CHOQUE DISTRIBUTIVO E OBSTRUTIVO PEDIÁTRICO

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TRANSCRIÇÃO DE CHOQUE DISTRIBUTIVO E OBSTRUTIVO PEDIÁTRICO 
 
 
 
Vamos falar sobre os tratamentos dos choques distributivos e obstrutivos. 
Revisão rapidamente: 
Choque é uma condição que a gente tem uma diminuição da distribuição adequada 
do oxigênio e dos nutrientes, a meta principal do tratamento é reestabelecer esse fluxo 
e a perfusão dos tecidos, restaurando as funções dos órgãos. 
Vamos reposicionar a criança, se estiver instável colocar em uma posição que melhore 
o retorno venoso para melhorar a pressão, vamos dar aporte de oxigênio - como é uma 
criança que está mais grave, optamos por uma máscara não reinalante, que tem um 
aporte de oxigênio mais alto - acima de 95% - vamos estabelecer o acesso vascular, de 
preferência venoso, mas se não for possível, podemos abrir mão do acesso intraósseo, 
e um dos pilares principais do tratamento do choque é a ressuscitação volêmica a feita 
com cristalóides isotônicos 20ml/kg a princípio e pode ficar repetindo até 3 vezes em 
geral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Só uma ressalva, que os choques cardiogênicos e obstrutivos, como o fluxo não vai 
está adequado, seja por uma disfunção miocárdica, seja pela obstrução, temos que 
fazer uma infusão de um volume menor, 5 - 10ml para não fazer uma sobrecarga de 
volume. Sempre monitorizar todos os parâmetros e sempre ficar reavaliando para ver 
se precisa de novas intervenções. 
 
 
Além disso vamos fazer exames laboratoriais, dependendo da necessidade, 
principalmente em choque séptico - exames para buscar distúrbios metabólicos 
associados, hemograma, gasometria para ver acidose metabólica. Em alguns casos 
vamos precisar de um suporte farmacológico, como por exemplo em um choque 
séptico do tipo distributivo que precisa de uma droga vasoativa quando apenas 
volume não é suficiente, ou no caso de choque cardiogênico, onde precisamos de 
drogas que melhorem o inotropismo (capacidade de contração da musculatura 
cardíaca), ou que dilatem as coronárias para irrigar melhor o coração e melhorar a 
 
contratilidade. 
 
Hoje iremos focar nos tratamentos dos choques distributivos e obstrutivos, vocês já 
viram os outros dois com a professora Brenda. 
 
Então, relembrando o choque distributivo, não temos diminuição da volemia mas 
temos uma hipovolemia relativa porque o sangue está estagnado pela vasodilatação 
sistêmica que acontece no próprio mecanismo da sepse, da anafilaxia, no choque 
neurogênico. 
 
Os 3 tipos principais: Choque Séptico; Choque Anafilático; Choque 
Neurogênico. 
 
O Choque Séptico é secundário a uma infecção, o próprio microorganismo libera 
toxinas, que ativam mediadores inflamatórios e levam a vasodilatação, aumento da 
permeabilidade e vai caracterizar a sobrecarga reduzida não pela diminuição da 
volemia, mas pela estagnação do sangue. Outra característica muito importante é que 
a pós carga não está aumentada, como nos outros tipos de choque, como no 
hipovolêmico, cardiogênico - principalmente nos choques frios, temos aumento da 
resistência vascular sistêmica e isso causa um aumento da pós carga como um 
mecanismo compensatório - Isso não vemos no choque distributivo, em nenhum dos 3 
tipos, essa pós carga vai estar variada. 
 
 
Então qual vai ser o tratamento do Choque Séptico? Qual a meta de tratamento? 
- Restabelecer a estabilidade hemodinâmica e Controlar essa infecção. 
Vamos, assim como em todos os choques, administrar oxigênio, fazer ventilação de 
suporte, monitorização - Vamos fazer uma administração agressiva de fluidos com 
cristalóide isotônico, 20 ml/kg, repetir quando necessário, em geral até 3 vezes - 
sempre monitorizando a questão da sobrecarga de volume (auscultando para ver se 
não tem estertores - que seria edema pulmonar), olhar se há hepatomegalia, edema 
de membros inferiores, olhar se tem sobrecarga sistêmica, e antibioticoterapia na 1ª 
hora, fundamental no choque séptico - lembrar sempre de fazer cultura e aí iniciar o 
antibiótico, mas não espera esse resultado para iniciar, isso vai melhorar muito o 
prognóstico. 
Se a criança for refratária a essa ressuscitação volêmica, vamos lançar a mão de 
drogas vasoativas, a droga que vamos usar vai depender das características do 
choque. 
De uma forma simples: 
- Choque Frio: Epinefrina; 
- Choque Quente: Noraepinefrina. 
OBS: Lembrando que epinefrina é o mesmo que adrenalina e 
noraepinefrina é o mesmo que noradrenalina.
 
