29 FACUMINAS AUDITORIA, AVALIAÇÃO E FINANCIAMENTO DA SAÚDE

Prévia do material em texto

AUDITORIA, AVALIAÇÃO E FINANCIAMENTO DA SAÚDE 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
2 
Sumário 
INTRODUÇÃO................................................................................................. 4 
O PAPEL DA AUDITORIA NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE .................... 4 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE .................................................................. 9 
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE ................................................... 10 
AUDITORIA DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE ............................................ 15 
O FINANCIAMENTO DA SAÚDE ANTES DO SUS (1988) ........................... 19 
A SEGURIDADE SOCIAL E SEU ORÇAMENTO (OSS) ............................... 22 
MUDANÇAS NA ORDEM FISCAL: A NOVA PARTILHA TRIBUTÁRIA E AS 
CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS .................................................................................... 23 
PLANO PLURIANUAL (PPA) E LEI DE DIRETRIZES ORÇAMENTÁRIAS .. 25 
CONCLUSÃO ................................................................................................ 27 
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 28 
Motta ALC. Auditoria de enfermagem no processo de credenciamento. 1a ed. 
São Paulo: Iátria; 2003. ............................................................................................ 28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
3 
 
 
FACUMINAS 
 
A história do Instituto Facuminas, inicia com a realização do sonho de um 
grupo de empresários, em atender a crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a Facuminas, como entidade 
oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A Facuminas tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos 
que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, 
de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
4 
INTRODUÇÃO 
 
Discorrer criticamente sobre a auditoria frente ao Pacto de Gestão do SUS, 
além de fazer algumas abordagens sobre auditoria; apresentar as diretrizes 
estabelecidas pelo Pacto de Gestão da Saúde; discutir sobre o papel da auditoria 
frente ao Pacto de Gestão do SUS, ressaltando a sua possível contribuição na 
garantia de maior eficiência, eficácia, resolutividade e economicidade das agoes em 
Saúde Púbica. 
A auditoria como instrumento de gestão permitira dentro da visão do Pacto de 
Gestão avaliar o contexto de um sistema de saúde; avaliar a eficiência eficácia 
efetividade e economicidade das ações e serviços de saúde; prestar cooperação 
técnica em tempo real e propor medidas corretivas; servir de suporte ao Controle 
Social; subsidiar o Planejamento e o Monitoramento com informações validadas e 
confiáveis, sendo uma marcante contribuição para a saúde pública brasileira. 
 
O PAPEL DA AUDITORIA NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE 
 
 
Esta definição proveniente do Latim, inevitavelmente sugere-nos que o 
profissional de auditoria, no exercício da profissão, deve mais ouvir do que falar. 
A profissão de auditoria, assim entendida a sua pratica, exige a obediência a 
Princípios éticos profissionais que, fundamentalmente, se apoiam em 
Independência, Integridade, Honestidade, Eficiência, Confidencialidade, 
Responsabilidade, Conhecimento técnico e educação. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
5 
A maior e mais importante decisão de reforma da nova carta constitucional se 
verificou no setor da saúde, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Isso porque “foi a Única das politicas sociais em que se reuniram condições 
institucionais para que se tomassem decisões em favor de uma reforma efetiva”, 
com relação ao seu conteúdo, natureza, importância e extensão das decisões 
tomadas (ARRETCHE Foi a partir da extinção do Instituto Nacional de Assistência 
Médica da Previdência Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, “cria o 
Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e estabelece como competência o 
acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico-cientifico, 
contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde.” 
 O SNA enquanto “sistema” deveria englobar as três esferas de governo - 
neste período de sua criação, esteve estagnado, demandando, portanto a edição de 
instrumentos de forma a avançar a sua consolidação e para que pudesse ser 
reconhecida sua importância. 
A partir da reestruturação do Ministério da Saúde (MS), a Portaria MS n°. 
1069, de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organização de atividades do SNA: 
“as de controle e avaliação ficam com a Secretaria de Assistência a Saúde, e as 
atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS 
(DENASUS), representados em todos os estados da federação e no Distrito Federal 
(DF)”. (httb://sna.saudeoov.br/historia.cfm, pesquisado em fev/2007). 
 
 
Conforme Eduardo, no início da década de 80, procurou-se consolidar o 
processo de expansão da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
6 
anos 70, em atendimento às proposições formuladas pela OMS (Organização 
Mundial de Saúde) na Conferência de Alma-Ata, que preconizava “Saúde para 
Todos no Ano 2000”, principalmente por meio da Atenção Primária à Saúde. 
De acordo com a Constituição da República do Brasil promulgada em 
1988(3), no seu capítulo da Saúde, artigo 196, assegura que: “A saúde é direito de 
todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que 
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e 
igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. 
 A Lei Orgânica da Saúde, 8.080 de setembro de 1990, regulamenta o SUS e 
dispõe sobre a capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de 
assistência. 
 Partindo do princípio de que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada 
e na mesma Lei (8.080) em seu Artigo 22, atribui que “Na prestação de serviços 
privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas 
expedidas pelo órgão de direção do SUS quanto às condições de seu 
funcionamento”, faz-se necessário aprimorar e desenvolver a qualidade em 
qualquer setor do mercado de assistência à saúde. 
 O setor saúde veio, durante os últimos anos, passando por profundas 
mudanças e reordenamento das ações do atendimento. O estabelecimento da 
universalidade do atendimento público, a definição da política de saúde baseada na 
economia da oferta, as questões do financiamento da atenção e as dificuldades em 
estabelecer controles e mecanismos adequados de regulação, determinaram o 
estilo da gestão do setor. 
Estes fatores explicam, em parte, a demora do setor saúde em incorporar as 
práticas de Garantia da Qualidade. Apesar de evidenciadas algumas iniciativas na 
aplicação de ferramentas de 
qualidade, o setor não firmou o conceito como um modelo gerencial. 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
7 
 
