Choque em Pediatria: Definição e Tratamento

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P E D I A T R I A
CHOQUE EM PEDIATRIA
MARÇO/2022
P R O F . M A R I A N A P E G O R A R O
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Choque em Pediatria
PROF. MARIANA 
PEGORARO
INTRODUÇÃO
/estrategiamedt.me/estrategiamed
Estratégia MED @estrategiamed
@prof_marianaped
Olá, Estrategista! Como você está?
Meu nome é Mariana Pegoraro e estou aqui hoje 
para guiá-lo por mais um tema muito importante dentro da 
Pediatria e, também, dentro das provas do Revalida.
Choque é um tema que pode aparecer tanto na 
prova de Clínica Médica quanto na prova de Pediatria. E 
pode acreditar em mim: a abordagem é bastante particular 
quando o paciente é uma criança!
Você já conhece meu objetivo – ajudá-lo a passar na 
tão sonhada prova de Revalidação – e você também conhece 
nossa estratégia aqui do Estratégia MED: nós focaremos o 
estudo naquilo que é mais prevalente nas questões. Tendo 
por base a engenharia reversa, vamos priorizar os tópicos 
com maior chance de cair na prova.
Porém, antes de começarmos a estudar esse tema, 
vou me apresentar: sou médica formada pela Universidade 
Federal do Paraná em 2012. Fiz Residência Médica em 
Pediatria no Hospital Israelita Albert Einstein e Residência 
em Terapia Intensiva Pediátrica na Universidade de São 
Paulo. Hoje, além das atividades de ensino, atuo como 
intensivista em uma UTI pediátrica na cidade de São Paulo. 
Você já pode imaginar que o tema "choque em pediatria" 
faz parte do meu dia a dia com bastante frequência. m
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Choque em Pediatria
Choque séptico
Classificação do choque
Choque no Revalida
75%
25%
Bom... depois dessa breve apresentação, vamos então começar nosso estudo conhecendo a importância do tema 
dentro das provas do Revalida?
Se analisarmos os últimos 10 anos de prova do Revalida INEP e UFMT, identificamos 4 questões envolvendo a temática 
"choque". Veja:
Com base nesse gráfico de distribuição de questões, percebemos que nossa estratégia será focar os dois tópicos mais 
prevalentes em prova:
• choque séptico em pediatria – o grande campeão de questões; e
• classificação do choque.
Abordaremos esses dois assuntos em detalhes ao longo do nosso material. Mas atenção: falaremos também de outros 
conceitos que não foram abordados recentemente nas provas do Revalida, mas que serão fundamentais para a compreensão 
do tema e a construção de nossa linha de raciocínio.
Estou animada para esse desafio! E você, está pronto? Meu objetivo é transformar esse tema denso da Pediatria em 
algo mais leve e prático para você. Vamos lá!m
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4Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 6
1.1 O QUE É CHOQUE? 6
1.2 QUAL É A FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE? 7
1.3 OS MECANISMOS COMPENSATÓRIOS 9
2.0 AVALIAÇÃO DA CRIANÇA CRITICAMENTE ENFERMA 10
3.0 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 11
E TIPOS DE CHOQUE 11
3.1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO 11
3.2 CHOQUE DISTRIBUTIVO 13
3.3 CHOQUE CARDIOGÊNICO 13
3.4 CHOQUE OBSTRUTIVO 14
3.5 CHOQUE DISSOCIATIVO 14
4.0 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DO CHOQUE 16
5.0 CHOQUE HIPOVOLÊMICO 17
6.0 CHOQUE CARDIOGÊNICO 17
7.0 CHOQUE OBSTRUTIVO 18
7.1 TAMPONAMENTO CARDÍACO 18
7.2 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS DEPENDENTES DE CANAL ARTERIAL 18
7.3 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 18m
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5Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
8.0 CHOQUE DISTRIBUTIVO (SÉPTICO) 19
8.1 DEFINIÇÃO DE SEPSE 19
8.2 CONDUTAS ESPECÍFICAS 21
9.0 LISTA DE QUESTÕES 27
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28
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6Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
Vamos começar falando de conceitos gerais, querido Estrategista! Preste muita atenção nos conceitos de 
fisiopatologia. Eles serão a base para o tratamento do choque que virá na sequência!
1.1 O QUE É CHOQUE?
Entendemos por choque a situação de 
desbalanço entre a oferta de oxigênio e nutrientes e 
a demanda tecidual (necessidades metabólicas dos 
tecidos). Fica mais fácil pensarmos no funcionamento 
do nosso organismo como um equilíbrio tênue em uma 
balança de pratos. No choque, o "pratinho" da balança 
que corresponde à demanda está mais pesado. Veja só:
Demanda
Oferta
Esse desequilíbrio se manifesta como uma perfusão periférica e de órgãos-alvo inadequada, o que leva a 
alterações clínicas que veremos no decorrer deste livro. 
Com a perfusão tecidual deficiente, ocorre hipóxia tecidual e início do metabolismo celular 
anaeróbio. Como resultado deste último, acontece o acúmulo de lactato. 
O dano celular resultante desse processo pode levar à falência de múltiplos órgãos 
e sistemas. Não se esqueça, Estrategista: o choque é uma das principais causas de parada 
cardiorrespiratória (PCR) em pediatria. 
FIQUE
ATENTO!
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7Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
1.2 QUAL É A FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE?
Para começarmos a entender o choque, vamos nos 
lembrar da principal função do aparelho cardiovascular: 
transferir oxigênio aos tecidos e depurar os “detritos” 
resultantes do metabolismo celular (exemplo: CO
2
).
