POLÍTICAS-DE-SAÚDE-PÚBLICA-PARA-OS-IDOSOS

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SUMÁRIO 
1 A POLÍTICA NACIONAL DO IDOSO ................................................................... 3 
2 O ESTATUTO DO IDOSO ................................................................................... 5 
3 MAUS-TRATOS E VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS ............................................12 
3.1 A partir dos 60 anos ......................................................................................13 
3.2 Com mais de 65 anos ...................................................................................14 
3.3 Depois dos 70, o voto não é mais obrigatório. ..............................................14 
4 OS CRIMES PREVISTOS NO ESTATUTO DO IDOSO .....................................15 
5 O IMPACTO DO ENVELHECIMENTO SOBRE OS SERVIÇOS DE SAÚDE .....21 
6 O IDOSO SAUDÁVEL E O IDOSO FRÁGIL .......................................................23 
7 NOVOS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO .................................25 
Bibliografias ..............................................................................................................29 
LEITURA COMPLEMENTAR ....................................................................................30 
ARTIGO PARA REFLEXÃO .....................................................................................47 
 
 
 
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1 A POLÍTICA NACIONAL DO IDOSO 
 
Fonte: www.planosdesaudeemsaopaulo.com.br 
A Lei nº 8.842, que instituiu a Política Nacional do Idoso (PNI), foi sancionada em 4 
de janeiro de 1994 e regulamentada pelo Decreto nº 1.948, de 3 de julho de 1996. 
Ela assegura os direitos sociais e amplo amparo legal ao idoso e estabelece as 
condições para promover sua integração, autonomia e participação efetiva na sociedade. 
Objetiva atender às necessidades básicas da população idosa no tocante a educação, 
saúde, habitação e urbanismo, esporte, trabalho, assistência social e previdência, justiça. 
A referida lei cumpre sua missão, entre outras estratégias, quando atribui 
competências a órgãos e entidades públicos, sempre de forma alinhada a suas respectivas 
funções. 
Determina que cada ministério, de acordo com suas competências, elabore proposta 
orçamentária visando ao financiamento de programas compatíveis e integrados (inter e 
intraministeriais) voltados aos idosos e promova cursos de capacitação, estudos, 
 
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levantamentos e pesquisas relacionados à temática da velhice e envelhecimento, em suas 
múltiplas dimensões. 
A PNI institui várias modalidades de atendimento ao idoso, entre elas: Centro de 
Convivência; Centro de Cuidados Diurno: Hospital- -Dia e Centro-Dia; Casa-Lar; Oficina 
Abrigada de Trabalho; atendimento domiciliar. 
 
 
Fonte: resisenior.pt 
 
Pontua que a atenção ao idoso deve ser feita por intermédio de sua família, em 
detrimento da internação em instituições de longa permanência. 
Assim, o atendimento integral institucional será prestado ao idoso sem vínculo familiar 
que não tenha condições de prover a própria subsistência no tocante a moradia, 
alimentação, saúde e convivência social. 
Nessa hipótese, serviços nas áreas social e da saúde são prestados a ele. 
 
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2 O ESTATUTO DO IDOSO 
O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003) regulamenta os direitos 
assegurados a todos os cidadãos a partir dos 60 anos de idade, estabelecendo também 
deveres e medidas de punição. 
É a forma legal de maior potencial da perspectiva de proteção e regulamentação dos 
direitos da pessoa idosa. 
No artigo 3º, dispõe sobre as obrigações familiares e sociais com relação ao idoso. 
Afirma que é obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Estado assegurar à 
pessoa idosa a efetivação dos direitos à vida, à educação, à saúde, à alimentação, à 
educação, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao 
respeito e à convivência familiar e comunitária. 
 
 
Fonte: www.seenior.com.br 
Ressalta, ainda, no artigo 4º, que é proibido qualquer tipo de discriminação, violência, 
negligência ou crueldade que atinja ou afronte os direitos do idoso, seja por ação seja por 
omissão, e, se isso acontecer, há punição prevista em lei. 
Os artigos 8º e 9º versam sobre o direito à vida. Estabelecem a obrigatoriedade do 
Estado de garantir à pessoa idosa a proteção à vida e à saúde, por meio de políticas sociais 
públicas que permitam um envelhecimento saudável e digno. 
 
 
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Fonte: www.idadecerta.com.br 
No artigo 10 são assegurados ao idoso, como pessoa humana e sujeito de direitos 
civis, políticos, individuais e sociais, contidos na Constituição Federal e em leis, a liberdade, 
o respeito e a dignidade. 
Já os artigos 11, 12, 13 e 14 tratam da prestação de alimentos ao idoso, em 
conformidade com o Código Civil. Salientam que é preciso garantir não apenas a 
alimentação da pessoa idosa, mas também sua sobrevivência. 
O conceito, portanto, tem de ser entendido de forma ampla, englobando alimentação, 
medicamentos, vestuário, habitação, lazer, saúde, entre outras despesas. 
Assim, a pessoa idosa que precisar de ajuda financeira e não a obtiver de modo 
espontâneo deve, se necessário, interpor recurso judicial (ação de alimentos em face de 
seus familiares, ou seja, filhos, irmãos e netos maiores). 
A obrigação alimentar é solidária, podendo o idoso optar, entre os prestadores, a 
quem demandar seu direito. Entretanto, se a família não possui condições de lhe prestar 
alimentos, impõe-se ao poder público esse provimento, competindo tal responsabilidade à 
assistência social, conforme dispõe a Lei nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993 (Loas). 
 
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Fonte: enfermeiraneila.blogspot.com.br 
O estatuto também ampara o direito de atenção integral à saúde do idoso, por 
intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS). Garante o acesso universal e igualitário para 
prevenção, promoção e proteção, bem como recuperação da saúde, estabelecendo o 
atendimento preferencial à pessoa idosa. 
Determina que a prevenção e a manutenção da saúde do idoso serão efetivadas por 
meio de: cadastramento dos idosos; atendimento com geriatras e gerontólogos em 
ambulatórios ou unidades geriátricas; atendimento domiciliar; internação para aquele que 
dela necessite; tratamentos de recuperação de lesões ou sequelas decorrentes de agravo 
da saúde. 
É importante salientar, ainda, que cabe ao poder público fornecer gratuitamente à 
pessoa idosa: medicamentos, inclusive aqueles de uso continuado, próteses, órteses, 
reabilitação ou habilitação. O idoso tem também o direito, em caso de internação ou 
observação, a acompanhante, cabendo ao médico responsável pelo tratamento autorizar 
esse acompanhante ou, no caso de impossibilidade, justificá-la. Por fim, o artigo 15, 
parágrafo 3º, proíbe qualquer tipo de discriminação, com cobrança de valores diferenciados 
por idade, nos planos de saúde. 
 
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Mesmo aqueles que possuem contratos anteriores ao Estatuto do Idoso, nos quais se 
estabelecia contratualmente aumento pela faixa etária, estão protegidos. Portanto, é proibido 
o aumento pelo fator idade. 
 
 
Fonte: www.planodesaudeprecos.com.br 
O direito a educação, cultura, esporte, lazer e diversão, visando à participação e à 
inserção da pessoa idosa, é descrito nos artigos 20 a 25. Já os artigos 26 a 28 tratam do 
trabalho e da profissionalização, estabelecendo que o idoso deve e pode ser admitido em 
qualquer emprego e tipo de trabalho. 
No caso de concursos públicos, é proibida a discriminação por idade, salvo quando 
houver ressalva em razão da natureza do cargo. 
Os artigos 29 a 32 versam sobre a previdência social, que é um seguro que se paga 
para quando a pessoa se aposentar ou não lhe for mais possível trabalhar. 
Estabelecem condições para a concessão de benefícios de aposentadoria e pensão, 
como idade diferente para homens e mulheres e tempo da contribuição. 
A assistência social está prevista nos artigos 33 a 36. 
 
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Assegura-seaos idosos a partir dos 65 anos que não tenham condições de manter 
sua subsistência, nem de tê-la provida por sua família, o benefício mensal de um salário 
mínimo, nos termos da Loas. 
 
 
Fonte: www.steveandollie.com.uk 
O estatuto também garante ao idoso o direito à moradia digna, no âmbito de sua 
família, ou desacompanhado desta, quando ele assim desejar, ou em instituição pública ou 
privada. 
Estabelece regras de funcionamento e outros direitos no tocante à habitação nos 
artigos 37 e 38. Descreve que programas habitacionais públicos ou subsidiados com 
recursos públicos deverão conceder-lhe prioridade na aquisição de imóvel para moradia, 
observando a acessibilidade ao idoso, com reserva de 3% das unidades e critérios de 
financiamento de acordo com os rendimentos de aposentadoria ou pensão. 
 