 
 
 
 
 
A globalização e o atual cenário político-financeiro do país acabaram por 
impulsionar o setor de saúde a procurar novas alternativas para a gestão, com foco 
na necessidade das organizações de saúde (tanto públicas como privadas) adaptar-
se a um mercado que se vemtornando cada vez mais competitivo. 
 A necessidade de garantir resultados positivos, mantendo clientes satisfeitos 
num mercado em permanente evolução, onde tecnologias similares estão cada vez 
mais acessíveis, requer mais que bons produtos e serviços, requer qualidade na 
forma de atuar Segundo Donabedian qualidade é o cumprimento de requisitos 
básicos de segurança e processos, garantindo a conformidade do atendimento. 
Segundo de Teboul, cientista francês, consultor de qualidade, “investir em 
qualidade é investir no conhecimento do processo, na prevenção, em know-how 
para obter um resultado sem erro”. 
 Se observarmos, as instituições/empresas tendem à acomodação, aceitando 
falhas e concessões em termos de diminuição da qualidade de seus produtos e 
serviços, ou seja: a rotina, o costume faz com que as pessoas aceitem o erro. 
 Em consequência, a melhor forma de iniciar a implantação da filosofia da 
qualidade é esquadrinhar a história institucional a fim de realizar um trabalho de 
fundo, a longo prazo e, como afirma o famoso provérbio: “Quem não aprende com o 
passado, com os erros do passado, está condenado a repeti-los”. 
Assim a “qualidade possibilitará a produtividade e preparará a 
flexibilidade”. A qualidade constitui hoje questão relevante no meio empresarial, na 
indústria e no contexto da Teoria da Administração; alguns autores já comentam 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
8 
sobre a Revolução da Qualidade, constituindo, assim, uma profunda mudança na 
teoria administrativa, colocando por terra uma série de preceitos, anteriormente 
estabelecidos no modelo de administração de origem Taylorista. 
 O Código de Defesa do Consumidor, regulamentado pela Lei 8.078, de 11 de 
setembro de 1990, estabelece como direitos básicos do consumidor a proteção, 
saúde e segurança contra riscos decorrentes da prestação de serviços à saúde. 
 Isso vem ao encontro da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre 
os planos e seguros privados de assistência à saúde; em seu parágrafo 17, diz que 
as operadoras de serviços de saúde têm co-responsabilidade em relação à 
assistência fornecida aos seus usuários (respondem solidariamente pelos erros 
médicos e dos demais profissionais da assistência médica, bem como por 
condições inadequadas de atendimento pela rede prestadora de serviços); sendo 
assim, faz-se necessário conhecer a rede prestadora de serviços, qualificando-a 
tecnicamente e administrativamente. 
Existem vários pontos fundamentais discutidos nessa nova legislação, sendo 
que, além dessa co-responsabilidade, estabelece limites para o descredenciamento 
de hospitais, laboratórios e clínicas de saúde; logo, a operadora de saúde deve 
estar certa, em todos os aspectos (técnicos e administrativos), de quem participará 
da sua rede referendada. 
 O conhecimento globalizado expôs as Instituições de Saúde, uma vez que os 
indivíduos são cada vez mais informados e passam a ter amplo poder de crítica e 
escolhas; com isso, traz o público a discussão sobre os riscos existentes, quando do 
não cumprimento de normas básicas de segurança, no atendimento em 
estabelecimentos de saúde. 
 Os pacientes começam a identificar seus direitos e reivindicar por eles. O 
objetivo deste trabalho é enfatizar a importância da auditoria de avaliação da 
qualidade dos serviços de saúde dentro do processo de gestão das operadoras de 
planos de saúde. 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
9 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE 
 
