Colecistectomia

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espessura parede vesícula 3mm
vesícula biliar 7-10 cm de comprimento e 3-4 cm de diâmetro
armazena até 50ml bile
via biliar principal diâmetro até 7mm
colo/infundíbulo, corpo e fundo da vesícula biliar
· o suprimento sanguíneo do ducto hepático comum e do colédoco provém da artéria hepática direita e da artéria cística
· suprimento sanguíneo da vesícula biliar e ducto cístico vem da artéria cística
· artéria cística ramo da artéria hepática própria (ou ramo da hepática direita, que é ramo da hepática própria), ramo da hepática comum, ramo do tronco celíaco
Colecistectomia
· perfuração da vesícula biliar, durante uma colecistectomia, com derramamento de bile: como a bile é estéril, não é necessário realizar nenhuma medida adicional durante a cirurgia. Podemos realizar uma lavagem com soro fisiológico, de modo a evitar uma irritação local e evitar infecção pós-operatória - retirar o máximo de cálculos que conseguir pois podem causar manifestações futuras
COLECISTECTOMIA ABERTA
· risco lesão de ducto biliar (BDI) 0,1-0,2% e lesão vasculobiliar (VBI)
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (CL)
· maior risco lesão biliar (0,1-1,5%) e vasculobiliar - tendência decrescente
· colecistectomia segura - conceito novo para prevenção
COLECISTECTOMIA SEGURA
1. conhecimento profundo da anatomia relevante, vários marcos anatômicos e variações anatômicas
· triângulo hepatocístico - delimitado por borda do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum - também chamado de triângulo de Calot
· triângulo de Calot/hepatobiliar - delimitado por ducto hepático comum, ducto cístico e artéria cística
· linfonodo cístico geralmente superficial à artéria cística - ponto de referência para localizar a artéria
· artéria deve ser seccionada no lado direito desse linfonodo próximo à vesícula biliar para evitar lesão da artéria hepática direita
· placa cística - folha fibrosa ovóide plana localizada no leito da vesícula biliar
· NÃO visível com vesícula biliar in situ
Anatomia dos triângulos hepatocístico e de Calot. A: Triângulo hepatocístico (contorno vermelho); Triângulo de Calot (em azul); Estruturas anatômicas relevantes; B: Antes da dissecção; C: Após dissecção. CD: Ducto cístico; AC: Artéria cística; NL: Linfonodo; PAH: Artéria hepática própria; CBD: Ducto biliar comum/colédoco
A placa cística é visualizada depois que a vesícula biliar é dissecada do leito hepático.
Compreender os planos cirúrgicos durante a dissecção. A: Geralmente, nos casos não complicados, o plano de dissecção permanece próximo à vesícula biliar, deixando para trás a placa cística aderida ao fígado; B: Na colecistite crônica, com vesícula biliar pequena e encolhida, desenvolve-se enrugamento do fígado (seta curva vermelha) com encurtamento da placa cística (seta preta interrompida). Com a perda do plano, o cirurgião tende a romper a placa cística (setas vermelhas), resultando em sangramento do fígado. Além disso, existe o risco de entrar no pedículo portal direito durante a primeira abordagem do fundo (seta azul) se tal perigo não for apreciado.
2. compreensão dos mecanismos envolvidos na lesão biliar/vascular, sendo o mais importante a lesão por erro de identificação
· identificação incorreta do ducto hepático comum como ducto cístico
· identificação incorreta da artéria hepática como artéria cística
3. compreensão e execução da técnica correta
· trígono de colecistectomia (Calot) - como é chamado o trígono hepatocístico
· retração da vesícula biliar (para abrir e expor o triângulo HC)
· dissecção no triângulo HC para alcançar o CVS (visão crítica da segurança de Strasberg)
· clipagem e divisão do ducto cístico e da artéria cística
· dissecção de a vesícula biliar do seu leito de forma retrógrada (do infundíbulo ao fundo)
Marcos anatômicos B-SAFE e linha de segurança R4U. Se o sulco de Rouviere não estiver presente, então a linha imaginária que passa pela base do segmento 4 da fissura umbilical pode ser estendida para a direita através do ligamento hepatoduodenal para determinar a zona segura de dissecção.
· sulco de Rouvière: presente na superfície inferior do lobo hepático direito, correndo para direita do hilo hepático - possui 2-5cm de comprimento
· fissura umbilical: entre segmentos 2-3 e segmento 4 - onde estão o ligamento falciforme e redondo
· linha R4U: teto do sulco de Rouvière até base do segmento 4 do fígado
4. estratégias para lidar com situações difíceis
· regras de interrupção
· segunda opinião/assistência cirúrgica
· uso de imagens intraoperatórias para esclarecimento da anatomia - ex.: colangiografia intraoperatória (contraste iodado injetado diretamente nos ductos biliares)
· procedimentos de resgate - ex.: colecistectomia subtotal (mantendo infundíbulo)
PREDITORES DE COLECISTECTOMIA DIFÍCIL
REGRAS DE PARADA - ALTO RISCO LESÃO
ESTRATÉGIAS DE RESGATE
1. abortar totalmente o procedimento
2. converter para procedimento aberto
3. colecistostomia tubular
4. colecistectomia subtotal
5. primeira colecistectomia do fundo
5. documentação
CONTRAINDICAÇÕES COLECISTECTOMIA ELETIVA
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
· TCE grave
· instabilidade hemodinâmica
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
· cirurgias abdominais abertas prévias
· IC ou pneumopatias descompensadas
· obesidade mórbida (IMC > 40)
· idade avançada
· peritonite generalizada
· gestação - aguardar 2º trimestre
· comorbidades descompensadas - controlar antes da cirurgia
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