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No que se refere a transporte (artigos 39 a 42), asseguram-se aos maiores de 65 anos 
a gratuidade dos transportes coletivos públicos urbanos e semiurbanos (para tanto, basta a 
apresentação de qualquer documento que prove sua idade) e a reserva de 10% dos 
assentos em veículos de transporte coletivo. 
No transporte interestadual, o estatuto estabelece que sejam reservadas, por ônibus, 
duas vagas gratuitas para idosos com renda igual ou inferior a dois salários mínimos e 
desconto de 50%, no mínimo, no valor das passagens para aqueles que excederem as 
vagas gratuitas, com renda inferior ou igual a dois salários mínimos. 
A pessoa idosa também tem garantidos o direito de vagas preferenciais nos 
estacionamentos públicos e particulares, nos termos da legislação local, e a prioridade no 
embarque e desembarque no sistema de transporte coletivo. 
 
 
Fonte: www.focoregional.com.br 
Conforme dispõem os artigos 69 a 71, na Justiça, em todos os processos, 
procedimentos, execução de atos, diligências em que figure como parte ou venha a intervir, 
em qualquer instância do Poder Judiciário, uma pessoa com 60 anos ou mais, está terá 
prioridade, desde que solicite, por meio de documento que comprove sua idade, o benefício 
à autoridade judiciária, que colocará tarja de preferência nos autos do processo. 
 
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A prioridade não cessa com o falecimento, estendendo-se ao cônjuge ou companheiro 
com união estável, maior de 60 anos. 
Essa agilidade processual é estendida a toda a administração pública (municipal, 
estadual e federal). 
 
 
Fonte: www.blogdasaude.com.br 
O Estatuto do Idoso trata das medidas de proteção à pessoa idosa, com o objetivo de 
punir todo aquele que violar ou ameaçar seus direitos por ação ou omissão, não importando 
por quem seja praticada (Estado, família ou sociedade). 
Essas medidas podem ser aplicadas de forma isolada ou cumulativa, visando sempre 
à proteção ao idoso. Não sendo cumpridas, o Poder Judiciário, o Ministério Público, a 
Defensoria Pública e a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), assim que tiverem 
conhecimento da lesão ao direito, tomarão as medidas legais necessárias, de modo a 
salvaguardar a integridade física, psíquica e moral da pessoa idosa. 
O próprio estatuto estabelece, nos artigos 96 a 106, as penas para cada tipo de lesão, 
seja ela de cunho sexual, financeiro, psicológico, medicamentoso, de assistência médica ou 
 
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alimentar, de ameaça, de cárcere privado, de abandono, de morte, de espancamento, de 
coação, de abandono, entre outros. 
No caso de agressão, deve-se fazer um Boletim de Ocorrência e recorrer ao Poder 
Judiciário, ao Ministério Público, à Defensoria Pública, à OAB, ao Conselho do Idoso 
(Estadual ou Municipal), para que sejam tomadas as medidas legais necessárias. 
 
 
Fonte: www.maisquecuidar.com 
Por fim, resta salientar que o Estatuto do Idoso é eficaz ao firmar direitos e deveres e 
estabelecer sanções a quem violá-los, devendo ser exercido e cobrado em face de quem 
tem o dever de fazer, contra aquele que o viola. 
Figura como um avanço na defesa dos direitos do público ao qual se destina. 
3 MAUS-TRATOS E VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS 
Maus-tratos e violência contra idosos é tema que passa a preocupar a sociedade no 
momento em que começam a ser definidos o próprio conceito de idoso, as diversas formas 
de envelhecer e sua consequente diversidade social. 
 
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Fonte: www.diariodesorocaba.com.br 
A idade média da população aumentou com o decorrer dos anos e, portanto, a 
população idosa cresceu. Além disso, o conceito legal de idoso também evoluiu, e até hoje 
há diferentes idades em que a pessoa é considerada idosa. 
3.1 A partir dos 60 anos 
 A lei considera idosa a pessoa maior de 60 anos. 
 Ela tem direito a ser atendida com prioridade em repartições, empresas e 
concessionárias de serviços públicos e em bancos. 
 Só é possível casar com separação de bens. 
 A mulher pode se aposentar pelo INSS (desde que tenha contribuído durante 30 
anos). 
 A Justiça tem de dar prioridade ao andamento das ações em que seja parte a 
pessoa com mais de 60 anos. 
 
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3.2 Com mais de 65 anos 
 A pessoa pode usar gratuitamente o transporte coletivo urbano. 
 O idoso carente tem direito a pensão de um salário mínimo. 
 O homem pode se aposentar pelo INSS (desde que tenha contribuído durante 35 
anos). 
 É possível viajar nos ônibus interestaduais de graça, se houver vaga (as 
empresas devem oferecer duas passagens gratuitamente para idosos em cada 
viagem), ou com 50% de desconto (se as duas vagas gratuitas já tiverem sido 
ocupadas por outros idosos). 
3.3 Depois dos 70, o voto não é mais obrigatório. 
Para esta discussão, considera-se idosa a pessoa com mais de 60 anos, conforme 
definido no Estatuto de Idoso (EI, Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003), que também 
fixou várias condutas consideradas crimes contra a pessoa idosa (arts. 94-113). 
Os maus-tratos ocorrem com muita frequência no âmbito familiar (Penna, 2002; Ipea, 
TD 1220). 
Entretanto, dependendo de onde a pesquisa é feita, isto é, de quais sejam as portas 
de entrada, há variações entre as formas mais comuns de maus-tratos contra idosos: em 
órgãos policiais ou de saúde, aparece a agressão física (Penna, 2002); em serviços de 
Disque Denúncia, figura o abandono (Ipea, TD 1200). 
Para qualquer um desses casos, o que se procura estabelecer é um sistema de 
denúncia em que a população tenha consciência de situações que caracterizam maus-tratos 
e violência e de que ela pode contar com serviços de apoio e acompanhamento. 
Em pesquisa feita em jornais de São Paulo entre 2004 e 2005, foram selecionados 
1.980 recortes sobre a cidade, dos quais a categoria “violência” ficou em terceiro lugar, com 
140 recortes (Corte, Mercadante e Gomes, 2006). 
 
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4 OS CRIMES PREVISTOS NO ESTATUTO DO IDOSO 
 
Fonte: inspirar.com.br 
Duas antigas regras fornecem os contornos da atuação criminal e apontam para um 
Estado democrático de direito. 
A primeira é a da reserva legal: não há crime sem prévia lei que o defina, ou seja, 
ninguém pode ser processado por um fato que foi considerado crime apenas depois de sua 
ocorrência. A segunda é a de que não há pena sem prévio processo em que seja garantida 
a ampla defesa. 
O Estatuto do Idoso definiu situações que nos debates eram consideradas atos de 
violência e de maus-tratos contra idosos, mas que ainda não estavam estabelecidas como 
crimes – daí um dos pontos importantes do estatuto. 
Também determinou que para esses crimes o Ministério Público atuará dando início 
à ação penal, na forma de “ação penal pública incondicionada” (EI, art. 95). 
O primeiro crime descrito na lei é o de discriminar a pessoa idosa, impedindo ou 
dificultando seu acesso a operações bancárias, aos meios de transporte, ao direito de 
contratar ou por qualquer outro meio ou instrumento necessário ao exercício da cidadania, 
por motivo de idade, fixando pena de prisão (reclusão) de 6 (seis) meses a 1 (um) ano e 
multa. 
 
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Nesse crime também se enquadram aqueles que pratiquem atos e açõespara 
desdenhar, humilhar, menosprezar ou discriminar a pessoa idosa, por qualquer motivo. A 
pena é aumentada de um terço se a vítima se encontrar sob os cuidados ou responsabilidade 
do agente (EI, art. 96). 
Deixar de prestar assistência ao idoso, quando for possível fazê-lo sem risco pessoal, 
em situação de iminente perigo, ou recusar, retardar ou dificultar sua assistência à saúde, 
sem justa causa, ou não pedir, nesses casos, o socorro de autoridade pública é outro crime. 
Para essa ação de negligência e abandono, a pena é de prisão, mas na forma de detenção 
1 de 6 (seis) meses a 1 (um) ano e multa, podendo ser aumentada de metade se da omissão 
resultar lesão corporal de natureza grave 2 e triplicada se ocasionar a morte (EI, art. 97). 
Abandonar o idoso em hospitais, casas de saúde, entidades de longa permanência 
ou congêneres ou não prover suas necessidades básicas, quando obrigado por lei ou 
mandado, também é crime, e a punição pode ser de 6 (seis) meses a 3 (três) anos de 
detenção, além de multa (EI, art. 98). 
 
 
Fonte: violencianosidosos.blogspot.com.br 
 
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Expor a perigo a integridade e a saúde, física ou psíquica, do idoso, submetendo-o a 
condições desumanas ou degradantes ou privando-o de alimentos e cuidados in - 
dispensáveis, quando obrigado a fazê-lo, ou sujeitando o a trabalho excessivo ou 
inadequado, é crime, com pena de detenção de 2 (dois) meses a 1 (um) ano e multa. 
Contudo, caso essa exposição ocasione lesão corporal de natureza grave, a punição passa 
a ser de reclusão de 1 (um) a 4 (quatro) anos, e, se resultar na morte do idoso, de 4 (quatro) 
a 12 (doze) anos (EI, art. 99). 
 
