurabi foram traduzidos 281 artigos 
a respeito de relações de trabalho, família, propriedade e escravidão. A compilação de um código de leis escrito quando ainda prevalecia a tradição 
oral, ou seja, em época em que as leis eram transmitidas oralmente de geração em geração ou de forma consuetudinária – costumeira. (Wikipédia).
24 Foucault, Michel (1977).
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL34
O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, concebido segundo o modelo de Beverigde, 
seria, no essencial, replicado por outros países da Europa (p. ex., Dinamarca, Finlândia, 
Noruega, Suécia, Grécia, Espanha, Itália e Portugal).
Apenas durante o século XX, os governos da grande maioria dos países passaram a de-
sempenhar papel central na política de saúde, seja pelo financiamento ou pela entrega dos 
serviços e cuidados. O denominado Estado de Bem-Estar se consolidou e se institucionali-
zou depois de 1945, favorecido pelo crescimento econômico e a reconstrução que ocorreu 
nos países depois do conflito armado.25
Atualmente, a grande maioria dos países industrializados, influenciados pelo welfare state, 
praticamente alcançou o acesso universal mediante um mix de financiamento público e 
privado. A destruição massiva causada pela 2ª Guerra Mundial, e todas as políticas e 
esforços de reconstrução e recuperação das rendas pessoais foram centradas em deso-
neração de gastos essenciais das famílias – saúde, educação, previdência – e criação de 
novas cadeias produtivas associadas. A partir da crise de 2008, vários países europeus 
estão revendo os seus sistemas de benefícios sociais.
Existem basicamente quatro fontes principais de financiamento dos cuidados de saúde: 
impostos, contribuição para esquemas sociais de seguro, subscrições voluntárias de es-
quemas privados de seguro e pagamentos diretos por parte dos doentes. Estas podem ser 
classificadas em sistemas compulsórios (impostos e seguro de saúde social) ou sistemas 
voluntários (seguro privado e pagamentos diretos).26
Muitos sistemas de cuidados de saúde na região europeia dependem de um misto destas 
quatro fontes. No entanto, é possível distinguir três categorias de países dentro da União 
Europeia, agrupados de acordo com o tipo de financiamento obrigatório predominante que 
caracteriza o sistema nacional de saúde ou o tipo de financiamento obrigatório predominan-
te que o país gostaria de desenvolver.
Os três grupos são:
1) Sistemas de cuidados de saúde baseados no modelo de Bismarck (i.e. que dependem 
predominantemente dos seguros), com sistemas de financiamento bem estabelecidos. 
Neste rol encontram-se, por exemplo, Áustria, Bélgica, França, Alemanha, Luxemburgo e 
os Países Baixos;
2) Sistemas de cuidados de saúde baseados no modelo de Beveridge (i.e. que depen-
dem predominantemente dos impostos), com sistemas de financiamento bem estabe-
lecidos. Dinamarca, Finlândia, Irlanda, Suécia e Reino Unido podem ser classificados 
neste Grupo; e
3) Sistemas de cuidados de saúde que há relativamente pouco tempo começaram a mu-
dar de um sistema baseado em seguros para um sistema com base em impostos e, 
consequentemente, que se encontram numa fase de transição. Grécia, Itália, Portugal e 
Espanha seriam países em transição.
25 Fazendo um paralelo, sabe-se que o serviço de reclusão de malfeitores era inteiramente privado, até que o rei da Inglaterra tornasse qual-
quer crime como sendo um crime contra o rei. Com isso, conseguiu degredados para as colônias.
26 Barros, Pedro Pita e Gomes, Jean-Pierre (2003).
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 35
O debate sobre o que os governos devem fazer, quando, e como devem intervir na atividade 
econômica é central nas questões relacionadas ao próprio desenvolvimento. A teoria econômi-
ca seguiu o caminho de identificar as condições em que a intervenção estatal pode melhorar 
o funcionamento do sistema privado e aquelas em que ela claramente não é eficiente. Parece 
haver certo consenso internacional, pelo menos no que se convencionou chamar de main- 
stream economics, de que a intervenção excessiva do Estado na atividade econômica privada 
acaba limitando o desenvolvimento do setor privado e prejudicando o desenvolvimento.
