CASOS CLÍNICOS PEDIATRIA

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CASOS 
CLÍNICOS 
EM PEDIATRIA
POR ALESSANDRA
Caso 1 
A MÃE LEVA SUA FILHA DE 12 MESES DE IDADE AO SEU 
CONSULTÓRIO PARA UMA CONSULTA DE PUERICULTURA. 
A CRIANÇA APARENTA SER PEQUENA PARA A IDADE 
CRONOLÓGICA. SEU PESO ESTÁ ABAIXO DO PERCENTIL 5 NA 
CURVA PADRONIZADA DE CRESCIMENTO (PERCENTIL 50 PARA 
8 MESES DE IDADE), O COMPRIMENTO ESTÁ NO PERCENTIL 25 E O 
PERÍMETRO CEFÁLICO NO PERCENTIL 50. OS SINAIS VITAIS E 
EXAME FÍSICO ESTÃO NORMAIS. 
1. Qual é o próximo passo no tratamento dessa paciente? 
2. Qual é o diagnóstico mais provável? 
3. Qual é o próximo passo na avaliação? 
Resposta 
✎ UMA MENINA DE 12 MESES DE IDADE APRESENTA BAIXO GANHO 
PONDERAL, MAS NENHUMA ETIOLOGIA EVIDENTE NO EXAME FÍSICO. 
1. PRÓXIMO PASSO: OBTER MAIS INFORMAÇÕES, INCLUINDO 
HISTÓRIA DO PARTO, HISTÓRIA MÉDICA PREGESSA, FAMILIAR, SOCIAL 
E DO DESENVOLVIMENTO. É DE ESPECIAL IMPORTÂNCIA A HISTÓRIA 
NUTRICIONAL. 
2. DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL: RETARDO DO CRESCIMENTO 
(FTT), PROVAVELMENTE DE ETIOLOGIA "NÃO ORGÂNICA”. 
3. PRÓXIMO PASSO NA AVALIAÇÃO: EXAMES LABORATORIAIS PARA 
RASTREAMENTO INICIAL PARA IDENTIFICAR POSSÍVEIS CAUSAS 
ORGÂNICAS DO RETARDO DO CRESCIMENTO, ACONSELHAMENTO 
DIETÉTICO E VISITAS FREQUENTES AO CONSULTÓRIO PARA 
AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL. 
Definições 
RETARDO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO 
(FTT-FAILURE TO THRIVE): UM SINAL FÍSICO, NÃO UM 
DIAGNÓSTICO FINAL. SUSPEITA-SE DESSA CONDIÇÃO QUANDO O 
CRESCIMENTO ESTÁ ABAIXO DO PERCENTIL 3 OU 5, OU CAI EM 
DOIS OU MAIS PERCENTIS EM UM CURTO ESPAÇO DE TEMPO. 
EM GERAL, O RETARDO DE CRESCIMENTO É OBSERVADO NAS 
CRIANÇAS COM MENOS DE CINCO ANOS DE IDADE, CUJO 
CRESCIMENTO FÍSICO É SIGNIFICATIVAMENTE MENOR EM 
RELAÇÃO A OUTRAS CRIANÇAS DA MESMA IDADE. 
RETARDO DO CRESCIMENTO NÃO ORGÂNICO (PSICOSSOCIAL): 
CRESCIMENTO DEFICIENTE SEM UMA ETIOLOGIA CLÍNICA 
CONHECIDA, QUE COSTUMA ESTAR RELACIONADO À POBREZA OU 
À INTERAÇÃO CUIDADOR-CRIANÇA DESFAVORÁVEL. O RETARDO 
DO CRESCIMENTO NÃO ORGÂNICO CONSTITUI UM TERÇO DA 
M E T A D E D O S C A S O S D E R E T A R D O D O C R E S C I M E N T O 
IDENTIFICADOS NOS CENTROS TERCIÁRIOS E QUASE TODOS OS 
C A S O S I D E N T I F I C A D O S N O S C E N T R O S P R I M Á R I O S D E 
ATENDIMENTO PEDIÁTRICO. 
RETARDO DO CRESCIMENTO ORGÂNICO: CRESCIMENTO 
D E F I C I E N T E C AU S A D O P O R U M A C O N D I Ç Ã O M É D I C A 
SUBJACENTE, COMO DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA, 
DOENÇA RENAL OU CARDIOPATIAS CONGÊNITAS. 
Caso 2 
UM MENINO DE 6 MESES DE IDADE É LEVADO AO SEU 
CONSULTÓRIO PELOS PAIS. AO EXAME FÍSICO, É CONSTATADO QUE 
ELE ESTÁ SIMETRICAMENTE ABAIXO DO PERCENTIL 5 PARA 
COMPRIMENTO, PESO E PERÍMETRO CEFÁLICO. NASCEU COM 30 
SEMANAS DE GESTAÇÃO E PESAVA 1 KG. A GRAVIDEZ FOI 
PLANEJADA, O PERÍODO PRÉ-NATAL TRANSCORREU SEM 
INTERCORRÊNCIAS ATÉ QUE UM ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO 
PRECIPITOU O TRABALHO DE PARTO. 
