Apostila de CTBMF II

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Apostila de Cirurgia e 
Traumatologia 
Bucomaxilofacial II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maria Eduarda Bittencourt da Silva 2022.2 
 
 
Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial II (ODT7122) I Departamento de Odontologia I Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) 
Sumário 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Referência: Aulas teóricas expositivas da disciplina de Prótese Parcial + Livro Próteses odontológicas: uma visão 
contemporânea - fundamentos e procedimentos / Cláudia Angela Maziero Volpato (et al.]. - [Reimpr.] - São Paulo: Santos, 
2017. 
CONTEÚDOS 1ª AVALIAÇÃO TEÓRICA 
Revisão de cadeia asséptica (Aula 1) Página 01 
Manobras cirúrgicas fundamentais (Aula 2) Página 03 
Cirurgia dos dentes impactados I (Aula 3) Página 09 
Cirurgia dos dentes impactados II (Aula 4) Página 12 
Diagnóstico, tratamento e disseminação das infecções odontogênicas (Aula 5) Página 49 
CONTEÚDOS 2ª AVALIAÇÃO TEÓRICA 
Técnicas de biópsia e cirurgia dos tecidos moles (Aula 6) Página 66 
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos dos maxilares (Aula 7) Página 73 
Tratamento cirúrgico dos cistos maxilares + Cirurgias do periápice (Aula 8) Página 79 
Cirurgia pré-protética (Aula 9) Página 84 
keep 
calm Maria Eduarda Bittencourt da Silva 6ª fase - Odontologia/UFSC 
Disciplina Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial II (ODT7122) 
2022.2 
06/09/2022 
Aula 1 
Professor José Nazareno Gil 
 
 
1 
REVISÃO DA CADEIA ASSÉPTICA 
 
1 TERMINOLOGIA 
• Diferentes termos são usados para descrever os vários meios de prevenção de infecções. 
No entanto, apesar das suas diferentes definições, termos como desinfecção e esterilização 
são frequentemente usados como sinônimos. Isto pode levar ao equívoco de que determinadas 
técnicas ou químicos esterilizaram um objeto, quando apenas reduziram o nível de 
contaminação. Portanto, a equipe odontológica deve estar ciente da definição precisa das 
palavras usadas para as várias técnicas de assepsia. 
 
(1) SEPSE 
• Sepse é a desagregação do tecido vivo pela ação de micro-organismos e é geralmente 
acompanhada por uma inflamação. Desta forma, a mera presença de micro-organismos, 
como em bacteremia, não constitui um estado séptico. 
 
(2) ASSEPSIA 
• Assepsia médica é a tentativa de manter os pacientes, a equipe de cuidados de saúde, e 
os objetos o mais livre possível de agentes que causem infecção. Assepsia cirúrgica é a 
tentativa de impedir que os micróbios tenham acesso a feridas criadas cirurgicamente. 
• A assepsia é realizada por meio de uso de luvas estéreis, capotes cirúrgicos, campo 
fenestrado estéril, EPI, limpeza prévia das superfícies. 
 
(3) ANTISSEPSIA 
• Meios para impedir a multiplicação de organismos capazes de causar infecção em tecidos 
vivos. 
• A antissepsia pode ser realizada com clorexidina ou iodopovidona (PVPI). 
® Antissepsia da região perioral: clorexidina 2%. 
® Antissepsia intrabucal: bochecho com clorexidina 0,12%. 
 
(4) DESINFECÇÃO 
• A desinfecção é definida como um processo físico ou químico que elimina a maioria dos 
microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com exceção de esporos 
bacterianos. 
• Aquelas superfícies as quais não conseguimos esterilizar, precisamos passar por esse 
processo de desinfecção. 
• Exemplos de estruturas que deverão ser desinfectadas: bancadas, cadeira, refletor. 
• Exemplo de material utilizado para desinfecção: álcool 70%. 
• Consigo proteger as superfícies desinfectadas com o campo estéril. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
(5) ESTERELIZAÇÃO 
• Esterilização é o meio de se obter esterilidade é a libertação a partir de formas viáveis de 
microrganismos. A esterilidade representa um estado absoluto; não há graus de esterilidade. 
• Qualquer meio de esterilização de instrumentos a serem utilizados no atendimento 
odontológico e cirúrgico administrativos deve ser confiável, prático e seguro para os 
instrumentos. Os três métodos geralmente disponíveis para esterilização de instrumentos são 
calor seco, calor úmido e óxido de etileno. 
 
2 O QUE É CADEIA ASSÉPTICA 
• Conjunto de procedimentos que se faz para manter o meio asséptico. 
® Não vou introduzir para o meio cirúrgico nenhuma outra bactéria além daquelas que ali 
já existem. 
• Manutenção do meio asséptico: não colocar novos microrganismos na cadeia. 
• Vamos fazer a cirurgia num ambiente que tem bactéria. O que não podemos colocar ali são 
novas bactérias. Levar outras bactérias, de outros locais. É a bactéria que estava ou menos 
que isso (fazer antissepsia). 
• A manutenção da cadeia asséptica é imprescindível para que não haja contaminações do 
campo cirúrgico e para que haja a manutenção, a existência de um protocolo, se apresenta 
como essencial para a prática cirúrgica, de modo que, seja mais eficiente possível. O protocolo 
deve ser seguido à risca por todos que integrarem a cirurgia, desde o cirurgião, auxiliar ao 
circulante. 
 
3 PROTOCOLO DE MANUTENÇÃO DA CADEIA ASSÉPTICA 
• A manutenção da cadeia asséptica é imprescindível para que não haja contaminações do 
campo cirúrgico e para que haja a manutenção, a existência de um protocolo, se apresenta 
como essencial para a prática cirúrgica, de modo que, seja mais eficiente possível. O protocolo 
deve ser seguido à risca por todos que integrarem a cirurgia, desde o cirurgião, auxiliar ao 
circulante. 
 
(1) Preparo prévio do instrumental e material. 
(2) Preparação do local de atendimento com desinfecção. 
(3) Lavagem e escovação das mãos. 
(4) Paramentação com capote cirúrgico e luvas estéreis (sempre com ajuda de outra pessoa 
para evitar se contaminar). 
(5) Preparação da mesa cirúrgica e instrumentais. 
(6) Preparação do paciente. 
 
4 CUIDADOS QUE DEVEM SER TOMADOS 
• Não abaixar as mãos aquém da cintura e nem elevar acima do peito. Não se deve colocar as 
mãos para trás. 
• Cuidar para não tocar em locais contaminados como na máscara ou gorro (se preciso solicitar 
ajuda ao circulante). 
• Outro fator importante para manutenção da cadeia asséptica é o planejamento cirúrgico. O 
planejamento cirúrgico consiste em: ter todas as informações do paciente, planejamento do 
caso para que o material a ser utilizado seja devidamente separado e esterilizado, cálculo da 
anestesia e recomendações pós-operatórias. 
• Não existe cirurgia de 1 cirurgião – é necessário pelo menos 2 auxiliares. 
• Molhar o campo cirúrgico com soro queima a cadeia asséptica. Esterilizar papel alumínio e 
colocar embaixo da cuba. 
• Pode usar o papel alumínio para colocar no pegador do refletor. 
• A antissepsia se faz ANTES e somente DEPOIS se coloca o campo. 
• O que fazer se o tubete de anestésico não for estéril? Fricção com álcool. 
keep 
calm Maria Eduarda Bittencourt da Silva 6ª fase - Odontologia/UFSC 
Disciplina Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial II (ODT7122) 
2022.2 
30/08/2022 
Aula 2 
Humberto Cherem Mendes de Souza 
 
 
3 
MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS 
 
1 INTRODUÇÃO 
• Assepsia e antissepsia do paciente e operador faz parte das manobras cirúrgicas 
fundamentais, assim como esterilização e desinfecção do material e do local da cirurgia. A 
visualização do campo operatório é imprescindível para o desempenho da cirurgia, bem 
como zelar pelo conforto do paciente e da equipe e um bom pré-operatório para evitar 
complicações. Outro passo muito importante é o diagnóstico e planejamento do caso 
cirúrgico e uso de exames complementares se preciso for. 
 
3 TEMPOS PARA UMA CIRURGIA BUCAL 
(1) DIÉRESE 
(2) EXÉRESE 
(3) SÍNTESE 
(1) DIÉRESE 
CORTE/ABERTURA 
1 CONCEITO 
• Diérese é a separação cruenta dos tecidos com fins terapêuticos, primeiro em tecidos moles e 
depois em tecidos duros. 
• Ocorre uma incisão e descolamento até chegar na parte óssea e assim chegar no objetivo: 
hemostasia. Nesse procedimento, deve ser removido a mucosa e o periósteo, pois ele é o 
principal fornecedor de sangue pro osso, assim deve ser muito bem recortado para na hora de 
repousar ao seu local deorigem ele não estar dilacerado e oferecer nutrição. 
• A preocupação deve ser grande com a homeostasia para o paciente perder a menor quantidade 
de sangue durante a cirurgia, como também para melhor visualização do campo cirúrgico. 
• Podemos realizar a diérese por meio de punção com agulhas ou por meio de lâminas. Vai 
ocorrer a penetração desses objetos cortantes na pele, mucosa ou cápsula e não deve haver 
o seccionamento de estruturas nobres. 
 
2 PASSOS DA DIÉRESE 
2.1 DIÉRESE DOS TECIDOS MOLES 
2.2 DIÉRESE DOS TECIDOS DUROS 
 
2.1 DIÉRESE DOS TECIDOS MOLES 
• Incisão. 
• Deslocamento (confecção do retalho muco-periósteo). 
® Confecção de retalho do muco-periósteo em mucosa, a gaze umedecida ajuda a 
separar/deslocar o periósteo. 
® Muito importante para cirurgias ósseas. 
• Divulsão (geralmente pele). 
® Planos musculares geralmente em pele, tesoura romba vai abrindo o tecido para evitar 
estruturas importantes, se errar tem que ser para mais. 
® Geralmente nas incisões da pele. 
 
2.1.1 NORMAS PARA INCISÕES E RETALHOS 
• Conhecimento anatômico para evitar comprometimento de estruturas vizinhas. 
• Planejamento do traçado para obtermos melhor campo. 
• Respeitar irrigação sanguínea (base > ápice). 
• Corte muco-periósteo em cirurgias ósseas. 
• Retalho deve repousar em osso íntegro. 
 
