Cariologia

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Cariologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conceitos e terminologia 
A definição mais recente da cárie dentária é baseada na perspectiva bioquímica e 
ecoepidemiológica da doença. De acordo com a Federação Dentária Internacional, a cárie é uma 
doença infecciosa crônica, biofilme-mediada e multifatorial que resulta da disbiose do biofilme dental 
na presença de carboidratos fermentáveis, levando à desmineralização progressiva e irreversível do 
tecido dentário mineralizado. 
A produção de ácidos pela metabolização de nutrientes pelas bactérias do biofilme, com a 
baixa do pH como consequência, é o fator responsável pela desmineralização do tecido dentário, 
podendo resultar na formação de uma lesão de cárie. Todavia, o processo de desmineralização é 
fisiológico, ocorrendo frequentemente na superfície dentária na presença de carboidratos 
fermentáveis. A atividade metabólica das bactérias presentes no biofilme decorrente da 
disponibilidade de nutrientes causa constante flutuação do pH, tendo a superfície dentária coberta por 
biofilme perdas e ganhos minerais. 
Frente a um aumento no consumo de carboidratos fermentáveis, especialmente na 
frequência, a produção de ácidos é intensificada, ocorrendo uma perda do balanço entre os eventos 
de desmineralização e remineralização. A lesão de cárie vai ocorrer quando o resultado cumulativo dos 
processos de des-remineralização levam à perda mineral. 
A perda mineral de um dente diante do processo carioso inicia-se desde níveis ultraestruturais 
até a destruição completa do dente. Quando em níveis subclínicos, ou seja, sem lesões visíveis 
clinicamente, um indivíduo não pode ser considerado como sendo portador da doença cárie, não 
necessitando de nenhum tipo de tratamento. 
Por ser uma doença multifatorial, várias características genéticas, ambientais e 
comportamentais interagem, podendo ser divididos em: 
Determinantes biológicos ou proximais: fatores que atuam no nível da superfície dentária. 
Determinantes distais: fatores que atuam no nível do indivíduo ou população. 
 
O controle da cárie, assim como de outras doenças crônicas como câncer, doenças 
cardiovasculares e diabetes, deve incluir estratégias múltiplas direcionadas aos determinantes em 
nível do indivíduo, da família e da população, envolvendo fatores de risco comuns à cárie e a outras 
doenças. Um exemplo é o consumo racional de açúcar, que engloba o controle tanto da doença cárie 
como da obesidade, ou diabetes. 
Prevalência 
 A cárie dentária é um problema de saúde bucal comum em todo o mundo, não apenas no 
Brasil. De acordo com o Ministério da Saúde, a prevalência de cárie em 2010 em crianças de cinco a 12 
anos era de cerca de 53%, variando de acordo com a região do país, nível socioeconômico da população 
e a qualidade dos serviços de saúde bucal oferecidos. Em crianças menores de cinco anos, também de 
acordo com o SB Brasil 2010, a prevalência era de 23%, representando quase uma a cada quatro 
crianças dessa faixa etária. 
 De acordo com o SB Brasil 2020, a prevalência de cárie dentária em crianças de cinco a 12 anos 
caiu para 45%, com um decréscimo de 8% num período de 10 anos, indicando uma melhoria na saúde 
bucal das crianças, mas ainda afetando uma parcela significativa dessa população. Diferenças também 
são observadas entre áreas rurais e áreas urbanas, havendo a prevalência de 54% nas primeiras e de 
43% nas segundas. Quanto à renda, crianças com renda per capita mais elevadas apresentam uma 
prevalência de cárie dentária de 37% enquanto crianças em níveis socioeconômicos inferiores 
apresentam a prevalência de 52%. 
Biofilme Dental 
O biofilme dental é o fator biológico indispensável para a formação da lesão de cárie, uma vez 
que essas somente ocorrem em áreas onde o biofilme está estagnado, comumente nas margens 
gengivais, superfícies proximais (abaixo do ponto de contato) e sistema de fóssulas e fissuras, sendo 
mais difícil a formação de lesões em áreas submetidas constantemente à autolimpeza decorrente da 
mastigação e dos movimentos de língua e bochecha. 