 
Fonte: www.lagoaformosaacontece.com 
É igualmente crime, punível com reclusão de 6 (seis) meses a 1 (um) ano e multa, 
obstar o acesso de alguém a qualquer cargo público ou negar-lhe emprego ou trabalho por 
motivo de idade; recusar, retardar ou dificultar atendimento ou deixar de prestar assistência 
à saúde, sem justa causa, à pessoa idosa; deixar de cumprir, retardar ou frustrar, sem justo 
motivo, a execução de ordem judicial expedida na ação civil a que alude a lei; recusar, 
retardar ou omitir dados técnicos in - dispensáveis à propositura da ação civil objeto da lei, 
quando requisitados pelo Ministério Público (EI, art. 100). 
 
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Fonte: www.tribunadabahia.com.br 
Na área do Direito do trabalho também se enfrentam o preconceito e a discriminação 
por idade. 
A primeira decisão do Tribunal Superior do Trabalho de que se tem notícia sobre esse 
tema é de setembro de 2003, na qual se reconheceu como ilegal e ofensiva ao princípio 
constitucional da igualdade a demissão de um funcionário de determinada empresa pelo 
simples fato de ele ter completado 60 anos 
Nesse caso, como o tribunal constatou também que se tratava de uma prática habitual 
da empresa, determinou que fossem remetidas cópias das principais peças para o Ministério 
Público do Trabalho para adoção das medidas cabíveis (Furtado, 2004). 
Outro crime, punível com detenção de 6 (seis) meses a 1 (um) ano e multa, é deixar 
de cumprir, retardar ou frustrar, sem justo motivo, a execução de ordem judicial expedida 
nas ações em que for parte ou interveniente o idoso (EI, art. 101). 
Apropriar-se de ou desviar bens, proventos, pensão ou qualquer outro rendimento do 
idoso, dando-lhes aplicação diversa da de sua finalidade, é delito punível com reclusão de 1 
(um) a 4 (quatro) anos e multa (EI, art. 102). 
 
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Fonte: tvimagemnet.com.br 
Negar o acolhimento ou a permanência do idoso, como abrigado, por recusa deste 
em outorgar procuração à entidade de atendimento é crime, cuja penalidade prevista é a 
detenção de 6 (seis) meses a 1 (um) ano e multa (EI, art. 103). O idoso não pode ser 
obrigado, de forma alguma, a assinar procuração para entidade ou pessoa por ela indicada 
para praticar atos em seu nome. Há casos, porém, em que o dirigente da entidade pode ser 
nomeado curador da pessoa idosa, mas tal nomeação é feita judicialmente e o curador atua 
sob a fiscalização do juízo, perante o qual deve prestar contas da gestão do patrimônio de 
seu curatelado. 
Subtrair bens do idoso por meio de procuração ou contratos fraudulentos, abusando 
de sua condição de fragilidade afetiva e social ou de sua falta de capacidade mental, é 
prática comum e antiga. Por isso, o legislador inseriu figuras penais tanto para aquele que 
auxilie, induza ou exerça coação como para o agente que realize quaisquer desses atos em 
cartório: 
 
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 Induzir pessoa idosa sem discernimento de seus atos a outorgar procuração para 
fins de administração de bens ou deles dispor livremente – pena de reclusão de 
2 (dois) a 4 (quatro) anos (EI, art. 106). 
 Coagir, de qualquer modo, o idoso a doar, contratar, testar ou outorgar procuração 
– pena de reclusão de 2 (dois) a 5 (cinco) anos (EI, art. 107). 
 Lavrar ato notarial que envolva pessoa idosa sem discernimento de seus atos, 
sem a devida representação legal – pena de reclusão de 2 (dois) a 4 (quatro) anos 
(EI, art. 108). 
Atualmente, na era da informática e do “dinheiro de plástico” (cartões), o legislador 
preocupou-se, também, com a prática criminosa de reter o cartão magnético de conta 
bancária relativa a benefícios, proventos ou pensão do idoso, bem como qualquer outro 
documento, com o objetivo de assegurar recebimento ou ressarcimento de dívida. Esse 
crime é passível de detenção de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos e multa (EI, art. 104). 
 
 
Fonte: massanews.com 
Exibir ou veicular, por qualquer meio de comunicação, informações ou imagens 
depreciativas ou injuriosas à pessoa do idoso é outro crime que, pela amplitude, também 
pode implicar a punição daqueles que se utilizam da rede mundial de computadores (internet 
e e-mails). A pena é de detenção de 1 (um) a 3 (três) anos e multa (EI, art. 105). 
 
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O estatuto também conferiu ao Ministério Público atribuições relevantes para a 
proteção do idoso, como um dos articuladores e agentes da rede de proteção aos direitos 
humanos. 
Por isso, não deixou de fora do rol de delitos o crime de impedir ou embaraçar ato do 
representante do Ministério Público ou de qualquer outro agente fiscalizador (EI, art. 109). 
Enfim, esses são os tópicos principais sobre maus-tratos e violência contra idosos. 
Lembramos que as pessoas podem procurar alguns lugares para denunciar os casos 
de maus-tratos. 
Elas deveriam, além de dirigir-se à delegacia de polícia mais próxima, acionar os 
demais serviços, como Ministério Público, conselhos, ouvidorias e corregedorias (cartórios) 
e Disque Denúncia. 
Esses atores, fixados no Estatuto do Idoso, são importantes para o encaminhamento 
de maus-tratos e violência contra pessoas idosas, porém não podemos deixar de lado um 
serviço que existe (e funciona) há muito tempo: a emergência 190, uma grande porta de 
entrada. 
5 O IMPACTO DO ENVELHECIMENTO SOBRE OS SERVIÇOS DE SAÚDE 
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 80% da população 
idosa apresenta pelo menos uma doença crônica e 33% apresenta três ou mais agravos 
crônico-degenerativos de longa duração, limitações funcionais e necessitam de tratamento 
pautado na reabilitação. 
O custo dos serviços de saúde para o idoso é especialmente alto em diversos países 
do mundo. 
No Brasil, não é diferente. Isto se dá principalmente por conta da alta taxa de 
internação hospitalar que ocorre nesta faixa etária. 
Estudos brasileiros recentes mostram que a partir da 5ª década de vida a taxa de 
internação aumenta progressivamente e quadriplica na faixa de 80 ou mais anos15. 
 Segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD), 2003, 
enquanto o coeficiente geral de internação hospitalar no país foi de 7%, o grupo etário de 80 
ou mais anos apresentou coeficiente de internação de 18,2%. Em 2001, segundo dados do 
 
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SIH-SUS, os idosos representaram 8,5% da populaçãogeral e responderam por 18,3% das 
hospitalizações. 
A taxa de internação hospitalar, para homens e mulheres, na faixa etária de 60 anos 
ou mais, foi mais de duas vezes superior à verificada na faixa etária de 20 a 59 anos. Entre 
os idosos, o risco de internação aumentou acentuadamente com a idade: 11,8% aos 60-69 
anos, 17,7% aos 70-79 anos e 24,2% aos 80 ou mais anos. Entretanto, verifica-se que é 
uma pequena parcela da população idosa que é responsável pelos altos custos do serviço 
de saúde. 
 
 
Fonte: www.redesuldenoticias.com.br 
Sabe-se, segundo dados da PNAD 1998 e 2003, que os idosos com maiores taxas 
de internações são aqueles com maior número de doenças crônicas, pior auto avaliação da 
saúde, pior estado funcional, mais restrição das atividades habituais e que estiveram 
acamados por motivo de saúde. Segundo dados do Serviço Único de Saúde (SUS), em 2001 
as três principais causas de internação entre os idosos foram: insuficiência cardíaca, doença 
pulmonar obstrutiva crônica e pneumonias. 
 
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É conhecido o impacto negativo de uma internação hospitalar sobre a saúde do idoso. 
Sabe-se que quando internado o idoso perde rápida e drasticamente sua capacidade 
funcional e, frequentemente, recebe alta com um status funcional inferior ao inicial, 
deflagrando uma espiral negativa de fragilização. Mecanismos capazes de identificar o 
subgrupo de idosos sob risco aumentado de hospitalização são de grande utilidade, pois 
permitem não somente uma atuação preventiva, melhorando a qualidade de vida destes 
indivíduos, mas também possibilita estabelecer prioridades de atenção à saúde do idoso. 
6 O IDOSO SAUDÁVEL E O IDOSO FRÁGIL 
 
Fonte: www.dom7.com.br 
A fragilização não é um processo inexorável do envelhecimento; ao contrário, a 
maioria dos idosos está bem. Portanto, quando ocorre, este processo deve ser prontamente 
identificado e tratado. Em torno de 10 a 25% da população idosa é frágil. 
O conceito de fragilidade ainda é subjetivo. Existe um senso comum quanto às 
características que identificam um idoso frágil; entretanto, o seu conceito formal ainda está 
em construção. 
Sabe-se que a fragilidade é um estado de vulnerabilidade relacionada à idade, a uma 
baixa reserva homeostática e a reduzida capacidade de responder a diferentes tipos de 
estresses, resultando em um risco aumentado de eventos adversos para o idoso, como, por 
http://www.dom7.com.br/
 
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exemplo, um maior número de doenças agudas com lenta recuperação, quedas, 
dependência funcional, hospitalização, institucionalização e maior mortalidade. 
 