 
4 
• Utilizar lâminas novas. 
• Incisar de forma firme e contínua, sem interrupções. 
• Incisão perpendicular à superfície. 
• Proteger a base do retalho quando no afastamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2 TIPOS DE INCISÕES 
 
INCISÃO SEMILUNAR OU PARTSCH 
• Apicectomia de um elemento. 
• Pequenos cistos e tumores. 
• Dentes portadores de prótese fixa. 
• Atenção: nunca deve atingir a mucosa queratinizada porque a gengiva pode retrair. Deve ser 
uma incisão alta. 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO NEUMANN OU RETALHO QUADRADO OU RETANGULAR 
• Apicectomias múltiplas. 
• Grandes cistos e tumores. 
• Atenção: em dentes com prótese fixa não é muito indicado esse tipo de incisão. Durante a 
cicatrização pode ocorrer uma retração gengival e por isso deve ser evitado. 
• Cortes relaxantes nas papilas, até o fundo de sulco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
INCISÃO DE NEUMANN MODIFICADA OU RETALHO TRIANGULAR 
• Apenas um corte relaxante. 
• Indicada para apicectomias múltiplas, cistos e tumores. 
 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO WASSMUND 
• Apicectomias múltiplas. 
• Cistos e tumores. 
• Não há corte de papilas. 
• Atenção: cuidar com a retração gengival. 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO WASSMUD EM EDÊNTULOS 
• O corte pode ir até o rebordo alveolar porque não tem problema de recessão gengival. 
 
INCISÃO ANGULAR 
• Região retromolar (sempre tender por vestibular) nunca por lingual por causa do nervo lingual. 
® Para dentes inclusos fazer a angular mais para vestibular, porque em lingual tem o nervo 
lingual. Podemos fazer também uma relaxante também na distal do 2º molar. 
• Região de túber. 
 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO ENVELOPE 
• Usada para cirurgias de terceiros molares onde o dente está menos intraósseo. Não há incisões 
relaxantes. 
• Quando o siso estiver muito pra cima deve-se fazer a angular e não a envelope. 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO LINEAR 
• Usada em rebordo edêntulo ou regiões de fundo de sulco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
INCISÃO SULCULAR 
• Corte das papilas sem cortes relaxantes. 
• Usada em exodontias simples ou implantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO FESTONADA 
• Corte de várias papilas (palatal e lingual) para cirurgias extensas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO DUPLO “Y” 
• Para tórus palatino e obter acesso a toda a extensão do palato acometido pelo tórus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INCISÃO CALDWELL LUCK 
• Abordagem do seio maxilar. 
• Bossa canina – antes da mucosa ceratinizada – até altura da mesial 1 molar. 
 
2.1.3 CONTRAINDICAÇÕES PARA AS INCISÕES RELAXANTES 
• Não fazer por palatal ou por lingual por correr o risco de perda da irrigação sanguínea. 
• Na eminência canina recessão da coroa por correr o risco de retração gengival. 
• Em região de forame mentoniano por correr o risco de lesão do nervo mentoniano. 
• Em região de coroa. 
 
2.1.4 FINALIDADES DAS INCISÕES 
• Finalidade incisional: drenagem de abscessos, sindesmotomia, retalhos corte de pele. 
• Finalidade excisional: remoção de tecidos para biópsia, hiperplasias, frenectomias. 
• Finalidade plástica: comunicações buco-sinusais e buco-nasais. 
 
2.2 DIÉRESE DOS TECIDOS DUROS 
• A diérese de tecidos duros se por meio do emprego de algumas técnicas cirúrgicas como: 
osteotomia, ostectomia e odontossecção. 
 
 
 
7 
2.2.1 OSTEOTOMIA 
• É a técnica cirúrgica de corte ósseo. É empregada na cirurgia ortognática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.2 OSTECTOMIA 
• É a técnica cirúrgica de corte e remoção óssea afim de se obter uma melhor visualização do 
dente a ser extraído. 
• No caso das cirurgias dentoalveolares, é realizada para que se tenha uma via de acesso 
cervical ao colo e à raiz do dente, facilitando o manuseio de fórceps e alavancas. 
• A ostectomia está indicada para os casos em que não seja possível luxar o dente sem que haja 
uma maior exposição do mesmo, como, por exemplo, nos casos de dentes retidos, dentes com 
grande destruição coronária, dilacerações apicais e anquiloses. 
• Ela é realizada com brocas esféricas (nº 2, 4 ou 6) e, prioritariamente, deve ser realizada na 
região vestibular, circundando o dente. A remoção de tecido óssea será feita até que uma 
quantidade suficiente de tecido dentário seja exposta. Este tecido dentário exposto deve ser 
sadio e o espaço criado pela ostectomia deve possibilitar a introdução de instrumentos que 
realizem luxação dentária, como alavancas e fórceps. Caso ainda não haja apoio para luxação 
dentária, deveremos realizar maior desgaste de tecido ósseo. Entretanto, se temos espaço para 
introdução dos instrumentos, mas a luxação ainda não ocorre, deveremos realizar a divisão do 
dente (odontossecção). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ostectomia sendo realizada para a confecção de uma canaleta ao redor do dente para o acesso de 
instrumento e para que se consiga prosseguir com a luxação do dente sem que haja complicações 
no transoperatório. 
 
2.2.3 ODONTOSSECÇÃO 
• É o procedimento a partir do qual o dente é seccionado. 
• Tem a finalidade de diminuir o volume e a resistência do dente, facilitando sua remoção. 
• É utilizada, principalmente, quando já realizamos muita ostectomia e o dente ainda não foi 
removido, quando temos dilaceração radicular ou quando o nervo está entre as duas raízes 
dentárias. 
• Esta manobra irá reduzir a quantidade de remoção de tecido ósseo, prevenindo fraturas 
indesejadas. 
• Assim como a ostectomia, a odontossecção é necessária nos casos em que a 
incisão/sindesmotomia e luxação não são suficientes para que o dente seja removido. 
• Outro ponto importante ligado à odontossecção é o fato dela ser utilizada para reduzir a 
quantidade de tecido ósseo removido, prevenindo fraturas. Ou seja, quando já realizamos 
ostectomia de forma demasiada, devemos lançar mão da odontossecção, para preservação de 
tecido ósseo, evitando gerar alguma fratura. 
 
 
8 
• A odontossecção pode ser realizada no sentido longitudinal do dente (dividindo-o em uma parte 
mesial e outra distal) ou no sentido coroa-raiz (dividindo o dente em porção coronária e porção 
radicular). Ela será iniciada com o uso de brocas e, após o desgaste, a divisão do dente será 
feita com o uso de alavancas. 
 
 
 
 
 
 
Odontossecção dividindo a coroa em dois segmentos mesial e distal quando o dente está 
verticalizado ou em coroa e raiz quando o dente está horizontalizado. 
 
✘ Sempre utilizar irrigação com soro fisiológico, que por ser uma solução isotônica, protege a 
osmolaridade celular, evitando a lise e a rápida destruição das células, além de que o resfriamento 
diminui a possibilidade de necrose e favorece a cicatrização. Outro fator que deve sempre ser 
observado durante a diérese é a hemostasia. De forma profilática no pré-operatório podemos 
observar pormeio de exames laboratoriais, e pós-operatória. Em caso de hemorragia podemos 
lançar mão de esmagamento/brunimento ósseo, no qual pegamos um instrumento rombo e 
esmagamos a saída do vaso que está sangrando. 
 
(2) EXÉRESE 
RETIRADA 
1 CONCEITO 
• Consiste na remoção total ou parcial de um órgão ou lesão com fins terapêuticos. 
• Podemos dividir em dois momentos: retirada, tratamento da cavidade (loja cirúrgica) e 
reposição do retalho (sutura). 
• A marsupialização é a remoção parcial de uma lesão (cisto, por exemplo), é feita para o 
esvaziamento da mesma, causando descompressão e levando o organismo a reformar aquela 
área. 
(3) SÍNTESE 
SUTURA 
 
1 CONCEITO 
• É a união dos tecidos com fins terapêuticos. Em odontologia, os tecidos manipulados são 
mucosas, pele, músculos e ossos. A incisão deve ser bem planejada, não deixar osso exposto, 
iniciar pelo vértice do retalho (parte móvel) e a tensão do fio suficiente para manter o retalho 
em posição adequada. 
 
 
RESUMO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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calm Maria Eduarda Bittencourt da Silva 6ª fase - Odontologia/UFSC 
Disciplina Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial II (ODT7122) 
2022.2 
13/09/2022 
Aula 3 
Professor José Nazareno Gil 
 
 
9 
CIRURGIA DOS DENTES IMPACTADOS I 
CIRURGIA DOS TERCEIROS MOLARES IMPACTADOS 
1 INTRODUÇÃO 
• Dente incluso e impactado: qual a diferença? 
® Dente incluso: dente que não erupcionou. 
® Dente impactado: dente que não está erupcionado após a cronologia habitual. 
• Via de regra, o 3º molar tem que começar a erupcionar com 18 anos e terminar sua erupção 
aos 21. Se passou desse período, significa que ele está impactado. 
• Para definir um dente como impactado, ele não precisa necessariamente estar angulado 
(mesioangulado, distoangulado). 
 
CRONOLOGIA DE ERUPÇÃO DENTAL DO 3º MOLAR 
✘6 a 7 anos: aparece a cripta na mandíbula. 
✘9 anos: inicia a mineralização da cúspide. 
✘11 anos: cúspides mineralizadas. 
✘14 anos: coroa formada. 
✘16 anos: 50% raiz formada. 
✘18 anos: irrompe na mucosa. 
✘24/25: devem estar com a erupção completa. 
 
• Não precisa chegar aos 25 anos para ver se está impactado. Há indícios clínicos e radiográficos 
anteriores que irão determinar isso. 
® O crescimento de uma menina vai ser 2 anos após a primeira menstruação. 
® O crescimento de um menino vai ser 2 anos após o início da puberdade. 
® Término do crescimento mandibular feminino: em média 15 anos. 
® Término do crescimento mandibular masculino: em média 15 anos 
• Interpretação e conduta para análise do 3º molar impactado (rota de impactação): crescimento 
da mandíbula x espaço radiográfico x espaço clínico. 
® Analisar o espaço distal ao 2º molar até o ramo. 
• O momento ideal da exodontia é quando o terço cervical da raiz está formado. 
 
“Como regra geral, todos os dentes impactados devem ser removidos, a menos que a remoção 
esteja contraindicada”. 
 
2 COMO O PACIENTE PODE CHEGAR E QUAIS AS CONDUTAS QUE DEVEM SER TOMADAS 
 
(1) PACIENTE CHEGA COM O 3º MOLAR SINTOMÁTICO 
• Conduta: exodontia. 
• O paciente chega com o dente doendo, gengiva edemaciada, com cárie, pericoronarite, 
aumento de volume externo. 
 
