3 - Dores Abdominais Crônicas Funcionais

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Maria Paula M. Mattei | Tutorial 3 UC 13 
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Dores Abdominais Crônicas Funcionais 
 É a dor que carece de uma causa reconhecida; 
 Ocorrem em todas as faixas etárias, mas os sintomas 
geralmente começam antes dos 40 anos. 
 Maior prevalência nas mulheres 
 Não têm características alarmantes com: 
▪ Febre 
▪ Dor grave 
▪ Perda ponderal significativa 
▪ Icterícia 
▪ Disfagia progressiva (alimento não desce corretamente) 
▪ Vômito recorrente 
▪ Dor ou diarreia noturna 
▪ Fezes com sangue ou teste de sangue oculto 
positivo 
 Exames laboratoriais são normais 
 Têm um prognóstico benigno, mas afetam a qualidade de 
vida. 
 Os tratamentos farmacológicos eficazes são limitados, 
logo, abordagens cognitivo-comportamentais e de medicina 
alternativa são relevantes. 
Fisiopatologia: 
 Não têm uma clara fisiopatologia periférica ou central, mas 
ainda sim causa dor persistente. 
 Talvez haja alterações nas interações entre o cérebro e o 
intestino → eixo cerebrointestinal. 
 Existem contribuições variáveis de fatores periféricos 
como a microbiota intestinal, ativação imunológica da 
mucosa, motilidade e ácidos biliares. 
 Além disso, existe uma percepção elevada de sinais 
viscerais pelo SNC → hipersensibilidade visceral 
 
 Apesar da heterogeneidade das doenças, todas têm em 
comum: 
▪ Estresse aumenta a sensibilidade 
▪ Percepção exacerbada dos sinais viscerais 
▪ Coexistência frequente de distúrbios dolorosos 
crônicos e psiquiátricos 
Síndrome do Intestino Irritável 
 É a dor/desconforto abdominal recorrente associada à 
defecação ou alteração dos hábitos intestinais com ausência 
de doença orgânica que possa explicar os sintomas. 
 É subdividida em: 
▪ SII com diarreia 
▪ SII com constipação 
▪ SII com hábitos intestinais mistos 
▪ SII pós-infecciosa → pacientes desenvolveram 
sintomas de SII mesmo com a resolução da 
gastroenterite bacteriana 
▪ SII inespecífica → quando não se encaixam em 
nenhum desses subgrupos 
 Podem coexistir com síndromes gastrointestinais 
orgânicas, como a colite ou doença celíaca → pacientes 
reportam a colite com sintomas desproporcionais ao grau 
de inflamação da mucosa, além de poderem continuar a ter 
sintomas de colite mesmo depois do tratamento sucedido. 
Epidemiologia: 
 Distúrbio comum 
 Mais incidente em mulheres 
 Apresenta-se mais comumente entre os 30 e 50 anos, mas 
é comum nas crianças, e, nesses casos, chamamos de dor 
abdominal recorrente. 
 Os pacientes afetados têm 3x mais dias de faltas nos 
compromissos 
Etiologia: 
 Não há um consenso, mas sabemos que tanto alterações 
periféricas quanto centrais estão presentes. 
Fisiopatologia: 
 Alterações de Motilidade Gastrointestinal 
 A motilidade é quantitativamente diferente das pessoas 
saudáveis, mas não são qualitativamente diferentes. 
↳ Essa característica não é confiável para ser usada como 
critério diagnóstico. 
SII com Diarreia: 
 Trânsito colônico acelerado 
 Maior frequência de contrações de alta amplitude no cólon 
(correlacionam-se com a dor abdominal em cãibra, diarreia 
e incontinência fecal). 
SII com Obstipação: 
 Trânsito colônico mais lento 
 Resposta de motilidade colônica prolongada ou exagerada 
após ingestão alimentar 
↳ Pacientes relatam exacerbação de dor abdominal após se 
alimentarem 
 Alterações de Secreção 
Hipersensibilidade Visceral: estímulos 
normais do esôfago, estômago e 
intestino (peristalse, sais biliares, 
moléculas sinalizadoras e ácidos) 
provocam dor ou desconforto. 