 
O Brasil dispõe de 10 agências reguladoras, entre elas está a Agência 
Nacional de Saúde, mais conhecida como ANS. Segundo a Lei no 11.292, de 26 de 
abril de 2006, o conceito de agência reguladora é que todas regulam serviços 
públicos (concessões) ou privados; mercados essenciais e imperfeitos (monopólio 
natural, assimetria de informações) e tem por característica o poder regulador, 
dirigente com mandato não coincidente; aprovação pelo Senado, decisões 
colegiadas; diretrizes políticas e acompanhamento por Conselho Setorial específico 
e estrutura de direção diferenciada. 
Em 2000 a Lei no 9.961 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar e 
definiu a sua finalidade, estrutura, atribuições, sua receita, a vinculação ao 
Ministério da Saúde e sua natureza. 
A lei foi alterada por Medidas Provisórias, sendo que a Lei no 11.292 veio 
para dar outras providências. 
A Agência Nacional de Saúde tem por finalidade institucional promover a 
defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as 
operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e 
consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. 
Ela regula a cobertura assistencial e condições de acesso; condições de 
ingresso, operação e saída do setor; o preço de comercialização dos planos; 
fiscaliza diretamente e indiretamente a efetividade da regulação e faz a integração 
ao SUS (ressarcimento). 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
10 
Em 3 de junho de 1998 foi aprovada no Senado a Lei 9.656, que regula os 
planos e seguros privados de assistência à saúde; o foco inicial era a atividade 
econômica e assistência à saúde. 
O ano de 1999 foi o início da vigência dessa lei, sendo que os consumidores 
que adquiriram contratos antes da lei tiveram um período e a livre decisão em 
migrar e fazer as adaptações, principalmente financeiras que esse processo 
acarretou. 
Podendo destacar e comparar alguns pontos principais que essa lei 
regulamentou. A lei em seu artigo 8º impõe que todas as operadoras de planos de 
saúde devem ter a descrição pormenorizada das instalações, equipamentos e 
recursos humanos dos serviços de saúde sejam próprios ou terceirizados, 
oferecidos aos seus usuários, sendo ela coresponsável pela assistência prestada ao 
usuário; logo, a partir desse artigo, as grandes operadoras se atentaram para a 
necessidade de desenvolver o processo de auditoria de qualidade nos prestadores 
credenciados e a credenciar. 
 
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE 
 
 
É consenso que a preocupação com a qualidade na prestação de serviços de 
saúde não é recente; o crescente surgimento de novos procedimentos e tecnologias 
que se superam em períodos cada vez menores, requer qualidade. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
11 
O conceito de Qualidade foi primeiramente associado à definição de 
conformidade às especificações. Posteriormente o conceito evoluiu para a visão de 
Satisfação do Cliente. 
Segundo a American Society for Quality Control “Qualidade é a totalidade de 
aspectos e características de um produto ou serviço que proporcionam a satisfação 
de necessidades declaradas e implícitas”. 
 