(2) PACIENTE CHEGA COM O 3º MOLAR ASSINTOMÁTICO E SEM DOENÇA 
• Conduta: exodontia ou acompanhamento? 
• Há muita discussão se deve ou não fazer a exodontia. 
• Basear a escolha nas evidências científicas. 
• Histórico prévio sem queixas e sem sintomas. 
• Radiografia sem imagens indicativas de lesão. 
• São raros 11% a 33% dos 3º molares. 
• Dúvida: exodontia ou controle? Qual é o melhor a longo prazo? 
 
 
10 
3º MOLAR ASSINTOMÁTICO, POR QUE REMOVER? 
 
 
1º ARGUMENTO 
 
3º MOLAR ERUPCIONADO → DOENÇA PERIODONTAL 
• O cirurgião dentista tem que explicar para o paciente tem 25% a mais de chance de ter uma 
doença periodontal porque é um dente de difícil acesso e higienização. 
• Fonte de infecção. 
• Pode trazer problemas para os dentes vizinhos e até manifestações sistêmicas. 
 
3º MOLAR IMPACTADO → MUDAM DE POSIÇÃO 
 
 
2º ARGUMENTO 
 
IMPOSSÍVEL GARANTIR QUE O 3º MOLAR NÃO NECESSITARÁ DE REMOÇÃO 
• 63% de chance dele ficar sintomático no futuro (10 anos) e necessitar de remoção. 
 
 
3º ARGUMENTO 
 
3º MOLARES QUE SERÃO ACOMPANHADOS APRESENTAM CUSTOS MAIS ALTO PARA 
OS PACIENTES 
• Acompanhamento de 2 em 2 anos. 
• Radiografias, consultas. 
 
 
4º ARGUMENTO 
RISCO X BENEFÍCIO 
• Riscos da cirurgia = conhecidos e quantificados. 
• Benefício do acompanhamento = são menos claros. 
 
 
5º ARGUMENTO 
 
COMPLICAÇÕES PÓS-EXODONTIA 
• Após 25 anos de idade as complicações aumentam significativamente a cada 2 anos. 
• Mais edema, mais dor. 
 
 
6º ARGUMENTO 
 
NECESSIDADE DE EXODONTIA DOS 3º MOLARES ASSINTOMÁTICOS E LIVRES DE 
DOENÇA 
• Em 1 ano = 5% 
• Em 18 anos = 63% 
 
 
3 QUAL A ÉPOCA IDEAL PARA A EXODONTIA? 
• Estudantes – morando com os pais. 
 
4 REMOÇÃO PROFILÁTICA OU ACOMPANHAMENTO 
Conduta 
• Ainda não existe evidência científica consolidada sobre o assunto. 
 
 
11 
• Avaliar o 3º molar entre 15 e 20 anos. 
• Literatura mais atual e fiel. 
• Experiência e habilidade do cirurgião. 
• Preferência do paciente após saber os riscos e benefícios. 
 
5 COMO FAZER O ACOMPANHAMENTO 
• Acompanhamento por meio da supervisão ativa. 
• Exame clínico + RX a cada 2 anos. 
• Diagnóstico precoce possível da doença – cura sem sequelas. 
• A supervisão ativa é obrigatória porque é muito comum que que vá necessitar de exodontia. 
 
6 MELHOR MOMENTO PARA SE REMOVER O 3º MOLAR 
• Após a formação do 1/3 cervical da raiz 
• Antes do 1/3 médio. 
• 16 a 18 anos. 
• A medida em que aumenta a idade, aumenta a dificuldade – problemas sistêmicos, formação 
radicular e qualidade óssea. 
 
✘ Após 30 anos de idade: a remoção resulta em bolsas periodontais profundas e perda óssea 
alveolar, que será maior se o dente não for removido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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calm Maria Eduarda Bittencourt da Silva 6ª fase - Odontologia/UFSC 
Disciplina Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial II (ODT7122) 
2022.2 
20/09/2022 
Aula 4 
Professor José Nazareno Gil 
 
 
12 
CIRURGIA DOS DENTES IMPACTADOS II 
 
EXAMES 
1 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
• Quando falamos em exames pré-operatórios em cirurgia de terceiro-molar impactado estamos 
abrangendo duas áreas principais: (1) os exames laboratoriais e (2) de imagem do dente. 
• O perfil, geralmente jovem, dos pacientes que buscam esse tipo de cirurgia acaba criando um 
protocolo básico de exames a serem solicitados. Esta rotina, por vezes, torna o cirurgião 
desatento as variações locais e sistêmicas apresentadas por seus pacientes, que poderiam 
exigir exames adicionais. 
• Temos por premissa básica em nossa prática diária obter de todos os pacientes uma anamnese 
e exame físico completo. Os exames complementares, por mais modernos e valiosos que 
sejam não substituem o exame clínico. Realizar a cirurgia sem conhecer o paciente (e sua 
radiografia panorâmica) é para nós inadmissível. A avaliação completa do paciente, 
independentemente da idade que possua, é um grande aliado na prevenção de urgências, bem 
como das complicações trans e pós-operatórias. 
 
1.1 EXAMES LABORATORIAIS 
• O cirurgião deve ter em mente três variáveis a serem avaliadas antes de solicitar exames 
laboratoriais: (1) a cirurgia a ser executada, (2) a classificação ASA a que pertence o 
paciente e (3) sua idade. A análise destes três elementos orienta na tomada de decisão para 
qual paciente e necessário solicitar determinado tipo de exame. 
 
1.1.1 TIPO DE CIRURGIA 
• Podemos classificar a cirurgia de um terceiro molar incluso como Categoria l, que representa 
um procedimento cirúrgico pouco invasivo, com pouca perda sanguínea e risco mínimo 
para o paciente, independente da técnica anestésica a ser empregada (local ou geral). 
Intervenções nesta categoria são geralmente realizadas de maneira segura em caráter 
ambulatorial. Ao considerarmos esta variável isoladamente, o paciente submetido a extraçãode um terceiro molar incluso não necessitaria exame laboratorial. 
 
1.1.2 CLASSIFICAÇÃO ASA 
• Outro fator a ser considerado, e que pode variar em nosso caso, é a classificação ASA a que 
pertence o paciente. 
• A maioria dos que nos procuram é ASA I, por serem jovens e, de maneira geral, hígidos. Esta 
regularidade do tipo de paciente é que faz alguns cirurgiões não conduzirem uma boa 
anamnese, deixando de solicitar exames importantes na condução do seu plano cirúrgico. 
• É recomendável solicitar exames laboratoriais para pacientes ASA II ou superior de 
acordo com sua doença preexistente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✘ Gostaríamos de ressaltar que qualquer alteração nestes valores, sendo o paciente ciente ou não 
de sua doença, indica seu encaminhamento ao médico assistente. O tratamento e a liberação para o 
procedimento cirúrgico dependem da avaliação médica. 
 
1.1.3 IDADE 
• O terceiro fator a se avaliar é a idade do paciente que será operado. Para procedimentos sob 
anestesia geral, pacientes com mais de 50 anos de idade e saudáveis necessitam realizar 
eletrocardiograma, radiografia de tórax e hemograma completo. Não solicitamos estes exames, 
mas acreditamos ser prudente que uma avaliação médica recente tenha sido feita antes de 
submeter estes pacientes à cirurgia sob anestesia local, uma vez que, pelo fator idade, são 
mais propensos a complicações transoperatórias. 
 
Fluxograma de conduta frente aos diversos tipos de pacientes submetidos à cirurgia de terceiros molares, em 
relação à idade e classificação ASA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2 EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS DE IMAGEM 
• A radiografia panorâmica é, sem dúvidas, o exame radiográfico mais utilizado na avaliação dos 
terceiros molares, sendo nossa primeira escolha para a avaliação do caso. Entretanto, 
solicitamos radiografias periapicais da região de terceiro molar, de forma complementar, 
quando estes dentes já apresentarem rizogênese completa. A tomada periapical apresenta 
menos distorção e melhor detalhamento no estudo da anatomia radicular (número, formato, 
dilacerações e divergências). 
• A panorâmica, por sua vez, permite a avaliação completa de todos os dentes da arcada e 
estruturas adjacentes em um único exame, sendo mais rápida e com menor dose de radiação 
para o paciente, quando comparada com um levantamento periapical completo. A radiografia 
Exames laboratoriais frequentemente utilizados, de acordo com a 
doença pré-existente 
Exame Indicação 
Leucograma 
Infecção recorrente 
HIV 
Quimioterapia/radiação 
Uso crônico de corticóide 
Hematócrito 
Hemoglobina 
Contagem de hemácias 
Anemias 
Contagem de plaquetas Histórico de sangramento Doenças hepáticas 
Glicemia Diabetes 
Tempo de sangramento 
Tempo de protrombina 
Tempo de tromboplastina ativada 
Desordens sanguíneas 
Coagulopatias 
Alcoolismo 
Terapia com anticoagulante 
Doenças hepáticas 
Histórico de AVC 
 
 
14 
panorâmica apresenta as seguintes utilidades no diagnóstico e planejamento da cirurgia de 
terceiro molar: 
® Identificar a presença de terceiros molares. 
® Localizar posições ectópicas. 
® Demonstrar a posição do terceiro molar (angulação e posicionamento vertical). 
® Indicar doenças relacionadas ao terceiro ou segundo molar (cárie, doença periodontal, 
cistos, etc.). 
® Relacionar o canal mandibular ao terceiro molar inferior. 
® Relacionar o seio maxilar ao terceiro molar superior. 
• Uma limitação da radiografia panorâmica, sendo ela digital ou convencional, é a 
impossibilidade de mostrar a relação tridimensional dos ápices dos terceiros molares 
com o canal mandibular. Esta avaliação é importante na prevenção e diminuição da incidência 
de alterações neurológicas relacionadas ao nervo aveloar inferior (NAI). O trabalho clássico de 
Rood & Shehab (1990) listou as características em tomada panorâmica que indicavam maior 
risco de dano ao NAI: 
 
(1) Escurecimento da raiz do terceiro molar: indica contato íntimo da raiz com o canal mandibular, 
o que resulta em sua menor densidade radiográfica. 
 
 
 
 
 
 
 
(2) Interrupção da cortical do canal mandibular: a linha radiopaca fica descontínua devido à 
inserção da raiz no canal. 
 
 
 
 
 
 
(3) Divergência do canal mandibular: ocorre mudança na sua direção quando em contato com a 
raiz. 
 
 
 
 
 
 
(4) Desvio ou estreitamento da raiz do terceiro molar: observa-se dilaceração abrupta da raiz ou 
diminuição do seu diâmetro, quando em contato com o canal mandibular. 
 
 
 
 
 
 
 
(5) Estreitamento do canal mandibular. 
 
