Acesso cirurgico em endodontia

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ANATOMIA E ACESSO ENDODONTICO
O acesso endodôntico é o procedimento do qual expomos a câmara pulpar e removemos todo o seu teto.
· Anatomia da cavidade pulpar
· Divisão biológica do canal radicular
· Nomenclatura do sistema de canais: O canal ou canais radiculares são mais bem denominados como sistema de canais. pois possuem uma complexa rede de ramificações. 
* A junção cemento-dentinária (JCD), também denominada limite cemento-dentinário, ou limite CDC (canal dentino-cementário), é definida como a região de transição onde os canais dentinário e cementário se unem. É, teoricamente, o local de maior constrição (menor diâmetro) do canal radicular onde a polpa termina e o periodonto começa.
OBS: término da instrumentação de um canal radicular (batente apical) é proposto entre 0,5 e 1 mm do forame apical detectado por um localizador apical eletrônico e confirmado por uma radiografia periapical, tanto no tratamento de dentes não infectados (biopulpectomia), quanto nos infectados (necropulpectomia e retratamento).
· Características de cada elemento dentário para auxiliar nas etapas do tratamento endodôntico.
1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR
3. CANINO SUPERIOR
4. 1° PRÉ SUPERIOR
5. 2° PRÉ SUPERIOR
6. 1° MOLAR SUPERIOR
7. 2° MOLAR SUPERIOR
8. INCISIVO SENTRAL INFERIOR
9. INCISIVO LATERAL INFERIOR
10. CANINO INFERIOR
11. 1° PRÉ INFERIOR
12. 2° PRÉ INFERIOR
13. 1° MOLAR
14. 2° MOLAR
· NOÇÕES GERAIS DE ACESSO ENDODONTICO
· Juntamente com o exame clínico, tomadas radiográficas periapicais, são uma boa ferramenta para auxiliar no planejamento da realização do acesso. 
· Em algumas situações uma radiografia interproximal poderá complementar e auxiliar na visualização de caries interproximais, na verificação de recidiva de carie abaixo de restaurações, analisar a profundidade da carie, a relação do dente com o nível da cista óssea e sua relação com os dentes vizinhos.
· Algumas medidas preliminares básicas devem ser tomadas antes de iniciar o acesso propriamente dito:
a. Verificar a inclinação do dente e das raízes no arco dentário.
b. Remoção de toda dentina cariada e das restaurações que impeçam o adequado acesso aos canais radiculares.
c. Alisar as superfícies pontiagudas dos dentes, que possam interferir na colocação do lençol de borracha e facilitar a realização do isolamento absoluto
d. Remover todos os planos inclinados da coroa, que possam interferir no estabelecimento correto de referencias externas, para a futura instrumentação e obturação dos canais radiculares.
e. Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as características anatômicas do elemento dentário.
· PRINCIPIOS:
· Deve-se fazer a remoção do teto e os cornos pulpares
· Não deve tocar no assoalho da câmara pulpar
· Dar expulsividade a certas paredes pulpares
· BROCAS:
· Esféricas (1012,1014): o tamanho deve ser compatível com a coroa do dente a ser acessado. Utilizada nos incisivos.
· Tronco cônicas diamantadas sem ponta ativa (3082): utilizadas em molar.
· Endo Z: utilizada em molares.
Para acessar a acamara pulpar deve-se começar utilizando a broca esférica para atravessar o esmalte e dentina, afim de acessar o teto da câmara pulpar, a broca 3082 e endo Z são utilizadas para terminar de remover o teto da câmara.
· ETAPAS OPERATORIAS: Essas etapas se iniciam com o estabelecimento de:
1. Área de eleição: É o ponto escolhido para ser iniciado o desgaste do dente. Sendo determinado por um ponto localizado na superfície lingual dos dentes anteriores e oclusal nos posteriores. 
· Nos incisivos e caninos superiores: Face palatina, 1 a 2 mm abaixo do cíngulo.
· Incisivos e caninos inferiores: Face lingual, 1 a 2mm acima do cíngulo.
· Pré-molares e molares: Face oclusal, junto a fossa central em ambos os arcos.