O estímulo pode vir da peristalse ou da 
distensão pelos conteúdos luminais 
(alimentos, líquidos, gases e fezes). 
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 As anormalidades na secreção e absorção intestinal de 
líquidos e eletrólitos e de síntese e secreção de ácidos 
biliares provavelmente são contribuintes para alterações dos 
hábitos intestinais. 
 Pacientes com SII têm maior ativação das vias 
parassimpáticas sacrais em resposta aos estressores, o que 
induz ainda mais as contrações e secreções do intestino 
posterior. 
 Possuem menor diversidade da flora bacteriana intestinal, 
com aumento de gram-negativos e diminuição das 
Bifidobacterium e Lactobacillus 
 Pacientes com sintomas predominantes de constipação, há 
uma superproliferação bacteriana no intestino delgado 
 Alguns alimentos podem piorar os sintomas, como leite, 
trigo, oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, 
monossacarídeos e polióis (FODMAP). 
SII com Diarreia: 
 Permeabilidade intestinal aumentada 
 Metabólitos da microbiota, infecções de TGI e estresse 
psicológico crônico podem diminuir a função da barreira 
epitelial nos indivíduos suscetíveis. 
 Liberação aumentada de serotonina pelas células 
enterocromafins no epitélio intestinal após refeição 
estimulam demais os nervos aferentes vagais e neurônios 
entéricos que sinalizam secreção e motilidade (ambas 
aumentadas). 
 Genética 
 Existe possível associação com polimorfismos em genes 
relacionados ao sistema de sinalização ao longo do eixo 
cérebro-intestino. 
 Os fatores epigenéticos – principalmente estresse – têm 
sido identificados como uma influência importante para o 
risco de desenvolver SII. 
Sinais e Sintomas: 
 Localização dos sintomas é muito variável, mas a dor é 
mais relatada no abdome inferior 
 Dor/desconforto ocorrem quando o paciente está acord 
 São agravadas pela emoção ou estresse, má qualidade do 
sono e ingestão de alimentos 
 Podem ser leves a graves. 
 Os pacientes com SII têm prevalência 3x a mais de 
fibromialgia e enxaqueca. 
 Geralmente coexiste com a síndrome da fadiga crônica, 
cistite intersticial, prostatite crônica, dor pélvica crônica e 
distúrbios temporomandibulares. 
 Dores tendem a melhorar com evacuações. 
Diagnóstico: 
 Os critérios de Roma III podem estabelecer diagnóstico 
sem muitos testes adicionais: 
 
Sintomas psicológicos e diagnósticos 
psiquiátricos, como ansiedade, 
depressão, somatização, hipocondria e 
fobias são comuns em pacientes com 
SII, mesmo nos que têm sintomas mais 
leves. 
A prevalência da coexistência de fatores 
psíquicos com SII é mais frequente nos 
atendimentos terciários. 
 
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 Devemos excluir outros diagnósticos antes de dizer que é 
SII se: 
▪ Sintomas acordam durante sono 
▪ Sintomas não relacionados com defecação ou 
ingestão de alimentos 
▪ Sintomas constantes 
▪ Sintomas não aliviados por qualquer intervenção 
psicológica 
▪ Perda de peso (exceto nos pacientes com 
depressão ou distúrbios alimentares) 
▪ Fezes com sangue 
▪ Anemia 
▪ História familiar de doença inflamatória intestinal, 
câncer de cólon e doença celíaca 
 Fazer uma rápida avaliação psicossocial é útil para 
identificar fatores de risco de dor crônica (eventos 
traumáticos no início da vida ou somatização, ansiedade, 
depressão e estresse significativo) 
 Exame físico geralmente é normal, mas pode revelar 
sensibilidade abdominal, especialmente no quadrante 
inferior esquerdo ou cólon sigmoide palpável e sensível. 