 
 
 
 
 
15 
• Vale lembrar que a radiografia panorâmica apresenta, para este fim, pobre sensibilidade 
(capacidade de identificar uma relação íntima com o NAI) e boa especificidade (capacidade 
de excluir uma relação íntima com o NAI). Isto significa que a radiografia panorâmica é melhor 
para excluir a relação da raiz com o canal mandibular quando da ausência dos sinais 
radiográficos, do que confirmar uma relação real quando os sinais radiográficos estão 
presentes. 
® É MANDATÓRIO solicitar radiografia panorâmica. 
• O autor conclui que a tomografia computadorizada (TC) deve ser solicitada quando mais 
de um sinal radiográfico estiver presente, já que a sensibilidade do exame estaria alta, 
aumentando a chance de haver uma relação real entre os ápices e o canal mandibular. Se a 
TC deu indício de contato com o canal mandibular pode ser necessário fazer uma 
coronectomia. 
• Dessa forma, o cirurgião tem bases suficientes para saber quando e qual exame pedir, para 
que possa mudar seu planejamento cirúrgico. Em nossa rotina, quando recebemos uma 
radiografia panorâmica com mais de um indicativo dos já citados, solicitamos sempre uma TC, 
de preferência do Cone Beam. Uma vez avaliada esta tomografia, observamos se a relação de 
contato íntimo com o NAI é real. Havendo perda da continuidade do canal mandibular, 
independentemente do tamanho do defeito, oferecemos ao paciente a coronectomia ou o 
acompanhamento clínico-radiográfico. Optando o paciente pela remoção convencional, o 
mesmo assume o risco da possibilidade de distúrbio neurossensorial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
COMO PREVER A DIFICULDADE NA REMOÇÃO DO 
TERCEIRO MOLAR 
DIFICULDADE DE REMOÇÃO 
• As exodontias dos terceiros molares variam no grau de dificuldade, com casos onde somente 
a realização do retalho e luxação são resolutivas, e outros onde grandes remoções ósseas e 
odontossecções são necessárias. Cabe ao cirurgião, no seu planejamento pré-operatório, 
reconhecer os fatores que tornarão o procedimento difícil ou fácil. 
• Os protocolos para a remoção dos terceiros molares são bem estabelecidos, baseando-se em 
sistemas de classificação já consagrados. O conhecimento destes sistemas, bem como de 
outros fatores que influenciam na dificuldade da remoção dos terceiros molares, permitem ao 
cirurgião realizar a cirurgia de maneira segura, sistemática e previsível. 
• A classificação dos terceiros molares baseia-se primordialmente na análise radiográfica 
destes, confirmada durante o ato operatório. Durante o estudo da radiografia, o cirurgião deve 
focar-se em diversos fatores, que determinarão o protocolo cirúrgico, tais como qual o tipo de 
retalho a ser realizado, a quantidade de remoção óssea, entre outros. 
 
1 ANATOMIA DO DENTE 
 
1.1 TAMANHO DA COROA 
• Coroas volumosas necessitam maior remoção óssea para sua exposição, bem como maior 
necessidade de odontossecção para sua remoção. 
 
 
 
 
 
1.2 MORFOLOGIA RADICULAR 
• Presença de anomalias de forma e número da porção radicular do terceiro molar dita a 
necessidade ou não de separação radicular. Em geral na presença de dilacerações, 
convergência ou divergência radicular, a odontossecção estará indicada. 
• Raízes únicas ou múltiplas; raízes divergentes ou convergentes; raízes tortuosas ou retas; 
raízes bulbosas ou finas; curvatura das raízes; espessura das raízes. 
 
 
 
 
 
2 POSICIONAMENTO DO DENTE2.1 ANGULAÇÃO DO DENTE 
• Este fator determina como o dente deve ser seccionado e discrimina diferentes graus de 
dificuldade, de acordo com a classificação. Baseia-se na angulação do terceiro molar 
inferior em relação ao longo eixo do segundo molar, possuindo quatro categorias: 
 
(1) ANGULAÇÃO VERTICAL: paralelo ao 2º molar. 
 
(2) HORIZONTAL: angulação perpendicular. 
 
(3) MÉSIO-ANGULADO: angulação mesial. 
 
(4) DISTO-ANGULADO: angulação distal (é o mais difícil porque o eixo de saída é para distal, 
em direção a garganta). 
 
 
 
 
17 
 
Ordem DECRESCENTE (maior dificuldade → menor dificuldade) de dificuldade: 
DISTO-ANGULADO > HORIZONTAL > MÉSIO-ANGULADO > VERTICAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2 RELAÇÃO DO DENTE COM O RAMO MANDIBULAR (Classificação de Pell e Gregory) 
• Este segundo aspecto faz a relação do posicionamento do terceiro molar em relação ao ramo 
mandibular, o que determinará maior ou menor cobertura óssea do dente, no sentido 
anteroposterior. 
 
CLASSE I: o diâmetro mesiodistal do dente encontra-se completamente à frente da borda 
anterior do ramo mandibular. Se relacionarmos esta angulação com o tipo de angulação, é 
esperado que os terceiros molares verticais tenham maior possibilidade de erupcionarem. 
 
CLASSE II: cerca de metade da coroa do dente encontra-se encoberta pelo ramo mandibular. 
Em relação à Classe I, será necessária a remoção óssea da parte distal da coroa. 
 
CLASSE III: nestes casos, o terceiro molar encontra-se completamente dentro do ramo 
mandibular. Esta impacção é a mais difícil de resolver, pois há mais dificuldade de acesso e 
maior necessidade de remoção óssea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ordem DECRESCENTE (maior dificuldade → menor dificuldade) de dificuldade: 
III > II > I 
 
 
 
 
 
 
 
18 
2.3 PROFUNDIDADE DE IMPACTAÇÃO - EM RELAÇÃO A SUPERFÍCIE OCLUSAL DO 2º MOLAR 
(Classificação de Pell e Gregory) 
• Esta terceira maneira de classificar o terceiro molar com relação ao seu posicionamento 
também foi proposta por Pell e Gregory. Ela determina a quantidade de tecido ósseo que 
recobre o dente acima de sua coroa, avaliando seu posicionamento em relação ao plano 
oclusal do segundo molar. 
 
CLASSE A: a superfície oclusal do terceiro molar encontra-se no mesmo nível oclusal do 
segundo molar. 
 
CLASSE B: o plano oclusal do terceiro molar encontra-se entre a superfície oclusal e a linha 
cervical do segundo molar. 
 
CLASSE C: superfície oclusal do terceiro molar encontra-se abaixo da linha cervical do 
segundo molar. Este tipo de impactação é a mais complicada pela grande quantidade de tecido 
ósseo que recobre a coroa, dificultando o acesso para os procedimentos de odontossecção e 
luxação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ordem DECRESCENTE (maior dificuldade → menor dificuldade) de dificuldade: 
C > B > A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 OUTROS FATORES COMPLICADORES 
• Dificuldade de acesso à região a ser operada: macroglossia, trismo, limitação de abertura 
de boca. 
• Densidade óssea: pacientes com mais idade (mais de 35 anos de idade) possuem maior 
densidade óssea, dificultando a luxação dental. 
• Tamanho do capuz pericoronário: pacientes jovens possuem capuz pericoronário alargado, 
o que exige menor quantidade de osso a ser removido. Se este espaço não estiver 
naturalmente presente, deve ser criado por meio de brocas, aumentando a dificuldade do 
procedimento. 
• Proximidade com o nervo alveolar inferior: raízes muito próximas ao canal mandibular 
necessitam odontossecção para que se diminua a pressão durante a luxação dental, 
dificultando a extração do terceiro molar. 
 
 
19 
• Proximidade com o segundo molar: a proximidade do terceiro molar com o segundo dificulta 
os procedimentos de luxação dental, uma vez que não há espaço natural para a aplicação de 
alavancas. O procedimento cirúrgico deve ser realizado com mais cautela, para que não ocorra 
lesão ao segundo molar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS TERCEIROS MOLARES SUPERIORES 
• A maioria dos pontos debatidos anteriormente também se aplica aos terceiros molares 
superiores, contudo, algumas diferenças merecem destaque. 
• A primeira delas encontra-se na escala de dificuldade da cirurgia em relação à angulação do 
dente. Para os terceiros molares superiores, os dentes mésio-angulares são os que 
apresentam maior dificuldade, uma vez que o osso da região posterior da túber deve ser 
removido, que é mais denso, dificultando sua remoção e expansão. Os dentes 
verticalizados e disto-angulares resultam em cirurgias mais fáceis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A classificação Pell e Gregory I, II e III não se aplica aos terceiros molares superiores. A 
classificação A, B e C é aplicável, merecendo as mesmas considerações em relação à 
dificuldade. 
 
 
 
 
 
 
• Um fator que deve ser considerado no planejamento da extração destes dentes, e que não se 
aplica aos terceiros molares inferiores, é a proximidade com o seio maxilar. Dentes com 
relação íntima com o seio maxilar merecem melhor exposição e luxação mais cautelosa, para 
que o dente não seja inadvertidamente deslocado para esta cavidade anatômica. Dentes com 
esta proximidade apresentam mais dificuldade na sua remoção. 
 
 
 
 
 
20 
INSTRUMENTAL E SEQUÊNCIA CIRÚRGICA PARA 
EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR 
1 INSTRUMENTAIS 
 
1.1 INCISÃO 
• A incisão deve compreender a mucosa e o periósteo, delimitando o retalho a ser realizado. 
• Material necessário: 
® Cabo de bisturi nº 3. 
® Lâmina de bisturi nº 15 (a), 15 “C” (b) e 12 (c). 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2 DESCOLAMENTO MUCOPERIÓSTEO 
• Desloca o retalho desenhado pela incisão, permitindo boa visualização e acesso seguro aos 
tecidos subjacentes. 
• Material necessário: 
® Descolador inicial delicado (por exemplo cureta para dentina) (a). 
® Sindesmótomo. 
® Descolador de Molt (b). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3 AFASTAMENTO DO RETALHO 
• Afasta e mantém afastado o retalho de espessura total rebatido, além de protegê-lo. 
• Material necessário: 
® Afastador de Minessota. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.4 OSTECTOMIA 
• Utilizado para liberar o dente de sua retenção óssea oclusal, vestibular e distal. 
• Material necessário: 
® Peça de mão reta. 
® Micromotor elétrico. 
® Broca Carbide nº 703 
® Seringa para irrigação de 20 mL. 
 
 
21 
® Agulha para irrigação. 
® Cuba para solução de irrigação. 
® Solução para irrigação estéril. 
® Ponta aspiradora. 
® Aspirador a vácuo. 
 