2. Direção de trepanação: É a angulagem que se deve dar a broca para que esta atinja a câmara pulpar, devendo-se respeitar a angulagem dos dentes na arcada. É preferível que essa etapa seja feita antes do isolamento absoluto, pois a sua presença poderia induzir a um erro de direção e inclinação dos cortes. Uma vez atingida a trepanação o isolamento absoluto deve ser realizado para poder dar inicio ao preparo da câmara pulpar.
3. Forma de contorno inicial: É a forma obtida a partir do ponto de eleição, normalmente utilizando brocas, operando em motor de alta rotação, sob refrigeração adequada com a uma velocidade lenta, dando uma conformação apropriada a cavidade e procurando respeitar a anatomia interna do dente. Essa penetração inicial deve ser estendida para o interior do dente, em direção a câmara pulpar, reduzindo a espessura da dentina, contudo, sem atingir a remoção do seu teto, respeitando a forma de contorno padrão de cada grupo dental.. Uma medida preventiva importante é que antes da remoção do teto da câmara pulpar, deve-se remover toda dentina cariada, mesmo que envolva outras faces do dente.
4. Desgaste compensatório ou forma de conveniência: É o desgaste adicional que se realiza para que se consiga um acesso direto aos canais radiculares sem interferência de projeções dentinarias.
· Ombro palatino: é representado pela projeção da dentina da parede lingual/palatina na entrada do canal radicular. Deve ser removido com a utilização de pontas diamantadas 308 ou 3082 ou endo Z. Em movimentos de tração e lateralidade.
· Teto da câmara pulpar: remover todo remanescente de teto da câmara pulpar com brocas esféricas de alta ou baixa rotação até que a aponta da sonda exploradora não enrosque em nada.
· ETAPAS OPERATORIAS:
· Acesso a câmara pulpar: Esta etapa se inicia com o estabelecimento do ponto de eleição, confecção de uma forma de contorno e direção de trepanação.
· Preparo da câmara pulpar: Após a a colocação do isolamento absoluto, inicia-se a preparação da câmara pulpar. Essa etapa consiste na remoção de todo o restante da parede do teto e no preparo das paredes laterais a câmara pulpar. Para essa manobra deve ser utilizadas as brocas troncocônicas de pontas inativas (endo Z e 3082), pois brocas esféricas ou com corte ativo não devem tocar o assoalho da câmara, já que podem causar alterações na morfologia dentaria e obliteração dos canais radiculares dificultando sua localização e penetração. As brocas de ponta inativa permitem realizar um desgaste lateral da cavidade pulpar, percorrendo todos os seus ângulos, produzindo um ligeira expulsividade nas suas paredes.
OBS: Caso haja a necessidade de trabalhar o assoalho, quando ele apresentar calcificações, nódulos ou for atingido por processos de cárie muito avançados, deve-se antes explorar e tentar localizar as entradas dos canais radiculares. O uso de brocas esféricas de baixa rotação, broca tipo LN e de insertos ultrassônicos especiais de diferentes formas e tamanhos poderão ser extremamente úteis para romper calcificações e auxiliar a localizar o orifício de entrada do canal.
· Forma de conveniência
· Limpeza e antissepsia do campo operatório: Esta etapa é essencial para que se inicie o tratamento dos canis radiculares. Todo tecido cariado, placa bacteriana, cálculo, gengiva hiperplásica, restaurações imperfeitas ou qualquer outra condição que impeça a manutenção da cadeia asséptica devem ser rigorosamente removidos. Esse procedimento deve ser feito antes de iniciar os procedimentos de acesso coronário. Logo após a trepanação, o dente recebera isolamento absoluto. Em seguida com o auxílio de uma gaze estéril, embebida em solução de hipoclorito de sódio em concentração entre 2,5 e 5,25% (ou clorexidina a 2% ou álcool iodado), realiza-se a descontaminação do campo operatório, incluindo lençol de borracha, grampo e dente. Após a antissepsia do campo operatório, lavagens frequentes da câmara com solução irrigadora antimicrobiana devem ser realizadas durante todas as etapas do acesso e localização da entrada dos canais radiculares. Essas medidas são fundamentais para garantir a limpeza e a desinfecção cavidade pulpar, a quebra da cadeia asséptica, durante toda e qualquer fase operatória, poderá comprometer gravemente osresultados do tratamento, favorecendo uma infecção secundaria e contribuir para o fracasso do tratamento endodôntico.