Neste contexto,questões como competição, privatização e regulação passaram a fazer parte 
do vocabulário dos policy makers da área da saúde, sobretudo durante experiências de refor-
mas dos sistemas de saúde em diversos países a partir dos anos 80 e 90. No Brasil não foi di-
ferente tendo em vista que o setor de saúde foi profundamente restruturado com a Constituição 
Federal de 1988, a criação do Sistema Único de Saúde em 1990, e seus paradigmas de uni-
versalidade, integralidade e equidade, e com a regulamentação dos planos de saúde em 1998. 
Não existe consenso, no campo da economia da saúde pelo menos, a respeito de quais ser-
viços deveriam ser preferencialmente destinados à prestação pública e aqueles destinados à 
área privada. Para situar a temática, diversos autores argumentam que o escopo de atuação 
dos governos envolveria: 1) financiar bens públicos e serviços de saúde com externalidades 
substanciais para garantir que estes sejam produzidos e ofertados nas quantidades ade-
quadas, 2) regular os planos e seguros de saúde privados, ou financiar o seguro público de 
saúde, para se evitar problemas relacionados à seleção adversa e danos sobre a eficiência e 
a equidade, e, por fim, 3) subsidiar proteção à saúde para os mais pobres, direta ou indireta-
mente.27 Embora estes princípios gerais sejam válidos, na prática os governos vão muito além. 
O Estado também pode entender a saúde suplementar como forma de ampliação das fontes 
de financiamento à saúde dos cidadãos.28 O desenvolvimento destes mercados, mesmo 
em países tradicionalmente marcados pelos sistemas públicos é inegável e a conformação 
dos setores público e privado se dá na definição das tarefas obrigatórias de cada setor e na 
interação destes no apoio às políticas públicas.
Nos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico ou 
Econômico (OCDE) o sistema de seguro de saúde privado cobre o que se convencionou 
chamar de pequenos riscos ou suplementares como odontologia, tratamentos ópticos, es-
colha de provedores, upgrade nas acomodações hospitalares ou mesmo serviços de luxo 
não cobertos pelo Estado. Na maioria dos países os seguros privados também cobrem inter-
nação e despesas médicas. Entretanto, tal cobertura é mais compreensiva quando o seguro 
privado fornece o seguro primário para grupos populacionais. Nos outros casos, a cobertura 
privada se limita aos hospitais privados, frequentemente procedimentos e tratamentos eleti-
vos, escolha dos médicos e hotelaria.
A diversidade de experiências de coberturas parece indicar que não existe um conjunto típico 
de coberturas que seja mais segurável pelo setor privado ou pelo setor público. No entanto, 
existe certo padrão em delegar ao setor público, ou subsidiar o setor privado, para a cobertura 
de indivíduos de altos custos como os idosos e aqueles portadores de doenças crônicas. 
27 Musgrove, Philip (1996).
28 Colombo, F. and Tapay, N. (2004). 
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL36
Ao contrário do que ocorre em outros setores econômicos, a intervenção do Estado no 
setor saúde parece ser mais proeminente em países de alta renda, geralmente aqueles de 
economias mais orientadas ao mercado, e também são os que iniciaram o welfare state 
transformado em política compensatória e de criação ativa de produto em razão do esforço 
de reconstrução pós-2ª Guerra Mundial. Veremos que o Brasil pertence a este Grupo, não 
pelo lado da alta renda, nem da Guerra, mas pela alta regulação dos mercados de serviços 
e planos de saúde.
No setor de saúde, a experiência29 mostra que a intervenção estatal geralmente se dá pelo 
uso de cinco instrumentos diferentes, a seguir descritos resumidamente.
1) Criação e disseminação de informação – Aqui se incluem informações sobre riscos 
à saúde como efeitos do tabagismo e educação pública das condições de higiene. 