1.5 ODONTOSSECÇÃO 
• E o ato de seccionar o dente, para facilitar sua remoção. 
• Material necessário: 
® Peça de mão reta. 
® Micromotor elétrico. 
® Brocas nº 703 e 701. 
® Alavanca reta para clivagem. 
® Seringa de 20 mL. 
® Agulha para irrigação. 
® Cuba para solução de irrigação. 
® Solução para irrigação estéril. 
® Ponta aspiradora. 
® Aspirador a vácuo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.6 REMOÇÃO DO DENTE 
• Após liberado de suas retenções, o dente é luxado e removido do alvéolo. 
• Material necessário: 
® Alavanca reta. 
® Alavanca meia-cana (a). 
® Par de alavancas anguladas (b). 
® Pinça Kelly. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.7 TOALETE DA CAVIDADE 
• Após a remoção do dente, as margens ósseas são limadas, o capuz pericoronário 
remanescente é removido e o retalho, bem como o interior do alvéolo, são irrigados e aspirados. 
A irrigação também é realizada durante o uso de todos os instrumentos rotatórios. 
• Material necessário: 
® Lima para osso (a). 
® Cureta de Lucas (b). 
® Pinça-goiva. 
 
 
22 
® Pinça hemostática (mosquito). 
® Seringa 20 mL. 
® Agulha para irrigação. 
® Cuba para solução de irrigação. 
® Solução para irrigação estéril. 
® Ponta aspiradora. 
® Aspirador a vácuo. 
 
1.8 SUTURA 
• O retalho é reposicionado e mantido em sua posição original através da sutura. 
• Material necessário: 
® Porta-agulha Mayo-Hegar 16 cm (com vídea). 
® Fio de sutura 4-0 ou 5-0. 
® Pinça para tecido. 
® Tesoura Goldamn-Fox 16 cm. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
TÉCNICA CIRÚRGICA 
A técnica cirúrgicapara exodontia de terceiros molares envolve 5 passos 
 
1 EXPOSIÇÃO ADEQUADA DA ÁREA 
1.1 INCISÕES 
1.2 RETALHOS 
1.3 DESCOLAMENTO 
1.4 AFASTAMENTO 
 
2 OSTECTOMIA NECESSÁRIA 
 
3 DIVISÃO DO DENTE (ODONTOSSECÇÃO) 
 
4 REMOÇÃO DO DENTE 
 
5 TOALETE + SUTURA 
 
1 EXPOSIÇÃO ADEQUADA DA ÁREA 
• Este passo cirúrgico inicial objetiva o acesso ao osso alveolar subjacente ou ao próprio 
dente, quando submucoso. Compreende a incisão, o descolamento e afastamento da 
mucosa, permitindo que as etapas subsequentes possam ser realizadas com boa visualização 
e segurança, sem danificar o retalho criado. 
• Uma incisão bem planejada e executada, bem como um descolamento subperiósteo 
atraumático, resulta em poucos danos ao retalho obtido, com melhor reparo e pós-operatório 
para o paciente. Uma boa exposição permite ao cirurgião a visualização do campo operatório, 
o afastamento adequado sem tensão do retalho, a ostectomia, odontossecção e luxação 
seguras. Um retalho bem desenhado e manipulado corretamente permite que a sutura 
mantenha os tecidos bem posicionados. 
 
INCISÃO 
• O planejamento correto da incisão compreende em como fazê-la e onde colocá-la. O primeiro 
item deste planejamento passa pelo conhecimento dos princípios básicos de cirurgia, que 
julgamos ser essencial aqui relembrar. 
 
(1) Utilizar sempre lâminas novas, para que o tecido seja incisado de maneira eficaz, de uma vez 
só, sem traumatismos adicionais. 
 
(2) Incisar de maneira firme e contínua, já que incisões interrompidas (com paradas) causam maior 
traumatismo tecidual, pois formam pequenas ilhas de tecido ("orelhinhas"). Ainda que não possa ser 
visto macroscopicamente, quando ha parada no momento do corte, o fio da lâmina do bisturi não 
continua no mesmo trajeto anterior, tomando outro caminho. Estas "orelhinhas" são áreas de irrigação 
diminuída e poderão sofrer necrose, possibilitando deiscência de sutura com posterior cicatriz 
exuberante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A: Incisões contínuas resultam em margens simétricas e com menos traumatismo 
tecidual. B: Incisões interrompidas resultam em áreas de menor suprimento 
sanguíneo, suscetíveis à necrose. 
 
A B 
 
 
24 
(3) Incisar de maneira perpendicular a superfície criando, desta maneira, margens simétricas 
melhor vascularizadas, que quando corretamente aproximadas resultam em melhor reparo, pois o 
tecido epitelial não ficará sem seu suprimento do tecido conjuntivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(4) Manter distância segura de estruturas nobres, como vasos e nervos. Para os terceiros molares, 
a única estrutura nobre envolvida durante a incisão é o nervo lingual. 
 
☞ Nas cirurgias de terceiro molar, a incisão é feita sobre o local da remoção óssea e/ou sobre o dente 
a ser removido. Devido a este fator, é comum observarmos deiscência de sutura, principal mente nos 
terceiros molares inferiores. 
 
INCISÕES PARA TERCEIROS MOLARES INFERIORES 
• O entendimento correto do desenho da incisão para a remoção de terceiros molares inferiores 
depende do conhecimento da anatomia da mandíbula nesta região. O maior problema 
encontra-se durante a execução da parte posterior da incisão, pois há tendência dos 
profissionais não experimentados neste tipo de cirurgia em colocar a incisão em linha reta 
seguindo o alinhamento da arcada dentária, caindo no espaço sublingual e colocando em risco 
o nervo lingual (que possui seu trajeto em tecido mole nesta área, em alturas variadas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Devemos lembrar que a mandíbula após o segundo molar não continua em linha reta, mas, 
sim, diverge lateralmente. Como as incisões devem ser feitas sobre osso e preservando 
estruturas nobres, o cirurgião deve colocar a incisão lateralmente, a partir distal do segundo 
ou terceiro molar (quando total ou parcialmente erupcionado), em direção à linha oblíqua. 
Outro fator a ser considerado é que uma incisão em linha reta nesta região não resulta em um 
retalho com bom relaxamento, dificultando as etapas seguintes. 
 
 
A B 
A: Com a incisão perpendicular à mucosa, ao deslocar retalho, o epitélio mantém seu 
suprimento conjuntivo. B: Quando a incisão é biselada na mucosa, ao descolar o 
retalho, a margem epitelial ficará sem seu suprimento sanguíneo, propiciando a 
necrose da margem. 
 
. 
 
A: Vista axial da trajetória do nervo lingual na região de terceiro molar inferior. B: Corte 
parasagital da região de mostrando as inúmeras possibilidades do posicionamento do 
nervo lingual no sentido vertical. 
 
. 
 
A B 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A maioria das exodontia de terceiros molares inferiores pode ser resolvida com um retalho em 
envelope e, em casos de maior impactação, um retalho com incisão anterior relaxante. 
Para melhor entender o desenho de cada retalho, dividimos a incisão em duas partes: 
® Parte posterior da incisão: é a área da incisão que envolve a mucosa distal ao segundo 
molar se estendendo até a papila mesial deste dente, sem envolvê-la (ângulo mesial). 
® Parte anterior da incisão: compreende a parte da incisão que vai diferenciar o tipo 
de retalho a ser realizado. Se a opção for por um retalho em envelope e a exodontia 
foi avaliada como de fácil execução, a incisão termina assim. Se avaliarmos como uma 
exodontia difícil, incisamos a papila entre o segundo e primeiro molares, o mais 
interno possível nesta ameia interproximal, na tentativa de obtermos bom volume 
tecido gengival papilar. Seguimos a incisão pelo sulco gengival do primeiro molar até a 
sua papila mesial, sem envolvê-la. Todavia, nos casos de impactações ainda mais 
profundas, onde a opção for por um retalho com relaxante anterior, esta parte da 
incisão envolverá um relaxamento antes de atingirmos a papila entre o segundo e 
primeiro molares. Nas situações onde a gengiva inserida desta área ser de qualidade 
ruim e não permitir a sutura, a papila poderá ser envolvida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mandíbula diverge lateralmente a partir da região 
de terceiro molar. A incisão deve respeitar este 
direcionamento, e não em linha reta, seguindo a 
arcada dentária. 
 
FIGURA 1 
A: Visão esquemática das maneiras incorreta 
(vermelha) e correta (verde) de realizar a incisão 
para terceiro molar inferior, na região do trígono 
retromolar. B: Representação clínica do esquema 
anterior. Incisando da maneira correta evita-se 
dano ao nervo lingual. 
 
FIGURA 2 
A B 
A: Desenho do retalho em envelope. A parte posterior da incisão (verde) é a mesma 
para os retalhos em envelope e com incisão anterior relaxante. A diferença encontra-se na 
metade anterior (azul), que no retalho em envelope envolve apenas incisões 
intrasulculares. B: Visão esquemática do retalho em envelope. 
 
A B 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RETALHO EM ENVELOPE PARA TERCEIROS MOLARES INFERIORES 
PASSO A PASSO 
Indicação: impactações Pell e Gregory A e B 
 
☞ Iniciar após 7-10 minutos de anestesia isquêmica local, para tirar proveito da hemostasia 
proporcionada pelo vasoconstritor do anestésico, respeitando os princípios básicos de cirurgia já 
discutidos. 
 
EXECUÇÃO DA PARTE POSTERIOR DA INCISÃO 
 
1º PASSO - Tracionamento da mucosa jugal e palpação da linha oblíqua: o tracionamento da 
mucosa jugal permite que o cirurgião visualize a real área a ser incisada, bem como manter a 
uniformidade da incisão, isto é, fazê-la de maneira firme e contínua. A palpação da linha oblíqua 
mostra o direcionamento correto da incisão (para lateral), evitando danos ao nervo lingual. 
Recomendamos o dedo polegar do cirurgião para realizar esta etapa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2º PASSO - Incisão no trígono retromolar até a linha oblíqua: realizar uma incisão de espessura 
total, desde o centro da face distal do segundo ou terceiro molar (quando parcial ou totalmente 
erupcionado), divergindo em direção lateral, no sentido do dedo que está realizando o tracionamento 
da mucosa. 
 
 
A: Desenho do retalho com incisão anterior relaxante.A parte posterior da incisão 
(verde) é a mesma utilizada no retalho em envelope. A diferença encontra-se na extensão 
anterior (azul), que no retalho com incisão anterior relaxante compreende uma incisão 
relaxante a partir do ângulo mesial do segundo molar. Quando a qualidade da gengiva 
inserida na região for baixa, a relaxante poderá englobar a papila entre o primeiro e 
segundo molares (linha azul tracejada), para permitir uma sutura mais eficiente. B: Visão 
esquemática do retalho com incisão anterior relaxante. 
 
A B 
1º PASSO 
O dedo do cirurgião palpa a linha oblíqua e traciona o tecido a ser incisado. 
 
 
 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✘ Obs.: Se o cirurgião optar por iniciar sua incisão próximo ao dedo polegar, indo em direção ao centro 
da face distal do segundo ou terceiro molar, o tecido junto à distal do dente poderá não ser 
completamente incisado. Diante desta situação, o cirurgião deve inverter o sentido da lâmina e 
completar a incisão. Para facilitar esta etapa, uma lâmina ne 12 poderá ser utilizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3° PASSO - Incisão em torno do terceiro e segundo molares 
• Afastar a mucosa jugal da região de molar, com um afastador tipo Minessota. 
• Iniciar uma incisão intrassulcular na região do terceiro molar (quando parcial ou totalmente 
erupcionado). 
• Continuar a incisão na distal do segundo molar, contornando sua face vestibular, até o seu 
ângulo mesial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2º PASSO 
Incisão sobre o trígono retromolar. A: Presença de terceiro molar 
submucoso. A linha azul mostra o desenho da incisão sobre esta área. B: A 
incisão inicia na face distal do terceiro molar em direção ao dedo que 
traciona a mucosa. C: Extensão necessária dentro da mucosa alveolar. 
 
A B C 
A: Incisão iniciada junto ao dedo do cirurgião, em direção à face distal do 
terceiro molar. B: A lâmina de bisturi bate antes no dente, impossibilitando a 
incisão completa. C: Inverte-se o sentido da lâmina para completar a incisão. 
 
A: Após incisar o trígono retromolar, a incisão continua de maneira intrasulcular, ao redor do terceiro 
molar. B: A incisão intrasulcular progride, incisando na região do segundo molar, até seu ângulo mesial. 
C: O ângulo mesial é o limite anatômico que delimita as metades posterior e anterior da incisão. 
 
3º PASSO 
A B C 
 
 
28 
EXECUÇÃO DA PARTE ANTERIOR DA INCISÃO 
• Continuar o afastamento da mucosa jugal da região de molar. 
• A partir do ângulo mesial do segundo molar, manter a incisão intrasulcular, liberando sua papila 
mesial. Esta incisão deve ser a mais interna possível, visando obter um bom volume de papila. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Continuar pelo sulco gengival vestibular do primeiro molar até a papila mesial, sem abrangê-la. 
Desta maneira, o retalho em envelope foi concluído 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✘ Este é o retalho envelope tradicional para os terceiros molares inferiores e o recomendamos para 
aqueles que estão iniciando, uma vez que prove maior afastamento e melhor manuseio. Com mais 
experiência, é dispensável incisar a papila mesial do segundo molar e envolver o sulco gengival do 
primeiro molar. 
 
RETALHO COM INCISÃO ANTERIOR RELAXANTE PARA TERCEIROS 
MOLARES INFERIORES 
PASSO A PASSO 
Indicação: reservados para casos de maior impactação, como os terceiros molares Pell e Gregory C. 
 
☞ A diferença entre este e o retalho em envelope encontra-se na parte anterior da incisão. Assim, 
os itens apresentados anteriormente (anestesia isquêmica e execução da parte posterior da incisão) 
para o retalho em envelope, devem ser repetidos com os mesmos cuidados. 
 
EXECUÇÃO DA PARTE ANTERIOR DA INCISÃO 
• Afastar a mucosa jugal na região de molares com um afastador tipo Minessota, tracionando a 
mucosa alveolar firmemente. 
• A partir do ângulo mesial do segundo molar realiza-se uma incisão relaxante. 
• A incisão relaxante deve ser direcionada levemente para anterior (para que a base do retalho 
seja maior que seu ápice, não compro metendo a vascularização), compreendendo a mucosa 
Papila mesial do segundo molar incisada. 
 
Exposição obtida com o retalho em envelope. 
 
 
29 
ceratinizada e adentrando a mucosa alveolar, de 3 a 5 mm. Nas situações onde a gengiva 
inserida desta área ser de qualidade ruim e não permitir a sutura, a papila deve ser envolvida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INCISÕES PARA TERCEIROS MOLARES SUPERIORES 
• Estas incisões geram menos preocupação, uma vez que a anatomia é mais previsível, com as 
estruturas nobres mais afastadas. Contudo, a estrutura mais delicada dos tecidos moles que 
recobrem a região do terceiro molar superior, merece cuidado redobrado no manuseio do 
retalho. A cirurgia dos terceiros molares superiores apresenta mais dificuldade de 
visualização, quando comparadas com a dos terceiros molares inferiores, o que exige do 
cirurgião mais cuidado no desenho do retalho. Os casos podem ser resolvidos com retalhos 
em envelope, ou com incisão anterior relaxante. Como descrito anteriormente nos dentes 
inferiores, a diferença se faz na parte anterior da incisão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A: Desenho do retalho em envelope. A parte posterior da incisão (verde) é a mesma 
para os retalhos em envelope e com incisão anterior relaxante. A diferença encontra-se 
na metade anterior (azul), que no retalho em envelope envolve apenas incisões 
intrasulculares. B: Visão esquemática do retalho em envelope. 
 
A B 
A B 
A: Desenho do retalho com incisão anterior relaxante. A parte posterior da incisão 
(verde) é a mesma utilizada no retalho em envelope. A diferença encontra-se na 
extensão anterior (azul), que no retalho com incisão anterior relaxante compreende 
uma incisão relaxante a partir do ângulo mesial do segundo molar. 
 
Observar o desenho da incisão relaxante: divergente para anterior, entrando de 3-5 mm em 
mucosa alveolar (linha contínua). Na presença de gengiva inserida com qualidade ruim nesta 
região, pode-se iniciar a incisão relaxante mais anteriormente, englobando a papila entre o 
segundo e primeiro molares (linha tracejada). 
 
 
 
30 
RETALHO EM ENVELOPE PARA TERCEIROS MOLARES 
SUPERIORES 
PASSO A PASSO 
Indicação: impacções Pell e Gregory tipo A e B. 
 
☞ Iniciar após 7-10 minutos de anestesia isquêmica local, para tirar proveito da hemostasia 
proporcionada pelo vasoconstritor do anestésico, respeitando os princípios básicos de cirurgia já 
discutidos. 
 
EXECUÇÃO DA PARTE POSTERIOR DA INCISÃO 
• Afastar a mucosa jugal da região com afastador de Minessota para facilitar a visualização. 
• Incisar sobre a mucosa ceratinizada da túber da maxila, colocando a incisão levemente 
vestibularizada, mantendo sempre contato com o tecido ósseo e/ou dente. A incisão pode ser 
feita do dente para o final da túber ou vice-versa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Se o início da incisão for na parte posterior do túber, o tecido junto à face distal do segundo 
molar pode não ser totalmente incisado. Diante desta situação, o sentido da lâmina deve ser 
invertido, incisando completamente o tecido. Para facilitar esta etapa, uma lâmina nº 12 pode 
ser utilizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXECUÇÃO DA PARTE ANTERIOR DA INCISÃO 
• Iniciar uma incisão intrasulcular pela metade distal do segundo molar, contornando sua 
vestibular até a liberação de sua papila mesial, o mais dentro possível desta ameia, na tentativa 
de obter o maior volume dela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Continuar pelo sulco gengival vestibular do primeiro molar, não abrangendo sua papila mesial. 
A: Visão da região do terceiro molar superior evidenciando a túber da 
maxila. B: A incisão foi iniciada no final da mucosa ceratinizada do 
túber, sendo levada em direção ao dente. 
 
A B 
Se junto ao dente permanecer áreas não incisadas, o sentido da lâmina de bisturi deve ser mudado. 
Incisão da papila entre o segundo e primeiro molares. 
 
 
31 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
☞ O tecido delgado desta região não nos permite trabalharcom retalhos muito curtos. Observamos 
através de nossa experiência que a tentativa de extrair o terceiro molar superior com incisões curtas 
gera dificuldades em visualização e acesso, quase sempre evoluindo para uma laceração. Sabe-se 
que uma incisão longa e íntegra repara melhor que uma curta e lacerada. Assim, quando o cirurgião 
prever dificuldade de acesso e tensão no retalho, deve optar por um retalho com incisão relaxante 
anterior. 
 
RETALHO COM INCISÃO RELAXANTE ANTERIOR PARA TERCEIROS 
MOLARES SUPERIORES 
PASSO A PASSO 
Indicação: impacções Pell e Gregory C 
 
☞ A diferença entre este e o retalho em envelope encontra-se na parte anterior da incisão. Assim, os 
itens apresentados anteriormente (anestesia isquêmica e execução da parte posterior da incisão) para 
o retalho em envelope, devem ser repetidos com os mesmos cuidados. 
 
EXECUÇÃO DA PARTE ANTERIOR DA INCISÃO 
• Afastar a mucosa jugal na região de segundo molar com um afastador tipo Minessota, 
tracionando a mucosa alveolar firmemente. 
• A partir do ângulo mesial do segundo molar, realizar uma incisão relaxante. Nas situações onde 
a gengiva inserida desta área tiver qualidade ruim e não permitir a sutura, a papila pode ser 
envolvida no retalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A incisão relaxante deve ser direcionada levemente para anterior (para que a base do retalho 
seja maior que seu ápice, não com prometendo a vascularização), compreendendo a mucosa 
ceratinizada e adentrando a mucosa alveolar, de 3 a 5 mm. 
 
 
 
A: Incisão intrasulcular continua na vestibular do primeiro molar, sem envolver sua papila mesial. 
B: Exposição obtida com o retalho em envelope. 
 
A B 
A: incisão intrasulcular é levada até o ângulo mesial do segundo molar. B: A partir deste marco 
anatômico, realiza-se a incisão relaxante. 
 
A B 
 
 
32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESCOLAMENTO MUCOPERIÓSTEO E AFASTAMENTO 
• Se durante a incisão o contato da lâmina com o tecido ósseo foi respeitado em toda a extensão, 
o retalho de espessura total será mais facilmente rebatido. 
• Durante sua execução, o cirurgião deve estar atento se está descolando no plano correto, isto 
é, subperiósteo. Se em qualquer momento o periósteo não for liberado, poderá ocorrer a 
formação inadvertida de um retalho dividido, dificultando a visualização ao tecido ósseo ou ao 
dente. Será difícil o uso correto de um afastador, bem como impossível a realização das etapas 
subsequentes, sem causar traumatismo aos tecidos 
 
Passo a passo: 
 
(1) Selecionar um descolador de Molt com suas extremidades afiadas. 
 