Já vimos que se o oxigênio não consegue chegar 
até as células, tem início o metabolismo anaeróbio 
para a produção de energia necessária ao organismo. 
No nosso capítulo de fisiopatologia, vamos 
começar revisando como ocorre a transferência de 
oxigênio aos tecidos e do que ela depende.
ACORDE!
A transferência de oxigênio aos tecidos depende de:
• Teor de oxigênio no sangue; 
• Fluxo adequado de sangue para os tecidos; 
• Distribuição adequada do fluxo sanguíneo para os tecidos.
Vamos começar pelo teor de oxigênio no sangue, 
querido colega Revalidando. Provavelmente, você já 
ouviu falar que a maior parte do oxigênio carreado 
pelo sangue está ligado à hemoglobina, e apenas uma 
parte muito pequena está dissolvida no plasma. Essa 
informação pode ser corroborada por uma fórmula que 
aprendemos lá nos primeiros semestres da faculdade:
CONTEÚDO ARTERIAL DE OXIGÊNIO = (1,34 x [ ] HB X SaO2) + (0,0031 x PaO2)
 Por meio dessa equação, é possível inferir que 
oferecer oxigênio e manter uma hemoglobina em níveis 
aceitáveis é uma preocupação no manejo do choque, 
não é mesmo?
 Agora, chegou a hora de falarmos sobre o 
tão importante fluxo de sangue para os tecidos. Ele 
é dependente da resistência vascular e do débito 
cardíaco. 
PARE O débito cardíaco, que chamaremos neste livro de DC, é o volume de sangue bombeado 
pelo coração a cada batimento. Ele é calculado em litros por minuto por meio da seguinte fórmula:
Débito cardíaco = xVolume sistólico Frequência cardíaca
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8Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
 O volume sistólico ou a fração de ejeção ventricular, por sua vez, depende de três variáveis:
 = volume de sangue no ventrículo antes da contraçãoPré-carga
ContratilidadePós-carga
 = força de contração
 = resistência à ejeção
 Para facilitar, repare na figura a seguir:
Este é o momento em que você deve estar imaginando: caso tenhamos uma redução na 
volemia (pré-carga), na contratilidade ou na resistência vascular (pós-carga), teremos prejuízo ao 
débito cardíaco e, consequentemente, choque.
INDO MAIS
FUNDO!
 Para finalizar, falaremos agora da distribuição 
do fluxo sanguíneo aos tecidos. Essa distribuição 
depende do calibre dos vasos sanguíneos que suprem 
determinado órgão ou tecido. A resistência vascular é 
ajustada para regular localmente a distribuição do fluxo 
sanguíneo e atender às demandas metabólicas.
Em resumo, Estrategista: tanto uma vasodilatação 
quanto uma vasoconstrição podem interferir na 
distribuição do fluxo sanguíneo para os tecidos.
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9Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CURIOSIDADE
Em demanda metabólica normal, o sangue arterial contém mais oxigênio do 
que necessitam os tecidos. Entretanto, se a demanda metabólica aumentar e/ou a 
transferência de O
2
 reduzir (ou seja, quando há um desequilíbrio), os tecidos extrairão 
mais oxigênio transferido.
Dessa forma, ao realizarmos uma gasometria venosa, haverá uma menor saturação 
do sangue venoso que retorna ao coração. Esse é o motivo pelo qual a mensuração da 
saturação venosa central é tão importante no contexto do choque.
1.3 OS MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
Quando o choque se desenvolve, o organismo lança mão de alguns mecanismos para tentar manter a 
transferência de O
2
 para os órgãos vitais. Alguns deles são:
• Aumento da resistência vascular
• Taquicardia
• Aumento da contratilidade cardíaca
• Aumento do tônus venoso (aumento do retorno venoso)
É importante frisar que existe uma vasoconstrição seletiva, promovendo um redirecionamento do fluxo 
sanguíneo para órgãos e tecidos vitais, como é o caso do cérebro e do coração. 
Depois desses conceitos, fica fácil concluir, portanto, que a hipotensão não é um sinal precoce no choque, pois 
os mecanismos compensatórios inicialmente conseguem mantê-la em níveis aceitáveis. Este, portanto, é um conceito 
que você precisa gravar, Estrategista:
ESTA CAI NA
PROVA!
A hipotensão é um sinal tardio de choque! 
PA = xDébito cardíaco Resistência vascular
Para finalizar esse tópico, vamos revisar juntos do que depende a pressão arterial (PA):m
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10Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
À medida que o débito cardíaco cai, a pressão arterial é inicialmente mantida por meio do aumento da resistência 
vascular. Sabemos, no entanto, que esse mecanismo tem um limite. Quando esse limite for ultrapassado, o paciente 
desenvolverá hipotensão.
2.0 AVALIAÇÃO DA CRIANÇA 
CRITICAMENTE ENFERMA 
CAPÍTULO
Antes de avançarmos por esse tema tão importante dentro da pediatria, vamos revisar como se dá o atendimento 
da criança criticamente enferma. 
Quando estamos frente a um quadro potencialmente fatal, a prioridade é a estabilização clínica do paciente, por 
meio de uma abordagem sistemática. O que vai nos sinalizar para essa necessidade é a impressão inicial do paciente, 
por meio da observação de três aspectos:
• Nível de consciência
• Padrão respiratório
• Cor (permitindo inferir como está a circulação)
Caso seja notada alguma anormalidade em algum desses itens, as Diretrizes da American Heart Association 
recomendam a seguinte sequência de ações:
Realizar o atendimento em sala de emergência.