 
Fonte: agenciabrasil.ebc.com.br 
As alterações neuromusculares são centrais na síndrome de fragilidade e resultam 
em sarcopenia, distúrbio na regulação neuroendócrina e disfunção imunológica. Há que se 
criar mecanismos para identificar os idosos em fase subclínica da fragilidade para se instituir 
intervenções que reduzam os desfechos desfavoráveis. Este subgrupo da população idosa 
é o cerne da prática geriátrica, sendo também o que mais se beneficia com ela. 
 
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7 NOVOS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO 
 
Fonte: agilizabs.com.br 
O termo "envelhecimento ativo" foi adotado pela Organização Mundial de Saúde no 
final da década de 90 e refere-se ao "processo de otimização das oportunidades de saúde, 
participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as 
pessoas ficam mais velhas." 
Portanto a promoção do envelhecimento ativo requer, sobretudo, mudanças de 
paradigma e deve estar pautada em medidas abrangentes, interligadas e multiprofissionais. 
As políticas de saúde devem promover não somente melhoria das condições físicas de 
saúde, mas também da saúde mental e das relações sociais. 
A manutenção da capacidade funcional, que em outras palavras significa manter a 
autonomia e a independência do indivíduo que envelhece, é um pilar fundamental da 
atenção à saúde do idoso. 
 
26 
 
Neste contexto, os modelos de saúde baseados nos cuidados de quadros agudos do 
tipo diagnóstico - tratamento - cura são inadequados20. 
Tratar idosos requer um sistema amplo, coordenado e contínuo de ações. 
Entretanto, sabe-se que o Brasil ainda se estrutura para atender à crescente demanda 
da população idosa. 
Os recursos humanos especializados nesta área ainda estão em formação. 
A rede de atenção básica de saúde tem papel fundamental no contexto de escassez 
de especialistas. 
 
 
Fonte: brodylevesque.blogspot.com.br 
A atenção à saúde do idoso é constituída de duas vertentes: uma, formada pela 
maioria que, apesar de suas doenças crônicas, apresenta-se sem limitações funcionais, tem 
mais acesso aos serviços de saúde e possui melhor qualidade de vida, e a outra, formada 
por idosos com limitações em diferentes graus e, portanto, mais dependentes, com menos 
acesso aos serviços de saúde e mais vulneráveis a eventos desfavoráveis. 
Estes são os idosos mais fragilizados e com pior qualidade de vida. A abordagem 
destes dois grupos deve ser diferenciada. 
No primeiro caso, os profissionais clínicos devem ter como alvo o controle das 
doenças crônicas, a manutenção da capacidade funcional e a prevenção de agravos. 
 
27 
 
O segundo grupo exige medidas mais complexas que podem ser oferecidas por 
unidades de práticas geriátricas. 
Desta forma a caracterização destes dois grandes grupos é importante para organizar 
serviços, planejar e priorizar a demanda. 
As Unidades Básicas de Saúde e o Programa de Saúde da Família devem criar 
estratégias para avaliar o idoso de forma ampla e identificar os mais vulneráveis, para que 
recebam as intervenções adequadas12,18. 
 
 
Fonte: jornalasemana.com 
Estudos mostram que programas de avaliação e gerenciamento de saúde de 
pacientes idosos podem reduzir de forma significativa a mortalidade, as internações e 
institucionalizações, e melhorar o status funcional de idosos sob risco de fragilidade, 
mostrando-se com menores custos do que a abordagem tradicional. 
Sabe-se que tais programas são efetivos quando aplicados a idosos moderadamente 
frágeis e com um razoável potencial de reabilitação. 
Quando menos seletivos, eles não demonstraram relação custo-efetividade 
adequada. 
 
28 
 
Estes programas são formados por três pontos fundamentais: a identificação dos 
idosos sob risco, a disponibilidade de intervenções terapêuticas, principalmente na área de 
reabilitação, e o acompanhamento crítico dos resultados1,2,3. 
De uma forma geral, os programas são compostos por equipes multiprofissionais: 
enfermeiras, assistentes sociais, médicos geriatras, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas 
ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros. 
Após a identificação e captação dos idosos, inicia-se a etapa da avaliação geriátrica 
onde se avalia a capacidade funcional, a cognição, o equilíbrio e a marcha, a presença de 
depressão, a rede de apoio social e o estado de saúde física. 
Após a avaliação, a equipe discute o caso para fazer o plano de cuidados, 
determinando o tipo de intervenção a ser realizada, os objetivos desejados e prazos a serem 
cumpridos. 
 
 
29 
 
BIBLIOGRAFIAS 
Almeida, Vera Lúcia V. Direitos humanos e pessoa idosa. Brasília: Subsecretaria de 
Promoção e Defesa de Direitos Humanos, 2005. 
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de Maria Helene Franco Monteiro. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990. 
Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI). IV Encontro Nacional de Conselhos de 
Idosos: construindo a rede nacional de proteção e defesa da pessoa idosa – Renadi. Brasília: 
Subsecretaria de Promoção e Defesa de Direitos Humanos, 2006. 
Corte, Beltrina; Mercadante, Elisabeth Frohtlich; Gomes, Mayra Rodrigues. Quais são as 
imagens dos idosos na mídia? In: Velhices: reflexões contemporâneas. São Paulo: 
Sesc/PUC, 2006, p. 25-46. 
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Furtado, Emmanuel Teófilo. Preconceito no trabalho e a discriminação por idade. São Paulo: 
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Ipea – TD 1200. Pasinato, Maria Tereza; Camarano, Ana Amélia; Machado, Laura. Idosos 
vítimas de maus-tratos domésticos: estudo exploratório das informações levantadas nos 
serviços de denúncia. Rio de Janeiro, jul. 2006. Disponível em: Acesso em: 10 mar. 2009. 
 
 
30 
 
LEITURA COMPLEMENTAR 
Nome do autor: Danielle Teles da Cruz, Vanusa Caiafa Caetano e Isabel Cristina Gonçalves Leite 
Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br 
Data de acesso: 14/12/2016 
 
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E BASES 
LEGAIS DA ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO 
RESUMO 
O artigo objetivou uma revisão crítica sobre as bases legais da atenção à saúde do idoso no cenário nacional, 
bem como trazer reflexões sobre fundamentos teóricos sobre o envelhecimento populacional, que se configura 
como um dos grandes desafios da Saúde Pública contemporânea, e suas implicações no campo da saúde. 
Foram apontados aspectos relevantes do processo de transição demográfica e epidemiológica e sua relação 
com o aumento da demanda por serviços sociais e de saúde. Foram traçados alguns marcos importantes da 
trajetória da saúde do idoso no sistema público de saúde e a evolução dessas principais políticas. Com base 
nesta análise, podemos verificar que houve um atraso com relação à priorização da atenção à saúde do idoso 
e à importância do impacto do envelhecimento populacional no sistema público de Saúde, o que gera 
atualmente a necessidade de mudanças de caráter urgencial dos modelos assistenciais em consonância com 
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Palavras-chave: Idoso, envelhecimento da população, saúde do idoso 
 
INTRODUÇÃO 
 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera idoso todo o indivíduo de 60 anos 
ou mais, se ele residir em países em desenvolvimento; para os países desenvolvidos, esse 
limite é de 65 anos (WHO, 1984). Seguindo o mesmo critério de idade cronológica, o Estatuto 
do Idoso no Brasil define a população idosa como aquela com 60 anos ou mais. 
No Brasil, em 1960, o número de idosos era cerca de 3 milhões, passando para 7 
milhões em 1975 e, em 2008, eram 21 milhões (IBGE, 2009; Veras, 2009). Nesse ano, havia 
9,4 milhões de pessoas com 70 anos ou mais no país, representando 4,9% da população 
brasileira total. Estima-se que em 2020 o número de idosos poderá exceder a 30 milhões de 
pessoas no país, o que representará 13,6% da população total. Isso fará com que o Brasil 
ocupe a sexta colocação entre os países com maior número de idosos (Carvalho e Garcia, 
2003). 
A síntese de indicadores sociais de 2009, apresentada pelo Instituto Brasileiro de 
Geografia e Estatística (IBGE), aponta que, no período compreendido entre 1998 e 2008, a 
proporção de idosos aumentou de 8,8 para 11,1%. O crescimento da população idosa em 
 