 
Sendo assim a implantação de Sistema de qualidade é enfocada como o 
início mais viável para projetos voltados à qualidade total, que representa a busca 
da satisfação não só do cliente, mas de todas as entidades significativas na 
existência e da excelência organizacional da empresa, proporcionando um 
posicionamento estratégico perante o mercado. 
Para Nogueira a qualidade deixou de ser um pré-requisito opcional, mas é um 
requisito obrigatório de sobrevivência em um mercado cada vez mais competitivo. 
Em se tratando de serviços de saúde, podemos dizer que os critérios de 
qualidade dos processos hospitalares estão bem definidos, já alguns anos, os 
hospitais buscam selos de qualidade como forma de aprimorar seus processos e 
receber crédito mediante a população, em relação à qualidade dos serviços que 
oferece. 
De acordo com Zanon a primeira tentativa de avaliar objetivamente a 
assistência hospitalar foi feita em 1912 por Codman, um cirurgião de Boston, que 
pressupõe o conceito de que “a observação de tudo o que acontece durante e 
após o tratamento é a melhor maneira de avaliar a qualidade da assistência 
prestada”. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
12 
 Já naquela época, Codman colocava o cliente como principal foco de 
atenção dos profissionaisde saúde. Codman foi um dos precursores do movimento 
pela iniciativa de implantação de padrões para avaliação da qualidade nas 
instituições de saúde; em 1913 publicou uma obra intitulada “O produto dos 
hospitais”, sendo que o objetivo principal era a discussão da padronização das 
organizações por meio de avaliação por indicadores. 
Em 1917, o recém-criado Colégio Americano de Cirurgiões, baseando-se 
nessa ideia, desenvolveu o chamado Minimum Standard for Hospitals, com 
requisitos básicos para a avaliação de hospitais. 
De acordo com Mello e Camargo, no começo da implantação desses 
sistemas de acreditação dos hospitais americanos, as instituições trabalhavam com 
requisitos de padrão de qualidade mínimos (base Standards), pois todos os 
hospitais que recebiam pela seguridade social (Social Security), eram obrigados a 
ter os padrões propostos. 
Em 1972, o Congresso americano, por meio do Social Security Act, criou a 
Professional Standard Review Organization, com o objetivo de regulamentar a 
avaliação dos serviços de saúde. 
 Foram criadas as unidades de auditoria e ampla rede de especialistas 
dedicados ao monitoramento desse processo. Em 1986 o Colégio Brasileiro de 
Cirurgiões inspirou-se no trabalho da Joint Comission on Acreditation of Health Care 
Organization (JCAHCO), dos Estados Unidos da América, que focava a exigência 
de métodos objetivos para verificação e documentação da qualidade nas 
organizações de saúde. 
 Com a Constituição de 1988, que definiu saúde direito de todos e dever do 
Estado, criou-se a necessidade de desenvolver instrumentos gerenciais para avaliar 
a qualidade dos serviços prestados à população. 
As iniciativas de criar requisitos de avaliação da qualidade hospitalar no Brasil 
vêm ocorrendo desde 1990. A primeira entidade a estimular os hospitais a 
desenvolverem programas de qualidade foi a Associação Paulista de Medicina 
(APM), não necessariamente a buscarem o selo de Acreditação. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
13 
 Iniciaram com o Programa de Qualidade do Atendimento Médico 
Hospitalar – CQH, no Estado de São Paulo. 
Em 1992 a OPAS promoveu, em Brasília, o primeiro seminário relacionado à 
Acreditação e a proposta principal foi a introdução de um Manual de Acreditação 
para toda a América Latina. 
 Em 1995 o Ministério da Saúde desenvolveu o Programa de Garantia e 
Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS), definindo estratégias para o 
estabelecimento das diretrizes do programa. 
 O grupo técnico do programa iniciou levantamento de Manuais de 
Acreditação utilizados no exterior - Estados Unidos, Canadá, Catalunha/Espanha, 
Inglaterra e outros. 
 Foram definidas metas para implantação de um processo de certificação de 
hospitais identificado como Acreditação Hospitalar e, a partir do manual editado pela 
OPAS (Organização Pan-americana de Saúde) e das experiências estaduais, 
buscou-se estabelecer um consenso de opiniões para alcançar padrões de 
avaliação comuns a todos. 
 No Brasil a introdução do 
programa de qualidade 
(Acreditação) ocorreu pela 
primeira vez em 1994, 
regulamentada pelo Ministério 
da Saúde e em 1997 foi 
implantado o Programa 
Nacional de Acreditação Hospitalar. 
Surge então, em 1998, o “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar”. 
Em julho de 1999, foi criada e registrada a entidade que ficaria responsável pelo 
processo ONA (Organização Nacional de Acreditação), devido à necessidade da 
existência de um conjunto de regras, normas e procedimentos relacionados com um 
sistema de avaliação para a certificação dos serviços de saúde, iniciando-se a 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
14 
implantação das normas técnicas, o credenciamento de instituições acreditadoras, 
código de ética, qualificação e capacitação de avaliadores. 
Os selos de qualidade tanto a Acreditação Hospitalar (ONA) como a Joint 
Comission (JCAHO), Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), entre 
outros, são métodos desenvolvidos para diagnosticar a assistência médico-
hospitalar prestada e sistematizar os processos, visando a melhoria da qualidade na 
prestação de serviços. 
As exigências e normas a serem cumpridas são determinadas pelas 
instituições acreditadoras, que se baseiam em critérios estabelecidos pelo Ministério 
da Saúde, Vigilância Sanitária e normas de qualidade relacionadas aos recursos 
físicos, humanos, funcionamento, organização, segurança e práticas de excelência. 
Os selos de qualidade tanto a Acreditação Hospitalar (ONA) como a Joint 
Comission (JCAHO), Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), entre 
outros, são métodos desenvolvidos para diagnosticar a assistência médico-
hospitalar prestada e sistematizar os processos, visando a melhoria da qualidade na 
prestação de serviços. 
 As exigências e normas a serem cumpridas são determinadas pelas 
instituições acreditadoras, que se baseiam em critérios estabelecidos pelo Ministério 
da Saúde, Vigilância Sanitária e normas de qualidade relacionadas aos recursos 
físicos, humanos, funcionamento, organização, segurança e práticas de excelência. 
Esse processo, até então, é voluntário, aqueles que o desejam sofrem uma 
mudança e aprimoramento geral para adequação de suas estruturas: área física, 
recursos humanos e equipamentos, para que se enquadrem nas condições 
estabelecidas por essas organizações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
15 
AUDITORIA DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE 
 