Oferecer oxigênio preferencialmente na forma de máscara não reinalante.
Estabelecer acesso vascular.
Monitorizar o paciente (ritmo cardíaco, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, 
oximetria e temperatura).
Avaliar as vias aéreas.
Avaliar a respiração (expansibilidade, ausculta respiratória, sinais de esforço respiratório).
Avaliar a circulação (temperatura das extremidades, tempo de enchimento capilar, amplitude dos 
pulsos, ausculta cardíaca).
Avaliar o status neurológico (pupilas, escala de coma de Glasgow, dextro).
Realizar a exposição e o controle da temperatura.
Por meio da abordagem sistemática do "ABCDE", é possível identificar agravos potencialmente fatais e realizar 
intervenções à medida que eles são identificados. 
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11Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAPÍTULO
3.0 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
E TIPOS DE CHOQUE 
Apesar de as manifestações clínicas serem variáveis conforme o tipo de choque, podemos observar alguns 
achados resultantes dos mecanismos compensatórios. Veja:
• Aumento da frequência cardíaca (taquicardia).
• Aumento da resistência vascular sistêmica = pele fria, moteada, diaforética e pálida, tempo de enchimento 
capilar lentificado, pulsos periféricos finos.
• Redistribuição do fluxo sanguíneo = oligúria, vômitos, íleo.
E a pressão arterial, professora Mariana? Conversamos no capítulo de fisiopatologia que a hipotensão é um 
sinal tardio de choque. Vamos aproveitar esse momento para revisarmos os valores de referência para hipotensão em 
pediatria:
• NEONATOS: PAs < 60 mmHg
• 1 A 12 MESES: PAs < 70 mmHg
• 1 a 10 ANOS: PAs < 70 + (2x idade) mmHg
• > 10 ANOS: PAs < 90 mmHg
TOME
NOTA! Para fecharmos essa introdução, só falta mencionar mais um conceito, Estrategista. Nós 
podemos classificar o choque conforme a presença ou a ausência de hipotensão. Vamos lá!
• CHOQUE COMPENSADO: presença de choque, mas com a PA ainda normal.
• CHOQUE HIPOTENSIVO: presença de choque na presença de hipotensão.
Agora chegou a hora de conhecermos mais a fundo os diferentes tipos de choque. Neste 
momento, aqueles conceitos sobre fisiopatologia serão bastante importantes!
3.1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Vamos começar com o choque hipovolêmico, 
querido Revalidando, pois esse é considerado o tipo 
mais comum de choque em pediatria.
A causa você já sabe – envolve uma redução da 
pré-carga, tanto por diarreia quanto por hemorragia, 
diurese osmótica (como no caso da cetoacidose 
diabética) ou grandes queimaduras.
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12Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
Clinicamente, as manifestações incluem sinais 
de desidratação, taquicardia, tempo de enchimento 
capilar lentificado, pulsos finos, extremidades frias, 
taquipneia sem sinais de desconforto respiratório, 
oligúria e sonolência. Como vimos, a hipotensão é um 
sinal tardio, que pode ou não estar presente. 
Repare, no quadrinho a seguir, as bases 
fisiopatológicas desse tipo de choque:
INDO MAIS
FUNDO!
• PRÉ-CARGA: REDUZIDA
• CONTRATILIDADE: NORMAL OU AUMENTADA
• PÓS-CARGA: AUMENTADA
As medidas terapêuticas para o choque hipovolêmico nós veremos na sequência. Vamos, agora, conhecer um 
pouco mais sobre outro tipo de choque muito comum em pediatria:
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13Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
INDO MAIS
FUNDO!
3.2 CHOQUE DISTRIBUTIVO
Nesse tipo de choque, existe uma redução ou um aumento da resistência vascular sistêmica, resultando em 
uma má distribuição do fluxo sanguíneo. A contratilidade cardíaca também pode estar reduzida nesse subgrupo.
Os maiores exemplos que temos aqui são os choques séptico, anafilático e neurogênico. A apresentação clínica 
é variável, conforme o tipo de choque distributivo, e abordaremos com mais detalhes no capítulo a seguir.
Por ora, quero que você fique atento quanto às bases fisiopatológicas dessetipo de choque:
• PRÉ-CARGA: NORMAL OU REDUZIDA
• CONTRATILIDADE CARDÍACA: NORMAL OU REDUZIDA
• PÓS-CARGA: VARIÁVEL
3.3 CHOQUE CARDIOGÊNICO
O choque cardiogênico é marcado por uma contratilidade cardíaca reduzida e por uma alta resistência vascular 
sistêmica. Existe congestão dos sistemas venosos pulmonar e sistêmico, que pode ser notada no exame físico.
Esforço respiratório
Clinicamente, esse tipo de choque se manifesta 
por taquicardia, pulsos finos, pele fria, enchimento 
capilar lentificado, taquipneia com esforço respiratório, 
sinais de insuficiência cardíaca (com hepatomegalia, 
inclusive) e sonolência, podendo ou não haver 
hipotensão.
Os maiores exemplos de etiologias são a 
miocardite viral aguda, as arritmias cardíacas, as 
miocardiopatias e as cardiopatias congênitas.