 Exames Diagnósticos 
 Devemos fazer o mínimo de exames complementares em 
pacientes com menos de 50 anos e que atendem aos 
critérios de Roma III 
 É controversa a questão de quando pedir hemograma 
completo, velocidade de hemossedimentação ou estudos de 
tireoide 
 Deve-se investigar doença celíaca em pacientes com 
diarreia predominante ou hábitos intestinais alternados de 
diarreia e constipação e naqueles com história familiar da 
doença, além daqueles que perceberam que o glúten é um 
fator desencadeante 
 Fazemos biópsias de cólon para colite microscópica ou 
colagenosa só em quadros de diarreia grave e persistente 
 Colonoscopia nos pacientes acima de 50 anos com 
presença de sangramento retal ou perda de peso 
inesperada 
 Desconforto abdominal inferior nas menstruações ou 
associado a perda de peso devemos fazeravaliação 
ginecológica 
 Se a diarreia for curta, procuramos giardíase 
 Diagnósticos diferenciais 
Em predominância de diarreia ou hábitos intestinais 
variáveis: 
▪ Doenças s intestinais inflamatórias (p. ex., doença 
de Crohn, colite ulcerativa, colite microscópica ou 
colagenosa); 
▪ Doença celíaca 
▪ Supercrescimento bacteriano no intestino delgado 
▪ Síndromes de má absorção (intolerância à lactose) 
▪ Má absorção de sais biliares 
▪ Insuficiência pancreática 
▪ Malignidade (tumores) 
EM predominância de constipação: 
▪ Inércia colônica 
▪ Manifestações de TGI de Parkinson 
▪ Pseudo-obstrução 
▪ Contração paradoxal do assoalho pélvico 
▪ Obstrução da saída pélvica decorrente de causas 
estruturais (prolapso retal) 
Tratamento: 
 Tratamento sintomático para normalizar os hábitos 
intestinais e diminuir a dor intestinal 
 Fornecer uma explicação biológica plausível para o 
paciente e garantir que seus sintomas são reais 
 Falar que o prognóstico é benigno 
 Intervenção alimentar pode ser útil 
 Medicamentos devem ser direcionados para os sintomas: 
constipação, diarreia e dor abdominal 
Dispepsia Funcional 
 O termo “dispepsia” se refere a dor ou desconforto 
persistente, recidivante ou periódico – dispepsia = mal 
digestão 
Epidemiologia: 
 Maior prevalência em mulheres 
 Bastante relação com SII, muitos pacientes possuem 
sintomas das duas doenças. 
 Pacientes acham que têm gastrite 
Etiologia: 
 Alterações da Função Motora 
 Tem sido associada ao esvaziamento gástrico retardado ou 
acelerado – o último é mais raro. 
 No esvaziamento retardo existe uma hipomotilidade do 
estômago, caracterizada por uma frequência diminuída ou 
com redução da amplitude das ondas de peristalse. 
 Alterações da Função Sensorial 
 Diminuição do limiar de percepção da distensão mecânica 
do estômago 
 Infecção Gastrointestinal 
 A colonização do estômago por H. pylori é encontrada um 
uma grande parte dos pacientes com dispepsia funcional, 
mas ainda não é uma etiologia bem estabelecida. 
 Sistema Nervoso Central 
 Comorbidades psiquiátricas estão comumente associadas, 
especialmente ansiedade e depressão – mas o papel delas 
ainda é controverso 
Sinais e Sintomas: 
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 Limitamos os sintomas aos localizados no epigástrio ou 
abdome superior. 
 Frequentemente pioram após as refeições 
 Sintomas clássicos são: 
▪ Saciedade precoce (incapacidade para terminar 
uma refeição de tamanho normal) 
▪ Plenitude pós-prandial 
▪ Estufamento 
Diagnóstico: 
 É guiado pelos critérios de Roma III: 
Critérios diagnósticos de Roma III para subgrupos 
de pacientes com dispepsia funcional 
Dispepsia Funcional 
Para diagnóstico deve haver um ou mais dos seguintes: 
- Plenitude pós-prandial 
- Saciedade precoce 
- Dor epigástrica 
- Queimação epigástrica 
É necessário a ausência de doença estrutural (incluindo 
endoscopia digestiva alta) que possa justificar os 
sintomas. 
Síndrome do Desconforto Pós‑Prandial 
Um dos seguintes ou ambos: 
- Enfartamento pós‑prandial (plenitude) que incomoda, 
ocorrendo após refeições de tamanho normal e pelo 
menos várias vezes por semana 
- Saciedade precoce que impede que se termine uma 
refeição regular pelo menos várias vezes por semana 
 Critérios de apoio: 
Presença de inchaço abdominal superior, náusea 
pós‑prandial ou eructação excessiva podem estar 
presentes. 