 
Referendando o controle da qualidade e a busca da origem da auditoria, 
segundo Pereira e Takahashi, a auditoria na área da saúde aparece pela primeira 
vez em um trabalho realizado por um médico dos Estados Unidos em 1918, Dr. 
George Gray Ward; neste trabalho foi realizada a verificação da qualidade 
assistencial prestada ao paciente através de registros em prontuário. 
Segunda Mota diz que a auditoria trata da avaliação sistemática da qualidade 
da assistência prestada ao cliente, e hoje esse trabalho tomou grandes proporções 
no contexto dos hospitais e operadoras de planos de saúde; com isso é necessário 
que a prática, em qualquer ramo da auditoria, seja baseada em evidências por meio 
da formação de conceitos sólidos fundamentando a prática. 
Para Chiavenato a auditoria é um sistema de revisão de controle, para 
informar a administração sobre a eficiência e eficácia dos programas em 
desenvolvimento; sua função não é somente indicar os problemas e as falhas, mas, 
também, apontar sugestões e soluções, assumindo, portanto um caráter 
eminentemente educacional. 
 Aquino considera auditoria como uma investigação profunda sobre o 
sistema, em seus aspectos qualitativos e não apenas rotineiros e burocráticos, 
podendo ser definida como um conjunto de técnicas analíticas destinadas a efetuar 
diagnósticos, prognósticos e recomendações. 
A auditoria pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e por 
diferentes profissionais; destacam-se entre eles a auditoria médica, que segundo 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
16 
Loverdos “é a análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato 
entre as partes – paciente, médico, hospital e patrocinador do evento – dos 
procedimentos executados e conferindo os valores cobrados, para garantir que o 
pagamento seja justo e correto” e a auditoria de enfermagem, conceituada como 
tratar da avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada 
ao cliente. 
Ambas essas auditorias dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que 
a característica do serviço em saúde definirá o papel do auditor e lembrando que 
seus objetivos são sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento 
ao cliente, evitar desperdícios e auxiliar no controle dos custos. 
 Em se tratando de operadoras de planos de saúde, as auditorias mais 
comuns dessas duas categorias profissionais são auditoria de contas, que é a 
análise do faturamento das cobranças efetuadas, análise de sinistros. 
Paternoentende como um conjunto de medidas através das quais peritos 
internos ou externos revisam as atividades operacionais de determinados setores de 
uma instituição, com a finalidade de medir a qualidade dos serviços prestados; 
auditoria de autorizações, que implica liberar procedimentos médico-hospitalares ou 
de diagnóstico conforme normas e requisitos técnicos e auditoria no setor de 
credenciamento, que consiste em avaliar os serviços credenciados e a credenciar 
de forma sistemática, auxiliando nas negociações contratuais, revisão e formulação 
de adendos. 
De acordo Mills define auditoria de avaliação como sendo: “Um exame 
sistemático e independente para determinar se as atividades da qualidade e 
respectivos resultados cumprem as providências planejadas e se estas providências 
são implementadas de maneira eficaz, e se são adequadas para atingir os 
objetivos”. 
Baseado na legislação já mencionada neste artigo (Lei 9.656), teve o 
interesse em mencionar a importância da auditoria de avaliação da qualidade dos 
serviços de saúde dentro do processo de gestão das operadoras de planos de 
saúde. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
17 
Quanto a qualidade de atendimento prestado aos seus usuários, as 
operadoras de planos de saúde devem ter como meta o desenvolvimento de um 
programa de visitas de qualidade à rede credenciada, estabelecendo critérios de 
atuação e inspeção. 
A Federação das Unimeds do 
Estado de São Paulo (FESP) em 2004 
propôs em seu manual de auditoria interno 
uma nova configuração para o sistema 
básico de informação em saúde; o foco 
principal seria permitir o exercício contínuo da avaliação dos serviços de saúde, 
incorporando um conjunto mais complexo de indicadores, abrangendo os propostos 
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com mais alguns já consagrados na 
prática epidemiológica e na administrativa em geral. 
A proposta era obter um melhor nível de informação do prestador de serviços 
em relação à qualidade. 
 Os principais itens propostos para avaliar são: estrutura física e 
organizacional, com foco no cumprimento das normas estabelecidas pela Vigilância 
Sanitária e Ministério da Saúde; desses incluíam se os sistemas de informação e 
indicadores de produção de serviços, recursos humanos, sistema de referência 
contra-referência, recursos financeiros/custos, estoque de materiais e 
medicamentos de consumo em geral, qualidade e disponibilidade dos recursos de 
equipamentos médico-hospitalares e grau de satisfação dos usuários. 
A auditoria de avaliação dos serviços de saúde dentro das operadoras de 
planos de saúde, como já mencionado, está ligada ao setor de credenciamento em 
caráter de assessoria. 
 Segundo Dallari, credenciamento “é o ato ou contrato formal pelo qual a 
administração pública confere a um particular, pessoa física ou jurídica, a 
prerrogativa de exercer certas atividades materiais ou técnicas, em caráter 
instrumental ou de colaboração com o poder público, a título oneroso, remuneradas 
diretamente pelos interessados, sendo que o resultado dos trabalhos executados 
desfruta de especial credibilidade, tendo o outorgante o poder/dever de exercer a 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
18 
fiscalização, podendo até mesmo extinguir a outorga assegurados os direitos e 
interesses patrimoniais do outorgado inocente e de boa fé”. 
 Contratos, tabelas de preços e rede credenciada são as ferramentas que o 
auditor, de apoio do credenciamento, utiliza no dia a dia e é fruto do trabalho do 
credenciamento. 
 
