Resumão Cariologia

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Dinâmica da Cárie - CARIOLOGIA
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Terminologia
	
	A cariologia é a ciência dentro da Odontologia que se dispõe a estudar os processos que levam às estruturas dentárias e a dinâmica da cárie.
	A cárie pode ser definida como uma doença multifatorial, de caráter crônico e considerada infectocontagiosa por muitos autores. Essa enfermidade é causada pelo processo desregular de desmineralização e remineralização da superfície dental e assim ataca as estruturas dentárias, podendo levar a perda do elemento dental em casos mais graves.
	Atualmente, a cárie é considerada de origem bacteriana, com desenvolvimento comportamental e placa dependente. A forma com que se conceitua cárie e seus fatores etiológicos é determinante para traçar estratégias de prevenção e tratamento. 
	A cárie é uma doença que sempre existiu, entretanto com a biodiversidade existente na cavidade bucal dos seres humanos primitivos, o processo Des-Re não permitia que formassem lesões cariosas no esmalte dentário. A partir do momento que o ser humano começou a manipular e modificar os alimentos, a biodiversidade bucal se alterou, tornando um meio propício para desenvolver a doença com a presença dos fatores determinantes corretos.
	
Fatores Etiológicos
	
· KEYES (1960): O Diagrama de Keyes propõe que a cárie seria o produto da interação dos fatores determinantes (Hospedeiro, Substrato e Microrganismo);
· NEWBRUM (1978): Acrescentou o fator tempo ao diagrama, mas a cárie é muito mais complexa e pode ser influenciada por diversos outros fatores modificadores;
· FEJERSKOV e MANJI: Associavam os fatores etiológicos determinantes (primário) e modificadores (secundários);
· Fatores Determinantes: Microbiota, Dieta, Suscetibilidade do Hospedeiro e tempo;
· Fatores modificadores: Morfologia, disposição da arcada e fatores hereditário (sem comprovação);
 FATORES DETERMINANTES
 
MICROBIOTA
	É a diversidade de microrganismos presentes no meio bucal, com algumas espécies de bactérias cariogênicas, sendo elas:
· Streptococcus mutans
· Streptococcus sobrinus
· Lactobacillus caseiSão associadas as cáries de progressão lenta (ex. Radiculares)
· Actinomyces viscosus 
	As bactérias cariogênicas citadas a cima são capazes de produzir ácidos a partir da fermentação dos carboidratos da dieta: 
· Capacidade Acidogênica: Pré-requisito para o m.o ser cariogênico é a produção de ácido lático, responsável pela desmineralização do esmalte;
· Capacidade Acidúrica: Capacidade de sobrevivência do m.o em pH ácido, permitindo que sua atividade metabólica em ambientes com pH baixo também aconteça;
	A Película Adquirida é uma camada glicoproteica, formada por saliva e que aumenta a espessura aos poucos em torno do dente, de forma natural e espontânea, atuando como uma base para a posterior adesão de m.o no esmalte dentário.
	A película adquirida é isenta de m.o, mas posteriormente é colonizada por cocos e bastones de gram positiva. 
	Caso a placa não for desorganizada de forma mecânica, ocorre sua maturação, tornando-a mais densa e facilitando o acúmulo de outros m.o patogênicos como S. mutans. Nem toda a placa bacteriana terá as características cariogênicas.
	Streptococcus mutans é o principal m.o cariogênico em superfícies lisas e também em outros locais como o cemento. A bactéria realiza a hidrolise da sacarose produzido 2 tipos de enzima (Glicosiltranferase e Frutosiltransferase), a partir dessas enzimas que são formados os polissacarídeos extracelulares que tem como função a adesão e agregação da placa bacteriana. Essas bactéria são acidúricas e acidogênicas e sua adesão ocorre em dois estágios:
1. No primeiro estágio não depende da sacarose para se aderir a película adquirida, essa adesão acontece através de adesinas bacterianas que interagem com as proteínas da película adquirida, ligando-se a superfície do mineral hidroxiapatita;
2. Na segunda etapa já é sacarose dependente, onde ocorre a maturação e espessamento da placa bacteriana;
Actinomyces viscosus é o principal m.o presente em cárie de cemento, sendo menos acidogênico que os demais.
 