(2) Iniciar "riscando" toda a linha de incisão previamente realizada com o bisturi, com a extremidade 
fina do descolador, com sua parte cortante sempre voltada para o tecido ósseo. Esta manobra visa 
confirmar a incisão mucoperióstea já realizada e, eventualmente, liberar pequenas áreas de periósteo 
ainda não incisadas. Esta etapa pode ser realizada também com um sindesmótomo mais delicado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(3) Em seguida, descolar inicialmente a papila entre o primeiro e segundo molares nos casos de 
retalhos em envelope ou o ângulo mesial relaxante, quando optar por utilizá-la na parte anterior do 
retalho. Sempre manter a ponta cortante do descolador em contato com o tecido ósseo, para evitar 
danos desnecessários ao periósteo. 
 
 
 
 
 
 
A: Incisão relaxante divergente para anterior. B: Adentra-se a mucosa alveolar de 3-5 mm. C: 
Exposição obtida com o retalho com incisão anterior relaxante. 
 
A: Um sindesmótomo é utilizado para iniciar o descolamento mucoperiósteo; B: o sindesmótomo 
entra no sulco gengival para "riscar" a incisão. Este procedimento deve ser feito em toda 
extensão do retalho. 
 
A B 
Descolador de Molt iniciando o descolamento pela papila entre o primeiro e segundo molares. 
 
 
 
33 
(4) Continuar o descolamento pela cervical do primeiro e segundo molares. 
 
(5) Após esta fase, já é possível certificar-se o descolamento está sendo feito de maneira subperióstea 
ou não. Na presença de dúvida, recomendamos lavar a área descolada com soro fisiológico e 
aspiração, para visualizar o tecido ósseo. Se o plano ósseo não for confirmado, o descolamento não 
poderá progredir. Indicamos incisar novamente estas áreas, até se obter o retalho que compreenda a 
mucosa e o periósteo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(7) O próximo passo é descolar sobre a região retromolar ou sobre a tuberosidade da maxila. 
Adiantamos que esta é a região onde se encontra maior dificuldade devido à mucosa estar firmemente 
aderida ao capuz pericoronário. Lembramos que se o cirurgião não estiver obtendo descolamento 
satisfatório, é preferível incisar novamente as regiões a colocar força excessiva e tensão no retalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: 
• Gostaríamos de chamar atenção para o fato de que até o momento o descolamento foi 
realizado na mesma altura, isto é, próximo da região cervical dos dentes. A tentativa de descolar 
uma região muito pro fundamente, deixando outra aderida, gera tensão nesta, favorecendo o 
surgimento de lacerações no retalho. 
Observe no detalhe os planos obtidos ao se incisar a região retromolar. O descolamento deve 
ser feito sempre abaixo do periósteo. 
 
O descolamento progride em 
direção à região retromolar, ou 
sobre a túber da maxila, quando se 
tratar de um terceiro molar superior. 
 
Notar a união do capuz 
pericoronário com a mucosa (seta). 
Esta região é a que resulta em 
maior dificuldade durante o descola 
mento. 
 
 
 
34 
• Uma vez o retalho rebatido de maneira subperióstea na região mais cervical, o cirurgião deve 
continuar descendo em direção apical na região vestibular no sentido anteroposterior, 
respeitando sempre a mesma altura, como já frisado. A quantidade de descolamento apical 
depende do grau de impactação do dente. Quanto mais apicalmente colocado o terceiro molar, 
mais profundo deve ser o descolamento. 
• Durante este último estágio, um afastador tipo Minessota deve ser colocado para afastar e 
proteger do retalho criado, permitindo a visualização do campo operatório. O afastador deve 
ser seguro pelo cirurgião, de maneira delicada com o intuito de afastar e não "puxar" o retalho. 
Um fator importante que deve ser observado durante todo o procedimento é o contato do 
afastador com o tecido ósseo, para proteger o periósteo. Já observamos cirurgias muito bem 
executadas com pós-operatórios péssimos devido o afastador ter torcido e/ou comprimido o 
retalho durante todo o procedimento. Portanto, muita atenção com o manuseio correto do 
retalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 OSTECTOMIA NECESSÁRIA 
• Uma vez estudada a radiografia e o retalho afasta do adequadamente, o cirurgião deve avaliar 
a quantidade de osso a ser removido, para permitir a próxima etapa, qual seja, a 
odontosecção ou a remoção de todo o dente. A decisão sobre a ostectomia necessária 
depende principalmente do grau de impactação do dente e também de outros fatores, como 
o número e a configuração das raízes e angulação do dente. 
 
OSTECTOMIA PARA TERCEIRO MOLAR INFERIOR 
• O primeiro fator a ser considerado nesta etapa é o instrumental a ser escolhido para realizá-la. 
A escolha pelo uso de cinzel/martelo, caneta de alta rotação ou peça de mão depende da escola 
de formação do cirurgião, bem como da experiência profissional. A nossa preferência é pela 
peça de mão reta, de torque alto, acopladas a um micromotor em baixa rotação, com 
irrigação conjunta. 
• Utilizamos esta técnica em baixa rotação há muito tempo, com segurança, rapidez e eficiência. 
Assim, toda sequência de ostectomia será ilustrada com esta técnica. O protocolo de remoção 
óssea que será apresentado aplica-se ao uso de instrumentos rotatórios. Não vemos problemas 
em utilizar a alta rotação, se a cadeia asséptica for mantida, não utilizando a água do equipo 
odontológico para refrigeração. 
• Para realizar a ostectomia nossa broca de preferência é a carbide nº 703, sobirrigação 
abundante com solução irrigadora estéril, acoplada a uma peça de mão reta. Será 
necessária a remoção óssea da parte oclusal, vestibular e distal da coroa do dente, com o 
intuito de expor o seu longo eixo. Nenhum osso da face lingual deve ser removido devido 
 
A: Finalizado o descolamento, o afastador de Minessota é posicionado para proteger e 
afastar o retalho. Observar a aplicação correta do afastador, que está em contato com o 
tecido ósseo. B: Deve-se tomar cuidado para não pressionar ou torcer o retalho durante o 
afastamento (seta). 
 
A B 
 
 
35 
à chance de lesão ao nervo lingual, que atravessa esta região. A broca deve trabalhar em 
nível apical, de maneira que a junção cemento-esmalte do dente seja exposta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A ostectomia deve ser iniciada pela região oclusal. Uma vez exposta esta face, a broca seguirá 
margeando toda face vestibular do dente, de maneira a desgastar apenas o tecido ósseo. A 
superfície dental serve de guia para ostectomia. Esta etapa deve ser feita com muita atenção, 
pois se o dente for também desgastado, o cirurgião poderá ter dificuldade de diferenciar o tecido 
ósseo do dental, já que a dentina e o osso podem ter coloração semelhante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B C D 
 
A: Presença de terceiro molar inferior totalmente intraósseo; B: ostectomia liberando inicialmente a face 
oclusal do dente; C: A ostectomia progride com a exposição da face vestibular; D: finalmente, a broca 
trabalha na superfície distal do dente, liberando-o de sua retenção óssea. 
 
Ostectomia realizada. As faces oclusal, vestibular e distal estão 
expostas (setas). Observar que o nível apical é até a exposição da 
junção cemento-esmalte (linha pontilhada) ou levemente abaixo 
dela. 
A: Visão inicial de um terceiro molar inferior submucoso. A superfície oclusal do dente já 
estava naturalmente exposta. Observar o nível ósseo vestibular e distal do dente; B: A broca 
nº 703 inicia a ostectomia pela face vestibular, mantendo sempre um leve contato com a 
superfície dental, que serve de guia; C: Metade da superfície vestibular liberada. Compare o 
nível correto apical e lateral de trabalho da broca, com a metade vestibular ainda não exposta; 
D: Uma vez liberada a face vestibular, a broca segue em direção distal. 
 
A B C D 
 
 
36 
• Esta exposição da face vestibular do dente não deve desgastar todo o osso presente na região 
lateral da mandíbula. A remoção deve ser feita em forma de canaleta, na espessura da broca 
703, preservando a estrutura óssea e criando um ponto de apoio para a aplicação da alavanca. 
Esta canaleta deve ser estendida até a linha cervical do dente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Este mesmo princípio aplica-se à face distal, contudo, o cirurgião deve ter prudência ao utilizar 
a broca nesta face, principalmente ao se aproximar da região lingual da mandíbula, para a 
proteção do nervo lingual. Novamente, salientamos que a superfície dental deve ser utilizada 
como guia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
B C 
D 
A: O desenho mostra o correto nível apical e lateral de trabalho da broca; B: Terceiro molar 
inferior logo após o descolamento mucoperiósteo; C: O nível de trabalho lateral da broca nº 
703 deve ser, idealmente, de apenas sua espessura; D: A ostectomia deve ser feita em forma 
de canaleta. Observar a uniformidade da ostectomia em toda sua extensão, importando 
apenas a espessura da broca utilizada. 
 
A: Terceiro molar inferior restando apenas sua face distal para ser liberada; B: Broca nº 
703 iniciando a ostectomia da região. É importante utilizar a superfície dental como guia; 
C: observar que o desgaste ósseo da superfície distal não ultrapassa a metade desta 
face, visando a proteção do nervo lingual. 
 
 
 
37 
• Muitas escolas preconizam o uso de um afastador lingual para proteger este tecido. 
Acreditamos que se o profissional for cuidadoso na aproximação com o tecido lingual, nesta 
etapa e durante a odontossecção do dente, poderá realizar a cirurgia com segurança, 
independentemente do uso deste tipo de afastador. Não temos por rotina utilizar afastadores 
linguais. 
• Descrevemos, dessa maneira, a ostectomia dos casos mais complexos. O cirurgião deve 
avaliar cada caso, para realizar apenas a ostectomia necessária para liberar o dente de sua 
retenção, evitando remoções ósseas desnecessárias. Terceiros molares pouco impactados 
podem ser extraídos, muitas vezes sem a realização de remoção óssea. Queremos salientar 
que a ostectomia necessária deve permitir a realização do próximo passo cirúrgico 
(odontossecção ou remoção do dente), com boa visualização e segurança. O ideal é que não 
se retorne à ostectomia ao iniciarmos o passo cirúrgico seguinte, evitando que o tempo cirúrgico 
seja aumentado. 
 