Cabe ao setor manter atualizada a área de análise quanto a negociações, 
alterações contratuais, modificações de tabela, extensões de credenciamento, toda 
a mudança que gerar impacto na cobrança do prestador. 
 Segundo Loverdos ao credenciamento interessa informações quanto à 
evolução da atividade de um prestador, seu crescimento ou oscilações relevantes. 
A partir desses dados pode ser ampliado ou reduzido o credenciamento em 
determinada área ou região, bem como revisões de credenciamento e novas visitas 
para reavaliação da qualidade do serviço dos prestadores. 
A avaliação prévia de recursos para o credenciamento tem como finalidade 
principal estabelecer uma rede adequada de prestadores, atendendo a população 
de usuários do ponto de vista quantitativo e qualitativo. 
 Desta forma, não se restringe apenas ao momento da contratação, mas deve 
ter um caráter contínuo de monitoramento. 
 Não cabe à auditoria de avaliação a decisão quanto a credenciar ou manter 
credenciado determinado serviço, porém seu parecer pode sinalizar a possibilidade 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
19 
do prestador não reunir as qualidades necessárias para o estabelecimento de 
parceria comercial. 
A avaliação é a dimensão básica de todo o processo de gerenciamento. 
Consiste no processo de análise e comparação dos objetivos propostos no 
planejamento e na organização com os resultados obtidos na operacionalização das 
atividades das ações de saúde. 
A avaliação e o controle em saúde constituem-se em instrumentos 
fundamentais de monitoramento das políticas de saúde, para redefinição dos 
objetivos da instituição, realocação dos recursos e readequação de suas ações. 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), para a avaliação em 
saúde seria necessário ter à disposição um número mínimo básico de indicadores 
para se conhecer os aspectos principais relativos à situação de saúde da população 
e da atuação desses serviços. 
Tais indicadores poderiam ser específicos, isto é, aqueles que refletissem as 
mudanças decorrentes da introdução de uma determinada medida de saúde, ou não 
específicas, como aqueles que se referissem a inúmeros fatores relacionados com o 
estado de saúde, como, por exemplo, devido aos desenvolvimentos 
socioeconômicos e sanitários, dentre outros. 
 
O FINANCIAMENTO DA SAÚDE ANTES DO SUS (1988) 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
20 
Até outubro de 1988, o sistema oficial de saúde disputava recursos, na esfera 
federal, em duas arenas distintas. 
 Na primeira, situada na órbita previdenciária, a partição dos recursos entre 
as três áreas (benefícios previdenciários, assistência social e atenção médico-
hospitalar) ocorria autonomamente: o orçamento do Sistema Nacional de 
Previdência e Assistência Social (Sinpas) não era apreciado pelo Congresso 
Nacional e, na prática, sua elaboração não sofria interferência do órgão 
orçamentário central. 
A maior parcela da receita do Sinpas era arrecadada pelo próprio Sistema, 
não se confundindo, portanto, com os recursos que compunham o orçamento fiscal. 
A contribuição da União para o Sinpas, retirada do orçamento fiscal, era 
relativamente pouco expressiva com tendência de queda. 
Entre 1971 e 1988, só em dois exercícios (1971 e 1984) correspondeu a mais 
de 10% da receita total do Sinpas. Os dois últimos anos desse período registraram 
as menores taxas (0,8% e 0,6%). 
 
 
 
Na segunda arena, a do orçamento fiscal, os programas a cargo do Ministério 
da Saúde concorriam com educação, justiça, transportes, defesa nacional, 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
21 
previdência do servidor público e outras responsabilidades da União, inclusive os 
Poderes Legislativo e Judiciário. 
Os dois orçamentos, fiscal e previdenciário, tiveram, historicamente, 
importância bastante distintas no financiamento do sistema de saúde. Entre 1980 e 
1986, o Tesouro teve participação relativa crescente no gasto federal com saúde, 
aqui incluídos os dispêndios da assistência médico-hospitalar da Previdência Social, 
embora nunca tenham alcançado a 23% do total (Tabela 2). Em 1987, o dispêndio 
federal com serviços de saúde aproximou-se dos Cz$ 300 bilhões. 
 Esse montante correspondia a 70% do gasto público total (três esferas de 
governo) no setor. Os recursos oriundos do Fundo de Previdência e Assistência 
Social (FPAS), por sua vez, oscilaram entre 85% e 76,9% do gasto federal totalcom 
saúde. 
A contribuição de empregados e empregadores sobre a folha de salário era a 
principal fonte dos recursos desse Fundo. A participação da União (receita de 
impostos), grosso modo correspondendo ao orçamento do MS, oscilou entre 12,9% 
e 22,7% do total (Tabela 2). 
 
 
(ANC) chegou ao seu final em outubro de 1988, de forma não inteiramente 
coincidente com o que vinha sendo formulado no âmbito do movimento sanitário, 
embora a ANC tenha incorporado o fundamental: os princípios que passaram a 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
22 
conformar a doutrina do Sistema Único de Saúde definidos na histórica VIII 
Conferência Nacional de Saúde (VIII CNS). 
As principais diferenças foram a criação da Seguridade Social e a rejeição da 
vinculação permanente de recursos para o setor proposta pela Comissão Nacional 
da Reforma Sanitária (CNRS). 
Outras inovações constitucionais importantes com repercussão no 
financiamento e planejamento da saúde foram as que ocorreram na ordem 
tributária, a Lei de Diretrizes Orçamentária (LDO) e o Plano Plurianual (PPA). 
 
