ALERTA DEFINITIVO DE SMS - 2022-000244 - FATALIDADE POR DISPARO ACIDENTAL DE CO2

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ALERTA DE SMS 2022-000244
FATALIDADE POR DISPARO ACIDENTAL DE CO2
O QUE ACONTECEU
Durante a realização de trabalhos na sala de cilindros de CO2 (limpeza industrial) e em uma das salas protegidas pelo sistema de CO2 (limpeza industrial e remoção
de grades de piso) em uma plataforma, ocorreu disparo acidental do sistema de CO2, a partir de sinal espúrio do sensor de posição da válvula direcional,
encaminhando o gás liberado para a sala protegida.
O sensor de posição e válvula direcional são localizados no interior da sala de cilindros de CO2, local onde foi liberado um dos trabalhos de limpeza industrial.
Na sala protegida pelo sistema de CO2, dois colaboradores que realizavam a limpeza industrial, conseguiram sair da sala e se direcionaram para o seu ponto de
reunião.
Os outros dois colaboradores que realizavam a desmontagem de grades de piso, foram resgatados pela equipe de emergência da plataforma, porém um deles veio a
óbito.
Data da Ocorrência: 02/08/2022
Data Emissão: 16/11/2022
Número da Anomalia: 00000000000000001012
SISIN: 1012
Emissor: OP-P19
Classe: CLASSE5
Palavras Chave: fatalidade, asfixia, disparo acidental, CO2
FOTOS
ALERTA DE SMS 2022-000244
FATALIDADE POR DISPARO ACIDENTAL DE CO2
POR QUE ACONTECEU
1) DISPARO ACIDENTAL DO SISTEMA DE CO E SUA DESCARGA NA SALA PROTEGIDA
1.1) Lógica dos sensores de posição das válvulas direcionais inicia, por um único comando, o
disparo de CO para as salas protegidas - Falha na implementação de Gestão e Mudanças
► Apesar do correto planejamento da Gestão de Mudanças que possuía o objetivo de acrescentar um
segundo acionamento para efetivar o disparo (botoeira virtual além da botoeira física na porta do
compartimento), durante a sua implementação de campo (alteração no sistema de automação) houve
inclusão não-intencional do sensor de posição como iniciador da sequência completa de disparo de CO .
► Célula de monitoração de alterações na programação de PLCs da Unidade (vigilância de ladder) não
identificou falha na alteração da lógica após o processo de Gestão de Mudança.
1.2) Curto-circuito no micro switch do sensor de posição por entrada de umidade e contaminantes
► Cabeça de comando elétrico da válvula direcional e instrumento sensor de posição possuem abertura
passível de entrada de umidade.
► Não é prevista a atividade de verificação dos subcomponentes eletrônicos da cabeça de comando;
► A abertura do instrumento também possui risco de provocar disparo acidental de CO .
► Em consulta ao fabricante, deve haver apenas verificação visual externa e testes de acionamento.
► Não existe indicação da necessidade de substituição do componente por tempo de operação.
► Não foram evidenciadas instruções para as atividades de limpeza da sala de CO , considerando as
características dos instrumentos ali instalados, com medidas de controle para evitar ingresso de água nos
instrumentos.
1.3) Plataforma não possui válvulas de bloqueio (lockout) para atividades em áreas protegidas por
CO
► Identificação inadequada dos riscos que poderiam demandar a necessidade de instalação das válvulas
lockout em atendimento às diretrizes da NFPA-12.
► Procedimentos de isolamentos não possuem requisitos para bloqueio do sistema de CO quando há
permanência de pessoas nas salas protegidas por CO para realização de trabalhos gerais. Somente
possui esse requisito quando o trabalho é realizado diretamente no sistema de CO .
2) PERMANÊNCIA DAS PESSOAS NA SALA PROTEGIDA APÓS ATUAÇÃO DO SISTEMA DE CO
2.1) O alarme geral da plataforma foi acionado simultaneamente aos alarmes sonoros e visuais de
disparo de CO2 da sala protegida. A percepção dos alarmes sonoros e visuais da sala, que possuem
pontos cegos, fica comprometida pela sobreposição do alarme geral
► A localização dos alarmes sonoros e visuais no interior da sala protegida não permite clara visualização
e percepção dos mesmos, em todos os pontos, pelas pessoas na sala.