Repare, no quadro a seguir, como podemos resumir a fisiopatologia:
• PRÉ-CARGA: VARIÁVEL
• CONTRATILIDADE CARDÍACA: REDUZIDA
• PÓS-CARGA: AUMENTADA
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14Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
3.4 CHOQUE OBSTRUTIVO
 Chegamos no choque obstrutivo, caro 
Estrategista! Nesse tipo de choque, existe uma 
obstrução fixa ao fluxo sanguíneo, como a que ocorre 
no pneumotórax hipertensivo, no tamponamento 
cardíaco, nas cardiopatias dependentes de canal e no 
tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço.
 As manifestações clínicas são dependentes 
de cada etiologia, conforme veremos na sequência. 
Porém, para não perdermos o costume, cheque comigo 
as bases fisiopatológicas desse tipo de choque no 
quadrinho a seguir:
INDO MAIS
FUNDO!
• PRÉ-CARGA: VARIÁVEL
• CONTRATILIDADE CARDÍACA: NORMAL
• PÓS-CARGA: AUMENTADA
3.5 CHOQUE DISSOCIATIVO
Por fim, faltou mencionarmos um último tipo 
de choque – o choque dissociativo. Nesse caso, o que 
está prejudicado é a entrega de oxigênio aos tecidos. 
Os maiores exemplos desse tipo de choque são a meta-
hemoglobinemia e a intoxicação por monóxido de 
carbono.
O monóxido de carbono liga-se à hemoglobina 
com uma afinidade centenas de vezes maior do 
que o oxigênio, formando a carboxi-hemoglobina e 
comprometendo a entrega de oxigênio aos tecidos. Já 
a meta-hemoglobinemia é uma condição que desvia a 
curva de dissociação de hemoglobina para a esquerda 
e, consequentemente, causa diminuição da entrega 
do oxigênio aos tecidos. Ambas as situações levam à 
hipóxia severa, apesar da oferta de oxigênio.
HORA DE
PRATICAR!
Vamos ver, agora, como os tipos de choque já foram cobrados em prova? 
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15Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAI NA PROVA
(UFMT – REVALIDA – 2013) O choque na infância pode ser classificado segundo a sua etiologia. Sobre o assunto, 
numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda. 
Então vamos lá, Estrategista! Repare que essa questão nos cobra apenas uma associação de colunas entre os tipos 
de choque e os exemplos de etiologias. 
Após termos realizado nossa revisão de fisiopatologia, fica fácil deduzirmos essa sequência numérica, não é mesmo?
COMENTÁRIO
1 – Hipovolêmico. 
2 – Distributivo. 
3 – Cardiogênico. 
4 – Obstrutivo. 
5 – Dissociativo. 
( ) Intoxicação por monóxido de carbono (CO); meta-hemoglobinemia. 
( ) Tamponamento cardíaco; embolia pulmonar maciça. 
( ) Sepse; traumatismo no sistema nervoso central ou medular. 
( ) Insuficiência cardíaca congestiva grave; Disritmias.
( ) Hemorragias; síndrome de escape capilar. 
Gabarito: 5 – 4 – 2 – 3 – 1
Depois que fizemos um "aquecimento" sobre o tema com a questão acima, chegou a hora de estudarmos com 
mais detalhes cada tipo de choque e sua abordagem terapêutica. Você está pronto?m
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16Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
4.0 PRINCÍPIOS GERAIS DO 
TRATAMENTO DO CHOQUE
CAPÍTULO
Você se lembra da balança de pratos que mostrei no início deste livro? Fica fácil retomarmos a analogia e 
deduzirmos que o grande objetivo terapêutico no choque é equilibrar os pratos da balança, não é mesmo? Veja:
Demanda Oferta
Os princípios gerais de terapêutica encontram-se no quadro a seguir:
• Otimizar o teor de O2 no sangue.
• Melhorar o volume e a distribuição do DC.
• Reduzir a demanda de O2.
• Corrigir as desordens metabólicas. 
Vimos, na abordagem da criança criticamente enferma, que o atendimento a um paciente grave segue uma 
sequência especial de ações, focando uma lista de prioridades. Dessa forma, ao atendermos um paciente em estado 
de choque, precisamos estar atentos a:
• monitorização multiparamétrica;
• estabelecimento de acesso vascular (venoso ou intraósseo);
• avaliação primária conforme as diretrizes do PALS (ABCDE);
• otimização do teor de oxigênio no sangue: oferecer O2, utilizar estratégias ventilatórias se necessário, 
transfundir se necessário;
• foco na melhora do volume e da distribuição do débito cardíaco, por meio da administração de fluidos e 
drogas vasoativas;
• promoção da redução da demanda tecidual por oxigênio, tratando febre, dor e ansiedade e considerando 
estratégias ventilatórias para reduzir o trabalho respiratório;
• identificação e correção de hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos.
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17Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAPÍTULO
CAPÍTULO
CURIOSIDADE
Quando estamos diante de um paciente grave, a prioridade é estabelecer um 
acesso venoso. Entretanto, a dificuldade em conseguir o acesso venoso em crianças 
graves é uma realidade. Dessa forma, uma alternativa é o acesso intraósseo, através do 
qual podemos administrar absolutamente tudo o que seria infundido em uma veia. O 
local preferencial é a tíbia proximal, mas a tíbia distal, o fêmur distal ou a espinha ilíaca 
anterossuperior são outras opções. São consideradas contraindicações para esse tipo de 
acesso fraturas por esmagamento, osteogênese imperfeita ou tentativas anteriores em 
um mesmo osso.