 Lactobacillus casei são associados a progressão da cárie no esmalte, tendo pouca capacidade adesiva e são encontradas em locais com maior retenção.
HOSPEDEIRO
	A junção dos fatores dente, saliva, imunização e genética estão relacionados com seu hospedeiro e com a suscetibilidade para desenvolver a cárie.
	Dente: Dependendo das condições, alguns elementos são mais susceptíveis a cárie. 
	Os mais acometidos pela cárie na dentição decíduas são: molares inferiores e superiores, tendo os segundos molares mais susceptíveis e os anteriores superiores. 
	Na dentição permanente é mais comum os primeiros e segundos molares.
· Macromorfologia dos dentes posteriores: Presença de cicatrículas e fissuras mais profundas que são mais difíceis de higienizar e geram um acúmulo de biofilme com bactérias cariogênicas mais difíceis de desorganizar;
· Morfologia dental: Anomalias de forma (geminação e fusão);
· Dentes em erupção ou recém erupcionados: Quando ocorre a maturação incompleta do esmalte (hidroxiapatita carbonata) que é mais solúvel aos ácidos, além de estar em infraoclusão, favorecendo acúmulo de placa dentária;
Após os primeiros anos de irrupção,
o esmalte sofre a maturação pós-eruptiva com mais intensidade (depósito de minerais dos fluídos orais no esmalte). Durante esse processo de Des-Re que ocorre constantemente, elementos como carbono e sódio são liberados e outros elementos com mais afinidade pela apatita, como o flúor, são retidos.
Saliva: É a primeira linha de defesa contra a cárie, rica em proteínas e imunoglobinas, se tornando antibacteriana. Possui a capacidade tampão (íons bicarbonato e fosfato que neutralizam ácidos).
· Película Adquirida: Membrana glicoproteica e amorfa que envolve a superfície do esmalte. A superfície do esmalte absorve várias proteínas em contato com a saliva, que se tornam insolúveis com o tempo. Com isso, a superfície do esmalte tem propriedades alteradas e facilita a adesão de biofilme à hidroxiapatita. 
· Capacidade Tampão: Liberação de íons de bicarbonato, principal responsável pela neutralização de ácidos e aumenta a medida que seu fluxo salivar se eleva. Tende a ser menor em crianças que apresentam cárie;
· Função Antibacteriana: Lisozima, Lactoferrina e Lactoperoxidase (enzimas que agem diretamente na bactéria);
· Fluxo Salivar: Média de 1,0mL/min;
	Genética: Alinhamento de dentes, anatomia, textura da superfície dental, anomalias de esmalte e etc.
	