A CRIANÇA FOI VENTILADA E PERMANECEU NA UNIDADE DE 
TERAPIA INTENSIVA (UTI) POR 3 DIAS, EVOLUIU BEM, SEM 
PROBLEMAS RESIDUAIS DE ORDEM RESPIRATÓRIA, INTESTINAL OU 
DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. RECEBEU ALTA HOSPITALAR COM 
8 SEMANAS DE VIDA. QUAL DAS AFIRMATIVAS A SEGUIR É A 
MELHOR EXPLICAÇÃO PARA O PEQUENO TAMANHO DA CRIANÇA. 
A. Anormalidade cromossômica 
B. Desnutrição proteico-calórica 
C. Crescimento normal para lactente prematuro 
D. Má absorção secundaria à síndrome do intestino curto 
E. Hipotireoidismo congênito 
Resposta 
✔ C 
O PESO ESPERADO PARA A IDADE DEVE SER CORRIGIDO PARA O 
LACTENTE PRÉ-TER- MO. DA MESMA FORMA, O CRESCIMENTO DAS 
CRIANÇAS PORTADORAS DA SÍNDROME DE DOWN OU DE TURNER 
TAMBÉM É DIFERENCIADO. POR ISSO, O USO DE UMA CURVA DE 
CRESCIMENTO APROPRIADA É ESSENCIAL. PARA A CRIANÇA EM 
QUESTÃO, O GANHO DE PESO DEVERÁ ACOMPANHAR OU EXCEDER 
AQUELE DOS LACTENTES A TERMO. QUANDO OS PARÂMETROS DESSE 
PREMATURO FOREM ASSINALADOS NO GRÁFICO ADEQUADO DO 
CRESCIMENTO DE PREMATUROS, SERÁ REVELADO UM CRESCIMENTO 
NORMAL. 
Caso 3 
UMA CRIANÇA DE 13 MESES DE IDADE APRESENTA PERCENTIL 25 
PARA PESO, PERCENTIL 10 PARA COMPRIMENTO E PERCENTIL 
ABAIXO DE 5 PARA PERÍMETRO CEFÁLICO. NASCEU A TERMO. AO 
NASCIMENTO, A INSPEÇÃO REVELOU PEQUENO TAMANHO DE 
CRÂNIO. APRESENTA RETARDO DE DESENVOLVIMENTO E FOI 
SUBMETIDA À CIRURGIA DE CATARATA LOGO APÓS O 
NASCIMENTO. ATUALMENTE, RECEBE FENOBARBITAL PARA 
CONTROLE DAS CONVULSÕES. QUAL DAS AFIRMATIVAS A SEGUIR É 
A MELHOR EXPLICAÇÃO PARA O PEQUENO TAMANHO DA CRIANÇA? 
A. Infecção congênita por citomegalovírus (CMV) 
B. Síndrome de Down 
C. Doença de depósito de glicogênio do tipo I (glicogenose) 
D. Hipotireoidismo congênito 
E. Craniofariongioma 
Resposta 
✔A 
O RETARDO NO DESENVOLVIMENTO, O CRESCIMENTO INTRAUTERINO 
RETARDADO (INCLUINDO MICROCEFALIA), CATARATAS, CONVULSÕES, 
HEPATOESPLENOMEGALIA, ICTERÍCIA NEONATAL PROLONGADA E 
PÚRPURA AO NASCIMENTO SÃO CONSISTENTES COM CITOMEGALOVÍRUS 
CONGÊNITO (CMV) OU INFECÇÃO POR TOXOPLASMOSE. 
AS CALCIFICAÇÕES CEREBRAIS NA INFECÇÃO POR CMV SÃO 
TRADICIONALMENTE ENCONTRADAS EM UM PADRÃO PERIVENTRICULAR; 
NA TOXOPLASMOSE, ELAS ESTÃO DISTRIBUÍDAS POR TODO O CÓRTEX. 
Caso 4 
UM MENINO DE 2 ANOS DE IDADE APRESENTA PESO, 
COMPRIMENTO E PERÍMETRO CEFÁLICO UM POUCO ABAIXO DO 
PERCENTIL 50, MAS NOS ÚLTIMOS 6 MESES CAIU PARA UM 
PERCENTIL UM POUCO ABAIXO DO 25 PARA PESO. 
A GESTAÇÃO FOI NORMAL, SEU DESENVOLVIMENTO É ADEQUADO 
PARA A IDADE E A FAMÍLIA RELATA NÃO APRESENTAR PROBLEMAS 
PSICOSSOCIAIS. A MÃE CONTA QUE AGORA ELE TEM "MANIAS" 
PARA COMER (SÓ QUER MACARRÃO COM QUEIJO EM TODAS AS 
REFEIÇÕES), MAS ELA INSISTE PARA QUE ELE COMA ALIMENTOS 
VARIADOS. AS REFEIÇÕES SÃO MARCADAS POR MUITA 
FRUSTRAÇÃO PARA TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA. 