► Percepção se tornou mais dificultada pela sobreposição do alarme geral, que foi acionado
simultaneamente.
2.2) Vítima aguardou instruções do alarme geral, conforme orientado no briefing da plataforma
► Lacunas nas instruções de segurança para a realização de trabalhos no interior de ambientes protegidos
por CO , tanto nas orientações gerais no briefing da plataforma, quanto nas orientações específicas ao
ambiente no momento de liberação dos serviços.
 
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Data da Ocorrência: 02/08/2022
Data Emissão: 16/11/2022
Número da Anomalia: 00000000000000001012
SISIN: 1012
Emissor: OP-P19
Classe: CLASSE5
Palavras Chave: fatalidade, asfixia, disparo acidental, CO2
ALERTA DE SMS 2022-000244
FATALIDADE POR DISPARO ACIDENTAL DE CO2
O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR
 Verificar alinhamento das lógicas existentes dos sistemas de CO2 às referências técnicas aplicáveis (Código FSS, Normas NFPA). Essa verificação também deve
garantir que não exista nenhum instrumento com comando único que possa realizar o disparo do sistema.
 Criar Grupo de Trabalho corporativo para definição de processo de Gestão de Mudanças em softwares de automação em sistemas críticos, que avalie os métodos e
rotinas para elaboração, preparação, teste, carga e verificação final das mudanças. Esse GT deve incluir a análise crítica e verificação de maior abrangência do processo
de monitoração de alteração de programação de CLP (referência PE-3UBC-02753).
 Revisar o PE-2E&P-00908 - MATRIZ DE ATRIBUIÇÕES DO PROCESSO DE MANUTENÇÃO E INSPEÇÃO DAS UNIDADES DE ÁGUAS PROFUNDAS, ÁGUAS
ULTRA PROFUNDAS E BÚZIOS, definindo de forma clara as atribuições pela operação, manutenção e responsabilidade técnica pelo sistema de CO2.
 Definir para as cabeças de comando elétrico das válvulas do Sistema de CO2, lista de tarefas para manutenção, inspeção e teste. Os componentes substitutos
devem ser certificados e compatíveis com os equipamentos instalados.
 Estabelecer treinamento técnico, com ênfase prática, nos sistemas de CO2 instalados nas unidades, para os profissionais que operam, realizam manutenção, teste e
inspeção. Preferencialmente buscar que o treinamento seja ministrado pelos próprios fabricantes. O treinamento deve contemplar a operação normal do sistema,
alternativas de atuação em situações de emergência, procedimentos de bloqueio para manutenção, dentre outros tópicos que sejam aplicáveis.
 Nas novas contratações, definir requisitos contratuais, no que concerne a qualificação de mão de obra, para empresas que realizam manutenção nos sistemas de
CO2 das Unidades, contemplando certificação com os respectivos fabricantes.
 Definir instrução de limpeza para salas de baterias de CO2, restringindo a utilização de lavajato e qualquer equipamento que possa produzir névoas úmidas, bem
como orientações de cuidado para com os instrumentos do sistema instalado.
 Para tratamento abrangente dos riscos do sistema de combate a incêndio por CO2, realizar alinhamento dos sistemas instalados nas Unidades às referências
técnicas previstas nas diretrizes retroativas da NFPA-12 e FSS Code / Solas: a. O disparo do CO2 deve ser efetuado por duplo comando independente; b. Instalação da
válvula de bloqueio (lockout) e sua utilização para liberação de trabalhos em salas protegidas pelo sistema de CO2; c. Válvulas retardadoras pneumáticas - retardo
mecânico do disparo; d. Sirene Pneumática, acionado pelo próprio CO2; e. Sinalização visual dos ambientes protegidos.