Síndrome da dor epigástrica pode coexistir 
Síndrome da Dor Epigástrica 
Um ou mais dos seguintes: 
- Dor ou queimação localizada no epigástrio, de gravidade 
pelo menos moderada e pelo menos uma vez por semana 
- Dor intermitente 
- Dor não generalizada ou localizada em outras regiões 
abdominais ou torácicas 
- Dor não aliviada pela defecação ou passagem de gases 
- A dor não atende aos critérios para distúrbios do 
esfíncter de Oddi ou da vesícula biliar 
 Critérios de apoio: 
A dor pode ter qualidade de queimação, mas sem 
componente retroesternal 
A dor normalmente é induzida ou aliviada pela ingestão 
de uma refeição, mas pode ocorrer em jejum 
A síndrome do desconforto pós‑prandial pode coexistir 
*Os critérios devem ser satisfeitos em relação aos últimos três 
meses, com início do sintoma há pelo menos seis meses antes do 
diagnóstico. 
 O principal é identificar os pacientes com sintomas 
dispépticos em razão de doença orgânica em vez de 
desordem funcional 
Se sintomas de alarme (perda de peso inexplicada ou 
vômitos recorrentes) coexistem com dispepsia, é preciso 
excluir câncer. 
 Considerar úlcera péptica e doença do refluxo 
gastroesofágico 
 Verificar se paciente está usando medicamentos (como 
AINEs) que causam as dores 
 Se paciente tem vômito postergado de alimentos não 
digeridos, pesquisar gastroparesia diabética ou idiopática. 
Quando fazer endoscopia? 
Paciente com 55+ anos 
Paciente com teste não invasivo positivo para H. pylori 
Pacientes que usam AINEs rotineiramente 
 
* Manejo da dispepsia nas populações com moderada (> 
10%) a alta prevalência de H.. pylori. EDA: endoscopia 
digestiva alta; !BP: inibidor de bomba de prótons; 
 Exames Diagnósticos 
 Endoscopia é o padrão-ouro 
 Teste de H. pylori 
Tratamento: 
 Melhorar as refeições da pessoa, com alimentos mais leves, 
com menores porções e mais frequentes. 
 Como não há risco de evoluir para doença ulcerosa péptica 
e câncer (verificar se paciente possui fatores de risco para 
essas doenças), fazemos terapia empírica de bloqueadores 
de bomba por 1 mês em pacientes menores de 55 anos. 
Omeprazol 20 mg em jejum 
Antagonista de receptor de histamina – ranitidina e 
cimetidina 
 Tratar H. pylori se ela estiver presente 
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Síndromes Aderenciais 
 São tecidos cicatriciais com formato de cordão ou em faixas 
que ligam os órgãos 
Epidemiologia: 
 Exceto pelo câncer, as aderências pélvicas são as causas 
mais comuns de obstrução intestinal. 
Etiologia: 
 Podem ser genéticas 
 Mulheres maiores de 55 anos são as mais afetadas 
 Quando a cavidade abdominal é acometida por alguma 
doença ou cirurgia: 
▪ Endometriose 
▪ Diverticulite 
▪ Apendicite 
▪ Colicistite 
▪ DIP 
▪ Laparotomia 
Fisiopatologia: 
 São faixas de tecido que podem se formam entre os órgãos 
abdominais (útero, trompas, ovários ou intestino) e/ou entre 
esses órgãos e a parede do abdômen. 
 Desequilíbrio no processo de fibrinólise e fibrinogênese, 
gerando um processo inflamatório. 
 Fios de sutura, talco da luva, vários aspectos podem causar 
esse desequilíbrio. 
Sinais e Sintomas: 
 Geralmente assintomático, ou apresenta-se como 
obstrução intestinal, dor pélvica ou abdominal, distensão e 
dor acíclica. 
 Dependendo da sua localização, as aderências podem 
dificultar a gravidez ou podem causar obstrução intestinal 
ou dor. 