31 
 
grupos de idade também foi expressivo – o grupo etário de 80 anos ou mais superou os 
outros, chegando a quase 70% ou cerca de 3 milhões de pessoas (IBGE, 2009). Outro dado 
relevante do IBGE refere-se à região Sudeste – aproximadamente 9,4 milhões de pessoas 
idosas estão concentradas nessa região (IBGE, 2008). 
O envelhecimento populacional configura-se atualmente como uma realidade da 
maioria das sociedades e abarca as mudanças na estrutura etária de uma dada população, 
produzidas pelo aumento do peso relativo das pessoas acima de uma determinada idade 
definidora do início da velhice, o que dependerá de cada sociedade (Carvalho e Garcia, 
2003). Tal processo relaciona-se a uma redução no número de crianças e um aumento na 
proporção de pessoas idosas. Esse cenário, no qual é verificado um elevado número de 
indivíduos idosos, é resultado das transições demográficas e epidemiológicas (Carvalho e 
Garcia, 2003; Moreira et al., 2005). 
O crescimento da população idosa é um fenômeno observado mundialmente e, no 
caso do Brasil, as mudanças ocorrem de forma acelerada e radical, o que acaba por 
configurar esse crescimento como um dos grandes desafios da Saúde Pública 
contemporânea (Brito, 2008; Chaimowicz, 1997; Ramos et al., 1987; Rodrigues et al., 2009; 
Veras, 2009). Segundo Veras (2009), anualmente são adicionados 650 mil idosos à 
população brasileira, sendo que grande parte destes apresentam doenças crônicas e 
algumas limitações funcionais. Assim, verifica-se no Brasil um cenário típico de países 
longevos, caracterizado por um número elevado de enfermidades crônicas, complexas e 
onerosas, no qual as doenças podem ser múltiplas e perdurar por anos, demandando 
cuidados de saúde constantes. 
Pontes et al. (2009, p. 131) definem “envelhecimento da população ou 
envelhecimento demográfico como o acúmulo progressivo de maiores contingentes 
populacionais nas faixas etárias mais avançadas”. A análise demográfica aponta alguns 
fatores envolvidos nesse processo: queda das taxas de fecundidade e natalidade atreladas 
à queda da mortalidade geral e da mortalidade infantil, com o consequente aumento da 
expectativa de vida (Carvalho e Garcia, 2003; Pontes et al., 2009). 
Dessa forma, torna-se necessária a compreensão dos processos de transição 
demográfica e epidemiológica para o entendimento do processo de envelhecimento 
populacional e suas implicações no contexto legal da atenção à saúde do idoso. 
 
 
32 
 
REFERENCIAL TEÓRICO 
Transição demográfica 
 
A transição demográfica no Brasil é resultante da combinação de variáveis 
estritamente demográficas com as profundas alterações sociais e culturais ocorridas, que 
simultaneamente configuram-se como causa e consequência. Pode ser considerada como 
um dos fenômenos sociais mais significativos para a economia e para a sociedade brasileira 
desde a segunda metade do século passado, sendo permeada pelo contexto histórico no 
qual ela está inserida (Brito, 2008). 
Para Paschoal, Franco e Salles (2007), a expressão “transição demográfica” reporta 
ao processo progressivo pelo qual uma dada sociedade passa de uma situação em que são 
verificadas altas taxas de fecundidade e mortalidade para uma situação de baixas taxas de 
tais indicadores. Observam-se, então, mudanças na estrutura etária e consequente 
alteração na pirâmide populacional, em virtude do aumento absoluto e relativo das 
populações adultas e idosas. 
No Brasil, o padrão demográfico atual é caracterizado por progressivas quedas nas 
taxas de fecundidade e mortalidade, alteração da estrutura etária, crescente aumento da 
proporção de idosos e inversão na distribuição da população nas áreas urbanas e rurais 
(Brito, 2008; Paes-Souza, 2002). 
No século passado, até a década de 1940, verificavam-se no Brasil baixas oscilações 
das taxas de natalidade e mortalidade, o que repercutia em estabilidade etária da população 
do país. No período seguinte, que se estendeu até 1970, ocorreu um rápido declínio das 
taxas de mortalidade, fruto das políticas urbanas de Saúde Pública e do desenvolvimento 
tecnológico da atenção médica na rede pública de saúde (Chaimowicz, 1997). O resultado 
das menores taxas de mortalidade aliadas às elevadas taxas de fecundidade foi o 
crescimento vegetativo da população brasileira, período conhecido como explosão 
demográfica. Alia-se a esse processo a urbanização vivenciada a partir de 1940, que tem 
associação direta com as quedas das taxas de mortalidade e com a posterior queda de 
fecundidade, experimentada no começo da década de 1970 (Carvalho e Garcia, 2003; Paes-
Souza, 2002). 
No final da década de 1960 em diante, houve um declínio da taxa de fecundidade 
total. Essa considerável diminuição é reflexo da adoção expressiva da esterilização feminina, 
 
33 
 
uso de contraceptivos orais e, possivelmente, dos abortos ilegais (Paes-Souza, 2002). A 
consolidação desse declínio da taxa de fecundidade encontra-se associada também ao 
crescimento da sociedade de consumo e daseguridade social, à progressiva incorporação 
da mulher à força de trabalho, ao processo de urbanização, ao desenvolvimento dos meios 
de comunicação e aos altos níveis de medicalização da sociedade. Esses aspectos em 
conjunto provocaram mudanças no que era visto como padrão de família ideal e acabou 
interferindo no padrão reprodutivo de toda a população (Carvalho e Garcia, 2003; Paes-
Souza, 2002; Veras, 1988). 
Ao começar o declínio das taxas de fecundidade, tem iní- cio o processo de 
envelhecimento populacional. Verifica-se, então, a diminuição do ritmo de crescimento anual 
do número de nascimentos, o que acarreta um contínuo estreitamento da base da pirâmide 
etária. O processo de envelhecimento da população continuará até que cesse totalmente os 
efeitos diretos e indiretos da alta fecundidade do passado na estrutura etária. Isso se dá 
independente da diminuição do declínio da fecundidade no Brasil, fato pouco provável para 
os próximos anos (Carvalho e Garcia, 2003). 
Os avanços na área da saúde e aumento da qualidade de vida contribuíram para o 
aumento da expectativa de vida do brasileiro. Comparado com décadas passadas, houve 
elevação dos níveis de higiene, melhora das condições sanitárias, ambientais e nutricionais, 
que repercutem em melhor nível de qualidade de vida (Chaimowicz, 1997; Veras, 2003). A 
Síntese de Indicadores Sociais 2008 do IBGE aponta que a expectativa de vida do brasileiro 
ao nascer em 2007 foi de 72,7 anos, um crescimento de mais de 3 anos na última década. 
Em 1997, esse mesmo indicador era de 69,3 anos. 
Além do aumento da expectativa de vida, a Síntese de Indicadores Sociais 2008 do 
IBGE (2008) registra uma queda na mortalidade da população de 6,6/1.000 para 6,23/1.000 
nos últimos 10 anos. Esse declínio da taxa de mortalidade, aliada à melhora da expectativa 
de vida, foi responsável por um aumento considerável dos indivíduos maiores de 60 anos, 
que representam mais de 10% da população brasileira. O aumento dessa faixa etária, 
registrado na última década, foi de 47,8%, ao passo que o crescimento da população 
brasileira no mesmo período foi de 21,6%. Outro aspecto que merece ser reportado é o 
declínio da taxa de fecundidade verificado ao longo dos anos no Brasil ─ em 2008, foi de 
1,89 filho por ano contra 2,43 em 1998 (IBGE, 2009). 
 
34 
 
Conforme relatado por Veras (1988), a mudança demográfica do padrão do país é um 
processo dinâmico e, para haver um envelhecimento populacional, é necessário, 
sumariamente, o nascimento de muitas crianças, que devem sobreviver até idades 
avançadas e, concomitantemente ao período em que assumirão idade adulta e/ou idosa, 
haja declínio do número de nascimentos. Dessa forma, decresce a entrada de jovens e a 
proporção dos indivíduos adultos e idosos na população ascende. 
Essas mudanças no perfil etário e de morbimortalidade da população estão 
vinculadas aos processos de transição demográfica e epidemiológica, sendo as origens 
dessas transições permeadas por aspectos socioeconômicos, como o processo de 
urbanização e industrialização, os enormes avanços científico-tecnológicos e as melhores 
condições de vida. Cabe salientar ainda que há uma correlação direta entre os processos 
de transição demográfica e epidemiológica, e estes podem ser fator causal ou resultado um 
do outro, ao mesmo tempo em que se complementam (Chaimowicz, 1997). 
 
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 
 
O conceito de transição epidemiológica abarca as modificações, que ocorrem em 
longo prazo, nos padrões de morbidade, invalidez e morte que acometem uma dada 
população e, frequentemente, acontecem em conjunto com outras alterações demográficas, 
sociais e econômicas (Chaimowicz, 1997; Schramm et al., 2004). 
De forma geral, a diminuição inicial da mortalidade concentra-se seletivamente entre 
as doenças infecciosas, com tendência a beneficiar grupos mais jovens. 
Esses indivíduos passam a conviver com fatores de risco para doenças crônico-
degenerativas e, ao passo que aumenta o número de idosos e a expectativa de vida, tornam-
se mais frequentes as complicações e consequências de uma determinada condição de 
saúde. 
O perfil de saúde da população é alterado, passa de um estado em que havia o 
predomínio de doenças agudas para outro em que são dominantes as doenças crônicas e 
suas complicações, que podem resultar em ampla utilização dos serviços de saúde 
(Chaimowicz, 1997; Schramm et al., 2004; Pontes et al., 2009). 
A análise do contexto brasileiro indica que a transição epidemiológica não tem 
seguido o mesmo caminho experimentado pela maioria dos países industrializados centrais 
 