	Imunização: A imunidade influencia na cárie pela atuação e resposta celular dos linfócitos T e resposta imune humoral pelos linfócitos B com a produção de anticorpos.
DIETA
	Tem efeito tópico na etiologia da doença, sem sua presença não há desenvolvimento da doença, pois os m.o cariogênicos precisam de energia proveniente de sua fermentação para sobreviver e produzir ácidos que desmineralizem irreversivelmente o esmalte dentário.
	A composição e consistência da dieta interferem diretamente na formação de placa, alimento a base de sacarose e mais pegajosos são mais prejudiciais, sempre somando esses fatores com a frequência.
	A dieta é um fator que pode influenciar antes e após a irrupção dos dentes.
	Antes da irrupção dentária é possível que a dieta afete a formação e o germe dentário, além de alterar a composição da saliva e suas propriedades.
	Após a irrupção, apresenta efeitos locais relacionados ao metabolismo da placa e da saliva, influenciando nos elementos.
	Os nutrientes mais importantes durante as fases formativas dos dentes são: Cálcio, Fósforo, Vitamina D, Açúcar e Flúor. Tendo o flúor como o único capaz de apresentar algum efeito pré-eruptivo que ajuda na futura suscetibilidade do elemento em relação a carie.
	Açúcares: Na nossa dieta existem os açúcares intrínsecos (disponíveis na natureza e dificilmente causadores de doenças) extrínsecos (extraídos de outros alimentos, como da cana-de-açúcar e beterraba). O principal carboidratoingerido pela nossa dieta é o amido, mas também é o menos cariogênico por ser formado por uma cadeia extensa e ter como característica a pouca solubilidade em água. Essa regra não se encaixa ao amido que passou por processos de industrialização, pois fica mais fácil de ser processado por bactérias.
	A sacarose (frutose + glicose) é o carboidrato fermentável mais cariogênico presente na nossa dieta, pelo fato de ser rico em polissacarídeos extracelulares e pobre em minerais que ajudam na remineralização dentária, como o cálcio, fosfato e flúor. 
	Quando há a junção da sacarose e do amido, muito presente em alimento industrializados como biscoitos e doces, seu potencial cariogênico consegue ultrapassar o da sacarose sozinha. 
	Para ajudar no controle da dieta é necessário uma orientação com base em: 
1. Tipo, frequência e modo de consumo de carboidratos;
2. Presença de doenças sistêmicas (desnutrição, alergias, imunodeficiências e etc.);
3. Fluxo salivar;
4. Higiene bucal;
5. Morfologia dos dentes e configuração da arcada dentária;
6. Indicadores socais;
TEMPO
	Segundo Newbrum, os três fatores anteriores precisam de um determinado tempo para favorecer a desmineralização dos dentes. Quando associados a um tempo prolongado, promovem um desequilíbrio no meio bucal, que contribui para o desenvolvimento da doença cárie.
FATORES SECUNDÁRIOS
 
	Existem outros fatores que influenciam no desenvolvimento da cárie, podem de maneira indireta. Alguns fatores sociais, econômicos e comportamentais, além da idade do paciente (maturação do esmalte, tendo uma maior suscetibilidade a patologia) e estado geral de saúde (influencia no fluxo salivar e também no sistema imunológico) podem acarretar em uma evolução mais rápida dos fatores primários em relação a carie. 
	Dentre esses, o fator comportamento e o fator socioeconômico se sobressaem por terem relação com a higiene oral, fatores psicossociais e epidemiológicos, os quais sabemos que indivíduos menos favorecidos economicamente estão mais propícios a desenvolver a doença.
CLASSIFICAÇÃO DA CÁRIE
SÍTIO ANATÔMICO
	A classificação pode ser feita pelo sítio anatômico, considerando:
· Faces Dentais: Mesial, Distal, Vestibular, Lingual, Cervical, Incisal, Oclusal;
· Presença de cavidade ou não;
· Tecido Envolvido: Esmalte, dentina, cemento;
ATIVA
	A cárie ativa representa progressão da doença, podendo ser a partir de manchas brancas ou cavidades.
· Esmalte: Mancha branca, opaca e rugosa que se desfaz ao passar da sonda;
· Dentina: Amolecida, coloração marrom, que se desfaz ao passar a broca, sonda ou a colher de dentina;
INATIVA
	 Caracterizada por um mancha ou cavidade crônica que foi remineralizada pela capacidade tampão da saliva em ação conjunta com o sistema imunológico do hospedeiro.
· Esmalte: Mancha branca, lisa e brilhante, que pode ser pigmentada ou não e não se desfaz ao passar da sonda;
· Dentina: É uma lesão dura e escurecida;
PRIMÁRIA
	A cárie primária se desenvolve nas cicatrículas ou fissuras e em superfícies lisas de dentes rígidos, a partir do acúmulo de substâncias cariogênicas e junção de todos os fatores do diagrama de Keyes, incluindo o tempo.
SECUNDÁRIA
	Também chamada de recorrente, se desenvolve ao redor de restaurações, causando lesões na região entre restauração e dente.
TIPOS DE CÁRIE
1. Cárie Coronária: É uma lesão cariosa mais comum, que se instala na região com mais contatos com alimentos e pouca higienização;
2. Cárie Radicular: Afeta a região da raiz dos dentes, com manifestação em pessoas adultas ou idosas, com algum tipo de retração gengival, com exposição radicular. A deteriorização acontece mais rapidamente, por não estar protegida pelo esmalte;
 