5.0 CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Já vimos que no choque hipovolêmico o problema 
central é a diminuição da pré-carga, portanto, como 
estratégia terapêutica, precisaremos adequá-la.
O tratamento é realizado por meio da expansão 
com solução cristaloide em bólus rápido de 20 mL/
kg. No caso do choque hemorrágico, preconiza-se a 
transfusão sanguínea.
6.0 CHOQUE CARDIOGÊNICO
 No choque cardiogênico, vimos que o problema 
está na contratilidade cardíaca. Aqui, se exagerarmos 
na oferta de volume, pioraremos a congestão venosa 
sistêmica e pulmonar. Em razão disso, é preconizada a 
administração cautelosa de fluidos, de forma lenta, em 
alíquotas de 5 a 10 mL/kg, com reavaliações frequentes 
quanto a sinais de sobrecarga volêmica.
 O uso de drogas vasoativas de efeito inotrópico, 
como o milrinone, a dobutamina ou a adrenalina em 
doses bases, também faz parte do arsenal terapêutico.
 Nos casos de sinais de sobrecarga hídrica, os 
diuréticos podem ser considerados com cautela.
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18Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAPÍTULO
7.0 CHOQUE OBSTRUTIVO 
Vamos conversar, agora, sobre os principais tipos de choque obstrutivo em pediatria.
7.1 TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco é uma causa 
pouco comum de choque em crianças. Clinicamente, 
manifesta-se por taquicardia, perfusão deficiente, sons 
cardíacos abafados, pulso paradoxal e turgência jugular. 
O tratamento imediato é a pericardiocentese, 
que pode ser guiada por ultrassonografia. O tratamento 
definitivo, por sua vez, é a drenagempericárdica.
7.2 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS DEPENDENTES DE CANAL ARTERIAL
As cardiopatias congênitas dependentes de canal 
arterial são pouco lembradas como causas de choque 
obstrutivo. 
Cardiopatias críticas, como a interrupção do arco 
aórtico ou a síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, 
manifestam-se clinicamente com deterioração rápida 
da perfusão sistêmica, sinais de insuficiência cardíaca 
e assimetria de saturação pré e pós-ductal após o 
fechamento funcional do canal arterial.
O tratamento imediato, nesses casos, é ligar 
a prostaglandina exógena para reabrir o canal. O 
tratamento definitivo depende de cirurgia cardíaca.
7.3 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Veja, na imagem ao lado, um radiografia de tórax com 
pneumotórax e desvio do mediastino. Mas atenção, Estrategista! 
Apesar de existir uma imagem de pneumotórax hipertensivo 
aqui ao lado, o diagnóstico é clínico! Solicitar exame de imagem 
nesse contexto é considerado um erro de conduta, pois retarda o 
tratamento.
O pneumotórax hipertensivo manifesta-se clinicamente 
com desvio traqueal (difícil de ser visto em crianças), desconforto 
respiratório, assimetria torácica, redução do murmúrio vesicular no 
lado afetado, hipertimpanismo no lado afetado, turgência jugular, 
pulso paradoxal e deterioração da perfusão.
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19Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAPÍTULO
Trata-se de uma emergência, com necessidade de descompressão com Jelco® no 2º espaço intercostal na linha 
hemiclavicular do lado acometido. O tratamento definitivo é feito por meio da drenagem torácica. 
8.0 CHOQUE DISTRIBUTIVO (SÉPTICO) 
ESTA CAI NA
PROVA!
Chegamos agora ao tópico campeão de abordagem nas provas do Revalida sobre o 
tema choque em pediatria. Este é o momento em que vale a pena lavar o rosto ou tomar 
um cafezinho, pois precisamos de toda sua atenção neste tópico. Vamos lá? 
O choque séptico é o grande exemplo de choque distributivo que focaremos neste capítulo. O manejo do 
choque anafilático encontra-se em livro específico e envolve administração de adrenalina e fluidoterapia. Já o choque 
neurogênico necessita de vasopressores e fluidoterapia em sua abordagem.
8.1 DEFINIÇÃO DE SEPSE
Em 2016, com o SEPSIS-3, passaram a existir 
novas definições para sepse no adulto. Sepse passou 
a ser considerada uma disfunção orgânica com risco 
de vida, causada por uma resposta desregulada do 
hospedeiro a uma infecção. Já o choque séptico no 
adulto passou a ser considerado sepse com disfunção 
circulatória e celular/metabólica associada com alto 
risco de mortalidade.
Na criança, no entanto, as definições permaneceram como anteriormente. Veja a tabela:
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20Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
DEFINIÇÃO CONCEITO
SIRS
(SÍNDROME DA RESPOSTA 
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA)
Presença de pelo menos dois dos seguintes 
critérios ̶˗ e um deles deve ser alteração da 
temperatura ou do número de leucócitos:
1. Alteração de temperatura (febre ou hipotermia)
2. Taquicardia
3. Taquipneia
4. Alteração dos leucócitos (leucocitose ou 
leucopenia)
SEPSE
Presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo 
um deles hipertermia/hipotermia e/ou alteração 
de leucócitos, concomitantemente à presença de 
quadro infeccioso confirmado ou suspeito.
SEPSE GRAVE
Para fins práticos, qualquer disfunção orgânica 
associada à infecção suspeita ou confirmada 
caracterizará sepse grave. 
CHOQUE SÉPTICO
Disfunção cardiovascular não responsiva a ≥ 40 
mL/kg de volume.
ATENÇÃO
DECORE!