 Efetuar revisão do procedimento de preparação e bloqueio de equipamentos para intervenção (PE-1PBR-00212), contendo a orientação técnica para fechamento e
bloqueio da válvula lockout sempre que houver liberação de trabalho com permanência de pessoas em sala protegida pelo sistema fixo de CO2. NOTA 1: Prever no
procedimento as Medidas Contingenciais enquanto a R08 não esteja concluída: a) possibilidade de bloqueio lógico; b) não deve ocorrer simultaneidade entre trabalhos
nas salas de baterias de CO2 com trabalhos nas respectivas salas protegidas pelo sistema (ver RC07). NOTA 2: Essa recomendação não se aplicapara entradas para
cumprir rotinas operacionais.
 Revisar as instruções de segurança gerais no briefing, sobre atividades no interior de salas protegidas por sistemas de CO2, com a orientação para que, estando
dentro destas salas, ao ouvir alarmes de emergência, independentemente do tipo do alarme, a primeira ação deve ser sair da sala imediatamente.
 Emitir orientação técnica para a Liberação de trabalhos em ambientes protegidos por CO2, que deve contemplar instruções específicas que o responsável da área
deve fornecer para os executantes dos trabalhos no interior da sala, tais como: rotas de fuga, localização da sinalização sonora e visual, tempo para descarga após
alarme e reforço no procedimento de sair imediatamente do local quando qualquer alarme for percebido. NOTA: Essa recomendação não se aplica para entradas para
cumprir rotinas operacionais.
 Nas salas protegidas por CO2, onde necessário, efetuar realocação dos alarmes sonoros e visuais em adequação aos requisitos da NFPA-12 para que os mesmos
sejam visíveis e audíveis em todo o compartimento (Itens 4.3.3.2 e 4.5.6.1.6 da NFPA-12) NOTA: Esta ação complementa R08.
 Realizar aquisição das mangueiras dos cilindros de CO2 certificadas do sistema que está instalado na unidade, exigindo a aprovação de tipo pela classificadora.
Realizar substituição de todas as mangueiras do sistema central de CO2 que não estejam com a especificação adequada ou estejam com prazo vencido. Incluir a tarefa
de substituição de todas as mangueiras do sistema de CO2 no plano de manutenção quinquenal.
 Realizar o cadastro dos componentes críticos do sistema de CO2 no SAP. Registrar os componentes do sistema fixo de proteção por CO2 na LEC (Lista de
Equipamentos Críticos da Instalação - IF6-SO). Realizar a parametrização para ressuprimento compatível com a criticidade do sistema.
 Realizar avaliação complementar para ambientes protegidos por CO2, cuja configuração possa oferecer maior complexidade de acesso e saída (ex.: sala de
motogeradores, sala de bombas de FPSO), bem como para trabalhos que exijam que o executante se coloque em posição que demande maior tempo de deslocamento
para evacuação (ex.: trabalhos debaixo de grades de piso, em altura). Tal avaliação, onde necessário, deve estabelecer requisitos adicionais para facilitar a saída e
remoção dos executantes destes locais.
Data da Ocorrência: 02/08/2022
Data Emissão: 16/11/2022
Número da Anomalia: 00000000000000001012
SISIN: 1012
Emissor: OP-P19
Classe: CLASSE5
Palavras Chave: fatalidade, asfixia, disparo acidental, CO2
ALERTA DE SMS 2022-000244
FATALIDADE POR DISPARO ACIDENTAL DE CO2
REGRAS DE OURO APLICADAS ?
Permissão para Trabalho
Somente trabalhe com Permissão para Trabalho válida, liberada no campo e de seu total entendimento.
Isolamento de Energias
Somente execute trabalhos em equipamentos ou instalações após certificar-se de que todas as fontes de energia (mecânica, térmica, hidráulica, química,
elétrica, etc.) tenham sido isoladas de forma segura.
Atenção às Mudanças
Fique atento aos riscos das mudanças. Somente realize qualquer mudança que envolva pessoas, instalações, materiais ou procedimentos após análise e
autorização.
Data da Ocorrência: 02/08/2022
Data Emissão: 16/11/2022
Número da Anomalia: 00000000000000001012
SISIN: 1012
Emissor: OP-P19
Classe: CLASSE5
Palavras Chave: fatalidade, asfixia, disparo acidental, CO2