Embora a presença de biofilme seja um fator causal indispensável para o desenvolvimento da 
cárie, ele sozinho não é suficiente para que a lesão ocorra, sendo importante o tipo de nutriente 
(determinado pela dieta do indivíduo) a que as bactérias estão expostas, resultando em diferentes 
flutuações do pH que refletirão no processo de des-remineralização. 
O biofilme é um ecossistema microbiano aderido às superfícies dentárias formado por 
bactérias que mantêm uma estabilidade dinâmica com o dente. Diante da presença frequente de 
carboidratos fermentáveis e consequente maior produção de ácidos observa-se uma adaptação 
microbiana que leva à seleção de microrganismos cariogênicos, resultando no desequilíbrio do balanço 
dos processos de des-remineralização. Assim, há o predomínio de eventos de desmineralização com 
resultante perda mineral do dente. Uma vez que o ambiente acidúrico esteja estabelecido, o número 
de microrganismos acidogênicos aumenta, promovendo o desenvolvimento da lesão. 
Inicialmente, a lesão se apresenta clinicamente como uma mancha branca rugosa e opaca 
(lesão não cavitada ativa), podendo progredir até a quebra da camada superficial da lesão com 
formação de uma cavidade. A lesão com cavidade que ainda esteja sofrendo perda mineral, em 
processo de progressão, é denominada lesão cavitada ativa, podendo se limitar ao esmalte, que terá 
aparência rugosa e opaca, ou poderá evoluir para a dentina, que terá aspecto amolecido e úmido, 
geralmente de coloração amarelada. Os mesmos processos de des-remineralização que ocorrem na 
interface biofilme-esmalte/dentina também podem ocorrer na raiz, na interface biofilme-
cemento/dentina radicular, sendo necessário que a raiz esteja exposta ao ambiente bucal. 
Lesões estabelecidas em estruturas dentárias hígidas são denominadas “lesões de cárie 
primárias”, enquanto que lesões desenvolvidas em superfícies adjacentes a restaurações prévias são 
denominadas “lesões de cárie secundárias”, tendo ambas a mesma etiologia. 
Sendo alcançado um adequado controle do biofilme, assim como a modificação dos hábitos 
alimentares (consumo moderado de carboidratos) e consequente equilíbrio entre os processos de des-
remineralização, a perda mineral será controlada. Assim, a progressão das lesões de cárie é paralisada 
e suas características clínicas assumem características clínicas de inatividade. As lesões de esmalte 
inativas apresentam aspecto liso e brilhante, de coloração escura ou branca; lesões cavitadas inativas 
em dentina coronária têm aspecto endurecido e, frequentemente, escurecido. Toda lesão de cárie, 
independentemente do seu grau de progressão ou tecido dentário envolvido é passível de paralisação, 
desde que se restabeleça o equilíbrio entre os processos de des-remineralização. 
Classificação da lesão de cárie 
Quanto à localização Lesão de cárie coronária 
Lesão de cárie radicular 
Quanto ao sítio anatômico Lesão de superfície lise 
Lesão de fóssulas e fissuras 
Quanto à presença de cavidade Lesão de cárie não cavitada 
Lesão de cárie cavitada 
Quanto ao tecido envolvido Lesão de cárie em esmalte 
Lesão de cárie em dentina 
Lesão de cárie em cemento 
Quanto à atividade Lesão de cárie ativa 
Lesão de cárie inativa 
Quanto à presença ou não de restauração 
prévia na superfície dentária 
Lesão de cárie primária 
Lesão de cárie secundária 
 
Interações químicas entre o dente e os fluidos bucais 
As transformações que os dentes sofrem quando expostos à cavidade bucal estão relacionadas 
à composição química dos tecidos mineralizados que compõem a sua estrutura (esmalte, dentina, 
cemento). O principal componente inorgânico desses tecidos, a hidroxiapatita, garante a possibilidade 
de trocas iônicas com os fluidos bucais, determinando se o dente terá ganho ou perda mineral, assim 
como se o equilíbrio será mantido, sem alterações importantesna concentração mineral. 