35 
 
do capitalismo e mesmo por alguns países latino-americanos, como Cuba, Chile e Costa-
Rica. 
Verifica-se que não há um período de transição delimitado, de forma estanque, dos 
contextos epidemiológicos no decorrer do tempo, mas uma superposição entre as etapas 
nas quais predominam doenças transmissíveis e crônico-degenerativas; reintrodução de 
algumas doenças como dengue e cólera; persistência ou recrudescimento de outras, como 
malária, tuberculose e hanseníase (Chaimowicz, 1997; Pontes et al., 2009; Schramm et al., 
2004). 
Essas importantes características apontam para uma natureza não unidirecional da 
transição epidemiológica, denominada contra transição; o processo não apresenta uma 
resolução clara, repercutindo em um perfil de morbimortalidade elevado para ambos os 
grupos etários, configurando-se em transição prolongada; além disso, as situações de 
diferentes regiões dentro do país são contrastantes e conflitantes (Chaimowicz, 1997; Paes-
Souza, 2002; Pontes et al., 2009; Schramm et al., 2004). 
O envelhecimento da população verificado no Brasil após 1960 merece destaque 
dentro dessa perspectiva, pois impôs à sociedade uma alta demanda por serviços de saúde 
e sociais (Carvalho e Garcia, 2003; Moreira et al., 2005; Veras, 2003). 
O Estado até então estava direcionado para o estabelecimento do controle das 
doenças transmissíveis e redução da mortalidade infantil, não sendo capaz de desenvolver 
e aplicar estratégias, em curto prazo, para a prevenção e tratamento das doenças crônico-
degenerativas e suas complicações, o que acabou gerando uma perda de autonomia e 
qualidade de vida (Chaimowicz, 1997; Pontes et al., 2009; Schramm et al., 2004). 
Diante do presente contexto, um indicador de saúde importante é o DALY (Disability 
– adjusted life of years – anos de vida perdidos ajustados por incapacidade), que procura 
mensurar simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam 
a qualidade de vida dos indivíduos. O DALY mede os anos de vida perdidos, seja por morte 
prematura (YLL, Years of life lost – anos de vida perdidos por morte prematura) ou por 
incapacidade (YLD, Years lived with disability – anos de vida vividos com incapacidade) em 
relação a uma esperança de vida ideal cujo padrão utilizado foi o do Japão, país com maior 
esperança de vida ao nascer do mundo (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres) 
(Schramm et al., 2004). 
 
36 
 
A utilização desse indicador permite a identificação de prioridades em função do perfil 
epidemiológico, facilitando a tomada de decisões e destinação adequada de recursos por 
parte dos órgãos competentes. Permite, assim, a incorporação da lógica e da racionalidade 
no uso de recursos destinados à saúde da população (Schramm et al., 2004). 
Schramm et al. (2004), em estudo sobre a transição epidemiológica e a carga da 
doença no Brasil, verificaram que, em 1998, o DALY, por 1.000 habitantes em ambos os 
sexos, foi de 66,3% para o grupo das doenças não-transmissíveis. A partir da análise desse 
dado, torna-se perceptível o panorama da transição epidemiológica pela qual passa o Brasil, 
o perfil de saúde da população e, consequentemente, o impacto da doença sobre as famílias, 
o sistema de saúde e a qualidade de vida. 
Como pode ser visto, o perfil de mudança demográficatem uma correspondência com 
o processo de transição epidemiológica, que repercute em um importante aumento da 
demanda por serviços sociais e de saúde. 
O aumento dos agravos crônico-degenerativos, que atingem principalmente a 
população idosa, implica tratamentos e intervenções, frequentemente de maior duração e 
complexidade e elevado custo (Piccini et al., 2006; Schramm et al., 2004). 
As estratégias de prevenção e promoção da saúde ─ que consideram o perfil de 
saúde da população, o contexto social e o meio ambiente em que os indivíduos estão 
inseridos ─ quando implementadas podem reduzir significativamente a morbimortalidade 
oriundas das condições de saúde não transmissíveis (Litvoc e Brito, 2004; Schramm et al., 
2004). 
 
BASES LEGAIS DA ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO 
 
O crescimento da população idosa ocasiona uma série de alterações de magnitude 
profunda na sociedade, as quais abrangem o setor econômico, o mercado de trabalho, os 
sistemas e serviços de saúde e as relações familiares. 
Assim, o aumento progressivo dos idosos pode levar ao estrangulamento das fontes 
de financiamento e altos gastos no atendimento à saúde. 
Seguindo essa perspectiva, diversos determinantes demográficos, culturais, sociais e 
econômicos imbricam na relevância da questão do idoso para toda sociedade (Piccini et al., 
2006; Veras e Caldas, 2004; Veras, 2009). 
 
37 
 
Todo esse processo repercute em necessidade de reestruturação de um modelo 
assistencial que contemple a saúde do idoso de forma integral e em consonância com os 
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Emerge, então, a elaboração de novas concepções da assistência à saúde do idoso, 
abrangendo a diversidade das condições de saúde dessa população e considerando ao 
mesmo tempo suas características e peculiaridades (Bezerra et al., 2005; Lourenço et al., 
2005; Veras, 2009). 
Assim, as políticas públicas que possibilitam a assistência integral à saúde do idoso 
e as políticas de promoção de saúde, que buscam incentivar os idosos a viverem de forma 
ativa e independente na comunidade, são uma preocupação entre os países que 
vivenciaram ou estão vivenciando esse processo de alteração da estrutura etária da 
população (Alexandre e Cordeiro, 2009; Veras, 2009). 
No contexto brasileiro, a legislação visa assegurar esses objetivos por meio de 
algumas estratégias, como a Política Nacional do Idoso, Estatuto do Idoso e Política 
Nacional da Saúde do Idoso, partindo do reconhecimento prévio da importância do 
envelhecimento populacional para o país. 
A exploração e a análise dessa trajetória legislativa e política possibilita a 
compreensão do atual cenário da saúde para o idoso e suas implicações dentro de uma 
abordagem crítica e reflexiva. 
A lei n. 8.842, de 4 de janeiro de 1994 (Brasil, 1994), dispõe sobre a Política Nacional 
do Idoso no Brasil, que visa assegurar os direitos sociais do idoso (indivíduos com 60 anos 
ou mais) e criar condições para promover a sua autonomia, integração e participação efetiva 
na sociedade. 
Essa lei estabelece como competências dos órgãos e entidades públicos na 
implementação da Política Nacional do Idoso na área de saúde a garantia da assistência à 
saúde, nos diversos níveis de atendimento do SUS, a prevenção, promoção, proteção e 
recuperação da saúde do idoso, por meio de programas e medidas profissionais; a adoção 
e aplicação de normas de funcionamento para as instituições geriátricas e similares; a 
elaboração de normas de serviços geriátricos hospitalares; o desenvolvimento de 
cooperação entre secretarias estaduais, do Distrito Federal e municipais e entre os Centros 
de Referência em Geriatria e Gerontologia para treinamento de equipes interprofissionais; a 
inclusão da Geriatria como especialidade clínica, para efeito de concursos públicos (federais, 
 
38 
 
estaduais e municipais); a realização de estudos para detectar o caráter epidemiológico de 
determinadas doenças do idoso e a criação de serviços alternativos de saúde para o idoso. 
Estabelece ainda a inclusão da Gerontologia e da Geriatria como disciplinas curriculares nos 
cursos superiores, como competência dos órgãos e entidades públicas na implementação 
da Política Nacional do Idoso (Brasil, 1994). 
A referida lei foi regulamentada pelo decreto n. 1.948, de 3 de julho de 1996 (Brasil, 
1996), que definiu as competências dos órgãos e entidades públicos na implementação da 
Política Nacional do Idoso. 
Além das medidas previamente expressas na lei 8.842, o decreto n. 1.948 estabelece 
o fornecimento de medicamentos, órteses e próteses necessários para a reabilitação e a 
recuperação da saúde do idoso como uma das competências do Ministério da Saúde na 
implementação dessa política, em articulação com as Secretarias dos estados, do Distrito 
Federal e dos municípios (Brasil, 1996). 
Seguindo a lógica da importância da consideração do indivíduo idoso no contexto 
atual e as demandas e consequências geradas pelo envelhecimento populacional, foi 
instituído em 2003, pela lei n. 10.741 (Brasil, 2003), o Estatuto do Idoso. 
O objetivo do mesmo é regulamentar os direitos assegurados à pessoa idosa, 
determinando as obrigações das entidades assistenciais e atribuindo penalidades nas 
situações de desrespeito ao idoso. Com relação à saúde, o artigo 15 do capítulo IV do 
referido estatuto assegura a atenção integral à saúde do idoso por intermédio do SUS. 
Garante ainda o “acesso universal e igualitário em conjunto articulado e contínuo das ações 
e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a 
atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos” (Brasil, 2003). 
O Estatuto do Idoso foi elaborado com intensa participação de entidades de defesa 
dos direitos dos idosos e configura-se como um avanço no campo da atenção ao idoso, uma 
vez que amplia a resposta do Estado e da sociedade às necessidades desse contingente de 
indivíduos. 
Prevê ainda o atendimento de maneira sistematizada para a prevenção de doenças 
e a manutenção da saúde do idoso. 
Apesar de apresentar em seu capítulo IV o papel do SUS na garantia à assistência 
integral à saúde do idoso em todos os níveis de atenção, ele não prevê meios para financiar 
as ações propostas (Brasil, 2006a). 
 