A SEGURIDADE SOCIAL E SEU ORÇAMENTO (OSS) 
 
Definida como um “conjunto de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da 
sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à 
assistência social” (CF, art. 194), a seguridade social não estava entre as intenções 
iniciais do legislador constituinte. 
 As primeiras versões do projeto constitucional não cogitavam integrar as três 
áreas. Inúmeras propostas que, de alguma forma, subsidiaram esses anteprojetos, 
tanto as oriundas de grupos e entidades da sociedade civil (RODRIGUES NETO, 
2003) como, em especial, as recomendações da VIII CNS (1986) e da CNRS 
(1987), propunham solução diametralmente oposta, ou seja, separar saúde das 
áreas de previdência e assistência social. 
Dessa forma, o sistema de saúde passaria a ser financiado com recursos 
tributários, enquanto as contribuições sociais custeariam somente pensões, 
aposentadorias e outras prestações de cunho previdenciário e assistencial 
(VIANNA, 1992). 
A Constituição de 1988 estabeleceu também que a lei anual de meios, 
aprovada pelo Congresso, passaria a compreender três orçamentos (CF, art. 195, § 
2º): o fiscal, o de investimentos das estatais e o Orçamento da Seguridade Social 
(OSS). 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
23 
 Até então, o Parlamento apreciava somente o orçamento fiscal. Este, 
durante o regime autoritário, como já mencionado, não podia ser alterado por 
emenda congressual. 
O orçamento do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social 
(Sinpas), justo onde estava a parcela mais expressiva dos recursos federais, 
mesmo antes de 1964, não era submetido à deliberação do Congresso. Somente 
após a Constituição de 1988, os recursos previdenciários passaram a ser 
apreciados pelo Legislativo, que também retomou a prerrogativa de emendar o 
orçamento. 
A criação do OSS parecia ter como desdobramento natural atribuir à 
Seguridade Social o recolhimento de todas as contribuições sociais e não apenas a 
proveniente da taxação sobre folha de salário, como já ocorria na previdência. 
Essa pretensão, que aumentaria, em escala sem precedentes, a autonomia 
da Seguridade Social, não prosperou. 
 
MUDANÇAS NA ORDEM FISCAL: A NOVA PARTILHA 
TRIBUTÁRIA E AS CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS 
 
 
A nova Constituição brasileira reverteu o centralismo imposto pela reforma de 
1976, ao instituir uma nova partilha tributária que favoreceu os entes subnacionais, 
principalmente os municípios, em detrimento da União. 
Em meados da década de 1970, mais de 68% da receita tributária disponível 
ficava com a União. Aos estados e municípios cabiam, respectivamente, 23,3% e 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
24 
8,6%. Em 1993, ao fim da implementação gradual da reforma, esses percentuais 
ficaram em 57,8 % (União), 26,4% (estados) e 15,8% (municípios) (ARAÚJO, 2006). 
Em outras palavras, enquanto a participação relativa da União caiu dez 
pontos percentuais, estados e municípios tiveram um incremento da ordem de 
13,3% e 83,7%, respectivamente, na receita disponível. 
 As “perdas” da União, entretanto, ficaram circunscritas ao campo dos 
tributos, Imposto de Renda e Imposto sobre Produtos Industrializados, que 
compõem o Fundo de Participação dos Estados (FPE) e o Fundo de Participação 
dos Municípios (FPM), deixando incólume, sob plena governança federal, a receita, 
tão ou mais substancial, oriunda das Contribuições Sociais criadas pela nova 
Constituição. 
Por inúmeros fatores, as Contribuições Sociais constituem uma fonte 
bastante atraente para a União, vis a vis outros tributos. Primeiro, por sua 
magnitude, já que correspondem a mais da metade da receita tributária federal. 
Segundo, por não estarem sujeitas ao princípio da anualidade (CF Art. 150, III 
b), já que podem ser recolhidos noventa dias depois de sua criação (CF Art.195, § 
6º). 
Terceiro, sua vinculação a uma causa nobre (área social) as torna mais 
palatáveis pela sociedade do que outros acréscimos fiscais sem destinação explícita 
ou para algum uso polêmico. 
 Por tudo isso e também por terem base populacional mais ampla, sua 
arrecadação tem crescido mais do que a de outros tributos. Entre 1997 e 2007, 
Cofins e CPMF cresceram, respectivamente, 435,95% e 428,02%. 
Em contrapartida, o Imposto de Renda e o Imposto sobre Produtos 
Industrializados cresceram bem menos: 338% e 100,75%. Não são outras as razões 
para o governo federal preferir ampliar a carga tributária preferentemente através 
dessas fontes. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
25 
Entretanto, com a extinção da CPMF, a partir de janeiro de 2008, o governo 
aumentou o percentual de incidência do Imposto sobre Operações Financeiras 
(IOF), que cresceu 106,96% entre 1997 e 2007 e 159,67% de 2007 para 2008. 
preferentemente através dessas fontes. Entretanto, com a extinção da CPMF, 
a partir de janeiro de 2008, o governo aumentou o percentual de incidência do 
Imposto sobre Operações Financeiras (IOF), que cresceu 106,96% entre 1997 e 
2007 e 159,67% de 2007 para 2008. 
 