A composição dos tecidos dentais é única em relação aos demais tecidos mineralizados do 
corpo. O esmalte, sendo o tecido mais mineralizado do corpo humano, apresenta 95% da sua 
composição de minerais, estruturados em cristais de hidroxiapatita. Na dentina e no cemento os 
cristais de hidroxiapatita estão entremeados por uma rede de fibras de colágeno tipo I, modificando 
as propriedades desses tecidos e como eles resistem aos desafios para a dissolução mineral. 
A hidroxiapatita é um mineral composto por cálcio, fosfato e hidroxila (Ca10(PO4)6(OH)2) 
enquanto que a fluorapatita, de forma similar, tem os íons hidroxila substituídos por íons flúor 
(Ca10(PO4)6F2). Uma vez que o íon flúor é menor que o íon hidroxila, a estrutura mineral da fluorapatita 
apresenta um melhor arranjo dos íons, caracterizando menor solubilidade em relação à hidroxiapatita. 
O carbonato (CO32-) pode ocupar o lugar do fosfato ou da hidroxila na estrutura química da 
hidroxiapatita, desestabilizando o mineral e tornando-o mais solúvel. A hidroxiapatita carbonatada 
está presente em maior concentração nos dentes decíduos em relação aos permanentes, assim como 
na dentina radicular em relação à dentina coronária, explicando a maior velocidade de progressão da 
cárie nos primeiros do que nos segundos. 
Esmalte e Dentina 
O esmalte é o primeiro tecido a interagir com a cavidade bucal após a erupção dos dentes, já 
que é ele quem recobre a coroa do dente. Sua composição mineral (cerca de 95%) o leva a se 
comportar como um material que responde às alterações dos fluidos bucais que aumentam ou 
diminuem a solubilidade da hidroxiapatita. 
A dentina apenas entra em contato com a cavidade bucal em situações de exposição radicular 
(quando o cemento se desgasta pelo atrito da escovação), ou nas lesões de cárie cavitadas em dentina. 
A exposição da dentina representa a interação de um tecido mais solúvel com os fluidos bucais. Ela 
possui cristais de hidroxiapatita menores e com estrutura menos perfeita que os cristais do esmalte, 
que são formados a partir de um arranjo guiado pela matriz proteica do esmalte. Na dentina, os cristais 
são formados em meio a uma matriz colágena, com maior conteúdo de carbonato, explicando sua 
maior solubilidade. A maior solubilidade da dentina é de relevância clínica, já que o pH crítico para 
solubilizar o esmalte é de 5,5, enquanto que o valor crítico para a dentina é de 6,2-6,3. 
 
Uma vez dissolvido o mineral da dentina, sua rede de fibras colágenas fica exposta, sendo 
degradada por colagenases presentes no biofilme bacteriano ou mesmo por enzimas latentes na 
dentina, que são ativadas em pH baixo. Em uma lesão de cárie em dentina, tanto o processo de 
dissolução mineral quanto o de degradação proteica ocorrem concomitantemente. 
A capacidade da saliva de manter um estado supersaturado em relação à hidroxiapatita sem 
que ocorra a precipitação dos minerais está relacionada à presença de proteínas que mantêm esses 
íons estabilizados, diminuindo seu potencial de precipitação. O biofilme também se encontra 
supersaturado em relação à hidroxiapatita quando comparado ao tecido dentário, mesmo em estágios 
de repouso ou jejum, sendo supersaturado também em relação à saliva, uma vez que está em íntimo 
contato com a superfície do dente. 
Quando há exposição do biofilme a açúcares fermentáveis, os microrganismos ali presentes 
fermentam produzindo ácidos, baixando o pH do biofilme, que se torna brevemente subsaturado e, 
como consequência, leva à dissolução dos minerais presentes na superfície dentária. 
 
 
 
Dissolução do mineral da estrutura dental em baixo pH 
 A relação de equilíbrio entre os minerais da estrutura dental com o meio bucal é resultado da 
relação entre os íons da hidroxiapatita (Ca++, PO43-, OH-) e os cristais presentes no dente. A equação 
que descreve este equilíbrio é: 
[𝐶𝑎!"(𝑃𝑂#)$(𝑂𝐻)%]& ←→ 10𝐶𝑎'' + 6𝑃𝑂#() + 2𝑂𝐻) 
 mineral sólido íons em solução 
 O equilíbrio descrito na equação acima será sempre mantido, de modo que o excesso de íons 
na solução causará em precipitação de minerais sólidos (remineralização), enquanto que a redução 
desses íons causará a dissolução do sólido (desmineralização). Essa dinâmica é explicada pelo 
“Princípio de Le Chatelier”: 
Qualquer sistema em um equilíbrio químico estável, sujeito à influência de uma causa 
externa que tende a alterar sua temperatura ou sua condensação (pressão, concentração, 
número de moléculas por unidade de volume), tanto num todo como em suas partes, só 
pode se modificar internamente se sofrer mudança de temperatura ou condensação de 
sinal oposto àquele resultante da causa externa. 
 Este princípio pode ser simplificado da seguinte maneira: 
Se um estresse é aplicado a um sistema em equilíbrio, a condição de equilíbrio é 
perturbada; uma reação ocorre na direção que tenta aliviar o estresse, e um novo 
equilíbrio é obtido. 
 O estresse descrito na definição se refere à perturbação do equilíbrio, sendo que sempre 
haverá a tendência de dissolução ou precipitação de minerais quando o meio estiver sub ou 
supersaturado em relação a eles. O principal estresse que ocorre na cavidade bucal e perturba o 
equilíbrio entre o mineral e os fluidos bucais é a queda do pH, cujo efeito na solubilidade da 
hidroxiapatita está descrito abaixo: 
[𝐶𝑎!"(𝑃𝑂#)$(𝑂𝐻)%]& ←→ 10𝐶𝑎'' + 6𝑃𝑂#() + 2𝑂𝐻) 
↓ 𝐻' 										 ↓ 𝐻' 
𝐻𝑃𝑂#%)								𝐻%𝑂 
↓ 𝐻' 
𝐻%𝑃𝑂#) 
↓ 𝐻' 
𝐻(𝑃𝑂#) 
 A solubilidade da hidroxiapatita é influenciada por oscilações de pH por possuir íons que 
reagem com prótons (H+). Assim, quando há queda de pH, a concentração de PO43-, íon responsável 
pelo fator de solubilidade da hidroxiapatita, diminui, se transformando em formas menos dissociadas 
de fosfato (HPO42-, H2PO4-...). Essa subsaturação momentânea de fosfato fará com que mais 
hidroxiapatita da estrutura dentária se dissolva para manter o equilíbrio. 
 Considerando a solubilidade do mineral dental em meio ácido, alterações acontecerão em 
virtude da dieta, com a estrutura mineral gradativamente se solubilizando para o meio, levando ao 
aparecimento de lesões de cárie. 
 As lesões de cárie no esmalte se iniciam pela desmineralização dos cristais de hidroxiapatita 
localizados na superfície do esmalte, resultando clinicamente em aspecto poroso e com perda de 
brilho. No caso da dentina não há a formação de lesão branca já que, por conta da presença de 
colágeno, há o amolecimento superficial de sua estrutura, com consistência semelhante à do couro. 
 As lesões também podem sofrer remineralização. No caso do esmalte, há uma área superficial 
porosa, que permite a entrada de ácido e a saída de minerais da região subsuperficial. Esses poros 
resultam clinicamente no aspecto rugoso da lesão de mancha branca ativa, mas uma vez que o 
processo carioso seja controlado, ocorrerá tanto a remineralização da camada superficial (pela ação 
da saliva) e a abrasão pela escovação, resultando em um aspecto endurecido e brilhoso. O processo 
de remineralização da dentina resulta no endurecimento da lesão ativa podendo, muitas vezes, ser 
acompanhado pela pigmentação da lesão pela ação de pigmentos oriundos da alimentação. 
MALTZ, Marisa et al. Cariologia: Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento Não Restaurador: Série 
Abeno: Odontologia Essencial-Parte Clínica. Artes Medicas, 2016.