Noraepinefrina causa vasoconstrição, e como o Choque Séptico vasodilata (os 
mediadores inflamatórios causam essa vasodilatação sistêmica), então a 
noraepinefrina causa vasoconstrição e melhora o inatropismo. 
Já a Epinefrina, dependendo da dose, ela tem mais ação de aumentar apenas o 
inotropismo, por isso é mais usada no Choque Frio. 
Se for refratário a drogas vasoativas, temos que lembrar que a criança pode evoluir com 
Insuficiência Adrenal, nesse caso vamos dar Hidrocortisona, em uma dose de 
insuficiência adrenal que seria 2 mg/kg. 
Aqui vemos o fluxograma que eu mostrei no PALS: 
- Tempo 0: identificar o choque, principalmente por alterações da perfusão, mas 
também pode ser por alterações do estado mental - Vamos fazer suporte ventilatório, 
obter acesso venoso ou intraósseo. 
- Dentro dos primeiros 5 minutos: Iniciar ressuscitação volêmica (bolus 20 ml/kg), no 
PALS ele coloca para repetir 4 vezes ou mais, mas em geral repetimos 3 vezes; 
quando a criança não responde a 60 ml/kg (lembrar que nunca fazemos de uma vez, 
20 em 20, avaliando cada vez) sempre observar sobrecarga, atentar para distúrbios 
metabólicos, hipoglicemia, hipocalcemia, que podem contribuir para não melhora 
desse paciente, e iniciar a antibioticoterapia na 1ª hora. 
 
 
Se o choque for refratário a fluidoterapia, vamos optar por uma droga vasoativa 
(lembrar das diferenças se for para choque frio ou quente). 
Professora falou que não é necessário saber dose. 
Lembrar que a droga vasoativa não é uma droga que fazemos só 1 vez, é uma droga 
contínua, fica em infusão contínua (mg/kg/min), aí vamos titulando (aumenta ou 
diminui a dose dependendo da resposta da criança). 
Se mesmo depois de começar a droga vasoativa, avaliamos a criança e ela não está 
respondendo, pensa que ela pode estar evoluindo para Insuficiência Adrenal e 
optamos pela Hidrocortisona na dose citada acima (2 mg/kg - dose de insuficiência 
adrenal). 
 
Esse fluxograma é o fluxograma simplificado, que é o que eu quero que vocês 
aprendam, o manejo. Tem esse outro fluxograma do PALS que ele detalha em relação 
a Saturação Venosa Central (dosamos no acesso venoso central), é como se fosse a 
Saturação depois de passar por todo o corpo, ser extraído todo o oxigênio e aí está 
retornando para o coração para ir para o pulmão para ser oxigenado. 
Quando essa saturação central é menor que 70% é porque a demanda é muito 
grande ou a criança não ventila adequadamente - Aí dependendo dessa saturação, 
temos um manejo um pouco mais detalhado, que trouxe só por curiosidade (essa parte 
de saturação venosa central ficaria entre o primeiro fluxograma, antes de avaliar 
Insuficiência Adrenal, é como se fosse o meio desse fluxograma) - não precisa se atentar a 
 
essa parte. 
 
Já o choque anafilático, que é outro tipo de choque distributivo, vai ter um quadro de 
alergia grave, que vai acometer mais de 2 sistemas e vai levar a um choque. Os mesmos 
mediadores inflamatórios que tem no choque séptico a gente encontra também no 
choque anafilático, é um pouco diferente mas seria a mesma coisa: vasodilatação 
e aumento da permeabilidade vascular, por isso que causa angioedema (por conta 
do aumento da permeabilidade vascular). 
E aí, a diferença do choque séptico é só a questão da pós carga (é a resistência que 
o coração tem que vencer para IMPULSIONAR esse sangue, então o que o VE tem que 
vencer é a aorta, e o que o VD tem que vencer seria o tronco pulmonar), entãocomo 
tem essa vasoconstrição do tronco pulmonar (porque como ele causa como se fosse 
uma vasoconstrição pulmonar) aí a gente tem esse AUMENTO DA PÓS CARGA do 
ventrículo direito (VD). E do ventrículo esquerdo (VE) tem essa vasodilatação 
sistêmica, como tem no choque séptico, por isso ele vai estar tendo pós carga 
reduzida. 
 