39 
 
Dentro da trajetória da análise dos aspectos legislativos referentes à saúde do idoso, 
cabe reportar também a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, anunciada pela 
portaria ministerial n. 1.395, de 1999 (Brasil, 1999). 
Em outubro de 2006, por meio da portaria n. 2.528 (Brasil, 2006a), essa política foi 
revisada e atualizada, com o objetivo de readequá-la ao contexto atual do panorama do 
campo da saúde. 
A referida política determina que órgãos e entidades do Ministério da Saúde, que 
tenham ações relacionadas com a saúde do idoso, promovam a formulação ou readequação 
de seus planos, programas, projetos e atividades, em conformidade com as diretrizes e 
responsabilidades nela propostas. 
Define também como propósito basilar a promoção do envelhecimento saudável e a 
ênfase na manutenção e melhoria da capacidade funcional dos idosos, sendo a perda dessa 
capacidade considerada o principal problema que pode afetar a saúde do idoso (Brasil, 
2006a). 
Assim, para atingir esses objetivos, foram formuladas as seguintes diretrizes: 
 
[...] promoção do envelhecimento ativo e saudável; atenção integral, integrada à 
saúde da pessoa idosa; estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da 
atenção; provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à 
saúde da pessoa idosa; estímulo à participação e fortalecimento do controle social; 
formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de 
saúde da pessoa idosa; divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde 
da Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS; promoção 
de cooperaçãonacional e internacional das experiências na atenção à saúde da 
pessoa idosa; e apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. (Brasil, 2006a, 
p. 6). 
 
Essa readequação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Brasil, 1999) 
surgiu como produto da prática ainda insatisfatória do sistema de Saúde brasileiro, da 
vigência do Estatuto do Idoso, da priorização da saúde do idoso nas Diretrizes do Pacto pela 
Saúde que contempla o Pacto pela Vida, da ampliação da Estratégia de Saúde da Família 
(ESF), que conseguiu captar aspectos relevantes, como um grande número de idosos e 
famílias em situação de vulnerabilidade, além do trabalho incipiente das Redes Estaduais 
de Assistência à Saúde do Idoso (Brasil, 2006b). 
Tanto a Política Nacional do Idoso (Brasil, 1996) quanto a Política Nacional da Saúde 
do Idoso (Brasil, 2006a) preconizam que a assistência a essa população deva ter como 
 
40 
 
elemento chave a permanência do idoso na comunidade, no seu domicílio, de forma 
autônoma pelo maior tempo possível. 
A questão central na velhice é a autonomia, traduzida como a capacidade de 
determinar e executar seus próprios desígnios. A saúde, num sentido amplo, é resultado da 
interação harmônica entre as diversas dimensões da capacidade funcional, sem 
necessariamente significar ausência de problemas em todas essas dimensões (Ramos, 
2003). 
Recentemente, em 2008, o Ministério da Saúde do Brasil, com base na revisão de 
prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida, e os indicadores de monitoramento e 
avaliação do Pacto pela Saúde para o ano de 2008, ao determinar a atenção ao idoso como 
uma de suas prioridades, estabeleceu os seguintes objetivos: identificar pessoas idosas em 
situação de fragilidade ou em risco de fragilização de fratura de fêmur e auxiliar na melhoria 
da qualidade da atenção prestada aos residentes nas instituições de longa permanência 
para idosos (Brasil, 2008). 
No dia 3 de novembro de 2009, o Ministério da Saúde, por meio da portaria n. 2.669 (Brasil, 
2009) ─ que estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e 
avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de Gestão, e as orientações, 
prazos e diretrizes do seu processo de pactuação para o biênio 2010-2011 ─ elenca a 
atenção à saúde do idoso como prioridade primeira. Além disso, apresenta como objetivo a 
formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da 
pessoa idosa e, como meta para os anos de 2010 e 2011, a redução em 2% da taxa de 
internação hospitalar de idosos por fratura de fêmur (Brasil, 2009). A Figura 1 apresenta um 
resumo das bases legais da atenção à saúde do idoso. 
Partindo da perspectiva de análise de toda essa trajetória, podemos observar que 
houve grandes avanços nesse campo, demonstrando um novo olhar sobre a população 
idosa em conformidade com o conceito de saúde ampliado e a definição de envelhecimento 
ativo formulados pela OMS. 
Cabe salientar que, concomitantemente a esses avanços, estava sendo criado e 
consolidado o SUS, cujos princípios e diretrizes visam a um modelo de atenção à saúde que 
priorize a descentralização, a universalidade, a integralidade da atenção, a equidade e o 
controle social, ao mesmo tempo em que incorpora em sua organização o princípio da 
territorialidade para facilitar o acesso das demandas populacionais aos serviços de saúde. 
 
41 
 
Ao traçarmos esse paralelo, podemos constatar que o Brasil enfrentou e ainda 
enfrenta dois grandes desafios: a reestruturação de um novo sistema de Saúde e a 
organização do país frente à crescente demanda gerada pela população que envelhece. 
A situação passa a ser mais desafiadora quando pensamos em preparar um sistema 
de Saúde, ainda imaturo, para receber esse contingente que cresce de forma inexorável. 
Embora haja várias tentativas visando a essa estruturação, a realidade é que o 
sistema de Saúde brasileiro ainda não está estruturado para receber essa demanda. Há um 
notório grau de desarticulação dentro do próprio sistema que dificulta a aplicação de suas 
ações e constitui-se como uma barreira para a operacionalização de qualquer lógica de 
concepção da atenção à saúde do idoso baseada em uma avaliação multidisciplinar e 
atuação interdisciplinar. 
Consequentemente, a implantação de novos modelos, métodos e estratégias para o 
enfrentamento desses problemas configura-se como um desafio denso e árduo (Lourenço 
et al., 2005; Veras e Parahyba, 2007; Veras et al., 2008). 
Assim, emerge a necessidade de modelos assistenciais cuja prática baseie-se 
efetivamente na integralidade do cuidado. 
Ao mesmo tempo, essas novas alternativas devem ser capazes de ofertar ações de 
maior resolubilidade e custos adequados, com proposta de programas de prevenção em 
deterimento de modelos hospitalocêntricos cunhados por demanda espontânea (Motta e 
Aguiar, 2007; Veras e Parahyba, 2007). 
Lourenço et al. (2005) afirmaram que é imprescindível a formulação de novas 
concepções de assistência à saúde da pessoa idosa. 
Devido às diferentes condições de saúde e o caráter heterogêneo e peculiar dessa 
parcela da população, os modelos clássicos de promoção, prevenção, assistência e 
reabilitação não podem ser meramente transportadas para esse segmento. 
Há necessidade de adaptações importantes e significativas dessas ações. 
Outra questão relevante para a efetivação das políticas de saúde que contemplam a 
pessoa idosa refere-se à essencialidade da ampliação quantitativa e qualitativa de 
profissionais aptos a atender essa parcela da população. 
Os profissionais de saúde devem ser formados dentro de uma perspectiva que 
abarque a integralidade, a interdisciplinaridade e o cuidado. 
 
42 
 
Devem ser capazes, em termos de conhecimentos, habilidades e atitudes, de atender 
às necessidades desse grupo de forma integrada com as demais práticas da rede de cuidado 
social, dentro de uma abordagem que viabilize ações e políticas intersetoriais (Lourenço et 
al., 2005; Motta e Aguiar, 2007; Motta et al., 2008; Piccini et al., 2006). 
O grande atraso na agenda social do país – e na agenda da saúde – quanto à 
priorização da população idosa resultou em um grande problema de Saúde Pública. 
Como podemos perceber, apenas recentemente a saúde do idoso foi incluída como 
item prioritário na agenda de saúde do país, promulgando uma política que tem como pilar 
o novo paradigma da capacidade funcional, a qual deve ser abordada de forma 
multidimensional. 
No entanto, o efeito prático ainda não foi percebido. 
O peso de modelos assistenciais orientados pelo imediatismo, com ênfase no cuidado 
agudo e não na prevenção e no cuidado crônico, além da desarticulação do sistema de 
Saúde, ainda são preponderantes. 
Para a consolidação de tais políticas, é imperiosa a consideração da importância da 
contribuição da epidemiologia e de ferramentas do planejamento e da gestão (Kalache, 
2008; Lourenço et al., 2005; Veras et al., 2008). 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
O desafio pelo qual os países em desenvolvimento, como o Brasil, estão passando é 
evidente e alarmante. Questões que envolvam o setor saúde, seguridade social e o 
crescimento econômico requerem atenção urgencial e ampla reflexão e revisão. 
Com relação ao campo da saúde, devemos priorizar medidas e programas que 
viabilizem os princípios da integralidade e equidade, cunhados por ações interdisciplinares 
e intersetoriais, com ênfase na formação e educação permanente de profissionais aptos a 
atender essa parcela da população. 
O idoso deve ser mantido na família e na sociedade de forma ativa e construtiva, o 
que é essencial para que seja assegurado o direito universal à saúde, garantido melhor 
qualidade de vida nos anos adicionais adquiridos com o aumento da longevidade. 
 