OSTECTOMIA PARA TERCEIRO MOLAR SUPERIOR 
• A ostectomia para os terceiros molares superiores é, na maioria das vezes, mais fácil de 
executar quando comparada com a dos terceiros molares inferiores. Raras serão as vezes em 
que o profissional precisará utilizar brocas para a remoção óssea, uma vez que o tecido 
ósseo da maxila é menos denso. Utilizamos para este fim a ponta fina do descolador de 
Molt nº 9 ou cinzel de Oschienbien, realizando pressão manual. A remoção óssea é obtida 
sem muita dificuldade. 
• O cirurgião deve iniciar a ostectomia objetivando o centro da face vestibular do dente, 
determinado pelo estudo da radiografia. Clinicamente, o cirurgião pode pressionar 
pontualmente a região determinada, procurando sentir se o espaço do capuz pericoronário é 
penetrado. O profissional que está iniciando pode apresentar dificuldade nesta etapa, por isso 
recomendamos esta procura cuidadosa pelo dente. O cirurgião, para não perder a referência, 
deve manter o campo operatório sempre limpo, iluminado e com afastamento adequado. O 
estudo correto da radiografia é essencial para a execução desta etapa. 
• Uma vez localizado o dente, o osso da face vestibular é removido, até sua linha cervical, para 
expor toda a sua coroa. Finalizando este passo, a ponta fina do descolador deve ser colocada 
na mesial e distal do terceiro molar superior direcionando-o à região palatina. Assim, um espaço 
para a aplicação da alavanca é criado, bem como uma luxação inicial do dente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A: Terceiro molar superior após o rebatimento do retalho. A superfície vestibular do dente já 
se encontrava parcialmente exposta; B: A parede vestibular mais fina que está cobrindo a 
coroa, permite que a ostectomia seja realizada somente com pressão manual. Neste caso 
utilizamos a parte mais fina do descolador de Molt nº 9; C: ostectomia finalizada. Já é possível 
aplicação da alavanca. 
 
A B C 
 
 
38 
3 DIVISÃO DO DENTE (ODONTOSSECÇÃO) 
• Após a exposição da coroa do dente, o cirurgião deve avaliar a necessidade ou não de 
seccioná-la. Esta decisão é feita com base na angulação do dente e morfologia radicular. 
• Utilizada ou não a odontossecção, o dente deve ser removido pela aplicação de uma 
alavanca. 
® Dente vertical ou mésio-angulado: o corte da coroa vai ser em duas metades (metade 
mesial e distal). Corta até a metade (2/3 da coroa) para não ter risco de atingir o nervo 
lingual. Depois vai fazer a clivagem com uma alavanca. 
® No dente horizontal e no disto-angulado: o corte é diferente. Vai separar a coroa da 
raiz. Corta até a metade (não atinge a lingual). 
• O cirurgião, decidindo pela odontossecção, seja por planejamento prévio ou por insucesso na 
luxação, deve respeitar alguns princípios básicos. Tais princípios facilitarão a execução da 
próxima etapa. Inicialmente, o profissional deve optar pelo instrumental a ser utilizado. A 
escolha, tal qual a ostectomia, fica entre os instrumentos rotatórios e cinzel. Para esta etapa, 
nos posicionamos contra o uso de cinzel e martelo pela dificuldade de obter um plano de 
clivagem único.A secção proporcionada pelo cinzel também é fina, dificultando a luxação do 
dente. 
• Nossa escolha é novamente pela peça reta com broca nº 703, acoplada a um motor elétrico 
com irrigação. Este instrumental garante uma secção uniforme e mais espessa, facilitando a 
luxação do dente, já que cria um espaço para onde as partes seccionadas podem ser 
deslocadas. Durante todo o procedimento, deve ser utilizada irrigação com aspiração. 
• A extensão vestibulolingual da odontosseccção, independentemente da angulação dental, 
deve englobar dois terços da coroa. Esta medida visa à proteção do nervo lingual, já que a 
broca não se aproximará da tábua óssea lingual. A odontossecção é completada com a 
inserção de uma alavanca fina na canaleta criada pela broca. A rotação da alavanca causará a 
clivagem do dente, na direção do corte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Deixar uma pequena porção da coroa acima da margem óssea (cerca de 2 mm) garantirá um 
ponto de apoio para a alavanca, facilitando a luxação. 
 
 
 
 
 
A B C D 
A: Terceiro molar inferior após liberada sua retenção óssea. Pelo estudo radiográfico, a 
odontossecção já era antecipada. Optamos pela utilização da broca n° 703 para realizar esta etapa. 
B: Odontossecção realizada apenas em dois terços da coroa, visando à proteção do nervo lingual. A 
espessura da canaleta deve ser, idealmente, da espessura da broca. C: A secção do terço final é 
completada com a inserção de uma alavanca reta na canaleta, o mais apical e lingual possível. D: 
Após a odontossecção correta e clivagem do dente, parte-se para sua luxação e remoção. 
 
A B 
 
Observar a manutenção de pelo menos 2 mm de 
estrutura dental acima do nível ósseo. Este 
princípio de odontossecção facilita a aplicação da 
alavanca e luxação da parte radicular. 
 
 
 
39 
• O cirurgião deve estar atento, durante toda a odontossecção, no direcionamento 
vestibulolingual da canaleta. É comum observarmos, principalmente nos profissionais menos 
experimentados, o início correto da canaleta na superfície vestibular e, ao direcioná-la em 
direção lingual, terminá-la em uma posição mais distal. Desta maneira, permanecerá grande 
parte da coroa ainda na região lingual, dificultando ou impedindo a remoção do dente. Realizar 
novas odontossecções apenas na superfície lingual põe o nervo lingual em maior risco, além 
de ser tecnicamente difícil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Finalizando esta etapa, o cirurgião deve partir para a luxação dental. Se não for obtido sucesso 
em deslocar o dente do alvéolo deve-se optar por novas odontossecções à remoção óssea 
adicional. 
• Estes princípios estão fortemente relacionados aos terceiros molares inferiores. Os terceiros 
molares superiores, na maioria das vezes, são removidos apenas com a luxação. O osso da 
túber apresenta menor espessura, assim como maior elasticidade, não oferecendo grande 
resistência durante a luxação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B C 
 
A: Observar o direcionamento incorreto, para distal, da canaleta da odontossecção, na superfície 
lingual. Somente uma pequena parte da coroa nesta superfície será clivada. B: A manutenção 
da porção coronal na superfície lingual impede o deslocamento do dente em direção posterior. 
C: Após nova odontossecção, o eixo de saída do dente é liberado. 
 
 
 
40 
4 REMOÇÃO DO DENTE 
• O cirurgião necessitará das alavancas dentais para realizar a luxação e a remoção do dente do 
alvéolo. As alavancas mais utilizadas são a reta, a meia-cana e o par de alavancas Cryer ou 
Seldin. 
• Em cirurgia, as alavancas têm a função de luxar e remover o dente. Na remoção de terceiro 
molar, as alavancas não devem ser utiliza das com força indiscriminada. Elas devem ser 
aplicadas de maneira a obter a luxação e o deslocamento do dente do alvéolo, pois toda 
impactação foi liberada através da ostectomia e odontossecção. 
• A alavanca deve ser aplicada perpendicular em relação ao dente, no espaço do ligamento 
periodontal, sendo então girada de maneira a deslocar o dente em direção ao seu eixo de saída. 
Após o movimento de introdução da alavanca, um espaço será criado. O cirurgião deve 
reposicioná-la o mais apical e lingual/ palatal possível, para que mantenha sua ação. Assim, é 
importante ser entendido que, ao utilizar a alavanca, um movimento de introdução firme deve 
ser realizado antes da rotação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Em algumas situações, para facilitar a aplicação da alavanca, um ponto de apoio pode ser 
criado no dente. Utiliza-se para este fim a broca nº 703, realizando um orifício ou sulco na raiz 
que permita a aplicação da alavanca. Este orifício deve ser feito de maneira que acima dele 
exista estrutura dental para resistir à força da luxação. 
• Outras vezes, por aplicação excessiva de força ou direcionamento incorreto da secção dental, 
pode haver fratura da porção radicular abaixo das margens ósseas. Nestes casos, uma nova 
canaleta ao redor da raiz deve ser feita, dessa vez com uma broca nº 701, nunca desgastando 
a porção lingual, para evitar danos ao nervo lingual. A luxação destes remanescentes 
radiculares deve ser realizada com um instrumento delicado como, por exemplo, um cinzel de 
Oschienbien. Uma boa tática para a remoção destes fragmentos é desgastar o septo ósseo em 
altura e luxar o remanesceste em direção a este espaço criado. 
• Em outras situações, principalmente em raízes bulbosas, divergentes ou com dilacerações, 
novas secções radiculares devem ser feitas para criar espaço para a sua remoção completa. 
Estas secções devem ser feitas, de preferência, com a broca nº 701. 
 
 
 
 
 
 
 
B A 
A: Ao iniciara luxação, a alavanca encontra-se apenas na parte vestibular. A mesma deve ser 
inserida perpendicular ao dente. B: A alavanca deve ser pressionada gradativamente em direção 
palatina para "abraçar" o dente, apresentando maior braço de alavanca para a luxação. Note no 
detalhe (seta) que a ponta da alavanca já ultrapassa a face palatina do dente. 
 
 
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5 TOALETE DA CAVIDADE + SUTURA 
 
TOALETE 
• As etapas executadas anteriormente, finalizadas com a remoção do dente, geram grandes 
quantidades de debris e deixam a anatomia local alterada. Se o alvéolo for deixado desta 
maneira, haverá dificuldade de reparo, com grande possibilidade de complicações pós-
operatórias, como infecção. A toalete da cavidade, como chamamos esta etapa do 
procedimento, não pode ser negligenciada. O debridamento mecânico da cavidade, a limagem 
óssea e a irrigação copiosa com aspiração preparam o alvéolo para receber a sutura. 
• Este preparo da cavidade compreende três etapas distintas: curetagem e remoção do capuz 
pericoronário remanescente, limagem das margens ósseas e irrigação final com aspiração. 
Dessa maneira, não há necessidade de executar a toalete da cavidade etapa quando o dente 
foi retirado por inteiro, sem remoção óssea e evidência de capuz coronário remanescente. 
Curetar e limar a ferida cirúrgica sem necessidade só resulta em traumatismos adicionais. 
 
5.1 CURETAGEM DO ALVÉOLO E REMOÇÃO DO CAPUZ PERICORONÁRIO 
• A curetagem deve ser realizada com uma cureta de Lucas. Pedaços de dente que estejam no 
alvéolo devem ser removidos. Nenhum esforço deve ser feito para curetar a porção radicular 
do alvéolo (a menos que haja lesão evidente), uma vez que o ligamento periodontal contribui 
para o reparo. 
• A parte distal do segundo molar também deve ser inspecionada, já que esta região pode abrigar 
resquícios do capuz pericoronário. A manutenção deste capuz pode levar ao desenvolvimento 
de cistos e tumores. Deve-se inspecionar a mucosa e o interior da loja óssea (na região que 
abrigava a coroa) e qualquer resto do capuz pericoronário presente deve ser removido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.2 LIMAGEM DAS MARGENS ÓSSEAS 
• A realização da canaleta óssea para expor o dente nunca é realizada de maneira regular. O 
apoio da alavanca no tecido ósseo também deforma suas