PLANO PLURIANUAL (PPA) E LEI DE DIRETRIZES ORÇAMENTÁRIAS 
 
(LDO) O Orçamento Programa (OP) gerado pela Reforma Administrativa de 
1967 (D. L. 200), o Plano Plurianual (PPA) e a Lei de Diretrizes Orçamentárias 
(LDO), criados pela Constituição de 1988, são, possivelmente, as principais 
ferramentas introduzidas nas últimas seis décadas no campo das finanças públicas 
em geral e no do planejamento governamental, em particular. 
O OP, um avanço notável em transparência e racionalidade, ainda não é 
utilizado em toda a plenitude. Para tanto, seria necessária a implantação de sistema 
permanente de contabilidade de custos ainda não institucionalizado na 
administração pública brasileira. 
 O governo ordena suas ações com a finalidade de atingir objetivos e metas 
por meio do Plano Plurianual. Este é um plano de médio prazo elaborado no 
primeiro ano de mandato do presidente eleito, para execução nos quatro anos 
seguintes, terminando, portanto, no primeiro ano do mandato do presidente 
seguinte. 
O PPA é instituído por lei, estabelecendo, de forma regionalizada, as 
diretrizes, objetivos e metas da administração pública para as despesas de capital e 
outras delas decorrentes e para aquelas referentes a programas de duração 
continuada. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
26 
Os investimentos cuja execução seja levada a efeito por períodos superiores 
a um exercício financeiro só poderão ser iniciados se previamente incluídos no PPA 
ou se nele incorporados por autorização legal. A não observância desse preceito 
caracteriza crime de responsabilidade (Lei n. 8074/92). 
A Lei de Diretrizes Orçamentárias, por sua vez, tem por finalidade precípua 
orientar a elaboração dos três orçamentos previstos na Constituição: o Orçamento 
Fiscal, o Orçamento da Seguridade Social (OSS) e o Orçamentode Investimentos 
das Empresas Estatais. 
 A LDO busca sintonizar a Lei Orçamentária Anual (LOA) com as diretrizes, 
objetivos e metas fixados no PPA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
27 
CONCLUSÃO 
 
O desenvolvimento de sistemas de qualificação deve ser entendido como um 
primeiro passo das organizações no sentido de alcançarem maior eficiência e 
eficácia dos seus processos, visando à melhoria e a satisfação dos seus clientes. 
Dentro desta filosofia, a auditoria de avaliação dos serviços de saúde é um 
ótimo instrumento para as operadoras de planos de saúde avaliar a qualidade dos 
serviços oferecidos para os seus usuários, além de disponibilizar informações que 
instrumentalizarão o setor de credenciamento a realizar comparativos de qualidade 
e perfil dos prestadores, ganhando maior poder de negociação e auxiliando no 
encaminhamento da clientela, permitindo oferecer aos clientes um atendimento 
diferenciado e específico para a sua necessidade. 
 O sucesso de qualquer organização depende diretamente da sua 
capacidade em mobilizar e organizar os meios e os recursos necessários que 
satisfaçam as exigências, as necessidades e as expectativas, em um processo 
mútuo de crescimento, resultando em qualidade e otimização dos serviços 
proporcionados pelos prestadores. 
“Quando se pode medir aquilo a respeito de que se está falando e expressá-
lo em números obtém-se conhecimento; mas quando não se pode medir, quando 
não se pode expressar em números, o conhecimento que se tem é escasso e 
insatisfatório”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
28 
REFERÊNCIAS 
 
 Dallari AA. Credenciamento. Revista eletrônica de direito do Estado. 
Salvador. Instituto de direito público da Bahia, n. 5, Jan/Fev/Mar 2006. 
http:www.direitodoestado.com.br (acessado em 08/08/2006). 
 Lei n. 9961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial da União 2000; Poder 
Executivo, 29 jan. 
American Society for Quality Control. Quality. http: //asqc.org/ (acessado em 
07/07/2006). 
OPAS (Escritório Regional). Série Economia e Financiamento n. 1, 1990, 70 
p. 
OMS. Informe sobre La Salud en el Mundo 2000 – Mejorar el desempeño de 
los sistemas de salud, 2000 
Motta ALC. Auditoria de enfermagem no processo de credenciamento. 1a ed. 
São Paulo: Iátria; 2003. 
Mills CA. A Auditoria da Qualidade. São Paulo: Editora Makron Books; 1994. 
27. Federação das Unimeds do Estado de São Paulo (FESP). Manual de Auditoria 
Médica e Enfermagem. 2a edição; 1999 
Chiavenato I. Administração: teoria, processo e prática. São Paulo: Editora 
Mc Graw-Hill; 1985; p. 381. 
4. Loverdos A. Auditoria e análise de contas médico-hospitalares. 3a edição. 
São Paulo: Editora STS; 2003. 
Teboul J. Gerenciando a dinâmica da qualidade. Rio de Janeiro: 
Qualitymark/Fundação Dom Cabral, Rio de Janeiro; 1991. 
RODRIGUEz NETO, E. Saúde Promessas e limites da Constituição. Orgs. 
TEMPORÃO, J. G. & ESCOREL, S. Edd. Fiocruz, 2003, 260 p. 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
 
29 
VIANNA; PIOLA. Políticas e Prioridades do Sistema Único de Saúde SUS. 
Brasília, dez 1991 (não publicado) 138 p. 
 VIANNA, S. M. A seguridade social, o sistema único de saúde e a partilha de 
recursos. Saúde e Sociedade, v. 1 n. 1, 1992, p. 43-59. 
 VIANNA, S. M.; PIOLA, S. F.; GUERRA, A. J.; CAMARGO, S. F. O 
financiamento da descentralização dos serviços de saúde: critérios para 
transferências de recursos federais para estados e municípios (cols. Mandelli, MJ e 
Alvares da Silva, JA), nov.