Estes são exemplos de informações direcionadas aos consumidores, mas os governos 
também informam os provedores de saúde e produtores de insumos de saúde ao dar 
publicidade a resultados de pesquisas sobre padrões epidemiológicos da população e 
os efeitos e riscos de procedimentos médicos;
2) Regulação da atividade privada – O governo regula a profissão médica e das outras 
áreas da saúde, basicamente a partir do estabelecimento de licenças. Também regula o 
funcionamento de hospitais privados pelo estabelecimento de requisitos mínimos de fun-
cionamento ou, indiretamente, pela exigência de acreditação por entidades independen-
tes. No setor de planos e seguros de saúde a regulação também é intensa, assim como 
as regras de importação e uso de equipamentos, medicamentos e na proteção sanitária 
de alimentos e qualidade da água. Geralmente a regulação é fixada por lei e regulamen-
tos e fiscalizada por entes do poder executivo. No Brasil, as Agências Reguladoras têm 
esse papel no caso dos planos de saúde e dos produtos e medicamentos;
3) Estabelecimento de obrigatoriedades – O governo obriga que os agentes atendam a uma 
série de exigências. Evidentemente, estar em compliance com as regulações públicas 
impõe substancial custo ao setor privado. Obrigatoriedades geralmente especificadas 
em lei e podem ser detalhadas em regulamentações adicionais. Geralmente são obri-
gatoriedades de contratação de Seguros Saúde para empregados pelos empregadores 
ou a contribuição para algum fundo de seguro social com este propósito. Os governos 
também promovem a atividade de vacinação obrigatória;
4) Financiamento público dos serviços de saúde – Quando o orçamento público destina 
recursos ao financiamento das ações e serviços de saúde, geralmente via tributação de 
empresas e indivíduos; e
5) Produção de bens e serviços de saúde diretamente pelo Estado – Muitas vezes o pró-
prio setor público se encarrega da produção de bens e serviços e pela sua entrega à 
população mediante a contratação de funcionários públicos e empresas públicas. Nos 
países mais pobres essa tarefa é muitas vezes feita pelos próprios Ministérios da Saúde. 
Em outros países, embora o financiamento seja público, o seu fornecimento se dá me-
diante o setor privado segundo regras estabelecidas em contratos.
29 Musgrove, Philip (1996). Op.cit.
CAPÍTULO 1 | COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR 37
O uso e a intensidade de cada um desses instrumentos variam muito de acordo com as 
escolhas sociais acerca da utilização dos mercados ou do Estado como forma de prover os 
serviços de saúde à sociedade. A Tabela 7 a seguir apresenta alguns dados de participação 
pública e privada nos últimos dez anos de dados disponíveis e sua variação. Não parece 
haver regra geral. A Alemanha, por exemplo, entre 2003 e 2013 reduziu a participação do fi-
nanciamento público (como % do PIB) enquanto os E.U.A aumentaram, assim como o Brasil.
TABELA 7 – RELAÇÃO PÚBLICO/PRIVADO NOS GASTOS COM SAÚDE EM PAÍSES SELECIONADOS
Países
Gasto total com saúde 
(% do PIB)
Gasto público com saúde 
(% do gasto total com saúde)
2003 2013 ∆% do indicador 2003-2013 2003 2013
∆% do indicador 
2003-2013
Alemanha 10,9 11,3 3,5 78,5 76,8 -2,1 
Argentina 6,8 7,3 7,0 51,7 67,7 30,8 
Austrália 8,3 9,0 8,2 66,1 66,4 0,5 
Brasil 7,0 9,7 37,5 44,4 48,2 8,7 
Canadá 9,5 10,9 13,8 70,2 69,8 -0,5 
Chile 7,4 7,7 4,5 36,3 47,4 30,4 
Colômbia 5,9 6,8 15,0 82,7 76,0 -8,1 
Espanha 8,2 8,9 8,9 70,2 70,4 0,3 
Estados Unidos 15,1 17,1 12,9 43,7 47,1 7,7 
França 10,8 11,7 8,4 77,9 77,5 -0,5 
Grécia 8,9 9,8 10,0 59,8 69,5 16,3 
Itália 8,2 9,1 11,3 76,2 78,0 2,5 
Japão 8,0 10,3 28,9 80,4 82,1 2,1 
México 5,8 6,2 7,9 44,2 51,7 17,1 
Mundo 10,0 10,0 -0,8 57,8 59,6 3,1 
Noruega 10,0 9,6 -4,5 83,7 85,5 2,1 
Países da OECD 11,1 12,3 11,5 59,0 61,4 4,1 
Paraguai 6,1 9,0 47,5 33,9 38,5 13,5 
Portugal 9,7 9,7 -0,3 68,7 64,7 -5,9 
Reino Unido 7,8 9,1 17,3 79,3 83,5 5,4 
FUNDAMENTOS, REGULAÇÃO E DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL38
Países
Gasto total com saúde 
(% do PIB)
Gasto público com saúde 
(% do gasto total com saúde)
2003 2013
∆% do indicador 
2003-2013