SEU EXAME FÍSICO É NORMAL. QUAL DAS AFIRMATIVAS A SEGUIR 
DESCREVE O PRÓXIMO PASSO MAIS ADEQUADO PARA O 
TRATAMENTO? 
A. Teste para cloreto n o suor 
B. Exame de fundo de olho para pesquisa de hemorragia retiniana 
C. Aconselhamento à família a respeito do estágio normal de 
desenvolvimento da criança 
D. Exame de fezes para pesquisa de parasitas 
E. Ressonância magnética (RM) cerebral 
Resposta 
✔C 
 ENTRE OS 18 E OS 30 MESES DE IDADE, AS CRIANÇAS COSTUMAM TER 
"MANIAS PARA COMER". A TAXA DE CRESCIMENTO DIMINUI E O PERÍODO 
PODE SER DIFÍCIL PARA OS FAMILIARES. EM GERAL, FUNCIONA MUITO 
BEM O CONSELHO PARA QUE OS PAIS PERMANEÇAM CALMOS AO 
OFERECEREM A ALIMENTAÇÃO ADEQUADA, PARA QUE EVITEM 
"ALIMENTAÇÃO FORÇADA" E OFERECER PETISCOS E LANCHINHOS ENTRE 
AS REFEIÇÕES. É NECESSÁRIO UM ACOMPANHAMENTO RIGOROSO. 
Caso 5 
UMA MENINA DE 4 MESES DE IDADE APRESENTA FALHA NO 
GANHO DE PESO. SEU PESO ATUAL ESTÁ ABAIXO DO PERCENTIL 5, 
O COMPRIMENTO EM TORNO DO PERCENTIL 10 E O PERÍMETRO 
CEFÁLICO NO PERCENTIL 50. A GRAVIDEZ PLANEJADA RESULTOU 
EM UM PARTO NORMAL VAGINAL ESPONTÂNEO; A MÃE E A 
CRIANÇA RECEBERAM ALTA HOSPITALAR 48 HORAS APÓS O PARTO. 
A NUTRIÇÃO É FEITA COM LEITE MATERNO E MAMADEIRA; A 
QUANTIDADE PARECE SER SUFICIENTE. 
A MENINA NÃO APRESENTA QUALQUER DOENÇA. 
O EXAME FÍSICO É NORMAL, EXCETO PELO TAMANHO PEQUENO DA 
CRIANÇA. O RASTREAMENTO LABORATORIAL MOSTRA QUE A 
HEMOGLOBINA E O HEMATÓCRITO SÃO 1 MG/DL E 33%, 
RESPECTIVAMENTE, COM UMA CONTAGEM PLAQUETÁRIA DE 
198.000/ MM'. OS NÍVEIS DE ELETRÓLITOS SÉRICOS SÃO 140 
PARA SÓDIO, 105 PARA CLORETO, 3,5 PARA POTÁSSIO, 17 PARA 
BICARBONATO, 15 PARA NITROGÊNIO UREICO SANGUÍNEO E 0,3 
PARA CREATININA. OS EXAMES PARA FUNÇÃO HEPÁTICA ESTÃO 
NORMAIS. O EQU REVELA PH = 8 COM CILINDROS EPITELIAIS 
OCASIONAIS, MAS SEM LEUCÓCITO, BACTÉRIA, PROTEÍNA, 
CETONAS OU SUBSTÂNCIAS REDUTORAS. QUAL DAS AFIRMATIVAS 
A SEGUIR É A MELHOR TERAPIA PARA ESSA CRIANÇA? 
A. Transfusão de concentrados de hemácias (CH) 
B. Infusão intravenosa (IV)d e cloreto de potássio 
C. Teste para cloreto no suor 
D. Determinação do hormônio do crescimento 
E. Suplementação oral com bicarbonato 
Resposta 
✔ E 
A PACIENTE APRESENTA EVIDÊNCIA DE ACIDOSE TUBULAR 
RENAL (PROVAVELMENTE TUBULAR DISTAL), UMA CAUSA BEM 
DESCRITA DE RETARDO DO CRESCIMENTO. 
APÓS CONFIRMAÇÃO DOS ACHADOS, A SUPLEMENTAÇÃO 
ORAL DE BICARBONATO DEVERÁ CORRIGIR O NÍVEL ELEVADODE CLORETO, OS NÍVEIS BAIXOS DE BICARBONATO E DE 
POTÁSSIO (MAS A SUPLEMENTAÇÃO DE POTÁSSIO PODERÁ 
SER NECESSÁRIA) E O DÉFICIT NO CRESCIMENTO.