· ACESSO CORONARIO DOS GRUPOS DENTAIS:
1. INCISIVOS E CANINOS SUPERIORES:
· AREA DE ELEIÇÃO: Área mais central da superfície palatina, 1 a 2mm abaixo do cíngulo.
· DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO:A penetração inicial é feita em direção ao longo eixo da broca perpendicular à face palatina; ou, angulação de 45° do longo eixo da broca em relação ao longo eixo do dente.
 
· FORMA DE CONTORNO: Triangular, com base voltada para incisal. Nos caninos superiores, pode ocorrer uma maior extensão no sentido cervicoincisal, por causa da presença do divertículo central, o qual é voltado em direção a cúspide, essa característica pode dar uma forma lanceolada ou de chama de vela.
 
· Preparo da câmara pulpar: Remoção completa do teto e preparo das paredes vestibular e palatina da câmara pulpar, trabalhando com a broca de dentro para fora. Remove-se os divertículos pulpares e complementa-se, tanto quanto possível a forma de contorno inicial.
· Forma de conveniência: regularização e alisamento dos ângulos mesial e distal do vértice da câmara pulpar, remoção da projeção dentinaria na região do cíngulo, proporcionando, ao final do preparo, um acesso direto e amplo ao canal.
· Limpeza e antissepsia da cavidade.
2. PRÉ-MOLARES SUPERIORES:
· Area de eleição: Area central da superfície oclusal, junto a fossa central.
· Direção de trepanação: Vertical, paralela ao longo eixo do dente.
· Forma de contorno: Forma ovoide, achatada no sentido mesiodistal, com extensões maiores de preparo no sentido vestibulopalatino.
· Preparo da câmara pulpar: Realiza-se a remoção completa do teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar, complementando tanto quanto possível, a sua forma cônica.
· Forma de conveniência: Com o auxílio da sonda endodôntica, observar a necessidade de realização de desgastes compensatórios, a fim de permitir um acesso reto e direto ao canal ou canais radiculares.
· Limpeza e antissepsia da cavidade.
 
3. MOLARES SUPERIORES
· Area de eleição: Superfície oclusal, no centro da fossa mesial.
· Direção de trepanação: Vertical, paralela ao longo eixo.
· Forma de contorno: Triangular, com base voltada para vestibular e o vértice voltado para a palatina.
· Preparo da câmara pulpar: Remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar.
· Forma de conveniência: Deve-se reproduzir a anatomia da câmara pulpar e o número de canais dos molares superiores. O primeiro molar é mais volumoso e possui, quase sempre, quatro canais =, sendo dois na raiz mesiovestibular. O canal localizado mais próximo da mesiovestibular recebe o mesmo nome da cúspide, também sendo chamado de MV1. O canal situado mais para palatina é denominado mesiopalatino ou MV2. As raízes distovestibular e palatina apresentam, normalmente, cada um, um único canal.
· Limpeza e antissepsia da cavidade.
4. INCISIVOS E CANINOS INFERIORES
· Area de eleição: Area central da superfície lingual, próximo ao cíngulo (2mm).
· Direção de trepanação: Perpendicular a linha do longo eixo do dente (45°).
· Forma de contorno; triangular com base voltada para incisal. O canino pode apresentar forma mais ovalada em relação aos incisivos inferiores.
· Preparo da câmara pulpar: Remoção completa do teto e preparo das cavidades laterais da câmara pulpar.
· Forma de conveniencia: Remoção do ombro palatino.
· Limpeza e antissepsia da cavidade.
· 
5. PRÉ-MOLARES INFERIORES
· Area de eleição: Area central da superfície oclusal junto a fossa central, com discreta tendencia para mesial.
· Direção de trepanação: Direção vertical, paralela ao longo eixo do dente.
· Forma de contorno: Oval, iniciada pelo alargamento da área do ponto de eleição.
· Preparo da câmara pulpar: Remoção completa do teto da câmara pulpar.
· Limpeza e antissepsia da cavidade.
6. MOLARES INFERIORES
· Área de eleição: Area central da superfície oclusal junto a fossa central.
· Direção de trepanação: Vertical, paralela ao longo eixo do dente.
· Forma de contorno: Triangular ou trapezoidal por causa da presença de dois canais distal. 
· Preparo da câmara pulpar: Remoção do teto e preparo das paredes laterais.
· Limpeza e antissepsia da cavidade.