SEPSE
Infecção + SIRS
(pelos menos 2 
critérios ou sinais)
SEPSE GRAVE
Sepse + disfunção 
orgânica
(Pelo menos 1 orgão)
- MORTALIDADE +
CHOQUE SÉPTICO
Hipotensão persistente 
não responsiva 
a volume (refratária)
 Repare, na lista a seguir, quais são as principais disfunções orgânicas na sepse:
• Cardiovascular (apesar da administração de ≥ 40 mL/kg de volume)
• Respiratória (hipoxemia, hipercapnia)
• Neurológica (escala de coma de Glasgow < 11 ou queda em relação ao basal)
• Hepática (alteração de bilirrubinas ou de TGP)
• Renal (aumento de creatinina)
• Hematológica (plaquetopenia, alteração de coagulograma)
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21Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
Precisamos, por fim, estar atentos quanto às crianças de maior risco. Veja:
• Lactentes jovens e recém-nascidos
• Pacientes oncológicos ou com asplenia
• Pacientes pós-TMO/transplante de órgão sólido
• Pacientes com presença de dispositivos (CVC)
• Imunodeficientes
Chegamos, agora, ao ponto mais importante do livro, querido aluno! Aquele ponto que literalmente despenca 
em provas. Você está pronto? Então, vamos seguir para nosso próximo tópico.
8.2 CONDUTAS ESPECÍFICAS
Antes de falarmos sobre as condutas específicas para o choque séptico, vamos focar os alvos terapêuticos que 
buscamos com essas condutas:
PRESTE MAIS
ATENÇÃO!
• Tempo de enchimento capilar < 3 segundos
• Pressão arterial normal para a faixa etária (> P5)
• Pulsos de amplitude normal
• Ausência de diferença entre pulso central e periférico
• Diurese > 1 mL/kg/hora
• Extremidades aquecidas
• Status neurológico normal para a idade
Quando falamos em condutas específicas, precisamos nos lembrar daquela sequência de ações pertinentes à 
criança criticamente enferma. Veja que essa sequência de ações não muda quando falamos em choque séptico:
• Realizar a monitorização.
• Promover a oxigenação.
• Tentar rapidamente um acesso vascular.
• Solicitar exames para avaliar disfunções orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, 
creatinina, bilirrubina, coagulograma. Outros exames: ureia, troponina, NA/K, TGO/TGP. Exames opcionais 
podem ser incluídos, como PCR e procalcitonina.
• Coletar culturas preferencialmente antes da primeira dose de antibiótico (hemoculturas e culturas de 
sítios suspeitos).
• Utilizar antimicrobianos de amplo espectro.
• Fazer ressuscitação volêmica.
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22Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
A ressuscitação volêmica é um dos grandes 
pilares do manejo do choque séptico. Esse tópico 
sofreu algumas alterações recentes na literatura, com 
a publicação do Surviving Sepsis Campaign. A regra 
de ouro hoje é ser cauteloso com a administração de 
volume, pois sabe-se que a sobrecarga hídrica está 
intimamente relacionada à maior mortalidade.
 Veja, no esquema a seguir, as recomendações 
mais atuais:
Fonte: Shutterstock.
Serviço de saúde 
sem UTI disponível
Serviço de saúde 
com UTI disponível
- Se houver hipotensão, administrar bólus de fluido 10-20 mL/
kg, até o máximo de 40 mL/kg. Se não houver hipotensão, evitar 
fluidos na forma de expansão e priorizar manutenção.
- Se não houver sinais de sobrecarga volêmica, administrar bólus de 
fluido 10-20 mL/kg, até o máximo de 40-60 mL/kg. 
 Repare como existe cautela nessas recomendações. A regra de ouro é reavaliar o paciente a cada pequena 
alíquota de volume, procurando por sinais de sobrecarga.
HORA DE
PRATICAR!
Veja como fluidoterapia no contexto do choque séptico já caiu em prova do 
Revalida. Tenha apenas em mente que esta questão é antiga e que alguns conceitos já 
mudaram, como vimos:
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23Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
CAI NA PROVA
(INEP – REVALIDA 2017) Um menino com 8 anos de idade foi encaminhado ao setor de emergência deum hospital 
pelo Corpo de Bombeiros. À admissão, a mãe do menino relata que, há 3 dias, ele começou a ter febre de 39 °C e 
tosse produtiva, com expectoração amarelada. Refere, ainda, que a criança apresentou piora significativa do estado 
geral nas últimas 24 horas, com redução do débito urinário. Ao exame físico, encontrava-se torporoso, taquicárdico, 
taquidispneico, hipotenso, com pulsos finos, extremidades frias e cianóticas e enchimento capilar de 5 segundos. 
Os exames e respectivos resultados são apresentados a seguir: hemograma: leucócitos = 24.000/mm³ (valor de 
referência: 4.000 a 10.000/mm³), bastões = 15%, segmentados = 50%. Gasometria: alcalose respiratória. Radiografia 
de tórax: condensação em todo o pulmão direito. Nesse caso, nos primeiros 10 minutos, além de iniciar oxigenoterapia 
e antibioticoterapia, a conduta em relação ao acesso e à expansão volumétrica deve ser:
A) Venoso central; soro glicofisiológico a 40 mL/kg.
B) Venoso central; soro fisiológico a 40 mL/kg.
C) Intraósseo; soro glicofisiológico a 20 mL/kg.
D) Intraósseo; soro fisiológico a 20 mL/kg.