E como é o tratamento? Bem semelhante ao que a gente viu nas primeiras aulas de 
desconforto respiratório. 
O que vai tirar do choque anafilático e da anafilaxia vai ser epinefrina IM nessa diluição 
de 1:1000, ou epinefrina por autoinjetor, que tem menos disponível a canetinha. 
 
Se a criança não sair do choque ou da anafilaxia a gente pode repetir depois de 10-
15min. 
Nessas crianças a gente também vai fazer fluidoterapia por conta da vasodilatação na 
intenção de melhorar a hipovolemia relativa com a ressuscitação volêmica, da mesma 
forma, sempre monitorizando a sobrecarga de volume. 
Nos casos que tem broncoespasmo a gente vai fazer salbutamol, como a gente viu na 
aula de desconforto respiratório, e sempre a gente faz nesses casos anti-histaminicos 
e corticoides (como metilprednisolona) para auxiliar no quadro alérgico. 
E se a criança, mesmo fazendo epinefrina IM e os fluidos, se ela continuar refratária, 
continuar com hipotensão, aí a gente pode usar epinefrina como a gente usa no choque 
séptico, como droga vasoativa, então faz venoso e em uma diluição maior de 1:10.000 
em uma dose baixa mas contínua de 0,05 mcg/kg/min. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Já no choque neurogênico, só relembrando, que a gente tem um trauma raquimedular 
a nível cervical, como os gânglios simpáticos ficam nesse nível, se a gente tem uma 
fratura a gente perde o tônus simpático e é o tônus simpático que causa a 
vasoconstrição, a taquicardia, então a criança vai perdendo todos esses mecanismos 
compensatórios. Então é um choque bem difícil de tratar porque ela perde os 
mecanismos compensatórios que nos outros choques estão preservados. 
Então tem a pós carga reduzida também por conta dessa vasodilatação sistêmica, 
então a gente vai ter hipotensão, bradicardia, e a criança pode ter distermia (dificuldade 
de manter a temperatura), tendo principalmente hipotermia e a pressão de pulso larga, 
que tem em todos os choques distributivos mas aqui é mais grave, que aquela 
diferença entre a pressão sistólica e diastólica. A diastólica vai estar baixa porque não 
tem o aumento da resistência vascular sistêmica e fica mais distante a pressão 
diastólica da pressão sistólica. 
 
 
 
 
Como vai ser o tratamento? 
A gente posiciona a criança com a cabeça mais baixa e as pernas mais altas para 
melhorar o retorno venoso. 
A gente faz a fluidoterapia mas não costuma ter muita resposta por conta da 
vasodilatação muito importante. 
Faz as medicações vasopressoras, como a norepinefrina e a epinefrina. Nesse caso a 
norepinefrina teria até uma melhor ação por conta daquela situação que eu falei no 
choque séptico, no choque quente dela fazer vasoconstrição. 
E dependendo das distermias que a criança tiver, faz um aquecimento ou esfriamento 
suplementar. 
Então assim, é um tratamento mais de suporte. A gente tenta melhorar a pressão com 
fluidos e drogas vasoativas, mas é um choque mais difícil de reverter, mais refratário. 
 
 
Já no obstrutivo, a gente viu que a criança tem alguma obstrução física ao fluxo 
sanguíneo, alguma coisa que esteja aumentando principalmente a pressão 
intratorácica, como tamponamento cardíaco (aumenta a pressão no pericárdio), ou 
um pneumotórax hipertensivo, ou lesão cardíacas congênitas dependentes de 
canal arterial, a gente viu que o canal fecha a criança perde (não deu para escutar 
direito) o fluxo, principalmente quando é uma doença do VE. 
 
 
E no tratamento obstrutivo, de forma geral porque cada um tem seu tratamento 
específico, mas vai ser corrigir a causa da obstrução para estabelecer o débito 
cardíaco e restaurar a perfusão tecidual. 
 