3. Cárie Profunda: Aquela que atinge a polpa dentária, podendo ser uma lesão coronária que evoluiu até a dentina e afeta os tecidos moles mais internos do dente. Esse tipo de cárie, quando não tratada pode levar a pulpite, além de existir a possibilidade de necrose, exigindo a realização de um tratamento de canal; 
4. Cárie Recorrente: Manifesta sempre no mesmo local, acometendo partes com maior acúmulo de placa bacteriana, locais que já passaram por restaurações ou com próteses fixas não higienizadas corretamente;
LESÕES DE MACHA BRANCA
	Essas lesões são vinculadas com presença de placa bacteriana, geralmente aparecem no sulco gengival, sendo difícil ocorrer em borda incisal ou ponta de cúspide, é muito mais comum na parte cervical. 
	Podem apresentar aparência opaca, porosa e áspera.
	Existem outros tipos de LMB`s que não fazem parte de lesões cariosas, como:
· Hipoplasia de esmalte;
· Hipocalcificação;
· Amelogênese Imperfeita;
· Fluorose;
· HMI;;
DIAGNÓSTICO
	Primeiramente, deve-se observar os sítios e realizar um exame tátil com sonda suave, geralmente usa a sonda OMS de ponta redonda para não gerar danos ao esmalte dentário.
	Em seguida, vem o exame radiográfico com localização interproximal ou Bite Wing, que mostra toda a região coronária.
HIPOPLASIA DE ESMALTE
· Ocorre na matriz do esmalte com sulcos e fissuras e ranhuras;
· Maturação incompleta do esmalte;
· Aparece radiolúcida no exame radiográfico;
· Tem resistência diminuída e pode quebrar perto da borda incisal; 
· Sem potencial de remineralização;
· Aparecimento da dentina;
HIPOCALCIFICAÇÃO
· Quando o dente não possui a quantidade necessária de cálcio e fosfato para se desenvolver, tornando-o quebradiço e com manchas;
· Possui ligação com trauma e qualquer alteração celular na formação esmalte;
· Caracteriza-se por qualquer mudança e opacidade na translucidez do esmalte;
· Os dentes anteriores aparecem desidratados;
· Manchas brancas ou marrons, sensibilidade e fraturas no esmalte; 
AMELOGÊNSE IMPERFEITA
· Caracteriza-se por esmalte poroso, fraco e esfarelento;
· Ocorre por hipoplasia, hipomaturação ou hipocalcificação;
· Esses elementos dentais erupcionam de maneira errada;
· Tendem a ter mais cárie, desenvolver doença periodontal mais facilmente e sofrer traumas pela falta do esmalte dentário;
	(As imagens abaixo representam dois casos de AI diferentes, que não pertencem a mim)
HMI
	A Hipomineralização Molar-Incisivo, ou Síndrome de Rin, acomete os incisivos e molares, os primeiros dentes permanentes a se formarem e ao mesmo tempo. 
· Origem sistêmica;
· Assimétricos;
· Exposição da dentina;
· Sem estrutura mineral suficiente para adesão a resina composta, então é tratado com CIV (possui biocompatibilidade com a dentina);
· Leva a dor e sensibilidade ao paciente;
	Sua etiologia é desconhecida, porém estudos apontam que pode ter relação com a desnutrição na infância ou influenciados desde a vida uterina, caso a mãe tenha passado por um quadro de rubéola, varíola ou falta de suplementação.
FLUOROSE
	A fluorose ocorre a partir a ingestão excessiva de Flúor durante o período de maturação do esmalte dentário.
· Formação de estriar lineares no esmalte;
· Tratamento realizado com microabrasão;
	A prevenção é feita a partir da aplicação de verniz fluoretado 
@mandy_zam
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