Vamos lá, querido Revalidando! Temos aqui uma questão envolvendo conduta no choque séptico em pediatria. O 
paciente apresentado no enunciado encontra-se com um quadro de choque hipotensivo em decorrência de quadro 
infeccioso de foco pulmonar. A questão menciona os passos iniciais, como oxigenoterapia e antibioticoterapia, mas 
não pergunta acerca de acesso vascular e fluidoterapia.
As modalidades de acesso vascular na emergência são venosa ou intraóssea. Em termos de fluidoterapia, vimos que 
o recomendado são alíquotas de 10-20 mL/kg de solução cristaloide. 
Incorreta a alternativa A. O acesso venoso central não é considerado um acesso de emergência e sim conseguido 
eletivamente, idealmente em ambiente de terapia intensiva. A solução a ser utilizada é o soro fisiológico na dose 
de 10-20 mL/kg.
Incorreta a alternativa B. O acesso venoso central não é considerado um acesso de emergência e sim conseguido 
eletivamente, idealmente em ambiente de terapia intensiva. A solução a ser utilizada é o soro fisiológico na dose 
de 10-20 mL/kg.
Incorreta a alternativa C. Embora a modalidade de acesso esteja correta, a solução a ser utilizada é o soro fisiológico 
na dose de 10-20 mL/kg.
Correta a alternativa D. O acesso intraósseo é o preferido, na impossibilidade de acesso venoso. A solução a ser 
utilizada é o soro fisiológico na dose de 10-20 mL/kg.
COMENTÁRIO
Gabarito: alternativa D.
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24Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
 Agora, querido Estrategista, vamos conversar 
sobre a antibioticoterapia, essencial no contexto do 
choque séptico. O antibiótico escolhido deve ser 
• No choque séptico, deve ser administrado dentro de 1 hora. 
• Aceita-se que, na ausência de choque, seja administrado em até 3 horas.
TOME
NOTA!
CURIOSIDADE Um conceito importante, 
querido Revalidando, é com 
relação à classificação do 
choque entre quente x frio. 
Antigamente, costumava-se 
classificar como frio o choque em 
que as extremidades estavam mais frias, o tempo de 
enchimento capilar estava lentificado e os pulsos, finos. 
Por outro lado, aceitava-se que o choque era quente 
quando as extremidades estavam vasodilatadas e com 
pulsos amplos. O intuito dessa classificação era prever 
se o choque era decorrente de disfunção cardíaca ou 
de vasoplegia, o que conduziria a escolha da droga 
vasoativa. Hoje, sabe-se que a classificação por meio 
dos parâmetros clínicos em choque quente e frio é uma 
ESTA CAI NA
PROVA!
A escolha deve recair entre epinefrina ou norepinefrina com base no perfil do 
choque, que é mais bem avaliado por meio de um eco funcional à beira do leito.
classificação muito sujeita a erros, não fidedigna. Por 
isso, utilizamos outros parâmetros para guiar a escolha 
da droga vasoativa. Um desses parâmetros, que tem 
sido cada vez mais usado, é a mensuração do índice 
cardíaco por meio da ecocardiografia funcional à beira 
do leito.
E já que mencionamos o uso de droga vasoativa, 
quando será que ela deve ser utilizada? A resposta, 
caro Estrategista, é quando estamos diante de um 
choque refratário a fluidos. A droga vasoativa pode ser 
iniciada em veia periférica com concentração diluída, 
mas o cateter venoso central deve ser instalado o mais 
precomente possível. E como é feita a escolha da droga? 
Já demos um spoiler ali em cima, não é mesmo?
Para finalizarmos com chave de ouro este capítulo 
sobre choque séptico em pediatria, vamos conversar 
sobre a posição das referências mais atuais sobre o uso 
da hidrocortisona. Não há nenhuma evidência robusta 
que apoie ou refute o uso de hidrocortisona no choque 
pediátrico. Há recomendação, entretanto, de não 
fazer uso se houver estabilidade com fluidos e drogas 
vasoativas. Fica, portanto, subentendida sua utilização 
aceitável em contextos de choques refratários a drogas 
vasoativas.
endovenoso e de amplo espectro. Veja, no quadro a 
seguir, o momento de administração:
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25Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
Os documentos citam algumas indicações 
específicas do corticoide, tais como: choque 
séptico associado à exposição aguda ou crônica aos 
corticosteroides, distúrbios do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, hiperplasia adrenal congênita e 
púrpura fulminans.
Sobre os demais cuidados, Estrategista, é 
importante estar atento ao quadrinho a seguir:
• Objetivar normoglicemia.
• Corrigir distúrbios eletrolíticos (especialmente cálcio e potássio).
• Utilizar hemoderivados conforme o caso. A tendência atual é menos liberal com relação à transfusão, 
sendo contrária se a concentração de hemoglobina no sangue for maior ou igual a 7 g/dL, em crianças 
hemodinamicamente estabilizadas, com choque séptico.
• Adotar terapia de substituição renal conforme a necessidade.
• Considerar individualmente a intubação orotraqueal nos pacientes com choque séptico, pois não há 
evidência na literatura que indique o momento adequado.
HORA DE
PRATICAR!
Vamos encerrar este capítulo vendo como o assunto já foi cobrado em provas. 
Repare que é uma questão antiga, por isso devemos ter cuidado com alguns conceitos 
que mudaram ao longo dos anos. Esta questão, por exemplo, não apresenta alternativa 
aceitável nos dias atuais.