 Mulheres com aderências pélvicas em torno das trompas 
têm um maior risco de gravidez ectópica (tubária) 
 Sinéquias uterinas: Aderências que se formam dentro do 
útero (intra-uterinas) pode contribuir para a infertilidade e 
abortos de repetição. 
 Aderências envolvendo o intestino delgado (intestino) pode 
bloquear parcialmente ou completamente seu intestino 
(obstrução intestinal). 
 Podem causar dor no abdômen ou na pelve, especialmente 
se elas alterarem a posição habitual dos órgãos pélvicos ou 
se ficarem fixos (presos) em uma posição anormal. 
Diagnóstico: 
 A cirurgia é a única maneira de confirmar a presença e a 
localização das aderências pélvicas. 
 Verificar se não fez nenhuma cirurgia ou se tem DIP 
(outras infecções também. 
Tratamento: 
 Antes de desenvolver a doença, deve-se cuidar em 
qualquer cirurgia. 
 Pode-se fazer tratamento expectante porque a cirurgia não 
trata a longo prazo. 
 Nos pacientes com obstrução, pode-se fazer sonda 
nasogástrica com solução parenteral e alimentação leve e 
várias vezes ao diapara voltar o peristaltismo. 
Varizes Pélvicas 
 Também pode ser chamada de síndrome da congestão 
pélvica (SCP) 
 É uma dilatação e tortuosidade do plexo venoso pélvico 
associado à diminuição do retorno venoso 
Epidemiologia: 
 Ocorre em até 10% das mulheres 
 É uma das principais causas de dor pélvica crônica, 
principalmente após os 30 anos, 
 Mais frequente em: 
Menacme 
Multíparas jovens com quadro de dor pélvica crônica 
Etiologia: 
 Genética 
 Enfraquecimento e dilatação das veias pélvicas (gonadais, 
ovarianas e ilíacas internas) 
 Gestação acelera o processo 
 Síndromes compressivas venosas (Cockett, May Thurner e 
Nutcracker) 
 Compressão por tumor ou endometriose. 
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Fisiopatologia: 
 Dificultam o retorno do fluxo do sangue para o coração e 
causam dores crônicas abdominais. 
 A dilatação das veias na pelve ocorre pelo mesmo motivo 
que a dilatação das veias nas pernas (varizes): a falha de 
suas válvulas e o aumento da pressão venosa. 
 
 
 Aumento do útero durante a gravidez pode comprimir e 
edemaciar as veias 
Sinais e Sintomas: 
 Desconforto durante ou após a relação sexual 
 Cólicas menstruais muito intensas 
 Sangramento menstrual exuberante 
 Dor abdominal durante ou após atividade física intensa 
 Dor, peso e cansaço dos membros inferiores durante o 
período menstrual ou ao ficar um tempo em pé 
 Podem aparecer veias dilatadas na vulva, vagina, glúteos 
ou parte mais alta da coxa 
Diagnóstico: 
 As veias da pelve se comunicam com as da perna, por isso, 
antes de tratar varizes em MMII, descartar a existência de 
varizes pélvicas 
 Suspeitar em pacientes que têm dor na relação sexual, 
varizes na vulva, vagina e glúteos e nas pacientes com 
recidiva de varizes após cirurgia, além de pacientes com dor 
pélvica crônica. 
 O exame pélvico revela-se normal sem endurecimentos ou 
massas palpáveis 
 Fazemos ultrassom com doppler transvaginal venosa para 
visualização da circulação pélvica. 
 Tomografia abdominal ou pélvica e angiorressonância. A 
flebografia, que é o melhor exame, é reservado para o 
momento do tratamento cirúrgico, pois o acesso para o 
exame é exatamente o mesmo do procedimento terapêutico. 
Tratamento: 
 Medicações para controle dos sintomas, que induzem a 
vasoconstrição e suprimem a função ovariana 
(prgestágenos) → não recomendável a longo prazo. 
 Medicação flebotômica 
 Em algumas situações é necessário a cirurgia 
minimamente invasiva embolizante 
 Meias elásticas medicinais tem papel importante nos mmii 
contribuindo para melhor drenagem do volume de sangue. 
Endometriose 
 Presença de endométrio fora da cavidade uterina. 
 Doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-
dependente e de natureza multifatorial. 
Epidemiologia: 
 Mulheres na fase reprodutiva 
 Afecção ginecológica comum 
 História familiar positiva 
 Nuliparidade 
Etiologia / Fisiopatologia: 
3 tipos: 
Peritoneal: presença de endométrio no peritônio de forma 
superficial 
Ovariana: presença de endométrio nos ovários, ou cistos 
(endometriomas) 
Endometriose profunda: a lesão que penetra no espaço 
retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos, com uma 
profundidade de 5 mm ou mais. 
 Fisiopatologia ainda é tema de discussão e apresenta 
várias teorias baseadas em evidências clínicas e 
experimentais. 
 Teoria de Sampson ou da Menstruação Retrógrada: 
mulheres apresentam líquido livre na pelve em época 
menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de refluxo 
tubário ocorra. Células endometriais, então, implantar-se-
iam no peritônio e nos demais órgãos pélvicos, dessa forma, 
iniciando a doença. 
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 Teoria da Metaplasia Celômica: lesões de endometriose 
poderiam originar-se diretamente de tecidos normais 
mediante um processo de diferenciação metaplásica. 
 Teoria Genética: predisposição genética ou alterações 
epigenéticas associadas a modificações no ambiente 
peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, 
estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas 
diversas formas. 
Sinais e Sintomas: 
 Dor pélvica (principalmente na menstruação) 
↳ Se apresenta como dismenorreia, dor pélvica crônica, 
dispareunia profunda (dor no sexo) ou dores associadas a 
defecação ou micção durante a fase menstrual. 
 Infertilidade por obstrução das tubas. 
 Alterações intestinais cíclicas - distensão abdominal, 
sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal 
no período menstrual 
 Alterações urinárias cíclicas - disúria, hematúria, polaciúria 
e urgência miccional no período menstrual 
Diagnóstico: 
 Exame físico: nódulos ou rugosidades em fundo de saco 
ao exame especular; ao toque, útero com pouca mobilidade, 
nódulos dolorosos em fundo de saco de Douglas 
 Ultrassom transvaginal 
 Ressonância magnética 
 Videolaparoscopia, caso os exames acima saírem normal, 
mas a suspeita clínica é forte → padrão ouro 
 Biópsia para excluir malignidade 
 
Tratamento: 
 Deve ser encarada como doença crônica que requer um 
plano de tratamento para toda a vida. 
 Só se faz cirurgias em mulheres com endometrioma, 
obstrução ureteral ou intestinal, infertilidade ou sem 
melhora com tratamento hormonal 
 Se dor leve a moderada sem nenhuma evidência 
ultrassonográfica de endometrioma, usar anti-inflamatório 
não hormonal (AINH) e contraceptivos hormonais para 
evitar cirurgias. 
↳ Avaliar após ¾ meses e se efetivo, manter esquema até o 
desejo de engravidar ou menopausa. Se mantiver dor, AINH 
deve ser mantido, mas o contraceptivo trocado por 
combinação hormonal diferente~. 
- Uso contínuo do anti-concepcional 
 Mulheres que querem engravidar, usam somente AINH, 
mas devem evitar os seletivos COX-2 
 
Referências: 
VON ROENN, Jamie H.; PAICE, Judith A.; PREODOR, Michael 
E. Current Diagnóstico e Tratamento da Dor. 1. ed. McGraw-
Hill, 2008. 
GOLDMAN, Lee; I. SCHAFER, Andrew. Goldman‑Cecil 
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COELHO, Júlio Cezar Uili. Aparelho Digestivo: clínica e 
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BASTOS, Francisco Reis; GANDRA, Mariane; FELIX, Marco T.. 
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http://www.sflb.com.ar/revista/2010_05_15-03.pdf. Acesso 
em: 10 mar. 2021. 
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Disponível em: http://pdf.blucher.com.br.s3-sa-east-
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df. Acesso em: 10 mar. 2021. 
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Disponível em: 
https://www.einstein.br/Documentos%20Compartilhados/C
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mar. 2021. 
Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P, Lasmar BP, Lino 
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Especializada em Endometriose). Disponível em: 
http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-
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Acesso em: 10 mar. 2021.