No tamponamento cardíaco é quando o pericárdio enche de líquido por algum 
motivo, seja um trauma, seja uma cirurgia cardíaca, seja um distúrbio inflamatório 
(como na criança com lúpus que causava uma serosite, derrame pericárdico e 
tamponamento), um tumor (derrame paraneoplásico), ou uma infecção como 
pericardite. Então qualquer coisa que enche o pericárdio de líquido pode causar 
tamponamento. 
Tratamento: a gente pode infundir fluidos, geralmente a gente usa uma quantidade 
menor, não faz de cara os 20ml/kg, pode começar com 10ml/kg porque, assim como 
no choque cardiogênico, a bomba cardíaca não está conseguindo levar esse sangue 
mais para frente aí pode causar sobrecarga pulmonar, sobrecarga sistêmica. Então a 
gente faz para melhorar a perfusão, mas tem que ter cuidado com os sinais de 
sobrecarga. 
E o tratamento definitivo: envolve drenagem pericárdica (pericardiocentese), que 
no caso pode ser eletiva, como na paciente com lúpus, ou de urgência, como um 
trauma ou causas mais agudas. 
 
 
Já o pneumotórax hipertensivo a gente vai ter um acúmulo de ar sob pressão no 
pulmão, que comprime os pulmões e diminui o retorno venoso para o coração. O 
pneumotórax simples não causa choque obstrutivo, porque ele não causa esse 
aumento da pressão intratorácica. Então tem que ser um PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO. 
Tratamento: tem que tratar o próprio pneumotórax, pode fazer fluidos para melhorar, 
mas não vai adiantar muita coisa no caso do pneumotórax principalmente, até porque 
o pneumotórax hipertensivo é um quadro bem agudo, tem que tratar logo. 
Então a gente poderia fazer a descompressão imediata com agulha de diâmetro 18 a 
20 e a gente faz no segundo espaço intercostal sobre a terceira costela na linha média 
clavicular, seria mais ou menos como ilustrado na imagem. Isso só para fazer uma 
descompressão de alívio, mas teria que chamar o especialista para fazer a drenagem 
definitiva (toraconcentese para inserção de tubo torácico). 
 
 
 
 
 
Já as lesões cardíacas dependentes do canal arterial. Só para relembrar, aqui é o tronco 
pulmonar, aqui é a aorta e o canal arterial é essa comunicaçãozinha que todo o bebê 
tem quando nasce, e aí nas primeiras horas, nos primeiros dia de vida ele fecha e aí é 
estabelecida a circulação sistêmica normal. 
Tem algumas doenças, como por exemplo essa aqui da hipoplasia do coração 
esquerdo, também tem outras doenças que são hipoplasia do coração direito por 
exemplo, que ali em um caso desse a circulação sistêmica depende do canal arterial, 
porque ele não tem fluxo do VE para a aorta, o fluxo que vai para a aorta vai ser VD -> 
tronco pulmonar -> canal arterial -> aorta, então quando esse canal arterial fecha, a 
criança fica sem circulação sistêmica, da mesma forma quando for o contrário, no VD 
(a circulação do pulmão vai vir da aorta por meio do canal arterial, então quando fecha 
fica sem circulação pro pulmão), que a gente chama de via de saída do coração direito 
e via de saída do coração esquerdo. Mas o do coração esquerdo é mais grave, porque 
é para circulação sistêmica, então causa um choque mais rápido. 
 
Nesses casos a gente tem que usar prostaglandinas, porque ela deixa esse canal 
arterial patente, então a gente infunde imediatamente prostaglandina para manter esse 
canal arterial aberto. 
Faz o ecocardiograma para saber a programação de tratamento, se tem indicação 
cirúrgica. 
 
E junto disso faz o suporte ventilatório de oxigênio; faz os fluidos, mas de forma 
criteriosa porque a circulação está comprometida; e pode usar agentes inotrópicos 
também, como dobutamina, dependendo do caso. 
 
O embolismo pulmonar maciço é mais raro na criança. É um trombo que migra pro 
pulmão e obstrui alguma via do pulmão, algum maço pulmonar, e geralmente na criança 
quando ela tem cateter de longa duração ou alguma doença que predispõe a 
formação de trombos, trombose, como anemia falciforme ou algum tipo de câncer, 
distúrbiosde coagulação herdados. E aí causa obstrução, que também causa uma 
obstrução no fluxo, que leva a esse choque. 
Tratamento: Tratar a causa específica, a gente tem que dar o suporte, pode dar o 
fluido de maneira criteriosa, mas a gente tem que fazer o exame para dar o 
diagnóstico, que seria a angio TC e pode fazer os tratamentos para melhorar a 
trombose mesmo, que seria anticoagulantes (heparina, enoxarapina) e os agentes 
fibrinolíticos (como rtPA).