CAI NA PROVA
(INEP – REVALIDA 2011) Um menino, com quatro anos de idade, chegou ao Setor de Emergência com grave alteração 
na perfusão sistêmica. Sua mãe relatou que o menor estava febril há 20 dias e que não havia feito o tratamento indicado 
pelo médico para infecção do trato urinário. Foi diagnosticado choque séptico e administrado oxigênio (concentração 
100%), providenciado acesso venoso e iniciada a infusão de soro fisiológico, 30 mL/kg em quinze minutos, sendo então 
realizada a sequência rápida de intubação orotraqueal e instalada ventilação pulmonar mecânica. Após essa conduta, 
enquanto esperava vaga na Unidade de Cuidados Intensivos, o paciente foi reavaliado e apresentou: frequência 
respiratória = 40 irpm; frequência cardíaca = 140 bpm; tempo de enchimento capilar de cinco segundos; pressão 
arterial = 75 x 50 mmHg. As extremidades estavam frias. 
Diante desse quadro, qual deve ser a conduta para essa criança?
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26Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
A) Manter infusão de volume e iniciar dopamina ou dobutamina.
B) Manter infusão de volume e iniciar dopamina ou norepinefrina.
C) Suspender infusão de volume e iniciar dopamina dose alfa-adrenérgica ou epinefrina.
D) Manter infusão de volume e iniciar dopamina dose alfa-adrenérgica ou norepinefrina.
E) EManter infusão de volume e iniciar dopamina dose alfa-adrenérgica ou epinefrina.
Estrategista, repare que esta questão apresenta vários pontos em desacordo com a conduta atual preconizada 
para o choque séptico. Sabemos que se trata de um choque séptico hipotensivo, mas note que o examinador 
coloca a informação “extremidades frias” para nos induzir a uma classificação clínica entre choque quente x frio, 
que sabemos que não é fidedigna. Além disso, a questão traz uma alíquota de volume administrada diferente da 
preconizada atualmente, que é de 10-20 mL/kg. Repare que, apesar da administração inicial de volume, o paciente 
permanece instável. Ele já está em ambiente de terapia intensiva. 
Se fôssemos transpor essa questão para os dias atuais, seria o momento de realizar um eco à beira do leito para 
nos ajudar na decisão da melhor droga vasoativa nesse momento. Além disso, na ausência de sinais de sobrecarga 
volêmica, poderíamos optar pela infusão de mais 10 mL/kg de volume. 
A droga de escolha para um choque séptico com disfunção cardíaca em pediatria é a epinefrina em baixas doses. 
Dessa forma, não existe alternativa que contemple a conduta a ser realizada. 
Incorretas alternativas A, B, C, D e E. É possível manter a infusão de volume caso não existam sinais de sobrecarga 
volêmica. É adequado ponderar a realização de um eco funcional. Em caso de disfunção cardíaca, a droga preconizada 
seria a adrenalina em baixas doses.
COMENTÁRIO
Gabarito: não há alternativa que contemple a resposta correta.
Excelente, querido colega Revalidando! Chegamos ao fim de mais um livro que o ajudará a conquistar a tão 
sonhada Revalidação.
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27Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
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28Prof. Mariana Pegoraro | Pediatria | Março 2022
Choque em Pediatria
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
CAPÍTULO
1. American Heart Association (AHA) - Pediatric Advanced Life Support. Manual do Profissional.
2. American Heart Association. Destaques das Diretrizes de RCP e ACE, 2020.
3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Novas Diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o tratamento da 
sepse e choque séptico em pediatria. 2021.
4. Weiss, S.L. et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and 
Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine, 2020.
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Querido Estrategista,
Chegamos juntos ao final deste livro importante para a sua preparação para a prova de Revalidação. Questões 
abrangendo este tema não foram cobradas anualmente nas provas do INEP e da UFMT, mas, pela relevância do tema 
dentro da pediatria, é importante dominar alguns conceitos que podem eventualmente cair na prova.
Minha sugestão, agora, é que você revise e faça questões envolvendo principalmente estes dois tópicos mais 
quentes:
• Choque séptico
• Tipos de choque em Pediatria e seus exemplos
Preparei uma lista de questões para auxiliá-lo nessa revisão. 
Estou aqui para ajudá-lo e tirar suas dúvidas sobre este e os demais temas dentro da pediatria.
Um abraço,
Professora Mariana Pegoraro.
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	1.0 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
	1.1 O QUE É CHOQUE?
	1.2 QUAL É A FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE?
	1.3 OS MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
	2.0 AVALIAÇÃO DA CRIANÇA 
	CRITICAMENTE ENFERMA 
	3.0 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
	E TIPOS DE CHOQUE 
	3.1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
	3.2 CHOQUE DISTRIBUTIVO
	3.3 CHOQUE CARDIOGÊNICO
	3.4 CHOQUE OBSTRUTIVO
	3.5 CHOQUE DISSOCIATIVO
	4.0 PRINCÍPIOS GERAIS DO 
	TRATAMENTO DO CHOQUE
	5.0 CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
	6.0 CHOQUE CARDIOGÊNICO
	7.0 CHOQUE OBSTRUTIVO 
	7.1 TAMPONAMENTO CARDÍACO
	7.2 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS DEPENDENTES DE CANAL ARTERIAL
	7.3 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	8.0 CHOQUE DISTRIBUTIVO (SÉPTICO) 
	8.1 DEFINIÇÃO DE SEPSE
	8.2 CONDUTAS ESPECÍFICAS
	9.0 Lista de questões
	11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS