Dismenorreia, Dor Pelvica e Sindrome Pre-Menstrual

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Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Dismenorreia, Dor Pélvica e Síndrome Pré-Menstrual 
DISMENORREIA 
A dismenorreia, também conhecida como 
cólica menstrual ou menstruação dolorosa, 
acomete até 60% das mulheres que 
menstruam. 
DISMENORREIA PRIMÁRIA 
A dismenorreia primária (dor menstrual sem 
doença pélvica) surge entre 1 e 2 anos após a 
menarca, quando já se estabeleceram os ciclos 
ovulatórios. Assim, afeta mulheres jovens, 
podendo persistir até a faixa etária de 40-49 
anos. 
A causa da dismenorreia primária inclui o 
excesso ou desequilíbrio da quantidade de 
prostanoides secretados pelo endométrio 
durante a menstruação, sendo responsáveis 
pelo aumento das contrações uterinas com um 
padrão arrítmico, do tônus basal e da pressão 
ativa. 
Portanto, a dor é causada pelo conjunto de 
hipercontratilidade uterina, diminuição do fluxo 
sanguíneo uterino e aumento da 
hipersensibilidade dos nervos periféricos. 
PROSTAGLANDINAS 
As prostaglandinas são encontradas em maior 
concentração no endométrio secretor do que no 
endométrio proliferativo. Assim, a diminuição 
dos níveis de progesterona no final da fase 
lútea ocasiona uma ação enzimática lítica, que 
resulta na liberação de fosfolipídeos com a 
produção de ácido aracdônico e ativação da via 
COX. 
O aumento da síntese de prostanoides em 
mulheres com dismenorreia primária aumenta o 
tônus uterino, com contrações de grande 
amplitude que, portanto, causam a 
dismenorreia. 
Em relação à dor, ela começa algumas horas 
antes ou logo após o início do período 
menstrual e, em geral, é suprapúbica, mas 
pode ser acompanhada de dor lombossacral, 
que irradia para a face anterior da coxa, 
náusea, vômitos, diarreia e, em casos raros, 
episódios de síncope. 
Essa dor pode ser aliviada com massagem 
abdominal, contrapressão ou movimentação do 
corpo. 
O diagnóstico é baseado na anamnese e na 
presença de um exame pélvico normal. 
O tratamento é feito com AINEs, que inibem a 
prostaglandina sintase COX, devendo ser 
ingerido em até 1 a 2 dias antes ou, em casos 
de irregularidade menstrual, ao primeiro sinal 
de dor, ainda que mínima, ou sangramento e, 
depois, continuamente a cada 6/8 horas para 
evitar a formação de novos produtos 
intermediários da prostaglandina. 
- Deve ser tomado durante os três primeiros 
dias de fluxo menstrual; 
- É indicado um ciclo de 4 a 6 meses de 
tratamento e, posteriormente, nova análise 
ginecológica. 
Outra forma de tratamento são os 
anticoncepcionais hormonais, que inibe a 
ovulação, diminuem a proliferação endometrial 
e criam um ambiente endócrino semelhante à 
fase proliferativa inicial do ciclo menstrual, 
quando os níveis de prostaglandinas são 
mínimos, visto que a redução dos níveis de 
prostaglandinas diminui as cólicas uterinas. 
DISMENORREIA SECUNDÁRIA 
A dismenorreia secundária (dor menstrual 
cíclica associada à doença de base) costuma 
surgir 1 a 2 semanas antes do fluxo menstrual 
e persiste até alguns dias após o fim do 
sangramento. 
As causas incluem: endometriose, 
adenomiose, endometrite, DIP, DIU de cobre, 
cistos ovarianos, malformações pélvicas 
congênitas e estenose cervical. 
• A causa mais comum é a endometriose, 
seguida pela adenomiose e o uso de DIU 
não hormonal. 
A endometriose consiste na presença de 
glândulas e estroma endometriais fora da 
cavidade uterina. Os sintomas incluem 
dismenorreia intensa e dor pélvica cíclica, que 
começa até duas semanas antes da 
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menstruação, podendo estar associada à 
dispareunia profunda, infertilidade, 
sangramento irregular e outros. 
Já, a adenomiose consiste na presença de 
estroma e glândulas endometriais no 
miométrio, distante, no mínimo, um campo de 
grande aumento da base do endométrio. 
Dentre os sintomas, tem-se sangramento 
menstrual intenso ou prolongado, dispareunia e 
dismenorreia. O diagnóstico é clínico. 
Embora o diagnóstico de dismenorreia primária 
seja baseado na anamnese e na presença de 
um exame pélvico normal, o diagnóstico de 
dismenorreia secundária pode exigir a análise 
de um diário da dor para que se confirme o 
caráter cíclico e, além de USG transvaginal, 
pode haver a indicação de laparoscopia e/ou 
histerectomia. 
É importante realizar o diagnóstico diferencial, 
pois a conduta adequada é o tratamento do 
distúrbio de base. 
DOR PÉLVICA 
A dor pélvica pode ser aguda (intensa, de início 
súbito, aumento abrupto e curta duração), 
cíclica (dor associada ao ciclo menstrual), 
sendo que a dismenorreia ou menstruação 
dolorosa é a dor cíclica mais comum, ou crônica 
(dor persistente por mais de seis meses). 
DOR PÉLVICA AGUDA 
A dor pélvica aguda tem início rápido, muitas 
vezes associada à instabilidade dos sinais 
vitais, do exame físico e da avaliação 
laboratorial. 
Nesse sentido, a avaliação rápida, orientada 
por sistemas e por patologias, garante o 
diagnóstico e o tratamento eficaz de infecção, 
obstrução, isquemia (torção), extravasamento 
de substância irritante (ruptura de víscera ou 
cisto), neoplasia ou dor relacionada com a 
gravidez. 
Além disso, essa dor está associada aos 
reflexos autônomos profundos, como náuseas, 
vômitos, transpiração e apreensão, podendo, 
ainda, estar associada com sinais de 
inflamação ou infecção, como febre e 
leucocitose. 
Em relação à fisiopatologia, há participação de 
mediadores inflamatórios presentes em altas 
concentrações devido à infecção, isquemia ou 
irritação química. 
Dessa maneira, quando há uma paciente com 
dor pélvica aguda, é fundamental estabelecer 
os diagnósticos diferenciais. 
Quando a dor é de início rápido, esta é mais 
compatível com perfuração ou ruptura de 
alguma víscera oca ou isquemia após torção de 
um pedículo vascular. 
Já, a dor em tipo cólica ou espasmódica intensa 
está, muitas vezes, associada à contração 
muscular ou à obstrução de alguma víscera 
oca, como intestino, ureter ou útero. 
Por fim, a dor em todo o abdome sugere uma 
reação generalizada a um líquido irritante na 
cavidade peritoneal, como sangue, líquido 
purulento ou conteúdo de algum cisto 
ovarianos. 
 
Assim, na avaliação da dor pélvica aguda, o 
diagnóstico precoce é fundamental, uma vez 
que um atraso aumenta a morbimortalidade. 
Por isso, na anamnese, é necessário perguntar 
sobre a data e as características dos últimos 
dois períodos menstruais, a presença de 
sangramento anormal ou corrimento, bem 
como a história menstrual, sexual e 
contraceptiva, ISTs e distúrbios ginecológicos 
prévios. Além disso, deve existir dados como 
características da dor, sinais de infecção e 
sintomas relacionados. 
Dos exames laboratoriais deve-se solicitar: 
hemograma completo; exame de urina de 
amostra de jato médio, coletada por técnica 
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adequada; teste de gravidez urinário ou 
sanguíneo; pesquisa de gonorreia e clamídia; 
US pélvico transvaginal; e outros exames 
dependendo dos sintomas da paciente. 
DOR PÉLVICA CRÔNICA 
A dor pélvica crônica é definida como a dor 
pélvica persistente, na mesma localização, por 
mais de seis meses. Ela abrande diversas 
causas específicas, que varia entre os sistemas 
reprodutivo, gastrointestinal e urinário e, até 
mesmo, dor miofascial e as síndromes de 
compressão nervosa. 
Afeta cerca de 12-20% das mulheres nos EUA 
e, frequentemente, essas pacientes são 
ansiosas e deprimidas. 
Por isso, na primeira consulta, deve-se obter 
uma história completa da dor, levando em conta 
a natureza de cada sintoma: localização, 
irradiação, intensidade, fatores que agravam e 
aliviam, efeito do ciclo menstrual, estresse, 
trabalho, exercício, relação sexual, orgasmo, 
contexto no qual a dor surgiu e o custo social e 
ocupacional da dor. 
Ainda, deve-se questionar a paciente com 
relação acerca de sintomas específicos: 
- Sistema Genital: sangramento vaginal 
anormal, corrimento vaginal anormal, 
dismenorreia, dispareunia, infertilidade e 
função sexual. 
- Sistema Gastrointestinal: constipação 
intestinal, diarreia, flatulência,hematoquezia 
e relação entre a dor e os períodos de 
alteração da função intestinal ou aparência 
das fezes e alívio da dor com a defecação. 
- Sistemas Musculoesquelético e 
Neuropático: traumatismo físico (cirurgia ou 
lesão, exacerbação com exercício físico ou 
alterações posturais, fraqueza, parestesia 
ou dor lancinante). 
- Sistema Urológico: urgência urinária, 
polaciúria, noctúria, hesitação, disúria, 
hematúria e incontinência. 
- Psicológico: diagnósticos, hospitalizações e 
medicamentos anteriores, depressão atual, 
ansiedade, pânico, ideias suicidas, traumas 
emocionais, físicos ou sexuais passados e 
atuais. 
 
Assim, na propedêutica, deve-se realizar os 
seguintes passos: 
1. Exclusão de doença pélvica de base. 
2. Confirmação da natureza cíclica da dor. 
3. Avaliação do tamanho, formato e mobilidade 
do útero; o tamanho e a dor à palpação das 
estruturas anexiais; a modularidade ou 
fibrose dos ligamentos uterossacros ou do 
septo retovaginal. 
4. Pesquisa para gonorreia e clamídia 
(endometrite e DIP subaguda); 
5. Hemograma completo, VHS e USG pélvico/ 
transvaginal se não houver melhora dos 
sintomas com AINEs. 
6. Se não forem encontradas anormalidades, 
pode-se estabelecer o diagnóstico provisório 
de dismenorreia primária. 
7. Causas dos sistemas gastrointestinal ou 
urogenital. 
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL 
A Síndrome Pré-Menstrual (TPM) é composta 
por sintomas físicos ou emocionais, de 
intensidade variável, que surgem alguns dias 
antes do período menstrual e melhoram com a 
menstruação. Além disso, a forma mais grave é 
denominada de síndrome disfórica, sendo 
considerada um distúrbio psíquico. 
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Os sintomas podem ser: 
- Emocionais: astenia, ansiedade, 
irritabilidade, depressão e melancolia. 
- Cognitivos: dificuldade de concentração 
intelectual e indecisão. 
- Comportamentais: alteração do apetite, 
transtornos do sono, modificação dos 
hábitos sexuais, isolamento social, 
agressividade e tentativa de suicídio. 
- Outros: fogachos, crises epileptiformes, 
cefaleia e fadiga. 
- Decorrentes da Retenção Hídrica: oligúria, 
ganho de peso, aumento das mamas, 
mastalgia, dor pélvica, dor em MMII e 
distensão abdominal por edema das alças 
intestinais. 
- Miscelânia: náuseas, vômitos, alteração do 
trânsito intestinal, dores musculares, dores 
osteoarticulares, taquicardia, dispneia, 
precordialgia, hordéolo, hemorragia 
retiniana, hemorragia conjuntival, enurese e 
acne. 
- Manifestações Alérgicas: sinusite, rinite, 
prurido cutâneo, prurido vulvar, urticária, 
asma e conjuntivite. 
Portanto, diante desses sintomas, cabe ao 
médico avaliar clinicamente cada paciente e 
conseguir distinguir os casos psiquiátricos dos 
casos de somente TPM. 
SÍNDROME DISFÓRICA 
De acordo com o Instituto Nacional de Saúde 
Mental (NIMH) dos EUA, a mulher apresentará, 
pelos menos, cinco dos seguintes sintomas: 
- Humor deprimido, falta de perspectivas ou 
pensamentos autodepreciativos; 
- Ansiedade ou tensão exacerbada; 
- Labilidade emocional (tristeza acentuada ou 
maior sensibilidade à rejeição); 
- Irritabilidade acentuada e persistente ou 
problemas de relacionamento pessoal; 
- Perda de interesse por atividades habituais, 
como trabalho, escolha, amigos e lazer; 
- Dificuldade de concentração; 
- Letargia, fadiga ou perda de energia; 
- Alterações do apetite, com alimentação 
excessiva ou fissura por certos alimentos; 
- Hipersônia ou insônia; 
- Sensação de perda de autocontrole; 
- Outros sintomas físicos, como 
hipersensibilidade ou aumento do volume 
das mamas, cefaleia, dores musculares ou 
articulares, sensação de empachamento ou 
ganho de peso. 
Diante disso, o tratamento deve ser baseado 
em psicoterapia de apoio, prática de exercícios 
físicos aeróbios regulares e mudança no estilo 
e hábitos de vida, evitando álcool e tabaco e 
implementando uma alimentação balanceada. 
Além disso, realiza-se as seguintes terapias: 
(1) Contraceptivos Hormonais: são a forma 
mais simples e mais barata, porém é 
necessário considerar que: 
- A paciente deve optar por esse método; 
- Não pode haver contraindicação para os 
hormônios; 
- Não se deve recomendar como primeira 
escolha o uso de medroxiprogesterona, pois 
predispõe à retenção hídrica, aumento de 
peso e sintomas depressivos; 
- Nas mulheres com retenção hídrica, a 
drospirenona pode ser uma boa opção. 
(2) Psicoterápicos: são indicados quando há 
acompanhamento multidisciplinar. 
- ISRS: fluoxetina (20-60 mg/dia), paroxetina 
(20-40 mg/dia), sertralina (50-100 mg/dia), 
fluvoxamina (100-300 mg/dia) ou citalopram 
(20-40 mg dia); é necessário lembrar que a 
interrupção deve ser gradual e que não 
devem ser usados durante a gestação sem 
orientação médica. 
- ADT: clomipramina (100 mg/dia) tem maior 
efeito serotoninérgico, amitriptilina (25-75 
mg/dia), flunarizina (5-10 mg/dia) ou 
imipramina (25-75 mg/dia). 
- Ansiolíticos: utilizados quando os sintomas 
ansiosos forem severos e predominantes; 
alprazolam (0,25 a 0,50 mg/3 vezes ao dia), 
sendo um psicotrópico de notificação B. 
(3) Diuréticos: ideal para pacientes com 
retenção hídrica; espironolactona (50-100 
mg/dia) ou bendroflumetiazida (2,5 mg/dia). 
(4) Antidopaminérgicos: somente quando os 
sintomas forem acompanhados de 
hiperprolactinemia; bromoergocriptina (2,5 
mg/dia, nos últimos 10 dias do ciclo) ou 
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cabergolina (0,25-1,25 mg/semana, na fase 
lútea). 
(5) Nos casos de cefaleia: AINEs, ergotamina 
(1 mg, VO, 8/8h), sumatriptano (50-100 mg VO 
ou 6 mg SC ou 20 mg via nasal), 
betabloqueadores (propranolol 80 mg/dia), 
flunarizina (25 mg/dia) ou estradiol 
transdérmico (50 mcg a partir do 25º dia do ciclo 
até o fluxo menstrual). 
(6) Para as pessoas que não se beneficiaram 
com as terapias anteriores, que tenham 
contraindicação ou que nãos as desejam, pode-
se optar por piridoxina/vitamina B6 (100-600 
mg/dia), vitamina E (200 mg/dia), carbonato de 
cálcio (200-600 mg/dia) associado ao magnésio 
(100 mg/dia) ou ácido gama linoleico (1-2 vezes 
por dia).