 
 
43 
 
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47 
 
ARTIGO PARA REFLEXÃO 
Nome do autor: Austregésilo Ferreira de Melo 
ata de acesso: 14/12/16 
Disponível: http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2011melo-af.pdf 
 
A SAÚDE DO IDOSO EM 2030: UMA ANÁLISE PROSPECTIVA DO GASTO 
PÚBLICO NA SAÚDE NO BRASIL 
 
RESUMO 
A presente dissertação analisa os gastos públicos com a população idosa, isto é, as pessoas com 60 anos ou 
mais de idade tendo como referência o ano de 2030. O Brasil apresenta tendência declinante para as taxas de 
mortalidade e natalidade, a população tenderá a decrescer na década de 30 do século atual. Foram estudados 
os elementos que influenciaram a atual transição demográfica acompanhada por uma transição epidemiológica 
onde as doenças crônicas que passam a ser a principal razão dos gastos em saúde respondendo por 67,3% 
dos óbitos registrados no ano de 2007. Estas doenças têm custo elevado e em 2002 foram responsáveis por 
69,1% dos gastos ambulatoriais e hospitalares do SUS e por 67,3% dos óbitos no ano de 2007. Procuramos 
inferir a situação dos idosos acometidos por doenças crônicas em 2030 a partir de causas selecionadas na 
Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílio (PNAD) de 2008. Utilizando as Autorizações de Internações 
Hospitalares (AIH) construímosuma projeção dos gastos com internações com a população idosa de 2010 a 
2030. As projeções confirmam um dispêndio com internações crescentes com gastos de R$ 5,1 bilhões em 
2020, chegando a R$ 11,3 bilhões no ano de 2030; um crescimento de 288,8% em relação ao gasto realizado 
em 2009. Constatamos grandes pressões sobre os recursos públicos devido a esta nova situação e 
consideramos importante que os gestores públicos se preparem para este novo cenário desenvolvendo 
políticas públicas que permitam enfrentar este novo quadro que se aproxima. 
Palavras-chave: Saúde do idoso, Saúde pública, Economia da saúde. 
 
INTRODUÇÃO 
 
As projeções de população de um país, estado ou município são instrumentos 
fundamentais para o planejamento governamental. Para a seguridade social, as variações 
que possam ocorrer no crescimento da população e no seu perfil etário implicam em 
profundas alterações na política e nos recursos envolvidos. Os estudos relativos à população 
brasileira demonstram que ela está crescendo num ritmo mais lento e tendendo a diminuir 
na década de 30 do atual século, além de estar envelhecendo. 
A Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) elaborou projeções e 
análises da população brasileira, tendo por referência a Pesquisa Nacional por Amostragem 
de Domicílios (PNAD), realizada em 2007. Os resultados apontam que a população brasileira 
em 2030 será de 216,4 milhões, sendo que as pessoas idosas, isto é, o grupo etário com 60 
anos ou mais representará 18,7% deste total (IBGE, 2008). Por um lado, em 2008 a 
http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2011melo-af.pdf
 
48 
 
população idosa representava 9,2% da população total. Por outro lado, as pessoas com 
menos de 18 anos que em 2008 eram 31,6% da população, serão 20,7% da população total 
no ano de 2030. Este processo é conhecido como transição demográfica. 
Pelas projeções de 2004, a população estaria crescendo até 2050, quando se 
aproximaria de 260 milhões de pessoas. Comparando-se com os dados de 2008, cuja 
projeção aponta uma população de 215 milhões de pessoas, encontra-se uma diferença 
significativa de 44,5 milhões de pessoas. 
Na medida em que a idade avança, as pessoas vão se tornando mais vulneráveis e 
consequentemente, passam a demandar mais serviços de saúde. É na população idosa que 
se encontra uma incidência maior de doenças crônicas como o diabetes, a hipertensão e as 
doenças do coração que demandam tratamento contínuo. Assim, o crescimento da 
população idosa implicará em maior dispêndio de recursos para a assistência à saúde. 
O Estado Brasileiro precisa se preparar para enfrentar estes novos desafios em todos 
os níveis. Ao Governo Federal estarão reservadas grandes responsabilidades. Na área de 
saúde será necessário alocar uma quantidade maior de recursos para atender às novas 
demandas, além de políticas de qualificação e requalificação profissional e o aproveitamento 
de novas tecnologias. Nas outras áreas da seguridade social (Regime Geral da Previdência 
Social (RGPS) e do Benefício de Prestação Continuada (BPC), da Lei Orgânica de 
Assistência Social (LOAS)) ocorrerá aumento nos gastos públicos. 
Os avanços na área de saúde têm papel fundamental no crescimento da expectativa 
de vida no período recente. A Constituição Federal de 1988 previu no Art. 196 que: “A saúde 
é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que 
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário 
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Para que tal determinação 
fosse cumprida, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS). Mesmo com recursos públicos 
escassos e disputados por diferentes áreas, o Brasil viveu uma grande evolução no 
atendimento à população. 
As dificuldades para implementação da determinação constitucional de universalização 
dos serviços de saúde e suas normas posteriores eram muito grandes. Em 1980 mais de 40 
milhões de brasileiros não tinham acesso aos serviços de saúde, ou seja, ¼ da população 
daquela época (CARLYLE, 1980). 
 
49 
 
O sistema de saúde pública anterior atendia apenas a uma parcela da população 
integrada ao mercado formal de trabalho. Com recursos restritos e numa situação econômica 
adversa, o SUS teve que atender à demanda de toda a população. E ainda, sem 
investimentos e com a compressão nos valores da remuneração dos agentes, 
progressivamente, a qualidade do serviço foi se degradando (BRASIL, 2002). 
Outro elemento que contribuiu para a expansão da política de saúde foi a Emenda 
Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, que estabeleceu percentuais mínimos de 
recursos a serem aplicados nas ações e serviços públicos de saúde para os três entes da 
Federação. Para a União os recursos tinham como referência o gasto do ano anterior 
atualizado pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para os Estados e o DF, 
12% do produto da arrecadação de impostos e das transferências constitucionais. Para os 
Municípios, 15% da arrecadação de impostos e das transferências constitucionais. 
A PNAD 2008 aponta que existiam 140,7 milhões de habitantes sem cobertura de 
planos de saúde e 49,1 milhões com cobertura, ou seja, 25,8% têm planos de saúde. O 
primeiro grupo que representa aproximadamente ¾ da população brasileira é, portanto, 
dependente do SUS. 
Segundo o IPEA(2008), o crescimento populacional das Regiões Sul e Sudeste estava 
abaixo da taxa de reposição (dois filhos). Na Região Sudeste, a taxa de fecundidade, isto é, 
a quantidade média de filhos que uma mulher deveria ter em seu período reprodutivo, era 
de 1,7 filhos. O IPEA também destaca que vem caindo a taxa de fecundidade nas Regiões 
Norte e Nordeste, que já se aproxima da taxa de reposição. 
Com relação à renda, o IPEA destaca que “as mulheres de renda mais alta estão 
experimentando taxas de fecundidade extremamente baixas, mais baixas que as de países 
como Itália, Espanha e Japão variando entre 1,0 e 1,3 filho por mulher (IPEA, 2008)”. A 
parcela da população que responde pelos 40% com renda mais alta está abaixo da taxa de 
reposição. Os 40% mais pobres têm 3 ou mais filhos e os 20% intermediários estão um 
pouco acima da taxa de reposição. Quando o assunto é escolaridade, a tendência é a 
mesma da renda: quanto menor a formação, mais filhos e vice-versa. 
As divergências entre as projeções dos dois institutos devem-se aos modelos 
diferenciados adotados por cada um deles. Os dados elaborados pelo IBGE são referências 
para a elaboração de muitas políticas públicas, inclusive para a repartição de receitas, como 
é o caso dos Fundos de Participações dos Estados e Municípios, limitando o espaço das 
 
50 
 
projeções que poderiam ser questionadas até juridicamente, em face do envolvimento do 
elemento político, e o fato de ser aprovado por unanimidade pelo comitê responsável pela 
revisão. No caso do IPEA, os pesquisadores contam com maior liberdade em suas 
projeções, tendo em vista que as estimativas não passam pelo crivo de uma comissão como 
a do IBGE. 
 
JUSTIFICATIVA 
Este trabalho pretende estudar os elementos referentes à transição demográfica e 
epidemiológica que está ocorrendo no Brasil tendo como referência o ano de 2030. Essas 
mudanças terão impacto significativo nas políticas públicas. O grupo populacional 
selecionado para o estudo é a população idosa, ou seja, aqueles que terão 60 anos ou mais 
naquele ano e as despesas com saúde deste grupo etário. 
As projeções do IBGE apontam três elementos fundamentais que vem levando a 
mudanças no perfil etário da população: i) a redução no crescimento vegetativo, que 
declinará atingindo seu ponto máximo em 2039, quando é iniciado um processo de redução 
da população; b) o crescimento da população com 60 anos e; c) a redução da população 
com idade até 18 anos. 
Ao elaborar e executar suas políticas públicas, os governos têm como referência